Nghiên cứu đa hình gen Emloi liên quan tới biến chứng thận của bệnh nhân tiểu đường đang điều trị tại Trung tâm y tế huyện Đồng Hỷ - Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)

Nghiên cứu đa hình gen Emloi liên quan tới biến chứng thận của bệnh nhân tiểu đường đang điều trị tại Trung tâm y tế huyện Đồng Hỷ - Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)Nghiên cứu đa hình gen Emloi liên quan tới biến chứng thận của bệnh nhân tiểu đường đang điều trị tại Trung tâm y tế huyện Đồng Hỷ - Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)Nghiên cứu đa hình gen Emloi liên quan tới biến chứng thận của bệnh nhân tiểu đường đang điều trị tại Trung tâm y tế huyện Đồng Hỷ - Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)Nghiên cứu đa hình gen Emloi liên quan tới biến chứng thận của bệnh nhân tiểu đường đang điều trị tại Trung tâm y tế huyện Đồng Hỷ - Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)Nghiên cứu đa hình gen Emloi liên quan tới biến chứng thận của bệnh nhân tiểu đường đang điều trị tại Trung tâm y tế huyện Đồng Hỷ - Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)Nghiên cứu đa hình gen Emloi liên quan tới biến chứng thận của bệnh nhân tiểu đường đang điều trị tại Trung tâm y tế huyện Đồng Hỷ - Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)Nghiên cứu đa hình gen Emloi liên quan tới biến chứng thận của bệnh nhân tiểu đường đang điều trị tại Trung tâm y tế huyện Đồng Hỷ - Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)Nghiên cứu đa hình gen Emloi liên quan tới biến chứng thận của bệnh nhân tiểu đường đang điều trị tại Trung tâm y tế huyện Đồng Hỷ - Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)Nghiên cứu đa hình gen Emloi liên quan tới biến chứng thận của bệnh nhân tiểu đường đang điều trị tại Trung tâm y tế huyện Đồng Hỷ - Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)Nghiên cứu đa hình gen Emloi liên quan tới biến chứng thận của bệnh nhân tiểu đường đang điều trị tại Trung tâm y tế huyện Đồng Hỷ - Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC

CAO ĐỨC HOÀNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐA HÌNH GEN EMLO1 LIÊN QUAN TỚI BIẾN CHỨNG THẬN CỦA BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG

ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN ĐỒNG HỶ - THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC ỨNG DỤNG

THÁI NGUYÊN, 2019

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC

CAO ĐỨC HOÀNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐA HÌNH GEN EMLO1 LIÊN QUAN TỚI BIẾN CHỨNG THẬN CỦA BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG

ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN ĐỒNG HỶ - THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: CÔNG NGHỆ SINH HỌC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của tôi dưới sự hướng dẫn của TS Nguyễn Thị Kim Cúc và TS Bùi Thị Thu Hương Các kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Mọi trích dẫn trong luận văn đều ghi rõ nguồn gốc Mọi sự giúp đỡ của

cá nhân, tập thể đều được ghi nhận trong lời cảm ơn

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những điều đã cam đoan ở trên

Thái Nguyên, ngày 18 tháng 12 năm 2019

Tác giả

Cao Đức Hoàng Anh

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn thạc sỹ chuyên ngành Công nghệ Sinh học tại Trường Đại học Khoa học, Đại học Thái Nguyên tôi đã luôn nhận được sự giúp đỡ ủng hộ của các thầy, cô giáo, bạn, đồng nghiệp, cơ quan nơi tôi đang công tác và gia đình

Trước tiên tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Nguyễn Thị Kim Cúc – người đã tận tình hướng dẫn, luôn sát cánh bên tôi, động viên tôi, cổ vũ tôi vượt qua những lần thất bại, truyền đạt những kiến thức và kinh nghiệm quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn TS BS Bùi Thị Thu Hương, Trưởng khoa Sinh học phân tử Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã hết lòng ủng hộ, giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này

Bên cạnh đó, tôi xin tỏ lòng biết ơn đến các thầy, cô giáo trong khoa Công nghệ Sinh học đã truyền thụ những kiến thức, trang bị cho tôi những hành trang để có thể thực hiện luận văn thuận lợi

Xin cảm ơn các thầy cô làm việc tại các phòng ban liên quan của trường Đại học Khoa học, Đại học Thái Nguyên luôn tận tình giúp đỡ tôi trong việc hoàn tất các thủ tục để học tập cũng như thủ tục để bảo vệ luận văn

Xin tỏ lòng biết ơn tới thầy TS Nguyễn Phú Hùng – trưởng khoa Công nghệ Sinh học – Trường Đại học Khoa học Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Xin gửi lời biết ơn đến ban giám đốc Trung tâm y tế Đồng Hỷ, Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và tạo thời gian cho tôi thực hiện đề tài luận văn này

Xin cảm ơn sâu sắc tới Bs Lường Thị Phương Liên, Bs Phan Văn Thắng phòng khám và điều trị tiểu đường - Trung tâm y tế Đồng Hỷ - Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi thu thập thông tin từ bệnh án cũng như từ người bệnh góp phần thực hiện hiệu quả đề tài nghiên cứu

Xin gửi lời biết ơn tới 150 bệnh nhân đã tận tình ủng hộ tôi trong quá trình lấy mẫu mẫu thực hiện đề tài, các bác bệnh nhân đã luôn ủng hộ để việc lấy mẫu thực hiện đề tài của tôi được thuận lợi nhất

Luận văn của tôi được hoàn thành nhờ một phần không nhỏ của TS Lê Thị Thanh Hương – Giảng viên Trường Đại học Khoa học Thái Nguyên, qua đây cho tôi gửi lời biết ơn sâu sắc tới cô

Nghiên cứu này thuộc chuyên ngành Công nghệ Sinh học - Trường Đại học Khoa học Thái Nguyên, có mã số đề tài: 8 42 02 01

Cuối cùng tôi xin gửi lời biết ơn đến cha, mẹ, gia đình, đồng nghiệp đã luôn ủng hộ, cổ vũ động viên tôi học tập Trong quá trình thực hiện luận văn

do còn hạn chế về kinh phí thực hiện đề tài, kinh nghiệm cũng như trình độ chuyên môn nên không tránh khỏi những thiếu sót Rất mong nhận được ý kiến quý báu của các thầy cô, các nhà khoa học, các bạn học viên cùng các bạn đồng nghiệp để luận văn của tôi thêm hoàn thiện

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 18 tháng 12 năm 2019

Tác giả

Cao Đức Hoàng Anh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iv

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN vii

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU viii

DANH MỤC CẤC HÌNH ix

MỞ ĐẦU 1

1 Lý do chọn đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Nội dung nghiên cứu 2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh tiểu đường (Tiểu đường) 3

1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh tiểu đường 3

1.1.3 Một số yếu tố nguy cơ và nguyên nhân làm tăng tiểu đường 5

1.1.4 Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán tiểu đường 6

1.2 Các biến chứng nguy hiểm của tiểu đường 9

1.2.1 Biến chứng cấp tính 10

1.2.2 Biến chứng mạn tính 10

1.3 Tình hình bệnh tiểu đường trên thế giới và Việt Nam 13

1.3.1 Trên thế giới 13

1.3.2 Tại Việt Nam 14

1.4 Sự nguy hiểm của biến chứng tiểu đường liên quan đến thận 15

1.4.1 Dịch tễ học và chẩn đoán biến chứng tiểu đường thận 15

1.4.2 Chẩn đoán xác định 16

1.4.3 Biến chứng tiểu đường thận liên quan đến sự đa hình của gen ELMO1 19

1.5 Đa hình đơn nucleotide 20

1.5.1 Đa hình đơn nucleotide và các phương pháp nghiên cứu 20

1.5.2 Ứng dụng và tầm quan trọng của đa hình đơn nucleotide 21

1.5.3 Phương pháp PCR trong nghiên cứu đa hình đơn nucneotit (polymerase

chain reactiotit) 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Hóa chất và thiết bị nghiên cứu 25

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.4 Phương pháp nghiên cứu 25

2.4.1 Phương pháp điều tra, thu thập mẫu 25

2.4.2 Phương pháp xét nghiệm máu 26

2.4.3 Phương pháp xét nghiệm nước tiểu 27

2.4.4 Phương pháp tách chiết DNA tổng số và PCR 27

2.4.5 Phương pháp phân tích kết quả nghiên cứu 29

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 30

3.1 Đặc điểm của quần thể nghiên cứu 30

3.1.1 Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 30

3.1.2 Các biến chứng do tiểu đường ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31

3.1.3 Khả năng mắc các biến chứng khác nhau của bệnh nhân tiểu đường 32

3.1.4 Các biến chứng đi kèm với biến chứng thận 32

3.1.5 Mối liên quan giữa mức độ kiểm soát đường huyết lúc đói, hàm lượng HbA1c và thời gian điều trị tiểu đường tới biến chứng thận 33

3.1.6 Mối liên quan giữa thời gian điều trị tiểu đường với tình trạng biến chứng thận 35

3.1.7 Tình trạng suy thận ở bệnh nhân tiểu đường týp 2 36

3.2 Đa hình gen EMLO1 ở quần thể nghiên cứu 37

3.2.1 Tách DNA từ quần thể nghiên cứu 37

3.2.2 Đa hình gen ở quần thể nghiên cứu 37

37

3.2.3 Tạo vector tái tổ hợp mang gen EMLO1 38

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 40

1 Kết luận 40

2 Kiến nghị 40

TÀI LIỆU THAM KHẢO 41

DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN 50

PHỤ LỤC 51

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ADA (American diabetes Association)

BMI (Body Mass Index)

HDL- C (High Density Lipoprotein - Cholesterol)

IDF (International Diabetes Federation)

JNC (United States Joint National Committee)

UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)

WHO (World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Một số triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường týp 2 4

Bảng 1.2 Tình hình bệnh tiểu đường trên thế giới [74] 13

Bảng 2.1 Mồi và vị trí phân tích đa hình trên ELMO1 gen [43] 28

Bảng 3.1 Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 30

Bảng 3 2 Các biến chứng do tiểu đường ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31

Bảng 3.3 Khả năng mắc các biến chứng khác nhau của bệnh nhân tiểu đường 32

Bảng 3.4 Các biến chứng đi kèm với biến chứng thận 33

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa mức độ kiểm soát đường huyết lúc đói, hàm lượng HbA1c và thời gian điều trị tiểu đường tới biến chứng thận 34

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa thời gian điều trị tiểu đường với tình trạng biến chứng thận 35

Bảng 3.7 Tình trạng suy thận ở bệnh nhân tiểu đường týp 2 36

DANH MỤC CẤC HÌNH

Hình 1.1 Cơ chế gây nên tiểu đường týp 2 và yếu tố nguy cơ A Thói quen sinh hoạt, B Yếu tố di truyền, C Hệ vi sinh vật đường ruột, D Ảnh hưởng

của một số vitamin, E Cơ chế bệnh sinh của tiểu đường týp 2 [78] 5

Hình 1.2 Các biến chứng nguy hiểm của tiểu đường 9

Hình 1.3 Nguyên lý phương pháp phân tích đa hình bằng Tetra-primer ARMS-PCR 21

Hình 3.1 DNA tổng số của quần thể nghiên cứu 37

Hình 2.1 Macker 1kb ladder plus 30

Hình 3.2 Đa hình gen EMLO1 38

Hình 3.3 Kiểm tra sự có mặt của gen EMLO1 trong vector tái tổ hợp bằng phương pháp PCR sử dụng khuẩn lạc ĐC: nhóm đối chứng (máu từ người hiến không bị tiểu đường và những biến chứng liên quan tới thận); TĐ: nhóm bệnh nhân đang điều trị tiểu đường; TĐT: nhóm bệnh nhân đang điều trị tiểu đường có biến chứng thận 39

và điều trị bệnh này

Theo thống kê và dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới WHO, năm 1985

có khoảng 30 triệu người mắc tiểu đường trên toàn cầu, tới nay khoảng 180 triệu người và con số đó có thể tăng gấp đôi lên tới 366 triệu người vào những năm 2030 Đây là một trong ba căn bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất đồng thời là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển

Hiện nay, Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc tiểu đường cao và là quốc gia

có tốc độ phát triển bệnh nhanh Một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương vào cuối tháng 10 - 2008 cho thấy, tỷ lệ mắc tiểu đường ở Việt Nam tăng nhanh từ 2,7% (năm 2001) lên 5% (năm 2008), trong đó có tới 65% người bệnh không biết mình mắc bệnh

Tiểu đường đang là vấn đề thời sự cấp bách của sức khoẻ cộng đồng Cho đến nay, nhiều công trình nghiên cứu về tiểu đường đã được tiến hành trên phạm vi cả nước nhưng ở khu vực miền núi, đặc biệt khu vực miền núi phía Bắc còn ít được quan tâm

Tại Thái Nguyên, trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển về kinh tế mặc dù đời sống nhân dân dần được cải thiện nhưng lượng bệnh nhân tiểu đường tại các cơ sở khám chữa bệnh đang ngày một gia tăng Biện pháp

hữu hiệu để làm giảm tiến triển và biến chứng của bệnh, chi phí cho chữa bệnh ít tốn kém nhất là phải phát hiện sớm và điều trị người bệnh kịp thời Tuy nhiên, công tác phát hiện sớm, chăm sóc và điều trị bệnh tiểu đường tại Thái Nguyên còn gặp rất nhiều khó khăn, đặc biệt là trong việc dự đoán các biến chứng có liên quan tới tiểu đường Trong số các biến chứng của tiểu đường thường được nhắc đến, các biến chứng về thận là một biến chứng thường gặp và đáng lưu ý trong thời gian qua

Những năm gần đây số bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế Đồng Hỷ - Thái Nguyên mắc biến chứng thận ngày càng nhiều và mức độ ngày một nặng hơn nhưng nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa được xác định một cách rõ ràng Vì vậy, việc tìm kiếm các biện pháp xác định nguyên nhân, giúp chuẩn đoán sớm, tiên lượng những nguy cơ biến chứng thận của bệnh nhân tiểu đường là hết sức cần thiết Dựa trên các tài liệu nghiên cứu đã tham khảo được, chúng tôi lựa chọn phân tích mối liên hệ đa hình của gen EMLO1 tới biến chứng thận của bệnh nhân tiểu đường đang điều trị ở Trung tâm Y tế

huyện Đồng Hỷ - Thái Nguyên để thông qua đề tài: “Nghiên cứu đa hình gen EMLO1 liên quan tới biến chứng thận của bệnh nhân tiểu đường đang điều trị tại Trung tâm y tế huyện Đồng Hỷ - Thái Nguyên”

2 Mục tiêu nghiên cứu

Đánh giá được sự đa hình trong gen EMLO1 có liên quan đến biến chứng thận của bệnh nhân tiểu đường đang điều trị tại Trung tâm y tế Đồng Hỷ- Thái Nguyên

3 Nội dung nghiên cứu

Nội dung 1: Thu thập thông tin về bệnh tiểu đường và tiểu đường thận

đang điều trị tại Trung tâm Y tế Đồng Hỷ - Thái Nguyên

Nội dung 2: Tìm kiếm sự đa hình gen ở quần thể nghiên cứu

Nội dung 3: Tạo vector tái tổ hợp mang gen EMLO1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh tiểu đường (Tiểu đường)

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, “Tiểu đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin" [27]

Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh tiểu đường Hoa Kỳ, đã đưa ra một một định nghĩa mới về tiểu đường:

“Tiểu đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mãn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [14]

1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh tiểu đường

Trong các bệnh chuyển hoá, tiểu đường là bệnh lý thường gặp nhất và

có lịch sử nghiên cứu rất lâu năm nhưng những thành tựu nghiên cứu về bệnh chỉ có được trong vài thập kỷ gần đây

Thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, một thầy thuốc thời La Mã cổ Aretaeus (130 -200) đã bắt đầu mô tả về những người mắc bệnh đái nhiều [38] Năm 1869, Langerhans tìm ra tổ chức tiểu đảo, gồm 2 loại tế bào bài tiết

ra insulin và glucagon không nối với đường dẫn tụy Năm 1889, Minkowski

và Von Mering gây tiểu đường thực nghiệm ở chó bị cắt bỏ tụy, đặt cơ sở cho học thuyết tiểu đường do tụy [31] Năm 1921, Banting và Best cùng các cộng

sự đã thành công trong việc phân lập insulin từ tụy [11] Vào các năm 1936,

1976 và 1977 các tác giả Himsworth, Gudworth và Jeytt phân loại tiểu đường thành hai týp là tiểu đường týp 1 và týp 2 [31]

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng tiểu đường, được công bố năm 1993 và nghiên cứu UKPDS (được công

bố năm 1998) đã mở ra một kỷ nguyên mới cho điều trị bệnh tiểu đường,

đó là kỷ nguyên của sự kết hợp y tế chuyên sâu và y học dự phòng, dự phòng cả về lĩnh vực hạn chế sự xuất hiện và phát triển bệnh Đáng lưu ý

là trong nghiên cứu tiến cứu về tiểu đường của Vương quốc Anh (United Kingdom Prospective Diabetes Study) UKPDS, có tới 50% bệnh nhân khi phát hiện bệnh thì đã có các biến chứng [68] Điều này nhấn mạnh thêm tầm quan trọng của việc cần phải phát hiện và điều trị sớm bệnh tiểu đường

1.1.2 Các triệu chứng của bệnh tiểu đường

Bảng 1.1 Một số triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường týp 2

1 Giảm cân không có nguyên nhân

2 Thường xuyên mệt mỏi

3 Dễ bị kích thích

4 Dễ tái phát bệnh ở đường sinh dục, khoang miệng, vết thương lâu lành

5 Thường xuyên cảm thấy khát

6 Chân lở loét

7 Ngứa ngáy

8 Giảm đường huyết

9 Xuất hiện vùng da sẫm màu ở cổ, nách - dấu hiệu kháng insulin

10 Suy giảm thị giác

11 Rối loạn cương dương

Tiểu đường ở giai đoạn đầu rất khó phát hiện nhưng có thể có những triệu chứng lâm sàng như ở bảng 1.1 Khi xuất hiện một trong các triệu chứng lâm sàng đã liệt kê trong bảng 1.1, người bệnh sẽ được tiến hành làm các xét nghiệm đường huyết để xác định mức độ tiểu đường theo quy định của hiệp hội tiểu đường Mỹ [69]

1.1.3 Một số yếu tố nguy cơ và nguyên nhân làm tăng tiểu đường

Hình 1.1 Cơ chế gây nên tiểu đường týp 2 và yếu tố nguy cơ A Thói quen

sinh hoạt, B Yếu tố di truyền, C Hệ vi sinh vật đường ruột, D Ảnh hưởng

của một số vitamin, E Cơ chế bệnh sinh của tiểu đường týp 2 [78]

1.1.3.1 Yếu tố di truyền

Mặc dù, hiện nay chưa có bằng chứng được đưa ra để giải thích rõ ràng

về sinh lý bệnh tiểu đường nhưng yếu tố di truyền được xem là một trong những nguyên nhân chính của bệnh này Nghiên cứu của Kobberling chỉ ra rằng: trên 40% người thân của bệnh nhân mắc tiểu đường týp 2 có thể bị tiểu đường trong khi tỷ lệ này chỉ đạt 6% ở những người bình thường [60]

1.1.3.2 Thói quen sinh hoạt

Các thói quen sinh hoạt cũng là những yếu tố quan trọng liên quan tới tiểu đường ví dụ như ngồi làm việc trong thời gian dài [81], không luyện tập thể thao [51], hút thuốc [55] và uống rượu [47] Nghiên cứu dịch tễ học gợi ý rằng béo phì là yếu tố gây nguy cơ cao nhất gây nên tình trạng kháng insulin

và dẫn tới tiểu đường [54] Theo thống kê của WHO năm 2011 chỉ ra rằng trên 90% bệnh nhân tiểu đường có liên quan tới tình trạng thừa cân, trong khi

đó thừa cân là một bệnh lý liên quan chặt chẽ tới yếu tố di truyền [66] Ngoài

ra, thành phần dinh dưỡng cũng được xem là một yếu tố làm tăng nguy có phát triển tiểu đường, đã có một số nghiên cứu gợi ý rằng sử dụng thực phẩm

ít chất xơ, giàu chất béo có nguy cơ làm tăng đường huyết [60]

1.1.3.3 Hệ vi sinh vật đường ruột

Một số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng, hệ vi sinh vật đường ruột có thể

là một nguyên nhân gây tiểu đường [47] Các vi sinh vật đường ruột có vai trò trong việc duy trì mối tương tác trong hệ đường ruột, nghiên cứu tương quan toàn bộ hệ gen của vi sinh vật đường ruột gợi ý rằng bệnh nhân tiểu đường týp 2 có sự mất cân bằng trong hệ vi sinh vật đường ruột đặc biệt suy giảm của vi khuẩn sinh bytyrate [47], [67]

1.1.3.4 Ảnh hưởng của vitamin

Một số loại vitamin cũng có ảnh hưởng tới tiểu đường týp 2 Vitamin D

là loại vitamin được xem là có tiềm năng trong kiểm soát tiểu đường [63], [67] Đã có nghiên cứu gợi ý rằng khi những bệnh nhân tiểu đường sử dụng vitamin D thường xuyên có nguy cơ làm tiến triển của tiểu đường nhanh hơn

Bên cạnh vitamin D thì vitamin K bao gồm K1 (phylloquinone) và K2 (Menaquinone-4) là hai dạng hoạt động của vitamin K trong xương để duy trì chất lượng của xương và kiểm soát biểu hiện một số gen trong xương [52], [67] Tuy nhiên, gần đây có bằng chứng gợi ý rằng vitamin K1 có vai trò điều hòa glucose trong cơ thể, sử dụng vitamin K1 liều cao có thể hỗ trợ sự nhạy cảm của tế bào với Insulin và nồng độ glucose máu [80]

1.1.4 Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán tiểu đường

1.1.4.1 Xét nghiệm đường niệu (Glucose nước tiểu)

Bình thường glucose sẽ được tái hấp thu gần như hoàn toàn tại ống thận Chỉ có khoảng 0,5 mmol/24h Vì vậy, các xét nghiệm thông thường không phát hiện được và coi như "Âm tính" [5], [14]

Ngưỡng của thận với glucose là 1,6-1,8 g/l (160-180 mg/dl) hay 8,9-10 mmol/l Khi lượng đường trong máu vượt quá giá trị này, thận sẽ không hấp

thu được hết và sẽ xuất hiện glucose trong nước tiểu [5], [14]

Ngày nay, phần lớn đều xét nghiệm glucose niệu bằng máy xét nghiệm nước tiểu 10 hoặc 11 thông số Nước tiểu sẽ được phản ứng với hoá chất trên thanh test thử tạo màu Đậm độ màu tỉ lệ thuận với nồng độ glucose trong nước tiểu và được đo bằng máy hoặc mắt thường Xét nghiệm tương đối đơn

giản và nhanh [5], [17]

1.1.4.2 Định lượng glucose máu ngẫu nhiên

Theo WHO, một trong các tiêu chuẩn để chẩn đoán tiểu đường là xét nghiệm đường máu tại thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) với huyết tương hoặc ≥ 180 mg/dl (≥ 10,0 mmol/l) với máu toàn phần Như vậy,

ta có thể tiến hành xét nghiệm chẩn đoán tiểu đường tại thời điểm bất kỳ mà không cần phải quan tâm đến bệnh nhân đã ăn hay chưa, đã ăn được bao lâu Nếu cứ thấy đường máu ≥ 11,1 mmol/l thì kết luận đái tháo đường Tuy nhiên nếu kết quả đường máu ở thời diểm bất kỳ mà < 7,8mmol/l thì cần làm thêm nghiệm pháp tăng đường huyết để khẳng định [5]

- Cách 1: Lấy máu ly tâm tách huyết tương và xét nghiệm trên các hệ thống máy hóa sinh bán tự động hoặc tự động

- Cách 2: Sử dụng các máy đo đường huyết cá nhân để đo ngay máu

toàn phần từ mao mạch

Để đảm bảo tính chính xác nên dùng cách 1 Ngoài ra còn có phương pháp enzym dùng để xét nghiệm đường máu

1.1.4.3 Định lượng glucose máu lúc đói

Đây là xét nghiệm phổ biến hay dùng nhất hiện nay để chẩn đoán tiểu đường Bình thường glucose huyết tương khi đói khoảng 4,4 -5,0 mmol/l Nếu như xét nghiệm thấy đường máu lúc đói (sau ăn 8h) ≥ 126 mg/dl, (≥ 7,0

mmol/l) ở 2 lần xét nghiệm gần nhau thì được coi là tiểu đường [5]

1.1.4.4 Xét nghiệm glucose máu sau ăn 2 giờ

Xét nghiệm định lượng glucose sau ăn 2h Xét nghiệm được thực hiện bằng cách lấy máu bệnh nhân sau khi bệnh nhân ăn được 2h Bữa ăn của bệnh

nhân sẽ có khoảng 100g carbonhydrat và các chất dinh dưỡng khác Nếu xét nghiệm đường máu sau ăn của bệnh nhân 2h thấy kết quả nồng độ glucose trong huyết tương ≥ 11,1 mmol/l thì sẽ được coi là có dấu hiệu của bệnh tiểu đường, còn nếu nồng độ glucose < 6,7 mmol/l được coi là bình thường Tuy nhiên, xét nghiệm này hiện nay ít được sử dụng vì: Khó kiểm soát được thành phần bữa ăn của bệnh nhân Có người ăn nhiều glucid (cơm), có người ăn nhiều chất sơ (rau), nhiều đạm (thịt)… thì nồng độ glucose cũng sẽ khác nhau, khó kiểm soát chính xác thời gian của bữa ăn, khó kiểm soát sự hấp thu thức ăn Có những bệnh nhân khả năng hấp thu nhanh, có những bệnh nhân khả năng hấp thu chậm vì vậy lượng đường trong máu sẽ khác nhau [5]

1.1.4.5 Nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống

Nghiệm pháp này rất có giá trị và được dùng để khẳng định ở những bệnh nhân có nồng độ glucose huyết tương > 6,4 mmol/l nhưng < 7,0 mmol/l Nghiệm pháp được tiến hành như sau: Lấy máu để định lượng glucose trước uống (lúc đói) [5], [14]

Cho bệnh nhân uống 75g glucose hòa trong nước trong vòng 5 phút Trẻ em uống 1,75g/kg cân nặng

Lấy máu bệnh nhân định lượng lại nồng độ glucose tại các thời điểm

30, 60, 90 và 120 phút sau uống Nếu kết quả định lượng glucose ở thời điểm

120 phút và một thời điểm nào đó trong các điểm 30’, 60’ và 90’ mà ≥ 11,1 mmol/l thì được chẩn đoán là tiểu đường Vì ở người bình thường thì sau khi uống glucose máu sẽ tăng lên đạt khoảng 8,3 mmol/l (150gm/dl) sau đó hạ xuống dần và trở về bình thường sau 3h Còn ở người tiểu đường thì nồng độ glucose máu sẽ tăng cao ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) và hạ xuống một cách chậm hơn [5],[14]

Trong xét nghiệm này để đảm bảo kết quả xét nghiệm được chính xác cần lưu ý một số điểm:

- Bệnh nhân không hoặc đang sử dụng các loại thuốc nhóm glucocorticoid, thuốc lợi tiểu…

- Bệnh nhân ăn uống, hoạt động bình thường 3 ngày trước khi tiến hành thử nghiệm

- Nghiệm pháp được tiến hành sau khi bệnh nhân đã nhịn ăn được tối thiểu 8-10h

- Trong quá trình tiến hành thử nghiệm bệnh nhân nghỉ ngơi tại chỗ, tránh vận động

1.1.4.6 Nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường tiêm tĩnh mạch

Nghiệm pháp này không phổ biến và ít dùng vì gây cảm giác sợ cho bệnh nhân, nghiệm pháp được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân kém hấp thu hoặc không có khả năng dung nạp glucose bằng đường uống Sẽ được tiến hành bằng các tiêm glucose tĩnh mạch với liều lượng 0,5g/kg thể trọng Sau khi tiêm tiến hành lấy máu và định lượng lại glucose 10 phút - 1 lần trong vòng 60 phút [17]

1.2 Các biến chứng nguy hiểm của tiểu đường

Nguy hiểm liên quan tới nhiều cơ quan trong cơ thể Một số biến chứng nguy hiểm của tiểu đường được minh họa ở hình 1.2 [16]

Hình 1.2 Các biến chứng nguy hiểm của tiểu đường

Tiểu đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ

tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mãn tính

là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất Một nghiên cứu được tiến hành trên 353 bệnh nhân tiểu đường týp 2 là người Mỹ gốc Mehico trong 8 năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [46]

Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường, tỷ lệ mắc bệnh chung của tăng huyết áp ở bệnh nhân tiểu đường gấp đôi so với người bình thường Trong tiểu đường týp 2 có 50% tiểu đường mới được chẩn đoán có tăng huyết áp Tăng huyết áp ở người tiểu đường týp 2 thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [38], [46]

Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân tiểu đường gấp 1,5 - 2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnh nhân tiểu đường mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [10]

1.2.2.2 Biến chứng thận

Biến chứng thận do tiểu đường là một trong những biến chứng thường

gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian Bệnh thận do tiểu đường khởi phát bằng protein niệu; sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu

Bệnh thận do tiểu đường là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối Với người tiểu đường týp 1, mười năm sau khi biểu hiện bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau 20 năm sẽ có khoảng 75% số bệnh nhân trên, cần chạy thận lọc máu chu kỳ Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân tiểu đường týp 2 ít hơn so với bệnh nhân tiểu đường týp 1, song số lượng bệnh nhân tiểu đường týp 2 chiếm tỷ lệ rất lớn nên thực sự số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu là bệnh nhân tiểu đường týp 2

Để theo dõi bệnh thận tiểu đường có thể định lượng micro albumin niệu, đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu/ 24 giờ Ngày nay, nhiều phòng xét nghiệm chọn phương pháp định lượng protein niệu trong mẫu nước tiểu qua đêm

Tại Việt Nam, theo một điều tra năm 1998, tỷ lệ có microalbumin niệu dương tính khá cao chiếm 71% trong số người mắc bệnh tiểu đường týp 2 [10]

1.2.2.3 Bệnh lý mắt ở bệnh nhân tiểu đường

Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường, có liên với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyết kéo dài Đục thuỷ tinh thể ở người tiểu đường cao tuổi sẽ tiến triển nhanh hơn người không tiểu đường [3], [12] Bệnh lý võng mạc tiểu đường là nguyên nhân hàng đầu của

mù ở người 20 - 60 tuổi Bệnh biểu hiện nhẹ bằng tăng tính thấm mao mạch,

ở giai đoạn muộn hơn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu với thành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù lòa Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân tiểu đường týp 1 và khoảng 60% bệnh nhân tiểu đường týp 2 có bệnh lý võng mạc do tiểu đường Nghiên cứu của Đặng Văn Hòa tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên cho thấy 52,94% bệnh nhân bị đục thuỷ tinh thể, 22,94% bệnh nhân bị bệnh võng mạc tiểu đường [2]

1.2.2.4 Bệnh thần kinh do tiểu đường

Bệnh thần kinh do tiểu đường gặp khá phổ biến, ước tính khoảng 30% bệnh nhân tiểu đường có biểu hiện biến chứng này Người bệnh tiểu đường týp 2 thường có biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán Bệnh thần kinh do tiểu đường được chia thành: viêm đa dây thần kinh ngoại biên, bệnh đơn dây thần kinh tọa, thần kinh trụ Rối loạn cảm giác sâu, mất phản xạ gân xương, đặc biệt là gân gót Bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi, liệt một số cơ: Cơ mô cái, cơ giữa và cơ duỗi chi dưới [8]

1.2.2.5 Ung thư liên quan tới tiểu đường

Nghiên cứu dịch tễ của tiểu đường gợi ý rằng bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ mắc một số ung thư như ung thư gan, ung thư thận, ung thư bàng quang, ung thư vú, ung thư trực tràng [58]

1.2.2.6 Một số biến chứng khác

* Bệnh lý bàn chân do tiểu đường

Bệnh lý bàn chân tiểu đường ngày càng được quan tâm do tính phổ biến của bệnh Bệnh lý bàn chân tiểu đường do sự phối hợp của tổn thương mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucose máu tăng cao Một thông báo của WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số người mắc bệnh tiểu đường có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người phải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân Bệnh nhân tiểu đường phải cắt cụt chi dưới nhiều gấp 15 lần so với người không bị tiểu đường, chiếm 45 - 70% tổng

số các trường hợp cắt cụt chân [5]

Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân tiểu đường của Việt Nam cũng khá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân tiểu đường [19]

* Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân tiểu đường

Bệnh nhân bị tiểu đường thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do có nhiều yếu tố thuận lợi Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan như: viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinh

hơi, nhiễm nấm [42]

* Rối loạn chuyển hóa lipid máu ở bệnh nhân tiểu đường

Rối loạn lipid máu là tình trạng rối loạn và hoặc tăng nồng độ các thành phần lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch, làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng mạch máu khác Ngày nay, người ta xem đã có rối loạn lipid máu ngay từ khi

tỷ lệ các thành phần của lipid trong máu có sự thay đổi [27]

Ngoài ra, bệnh nhân tiểu đường dễ mắc các biến chứng như: Răng (viêm lợi, rụng răng); Phổi (có thể nặng là áp xe phổi); Hôn mê (do tăng đường huyết) [20]

1.3 Tình hình bệnh tiểu đường trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Trên thế giới

Trong những năm gần đây, tỷ lệ tiểu đường gia tăng mạnh mẽ trên toàn cầu, WHO đã lên tiếng báo động vấn đề nghiêm trọng này trên toàn thế giới

Bảng 1.2 Tình hình bệnh tiểu đường trên thế giới [74]

Khu vực Tỷ lệ(%) Số lượng ( Triệu người)

Đông Nam Á (5,3%) Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh tiểu đường nhanh chóng do mức độ đô thị hóa nhanh, sự di dân từ khu vực nông thôn ra thành thị nhiều, sự thay đổi nhanh chóng về lối sống công nghiệp, giảm hoạt động chân tay, sự tăng trưởng kinh tế nhanh và chế độ ăn không cân đối, nhiều cholesterol [73]

1.3.2 Tại Việt Nam

Năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc ở lứa tuổi từ 30 - 64 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ mắc tiểu đường chung cho cả nước

là 2,7%, ở các thành phố 4,4%, vùng đồng bằng ven biển 2,2% và miền núi 2,1% [32]

Nghiên cứu của các tác giả Lê Minh Sứ tại Thanh Hóa; Vũ Huy Chiến tại Thái Bình, Hồ Văn Hiệu tại Nghệ An cho tỷ lệ mắc tiểu đường lần lượt là 4%; 4,3% và 3% [11]

Nghiên cứu của Lê Cảnh Chiến tại Tuyên Quang; Hoàng Thị Đợi, Nguyễn Kim Lương tại Thái Nguyên cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam, ở nhóm ít hoạt động thể lực cao hơn nhóm hoạt động thể lực nhiều [1],[10]

Tại Thái Nguyên, số bệnh nhân tiểu đường ngày một tăng nhưng nhiều người khi được phát hiện bệnh đã ở giai đoạn muộn, có nhiều biến chứng Từ tháng 3 năm 2006 tại khoa Nội – Trung tâm Y tế huyện Đồng Hỷ - Thái Nguyên, đã tiếp nhận nhiều bệnh nhân điều trị nội trú với các biến chứng khác nhau trong đó chủ yếu là biến chứng thận Tỷ lệ bệnh tiểu đường chiếm khoảng 3,7% - 5,2% tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa trong hai năm 2007 – 2008

Tại Trung tâm Y tế Đồng Hỷ - Thái Nguyên những năm gần đây bệnh nhân tiểu đường đến điều trị ngày một tăng, số lượng bệnh nhân biến chứng cũng tăng theo cấp số cộng đặc biệt những bệnh nhân gặp biến chứng thận chiếm số đông Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về đặc điểm cận lâm sàng của bệnh cũng như nghiên cứu về các yếu tố liên quan tới sự phát triển của bệnh

1.4 Sự nguy hiểm của biến chứng tiểu đường liên quan đến thận

Bệnh cầu thận tiểu đường là từ dùng để chỉ những tổn thương cầu thận thứ phát do tiểu đường Những tổn thương cầu thận này có những đặc trưng

về mặt hình thái được mô tả bởi Kimmelstiel và Wilson từ năm 1936 [31] Tuy nhiên, bệnh thận tiểu đường ngoài tổn thương cầu thận còn có những tổn thương khác do bản thân tiểu đường gây nên ở thận như tổn thương ống thận hoặc những biểu hiện của hoại tử đài thận hoặc bệnh lý thần kinh bàng quang

do tiểu đường [14]

Bệnh cầu thận tiểu đường là một biến chứng điển hình của tiểu đường typ 1 phụ thuộc vào Insulin xuất hiện ở những người có bệnh lý tiểu đường từ khi còn rất trẻ Tuy nhiên nó cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân tiểu đường typ 2, không phụ thuộc Insulin [14], [54]

Hiện nay, ở các nước Âu Mỹ suy thận mạn giai đoạn cuối do tiểu đường chiếm tỷ lệ cao và ngày càng gia tăng Vì lí do tiến triển nhanh của bệnh thận và những biến chứng trên mạch máu ngoại biên (canxi hoá động mạch), việc tạo đường mạch máu để lọc máu (tạo lỗ dò động tĩnh mạch) phải được làm sớm hơn (khi hệ số thanh lọc creatinin tính bằng cockcroft khoảng 20-25 ml/ phút) [8], [14], [54]

Nhìn chung, những bệnh nhân tiểu đường thận điều trị bằng lọc máu ngoài thận hoặc ghép thận có tiên lượng xấu hơn so với những bệnh nhân mắc bệnh thận không do biến chứng tiểu đường [8], [54]

Những bệnh nhân đã có suy thận mãn giai đoạn cuối do bệnh tiểu đường thận thường có tiên lượng xấu vì những biến chứng khác kèm theo như tim mạch, nhiễm trùng Muốn dự phòng những biến chứng này cần phải can thiệp ở giai đoạn còn sớm vào các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, ứ nước muối, thiếu máu, canxi hoá mạch máu và tăng lipid máu [14], [54]

1.4.1 Dịch tễ học và chẩn đoán biến chứng tiểu đường thận

Bệnh cầu thận tiểu đường thường xuất hiện bắt đầu từ năm thứ 10 ở những bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc Iusulin Tỷ lệ mắc hàng năm đạt đỉnh

cao nhất giữa năm thứ 15 đến năm thứ 20 của tiểu đường [31] Thời gian mắc bệnh tiểu đường phụ thuộc Insulin là yếu tố nguy cơ chính của phát triển bệnh

lý thận do tiểu đường cũng như bệnh lý võng mạc tiểu đường, bên cạnh đó tăng đường huyết, tăng huyết áp cũng là các yếu tố nguy cơ khác gây nên những biến chứng ở thận trên bệnh nhân tiểu đường [31]

Thời gian sống ở bệnh nhân bệnh thận tiểu đường là giảm nhiều Nếu không được điều trị có hiệu quả, một nửa số bệnh nhân là tử vong sau 7 năm xuất hiện protein niệu Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này là cao gấp 37 lần

so với quần thể chung [31] Ngược lại, bệnh nhân tiểu đường không có protein niệu thì có thời gian sống gần như bình thường Cũng cần lưu ý rằng phần lớn những nguyên nhân tử vong ở bệnh tiểu đường phụ thuộc Insulin là

ít gắn liền với suy thận mà thường liên quan đến bệnh lý tim mạch, đặc biệt bệnh lý mạch vành [31]

Bệnh thận do bệnh tiểu đường biến chứng là nguyên nhân chiếm vị trí thứ nhất của suy thận mạn ở các nước phương Tây 25 - 50% [54]

1.4.2 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định bệnh thận tiểu đường là dựa vào tế bào học Tuy nhiên, trong phần lớn trường hợp chẩn đoán dương tính thường dựa vào kết hợp protein niệu (mà thành phần chủ yếu là albumin), tăng huyết áp, giảm mức lọc cầu thận [9], [15]

Albumin niệu: Có thể được định lượng bằng những kỹ thuật miễn dịch đặc biệt (miễn dịch phóng xạ, ELISA ) Cho phép xác định albumin niệu với lượng còn rất ít trong nước tiểu Ở người bình thường albumin được bài tiết trong nước tiểu không vượt quá 20-30 mg/ngày hoặc 15-20 μg/phút Khi trong nước tiểu có albumin từ 30mg đến 300mg/ngày (từ 20 đến 200 μg/phút) gọi là microalbumin niệu: đây là một dấu hiệu bất thường sớm ở thận, có giá trị trong chẩn đoán ở giai đoạn còn sớm của tiểu đường trên thận Khi albumin niệu từ 300mg/24 giờ trở lên gọi là tiểu albumin niệu đại thể (tương ứng với 0,5g protein /24 giờ) Cần lưu ý rằng việc bài tiết albumin trong nước

tiểu là rất khác biệt giữa các thời điểm ở trên cùng một cá thể, vì thế cần làm xét nghiệm albumin niệu nhiều lần để đánh giá [20]

Huyết áp: Tăng huyết áp là triệu chứng của bệnh thận do tiểu đường Tuy nhiên, huyết áp động mạch phụ thuộc vào giai đoạn của biến chứng thận,

ở giai đoạn microalbumin niệu thì huyết áp tâm thu vào ban đêm giảm một ít

và hiện tượng này không còn nữa khi đã có albumin niệu đại thể [20], [48]

Mức lọc cầu thận: Mức lọc cầu thận giảm là một triệu chứng để chấn đoán suy thận, biến chứng của tiểu đường giai đoạn cuối Mức lọc cầu thận được đánh giá qua hệ số thanh thải creatinin Nhưng cần lưu ý khi định lượng creatinin có thể sai số do tăng đường huyết Một số chất khác cũng được sử dụng đánh giá hệ số thanh thải trong bệnh thận do tiểu đường như Inulin, các chất đồng vị phóng xạ 125 Iodothalamate, 51Cr – EDTA [20], [53]

Ngoài ba dấu hiệu kể trên, để đánh giá có tổn thương cầu thận trong bệnh thận do biến chứng của bệnh tiểu đường khi chẩn đoán còn dựa vào thời gian mắc bệnh tiểu đường những biểu hiện của bệnh mạch máu vi thể Ở bệnh nhân tiểu đường khi có triệu chứng của bệnh lý cầu thận kèm thời gian mắc bệnh nhiều năm và có bệnh lý võng mạc, khả năng có bệnh thận tiểu đường là lớn hơn 95% [2], [34]

Những nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng (đặc biệt ở những bệnh nhân tiểu đường typ I phụ thuộc insulin, được theo dõi trong thời gian dài) đã cho thấy bệnh thận do biến chứng từ bệnh nhân bị tiểu đường có những đặc trưng bất thường về hình thái và chức năng rất sớm, Mogensen đã chia thành

5 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Giai đoạn tăng chức năng và phì đại, xảy ra ngay khi bị tiểu đường Kích thích thận gia tăng, cầu thận phì đại nhưng cấu trúc của chúng thì bình thường [3], [15], [43], [48]

Mức lọc cầu thận tăng, lưu lượng máu qua thận tăng theo song song, có thể tăng tiết albumin niệu Tăng lọc cầu thận giảm sau vài tuần hoặc vài tháng điều trị bằng insulin, nhưng kích thước thận vẫn không thay đổi

- Giai đoạn 2: Có thể tồn tại dai dẳng trong nhiều năm và 60% tiểu đường typ I kéo dài suốt đời Mức lọc cầu thận có thể gia tăng Sự gia tăng này tương quan với kích thước thận và sự kiểm soát tiểu đường Có lẽ sự tăng lọc và kiểm soát tiểu đường kém là cần thiết để phát triển bệnh thận tiểu đường Sự tiết albumin qua nước tiểu là bình thường nhưng có thể gia tăng trong những tình huống stress Bề dày của màng đáy cầu thận tăng, chất nền gian mạch tăng nhiều hơn và những tổn thương này là không hồi phục [3], [15], [43], [48]

- Giai đoạn 3: Là giai đoạn bệnh thận tiểu đường khởi đầu Chỉ xảy ra ở 40% bệnh nhân tiểu đường Giai đoạn này kéo dài từ 11-20 năm, sự bài tiết albumin niệu tăng thường xuyên trong vài năm từ 10-200 μg/phút Sự tăng lọc vẫn tồn tại nhưng nó bắt đầu giảm khi microalbumin niệu tăng Chỉ số huyết

áp thường tăng cao hơn so với người bình thường Người ta vẫn chưa biết (theo đánh giá hiện nay) sự can thiệp điều trị ở giai đoạn này (kiểm soát tốt tăng đường máu, điều trị tăng huyết áp) có cho phép làm chậm tiến triển hay không; nhưng dù sao đi nữa thì microalbumin niệu cũng giảm một cách đáng

kể [3], [15], [43], [48]

- Giai đoạn 4: Là giai đoạn bệnh thận tiểu đường đã xác lập với protein niệu thường xuyên trên 0,5g/24 giờ, tăng huyết áp động mạch là hằng định Hội chứng thận hư thường xuất hiện Những biến chứng khác ngoài bệnh thận tiểu đường cũng thường gặp, đặc biệt là bệnh võng mạc (thường gây mù) bệnh thần kinh ngoại vi hoặc thần kinh thực vật Mức lọc cầu thận giảm trung bình 1ml/ tháng ; điều trị tăng huyết áp hiệu quả có thể làm chậm sự tiến triển này [3], [15], [43], [48]

Ngược lại, người ta vẫn chưa chắc chắn rằng sự kiểm soát đường máu nghiêm ngặt có tác động đến tiến triển của suy thận hay không [4], [19]

Tổn thương cầu thận là đặc trưng: tồn tại xơ hoá cầu thận lan toả, gồm dày màng đáy tiến triển và tăng chất nền gian mạch, trong 10-20% trường hợp tồn tại những nốt bắt màu bởi chất PAS (+) tích tụ ở gian mạch lân cận các cầu thận gọi là xơ hoá cầu thận dạng nốt của Kimmelstiel và Wilson [4], [19]

- Giai đoạn 5: Là giai đoạn suy thận giai đoạn cuối Những bệnh nhân này chiếm một phần quan trọng trong số bệnh nhân được điều trị ở những trung tâm lọc máu ngoài thận và ghép thận[3], [15], [43], [48]

Khi mắc bệnh tiểu đường không phụ thuộc insulin (thường gặp cao hơn

10 lần so với nhóm khác), bệnh thận cũng là một biến chứng thường gặp, xuất hiện trong 20 - 40% của những bệnh tiểu đường typ này; 3-8% tiến triển đến suy thận mãn giai đoạn cuối Trong bệnh thận tiểu đường này, không có sự tăng lọc cầu thận [54]

1.4.3 Biến chứng tiểu đường thận liên quan đến sự đa hình của gen ELMO1

Nguyên nhân của tiểu đường thận được cho là do sự tương tác của rất nhiều yếu tố bao gồm các yếu tố về xã hội, tuổi tác, giới tính, béo phì và chế

độ ăn uống [56]

Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây thông qua phân tích di truyền chỉ ra rằng gen ELMO1 (Engulfment and cell motility protein 1) có liên quan mật thiết với tiểu đường thận [62] Gen ELMO1 nằm trên nhiễm sắc thể số 7 ở người đã được nghiên cứu ở những bệnh nhân mắc tiểu đường typ 2 do gen ELMO1 được xác định tăng cường biểu hiện khi hàm lượng glucose tăng [59],[81] Do đó, đã có nhiều nghiên cứu phân tích vai trò của ELMO1 với tiểu đường thận, đặc biệt là đa hình đơn nucleotide của gen ELMO1 trong mối liên hệ với tiểu đường thận và thấy được sự tương quan có ý nghĩa của sự đa hình với tiểu đường thận ở một số quần thể người như Nhận Bản, Trung Quốc, Mỹ, Iran [62] Các nghiên cứu này đã chỉ ta một số vùng đa dạng trên gen ELMO1 có sự thay đổi lớn trong đa hình đơn nucleotide Chính vì vậy, chúng tôi muốn kiểm tra ảnh hưởng của đa hình đơn nucleotide trên gen ELMO1 tới các bệnh nhân đang điều trị ở Trung tâm Y tế huyện Đồng Hỷ - Thái Nguyên, để có đánh giá bước đầu về vai trò của đa hình gen ELMO1với bệnh nhân tiểu đường thận ở Việt Nam

1.5 Đa hình đơn nucleotide

1.5.1 Đa hình đơn nucleotide và các phương pháp nghiên cứu

Đa hình đơn nucleotide (SNP) là một chỉ thị chỉ sự sai khác một nucleotide của trình tự DNA nhất định, có tần xuất xuất hiện cao ở hầu hết các hệ gen đã được nghiên cứu, điển hình như ở người cứ khoảng 1.250 nucleotide sẽ tìm thấy một nucleotide sai khác [60] Sự sai khác của đơn hình nucleotide có thể xảy ra ở trong trình tự gen mã hóa (exon) hay trình tự gen không mã hóa (intron)

Một trong những nghiên cứu đa hình đơn nucleotide thường được sử dụng là kĩ thuật phân tích đa hình chiều dài đoạn cắt bằng enzyme giới hạn Tuy nhiên, kĩ thuật này chỉ xác nhận có sự đa hình đơn nucleotide trong trình

tự phân tích chứ không xác định được chính xác sự thay đổi này là nucleotide loại nào Vì thế, để xác định chính xác sự thay đổi của từng nucleotide trong gen nghiên cứu thì việc sử dụng các phương pháp hiện đại như Realtime PCR, giải trình tự, DNA chip là hết sức cần thiết [12], [13]

Ngoài các phương pháp trên, gần đây phương pháp phân tích đa hình bằng 4 mồi khác nhau hay còn gọi là Tetra tetra-primer ARMS-PCR [755] Thường được sử dụng trong phân tích đa hình do những ưu điểm trong kĩ thuật và giá thành thực hiện Nguyên lý của phương pháp này được trình bày

tại hình 1.3 Sự thay thế alen G→A Được sử dụng làm ví dụ minh họa trong

hình dưới, ở đây cặp mồi xuôi ngoài (hồng) và ngược trong (đỏ) sẽ tạo ra sản phẩm đại diện cho alen G và cặp còn lại gồm xuôi trong (xanh lá) và ngược ngoài (xanh dương) sẽ đại diện cho alen A Sự đặc hiệu của alen sinh ra do sự không bắt cặp cở đầu 3’ của một mồi với khuôn mẫu Để nâng cao tính đặc hiệu một nucleotide không bắt cặp đặc hiệu được thiết kế ngay sát với alen cần phân tích (với dấu sao) Do khoảng cách giữa hai mồi ngoài tới vị trí alen

đa hình có sự khác biệt nên có thể phân biệt bằng điện di nhằm xác định đa hình là đồng hợp G/G, A/A hay G/A