BÀI GIẢNG Phục hồi chức năng sau mổ nội soi khớp gối

Liệt kê các điểm quan trọng trong chương trình PHCN sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước 3.. Liệt kê các điểm quan trọng trong chương trình PHCN sau mổ tái tạo dây chằng chéo sau 4..

Phục hồi chức năng sau

mổ nội soi khớp gối

Phạm Đình Ngân Thanh

Hồ Quang Hưng Khoa PHCN - BV Chợ Rẫy

drhungho.com 04/04/2019

Lớp Phẫu thuật nội soi khớp cơ bản (BM CTCH ĐHYD TPHCM)

Mục đích

• Giúp học viên có khái niệm cơ bản để tự tham khảo tài liệu phục hồi chức năng

• Giúp học viên nắm một số điểm quan

trọng trong tiến trình phục hồi chức năng sau mổ

Mục tiêu

1 Nêu được định nghĩa một số khái niệm cơ bản

trong chương trình phục hồi chức năng sau mổ

2 Liệt kê các điểm quan trọng trong chương trình

PHCN sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước

3 Liệt kê các điểm quan trọng trong chương trình

PHCN sau mổ tái tạo dây chằng chéo sau

4 Liệt kê các điểm quan trọng trong chương trình

PHCN sau mổ sửa chữa sụn chêm

Phẫu thuật nội soi khớp gối:

• Làm tổn thương ít mô mềm

• Phục hồi sớm

• Cũng gặp những thương tật thứ cấp như teo cơ, cứng khớp

• Phục hồi chức năng có thể tích cực từ rất sớm

Một số khái niệm cơ bản

1 Co cơ đẳng trường, hướng tâm, ly tâm

2 Bài tập chuỗi động đóng, chuỗi động mở

(Closed Kinetic Chain, Open Kinetic

Chain)

3 Bài tập co bật (Plyometrics)

4 Các hình thức chịu sức nặng (Weight

bearing)

Các hình thức co cơ

Kisner C, Colby LA (2012) Therapeutic exercise Sixth edition Hướng

Chu kì đi

Đa số hoạt động cơ là ly tâm

Bài tập chuỗi động mở và đóng

Co cơ đồng vận Tạo áp lực mặt khớp Tương đồng chức năng

Bài tập co bật

Kisner C, Colby LA (2012) Therapeutic exercise Sixth edition

Các hình thức chịu sức nặng

• Không chịu sức nặng (Non weight bearing - NWB): 0%

• Chịu sức nặng tối thiểu (Minimal WB, toe-touched WB): 10%

• Chịu sức nặng một phần (Partial WB - PWB): 40%

• Chịu sức nặng theo khả năng (WB as tolerated)

• Chịu sức nặng hoàn toàn (Full WB - FWB): 100%

Các giai đoạn PHCN sau mổ

• Mục tiêu từng giai đoạn:

– Giai đoạn giảm sưng viêm trong hai tuần đầu

• Tiêu chuẩn chuyển giai đoạn:

– Vd: dáng đi bình thường trên mặt bằng thì mới tập

đi cầu thang

• Giai đoạn sớm xoay quanh:

PHCN sau mổ tái tạo DCCT

Chương trình PHCN tại BVCR

chuyển giai đoạn

GĐ I

0 – 2 tuần

B ảo vệ mảnh ghép

Giảm sưng và đau

Ngăn ngừa mất duỗi gối

Gia tăng tầm vận động gập gối đến 90 0 Ngăn ngừa teo cơ

PHCN di chuyển

Mang nẹp thẳng khi đi, mang nẹp khóa 0 0 khi nâng chân thẳng và khi ngủ

Chườm lạnh, kê chân cao, băng ép

Bài tập kéo dãn duỗi khớp gối

Bài tập gia tăng tầm vận động gập gối

Co cơ tĩnh cơ 4 đầu, cơ 3 đầu đùi

Bài tập vận động khớp hông, khớp cổ chân chủ động

Tập đi với nạng chịu sức nặng một phần

đến 135 0 Gia t ăng sức mạnh

cơ

Cải thiện dáng đi

Gia tăng thăng bằng , cảm thụ thần kinh cơ

Di động thụ động xương bánh chè

Bài tập vận động chủ động trợ giúp cuối tầm

Bài tập ngồi đá tạ 90 0 -30 0 Các bài tập mạnh cơ rộng trong với banh

Bài tập đề kháng tăng tiến các cơ liên quan

Đạp xe tại chổ (nếu gối gấp trên 115 0 )

Bài tập bước lên bục 10 cm phía trước

Đứng ném bóng/ bắt bóng

Đi nạng chịu sức theo khả năng tiến đến chống chân chịu sức nặng hoàn toàn

Tầm vận động khớp gối: 4 tuần

Gia tăng sức mạnh cơ tối đa

Phục hồi phản xạ tự thân

Bài tập kéo dãn

Bài tập mạnh cơ với tạ

Bài tập đề kháng tăng tiến các cơ liên quan

Bước xuống bục 10 cm

Tập thăng bằng 1 chân, chạy chậm

Đi bộ hay chạy vòng số 8, chạy vòng tròn lớn

Nhảy bằng 2 chân tại chỗ

Bài tập đi lên và đi xuống cầu thang

Đạt được khoảng 80% sức mạnh cơ so với chân lành

70-Phục hồi hoàn toàn tầm độ khớp, không đau

Kiểm soát gối tốt khi thực hiện các bài tập chức năng

GĐ IV

4 – 6 tháng

Tăng sức bền cơ bắp

Bước đầu tập các kỹ năng chạy nhảy

Tập chạy thẳng, tăng dần thời gian, tốc độ

Bài tập đổi hướng nhanh khi chạy

Tập nhảy, bật tiếp đất bằng hai chân

Tốc độ chạy đạt khoảng 85% so với trước chấn thương Chạy, nhảy không đau

GĐ V

Sau 6

tháng

Trở lại thể thao Tập luyện các môn thể thao yêu thích

Không thi đấu hay chơi các môn giậm nhảy trước khi có ý kiến bác sĩ

Không cảm thấy đau hoặc lỏng khớp gối

HDTHLS năm 2016

van Melick N, et al British J Sports Medicine 2016;0:1 –13

• Lựa chọn: meta-analyses, systematic reviews,

randomised controlled trials

• Y văn: 1990 đến 2015 Từ 3711 bài được sàng lọc còn

• Chương trình PHCN: không dùng nẹp, dùng gân bánh

9 chủ đề khuyến cáo

1 Yếu tố tiên lượng trước mổ cho kết quả sau mổ

2 Hiệu quả của VLTL

3 Bài tập cơ tứ đầu chuỗi động đóng so với chuỗi

động mở

4 Huấn luyện sức mạnh và thần kinh cơ

5 Kích thích điện

6 Chườm lạnh (cryotherapy)

7 Phương pháp đo lường thực hiện chức năng

8 Trở lại chơi thể thao

9 Nguy cơ chấn thương trở lại

Melick guideline 2016

1 Yếu tố tiên lượng trước mổ cho

1 Yếu tố tiên lượng trước mổ cho

kết quả sau mổ

Yếu tố điều chỉnh được (modifiable factors) tiên lượng kết quả mổ xấu

• Không duỗi gối hoàn toàn

• Yếu cơ tứ đầu đùi trước mổ trên 20%

• Không có chương trình tập trước mổ

Melick guideline 2016

2 Hiệu quả của VLTL

• Vẫn chưa rõ chương trình có giám sát có tốt hơn chương trình tại nhà

• Chương trình giám sát tối thiểu có thể đạt kết quả tốt ở một nhóm bệnh nhân nhỏ có động lực cao và sống xa nơi VLTL

• Chương trình 19 tuần có kết quả tương

đương chương trình 32 tuần

Melick guideline 2016

Những vấn đề hay gặp trong chương trình tự tập tại nhà

• Hướng dẫn bởi BS phẫu thuật, tờ bướm hướng dẫn

nhưng không đầy đủ

Nghiên cứu về tác dụng của VLTL cho tình

trạng co rút gấp gối sau mổ tại BVCR

• Cần theo dõi đến 4 tháng sau mổ trước

khi quyết định mổ giải phóng

21

Heel-height difference (HDD)

• Khác nhau 1 cm # co rút 1.20

• Ngưỡng bình thường: HHD ≤

2cm (2.40) (IKDC type A ≤ 30)

Schlegel TF, Boublik M, Hawkins RJ, Steadman JR (2002) Reliability of heel-height measurement for documenting

knee extension deficits Am J Sports Med 30(4):479-82

Anderson AF, Irrgang JJ (2006) The International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form

Am J Sports Med 34(1):128-135

Kiểm tra chất lượng nẹp

25

1.5 3.5

Khung nhôm trong nẹp bị uốn cong

Khớp gối cần đặt ở tư thế duỗi hoàn toàn khi có tụ dịch

26

7 tháng sau mổ tái tạo

Nhiễm trùng tại chổ kéo dài 4 tháng 4 tháng sau

mổ giải phóng

8 tháng sau

mổ giải phóng

Dhanda S et al (2010) Cases series: Cyclops lesion – Extension loss after ACL

reconstruction Indian J Radiol Imaging 20(3):208-210

Cơ địa gối quá ưỡn: cẩn thận!

5 tháng

HDD = 4 cm

Lỏng gối độ 2 so với bên lành

3 Bài tập chuỗi động đóng (CKC)

• Luyện tập CKC và OKC có thể được dùng để lấy lại sức cơ tứ đầu đùi

• Bài tập OKC có thể thực hiện từ 4 tuần sau mổ trong tầm độ hẹp 90 – 45°

• Đối với gân hamstring, OKC:

– 90 – 300 : tuần 5

– 90 – 200 : tuần 6

– 90 – 00 : tuần 8

– Tuần 12 mới cho thêm đề kháng

• Bài tập CKC có thể thực hiện từ tuần thứ 2

Melick guideline 2016

4 Tập luyện sức mạnh và thần kinh cơ

• Bắt đầu tập luyện cơ tứ đầu đùi ly tâm (trong

chuỗi động mở) từ 3 tuần thì an toàn và góp phần

cải thiện nhiều hơn sức mạnh cơ đùi so với tập

luyện hướng tâm

• Tập luyện thần kinh cơ nên thêm vào chương

trình tập luyện sức mạnh sẽ tối ưu hóa kết quả ghi

nhận bởi bệnh nhân

• Bài tập co cơ đẳng trường thì an toàn từ tuần đầu

tiên sau mổ

• Chịu sức nặng trên chân mổ ngay tức thì không

ảnh hưởng lên sự lỏng gối và làm giảm tần suất

xuất hiện đau trước gối

Melick guideline 2016

Phân tích động tác bước bục

Kinh nghiệm

Nữ, sau mổ 3 tháng

5 Kích thích điện thần kinh cơ

• KTĐ kết hợp với PHCN đơn thuần có thể hiệu quả hơn trong việc cải thiện sức

mạnh cơ tứ đầu đến 2 tháng sau mổ so với PHCN đơn thuần Tuy nhiên, hiệu quả trên chức năng lâu dài thì chưa thể kết

luận

Melick guideline 2016

Biểu hiện gồng cơ kém khi bị ức chế

Thiếu duỗi chủ động khi nâng chân thẳng

34

Sau mổ 6 tuần Sau mổ 1 tuần

Chú ý: Không thiếu duỗi không có nghĩa là kích hoạt cơ hoàn

Kinh nghiệm

Ảnh hưởng của ức chế cơ đùi lên dáng đi

Snyder-Mackler, 1995, JBJS 77A(8):1166-1172 35 Kinh nghiệm

Sau mổ 4 tuần Sau mổ 6 tuần

Thông số KTĐ thần kinh cơ

Kinh nghiệm

• Thông số NMES là không hằng định,

được khuyến cáo như sau:

– Thời gian xung/Tần số xung: 200-350

microsecond/35-80Hz hay 2500Hz/50-75Hz

– Thời gian co cơ (ON time): 5 – 10 – 15s

– Thời gian co/nghỉ (On/Off): 1/5 – 1/3

60-100 mA

– Thời gian áp dụng: từ tuần 1 đến tuần 6

Kim, 2010, JOSPT 40(7):383-91 (Systematic review)

Imito, 2011, Sao Paulo Med J 129(6):414-23 (Systematic review)

Melick, 2016, Br J Sports Med 2016;0:1 –13 (Systematic review)

7 Đo lường việc thực hiện chức năng

• Một bộ các phép kiểm nên được dùng để

xác định thời điểm quay lại thể thao,

nhưng chưa có phép kiểm nào được kiểm tra giá trị

• Vẫn chưa rõ điểm cắt (cut-off point) của

bộ phép kiểm Chỉ Số Đối Xứng Chi nên

được dùng cho các phép kiểm sức mạnh

và nhảy lò cò

Melick guideline 2016

Wilk et al J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):153-171

8 Trở lại chơi thể thao

• Tỉ lệ quay lại mức chơi thể thao trước

chấn thương ở người không chuyên

nghiệp có động tác xoắn vặn sau mổ là

65%

• Các yếu tố tâm lý, như sự tự tin

(self-efficacy), trung tâm kiểm soát (locus of

control) và nỗi sợ tái chấn thương làm ảnh hưởng lên tiến trình PHCN và sự trở lại

thể thao sau mổ

Melick guideline 2016

9 Nguy cơ tái chấn thương

• Nguy cơ chấn thương DCCT đối bên (>10%) cao hơn nguy cơ đứt lại mảnh ghép (khoảng 5%) ( đến 10 năm sau mổ) hay chấn thương DCCT lần đầu

• Cơ sinh học và chức năng thần kinh cơ bị

thay đổi ( xoay trong háng lớn hơn, xảy ra vẹo

đất ) sau mổ tái tạo DCCT có thể là yếu tố

nguy cơ cho chấn thương DCCT lần hai (đứt lại mảnh ghép hay đứt bên đối diện)

Melick guideline 2016

Nguyên tắc tăng dần tải

Ví dụ:

• Dời trọng lực và xuống tấn (lunge): trong mặt phẳng trước sau hay trái phải 

nhiều mặt phẳng  kết hợp xoay

• Bài tập trên hai chân  một chân

• Bài tập nhún bật (plyometric)  chạy

Do vậy, nên hiểu rõ cơ sinh học các bài tập, đặc biệt

là tải lên mảnh ghép

Wilk et al J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):153-171

Step-up Step-down One-leg

Squat

Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau

Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau

• Kết quả chưa thỏa mãn như dây chằng

chéo trước

2 tuần sau mổ

6 tuần 12 tuần

• Y văn: 2005 đến 2018 Chọn 44 bài trong số 378 bài

• Thông tin: chịu sức nặng, tầm vận động, nẹp bảo vệ, bài tập chuyên biệt

• Kết luận: khác nhau đáng kể và thiếu chứng cứ để chọn giải pháp tốt

Senese, M (2018) International journal of sports physical therapy, 13(4),

737

Tỉ lệ y văn được xem xét

Pierce, C M., O’Brien, L., Griffin, L W., & LaPrade, R F (2013) Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 21(5), 1071-1084

Chương trình PHCN sau mổ có 5 giai đoạn Giai đoạn 1: 0-6 tuần

Giai đoạn 2: 6-12 tuần Giai đoạn 3: 13-18 tuần Giai đoạn 4: 19-24 tuần Giai đoạn 5: 25-36 tuần

Outline

0-6 weeks 6-12 weeks 12-18 weeks 19-24 weeks 25-36 weeks Weight

bearing

NWB WBAT FWB

ROM Prone

Passive ROM

0-90 / 2 week

Prone, supine ROM

Brace Immobilizer brace (3 days)

Jack PCL brace / all time

Wean out of brace

Passive prone knee flexion with PCL brace

Pierce, C M., O’Brien, L., Griffin, L W., & LaPrade, R F (2013) Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 21(5), 1071-1084

Nẹp sau mổ

PHCN sau mổ tái tạo DCCS vẫn còn là thách thức

Nữ, văn phòng Tuân thủ tốt chương trình PHCN nhưng vẫn lỏng gối dần Ảnh chụp lúc 1 năm

Phẫu thuật sửa chữa sụn chêm

Vedi V (1999) Meniscal movement An in-vivo study using

dynamic MRI JBJS 81B:37-41

Lực tải lên sụn chêm

Fox, 2012, Sport Health 4(4):340-351

Sụn chêm ngoài truyền 70% tải ngăn ngoài

Sụn chêm trong truyền 50% tải ngăn trong

Rách kiểu “radial” thì dễ di lệch tách rời hơn

“longitudinal”

Spang (2018) Rehabilitation following meniscal repair: a systematic review BMJ Open Sport Exerc Med 4:e000212

• Vẫn chưa có sự đồng thuận nào về

chương trình PHCN sau mổ sửa chữa sụn chêm

• Một số nghiên cứu ủng hộ chương trình

vận động sớm

• Tuy nhiên chương trình cần cá nhân hóa tùy theo loại rách, phương pháp mổ và

đặc điểm từng bệnh nhân

Spang (2018) Rehabilitation following meniscal repair: a systematic review BMJ Open Sport Exerc Med 4:e000212

Điểm quan trọng

• Liên lạc tốt giữa CTCH và PHCN

• Cá nhân hóa chương trình

• Tăng tiến chương trình dựa trên tình trạng bệnh nhân

Chúc lớp học thành công!