Phục hồi chức năng sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước

Chương trình PHCN tại BVCR Giai đoạn Mục tiêu Chương trình Tiêu chuẩn chuyển giai đoạn GĐ I 0 – 2 tuần B ảo vệ mảnh ghép.. Bài tập vận động khớp hông, khớp cổ chân chủ động.. Bài t

Phục hồi chức năng sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước

Hồ Quang Hưng

drhungho.com 25/09/2018

Sự lành mảnh ghép

• Phân biệt làm hai vị trí

– Sự hòa nhập mảnh ghép vào đường hầm

• Gân với xương (gân hamstring)

• Xương với xương (gân bánh chè)

– Sự “dây chằng hóa” (ligamentation) của phần mảnh ghép nằm trong khớp

• Nghiên cứu trên động vật thì nhiều nhưng

Các giai đoạn lành mảnh ghép

phần trong khớp trên động vật

1 Giai đoạn sớm (early graft healing phase):

từ lúc mổ đến khoảng 4 tuần sau mổ

– Hoại tử ở trung tâm mảnh ghép

– Huy động tế bào và tái phân bố mạch

(remodeling) ở ngoại vi mảnh ghép khởi động từ tuần 2

2 Giai đoạn tăng sinh (proliferation): từ tuần

Sự thay đổi nếp nhăn collagen

Sự tái phân bố mạch máu

Sức mạnh mảnh ghép trên loài khỉ

Butler (1989) Journal of Orthopaedic Research 7(1):68-79

Thời gian các giai đoạn ở người

thay đổi đáng kể

Claes (2011) AJSM 39(11): 2476-2483

Chương trình PHCN tại BVCR

Tác giả biên soạn chương 7:

KTV Đào Việt Anh

CN Trần Văn Nên

CN Nguyễn Phú Tân

CN Nguyễn Thị Thanh

BS Hồ Quang Hưng

Chương trình PHCN tại BVCR

Giai đoạn Mục tiêu Chương trình Tiêu chuẩn

chuyển giai đoạn

GĐ I

0 – 2 tuần

B ảo vệ mảnh ghép

Giảm sưng và đau

Ngăn ngừa mất duỗi gối

Gia tăng tầm vận động gập gối đến 90 0 Ngăn ngừa teo cơ

PHCN di chuyển

Mang nẹp thẳng khi đi, mang nẹp khóa 0 0 khi nâng chân thẳng và khi ngủ

Chườm lạnh, kê chân cao, băng ép

Bài tập kéo dãn duỗi khớp gối

Bài tập gia tăng tầm vận động gập gối

Co cơ tĩnh cơ 4 đầu, cơ 3 đầu đùi

Bài tập vận động khớp hông, khớp cổ chân chủ động

Tập đi với nạng chịu sức nặng một phần

đến 135 0 Gia t ăng sức mạnh

cơ

Cải thiện dáng đi

Gia tăng thăng bằng , cảm thụ thần kinh cơ

Di động thụ động xương bánh chè

Bài tập vận động chủ động trợ giúp cuối tầm

Bài tập ngồi đá tạ 90 0 -30 0 Các bài tập mạnh cơ rộng trong với banh

Bài tập đề kháng tăng tiến các cơ liên quan

Đạp xe tại chổ (nếu gối gấp trên 115 0 )

Bài tập bước lên bục 10 cm phía trước

Đứng ném bóng/ bắt bóng

Đi nạng chịu sức theo khả năng tiến đến chống chân chịu sức nặng hoàn toàn

Tầm vận động khớp gối: 4 tuần

Gia tăng sức mạnh cơ tối đa

Phục hồi phản xạ tự thân

Bài tập kéo dãn

Bài tập mạnh cơ với tạ

Bài tập đề kháng tăng tiến các cơ liên quan

Bước xuống bục 10 cm

Tập thăng bằng 1 chân, chạy chậm

Đi bộ hay chạy vòng số 8, chạy vòng tròn lớn

Nhảy bằng 2 chân tại chỗ

Bài tập đi lên và đi xuống cầu thang

Đạt được khoảng 80% sức mạnh cơ so với chân lành

70-Phục hồi hoàn toàn tầm độ khớp, không đau

Kiểm soát gối tốt khi thực hiện các bài tập chức năng

GĐ IV

4 – 6 tháng

Tăng sức bền cơ bắp

Bước đầu tập các kỹ năng chạy nhảy

Tập chạy thẳng, tăng dần thời gian, tốc độ

Bài tập đổi hướng nhanh khi chạy

Tập nhảy, bật tiếp đất bằng hai chân

Tốc độ chạy đạt khoảng 85% so với trước chấn thương Chạy, nhảy không đau

GĐ V

Sau 6

tháng

Trở lại thể thao Tập luyện các môn thể thao yêu thích

Không thi đấu hay chơi các môn giậm nhảy trước khi có ý kiến bác sĩ

Không cảm thấy đau hoặc lỏng khớp gối

HDTHLS năm 2016

van Melick N, et al British J Sports Medicine 2016;0:1–13

Bàn luận lâm sàng của Wilk 2012

Wilk et al J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):153-171

Phương pháp xây dựng

• Lựa chọn: meta-analyses, systematic

reviews, randomised controlled trials

• Y văn: 1990 đến 2015 Từ 3711 bài được

9 chủ đề khuyến cáo

1 Yếu tố tiên lượng trước mổ cho kết quả sau mổ

2 Hiệu quả của VLTL

3 Bài tập cơ tứ đầu chuỗi động đóng so với chuỗi

động mở

4 Huấn luyện sức mạnh và thần kinh cơ

5 Kích thích điện

6 Chườm lạnh (cryotherapy)

7 Phương pháp đo lường thực hiện chức năng

8 Trở lại chơi thể thao

9 Nguy cơ chấn thương trở lại

Melick guideline 2016

1 Yếu tố tiên lượng trước mổ cho

1 Yếu tố tiên lượng trước mổ cho

kết quả sau mổ

Yếu tố điều chỉnh được (non-modifiable

• Không duỗi gối hoàn toàn

• Yếu cơ tứ đầu đùi trước mổ trên 20%

• Không có chương trình tập trước mổ

Melick guideline 2016

2 Hiệu quả của VLTL

• Vẫn chưa rõ chương trình có giám sát có tốt hơn chương trình tại nhà

• Chương trình giám sát tối thiểu có thể đạt kết quả tốt ở một nhóm bệnh nhân nhỏ có động lực cao và sống xa nơi VLTL

• Chương trình 19 tuần có kết quả tương

đương chương trình 32 tuần

Melick guideline 2016

Những vấn đề hay gặp trong chương trình tự tập tại nhà

• Hướng dẫn bởi BS phẫu thuật, tờ bướm hướng dẫn nhưng không đầy đủ

Nghiên cứu về tác dụng của VLTL cho tình

trạng co rút gấp gối sau mổ tại BVCR

• Cần theo dõi đến 4 tháng sau mổ trước

khi quyết định mổ giải phóng

21

Heel-height difference (HDD)

• Khác nhau 1 cm # co rút 1.2 0

• Ngưỡng bình thường: HHD ≤

2cm (2.4 0 ) (IKDC type A ≤ 3 0 )

Schlegel TF, Boublik M, Hawkins RJ, Steadman JR (2002) Reliability of heel-height measurement for documenting

knee extension deficits Am J Sports Med 30(4):479-82

Anderson AF, Irrgang JJ (2006) The International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form

Am J Sports Med 34(1):128-135

Kiểm tra chất lượng nẹp

25

Tái khám lần đầu, 3 tuần sau mổ 3.5 tháng

1.5 3.5

Khung nhôm trong nẹp bị uốn cong

Nẹp ưỡn gối

Extensionater, USA: duỗi và ngăn xoay ngoài háng bù trừ

Wilk et al J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):153-171

Khi có tụ dịch kéo dài, ngay cả khi nghi ngờ nhiễm trùng, khớp gối cần đặt ở tư thế duỗi hoàn toàn

27

7 tháng sau mổ tái tạo

mổ giải phóng

8 tháng sau

mổ giải phóng

Dhanda S et al (2010) Cases series: Cyclops lesion – Extension loss after ACL

reconstruction Indian J Radiol Imaging 20(3):208-210

3 Bài tập chuỗi động đóng (CKC)

so với chuỗi động mở (OKC)

• Luyện tập CKC và OKC có thể được dùng để lấy lại sức cơ tứ đầu đùi

• Bài tập OKC có thể thực hiện từ 4 tuần sau mổ trong tầm độ hẹp 90 – 45°

• Đối với gân hamstring, OKC:

– 90 – 30 0 : tuần 5

– 90 – 20 0 : tuần 6

– 90 – 0 0 : tuần 8

– Tuần 12 mới cho thêm đề kháng

• Bài tập CKC có thể thực hiện từ tuần thứ 2

Melick guideline 2016

Bài tập chuỗi động mở và đóng

4 Tập luyện sức mạnh và thần kinh cơ

• Bắt đầu tập luyện cơ tứ đầu đùi ly tâm (trong

chuỗi động mở) từ 3 tuần thì an toàn và góp phần

cải thiện nhiều hơn sức mạnh cơ đùi so với tập

luyện hướng tâm

• Tập luyện thần kinh cơ nên thêm vào chương

trình tập luyện sức mạnh sẽ tối ưu hóa kết quả ghi

nhận bởi bệnh nhân

• Bài tập co cơ đẳng trường thì an toàn từ tuần đầu

tiên sau mổ

• Chịu sức nặng trên chân mổ ngay tức thì không

ảnh hưởng lên sự lỏng gối và làm giảm tần suất

xuất hiện đau trước gối

Melick guideline 2016

Phân tích động tác bước bục

Kinh nghiệm

Nữ, sau mổ 3 tháng

5 Kích thích điện thần kinh cơ

• KTĐ kết hợp với PHCN đơn thuần có thể hiệu quả hơn trong việc cải thiện sức

mạnh cơ tứ đầu đến 2 tháng sau mổ so với PHCN đơn thuần Tuy nhiên, hiệu quả

luận

Melick guideline 2016

Biểu hiện cơ tứ đầu đùi bị ức chế

Thiếu duỗi chủ động khi nâng chân thẳng

36

toàn Đây cũng là tiêu chuẩn cần có để bỏ nẹp gối dài khi đi

Kinh nghiệm

Ảnh hưởng của ức chế cơ đùi lên dáng đi

Thông số KTĐ thần kinh cơ

Kinh nghiệm

• Thông số NMES là không hằng định,

được khuyến cáo như sau:

– Thời gian xung/Tần số xung: 200-350

microsecond/35-80Hz hay 2500Hz/50-75Hz

– Thời gian co cơ (ON time): 5 – 10 – 15s

– Thời gian co/nghỉ (On/Off): 1/5 – 1/3

– Cường độ: mức tối đa có thể chịu được, thường là 60-100 mA

– Thời gian áp dụng: từ tuần 1 đến tuần 6

Kim, 2010, JOSPT 40(7):383-91 (Systematic review)

Imito, 2011, Sao Paulo Med J 129(6):414-23 (Systematic review)

Melick, 2016, Br J Sports Med 2016;0:1 –13 (Systematic review)

6 Chườm lạnh

• Chườm lạnh hiệu quả trong giảm đau tức

vận động

Melick guideline 2016

7 Đo lường việc thực hiện chức năng

• Một bộ các phép kiểm nên được dùng để

nhưng chưa có phép kiểm nào được kiểm tra giá trị

• Vẫn chưa rõ điểm cắt (cut-off point) của

bộ phép kiểm Chỉ Số Đối Xứng Chi nên

được dùng cho các phép kiểm sức mạnh

Melick guideline 2016

Wilk commentary 2012

8 Trở lại chơi thể thao

• Tỉ lệ quay lại mức chơi thể thao trước

chấn thương ở người không chuyên

nghiệp có động tác xoắn vặn sau mổ là

65%

• Các yếu tố tâm lý, như sự tự tin

hưởng lên tiến trình PHCN và sự trở lại

thể thao sau mổ

Melick guideline 2016

9 Nguy cơ tái chấn thương

• Nguy cơ chấn thương DCCT đối bên (>10%) cao hơn nguy cơ đứt lại mảnh ghép (khoảng 5%) ( đến 10 năm sau mổ) hay chấn thương DCCT lần đầu

• Cơ sinh học và chức năng thần kinh cơ bị

thay đổi (xoay trong háng lớn hơn, xảy ra vẹo ngoài khớp gối động hay gối ít gấp khi đáp

đất) sau mổ tái tạo DCCT có thể là yếu tố

nguy cơ cho chấn thương DCCT lần hai (đứt lại mảnh ghép hay đứt bên đối diện)

Melick guideline 2016

Nguyên tắc tăng dần tải

Ví dụ:

• Dời trọng lực và xuống tấn (lunge): trong mặt phẳng trước sau hay trái phải 

nhiều mặt phẳng  kết hợp xoay

• Bài tập trên hai chân  một chân

• Bài tập nhún bật (plyometric)  chạy

Wilk commentary 2012

Step-up Step-down One-leg

Squat

• Việc lựa chọn điều trị cụ thể không nên

cứng nhắc dựa trên khung thời gian, mà

chuẩn

Câu hỏi