Đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằng kỹ thuật “all inside” qua nội soi

Để đánh giá hiệu quả hay những ưu thế sau phẫu thuật, chúng tôi nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằng kỹ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dây chằng chéo trước (DCCT) là một dây chằng lớn có vai trò giữ vữngtrong các chuyển động của khớp gối bằng cách chống lại sự dịch chuyển ratrước và chuyển động xoay của mâm chày[1] Đứt dây chằng chéo trước làmthay đổi động học của khớp gối, làm mất vững và giảm chức năng của khớpgối [2] Tổn thương DCCT khớp gối cũng là tổn thương hay gặp nhất trongchấn thương khớp gối Theo thống kê tại Mỹ trung bình hàng năm có khoảng35/100.000 người bị tổn thương DCCT[3], khoảng 75.000 - 100.000 ngườiđược phẫu thuật tái tạo DCCT.[4].Các báo cáo cho thấy tỷ lệ thành công củaphẫu thuật này đạt kết quả tốt từ 85% - 95%, tuy nhiên còn 10% - 30 % bệnhnhân vẫn thấy đau khớp gối dai dẳng kéo dài.[5], [6]

Đứt DCCT nếu không điều trị sẽ gây tổn thương thứ phát đến các thànhphần khác trong khớp như: rách sụn chêm, lỏng khớp, bong nứt sụn lồi cầuđùi và mâm chày, teo cơ, hạn chế vận động, từ đó đẩy nhanh đến quá trìnhthoái hóa khớp gối [85] Vì vậy có nhiều đồng thuận cho rằng việc phẫu thuậttái tạo lại dây chằng này và phục hồi chức năng sớm ở những người trẻ vàhoạt động nhiều có nhiều lợi ích như: phục hồi lại chức năng khớp gối cũngnhư trở lại những hoạt động thể chất ở mức cao tránh làm hỏng thêm cácthành phần khác của khớp gối.[7].[8]

Ngày nay phẫu thuật nội soi khớp gối được áp dụng rộng rãi trên thế giớinhờ vào các ưu điểm: vừa chẩn đoán chính xác tổn thương vừa điều trị, tránhthương tổn cấu trúc giải phẫu khi phẫu thuật mở, rút ngắn thời gian nằm viện,thời gian phục hồi chức năng và mang tính thẩm mỹ cao

Cho đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu báo cáo về kỹ thuật, kết quả điềutrị cũng như sự lựa chọn mảnh ghép trong phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT

nhưng vẫn chưa có sự thống nhất về cách điều trị tốt nhất [9] Để phục hồiđặc tính giải phẫu, cơ học và chức năng của các dây chằng người ta thường sửdụng các mảnh ghép tự thân hoặc đồng loại lấy từ các ngân hàng mô [10].

Sử dụng mảnh ghép và phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước vẫncòn là vấn đề gây nhiều tranh cãi do có nhiều chọn lựa: gân xương bánh chèhoặc gân cơ thon và bán gân, ngoài ra có gân cơ tứ đầu đùi và gân cơ mácdài…[11]

Hiện nay có nhiều kỹ thuật cố định mảnh ghép khác nhau, như dùng vítchặn hai đầu mảnh ghép, tiến bộ hơn là kỹ thuật treo gân đường hầm đùi trựctiếp (transfix) hoặc gián tiếp (cross-pin) hoặc bằng vòng treo (Button) và dùngvít chặn đường hầm chày [12],[13],[14]

Đặc biệt tại Việt Nam cũng có khá nhiều báo cáo về kết quả phục hồichức năng sau tái tạo DCCT, nhưng chỉ nói đến vật liệu được sử dụng trongphẫu thuật Chưa có nghiên cứu hay báo cáo nào đánh giá cụ thể về một kỹthuật tái tạo DCCT riêng

Hiện tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Xanh Pôn đang áp dụngphương pháp phẫu thuật “ All - inside” trong tái tạo DCCT Để đánh giá hiệu

quả hay những ưu thế sau phẫu thuật, chúng tôi nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằng kỹ thuật “All inside” qua nội soi nhằm mục tiêu:

1- Đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằng kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bên trong “All-inside” tại bệnh viện Xanh Pôn.

2- Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước một

bó bằng phương pháp “All-inside” tại bệnh viện Xanh Pôn.

- Năm 1936 Cambell là người đầu tiên mô tả phương pháp sử dụng 1/3trong gân bánh chè để thay thế cho DCCT Ý tưởng của ông được Jones thựchiện vào năm 1963, Gillquist năm 1971, Erikson năm 1976, Claucy năm

1982, nhưng các tác giả lấy mảnh ghép gân bánh chè với hai đầu xương tạothành mảnh ghép xương- gân- xương tự do thay thế cho DCCT.[15]

- Năm 1986, Moyes đã mô tả kỹ thuật sử dụng gân cơ bán gân có cuống

ở xương chày để tái tạo DCCT, nhưng khoan đường hầm và luồn mảnh ghépđược tiến hành qua kỹ thuật nội soi [16]

- Năm 1993 Tom Rosenberg [17], sử dụng nút treo gân (Endo-Button) để

cố định bên ngoài vỏ xương của lồi cầu đùi; L Johnson, sử dụng đinh kẹp(staple) để cố định

- Năm 1994 Pinczewski đã giới thiệu kỹ thuật tất cả bên trong inside) sử dụng vít chèn đầu tròn 8 mm (RCI) để cố định mảnh ghép gân cơchân ngỗng trong đường hầm.[18]

(all Năm 1997 Shelbourne KD; Gray T nghiên cứu 1057 bệnh nhân đượcphẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân bánh chè từ 1987- 1993 và được phục hồichức năng Sau 2- 9 năm cho thấy: Tầm vận động khớp gối từ 50/0/1400, lực

cơ tứ đầu đùi đạt 94% so với bên lành, tỷ lệ bệnh nhân đạt loại rất tốt 42%, tốt47%, trung bình 10%, 1% kém [19].

- Năm 1999 Sue D và cs nghiên cứu 142 bệnh nhân sau phẫu thuật táitạo DCCT bằng gân bánh chè, được tập vận động và tỳ nén sớm Sau 6 thángphẫu thuật cho tập thể thao nhẹ, sau 8 tháng tiến hành thi đấu được Kết quảkiểm tra độ trượt khớp gối ra trước bằng dụng cụ KT- 2000 Arthrometer Sau

2 năm phẫu thuật có 121 bệnh nhân bình thường, chiếm 85%( độ trượt ratrước < 3 mm với lực 134 Newtons), 14 bệnh nhân giãn nhẹ, chiếm 85%( độtrượt ra trước từ 3- 5,5 mm), 7 bệnh nhân giãn nhiều, chiếm 5%( độ trượt ratrước > 5,5 mm).[20]

1.1.2 Tại Việt Nam.

- Năm 2000, Nguyễn Tiến Bình phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT có 21 cadùng cơ chân ngỗng và 5 ca dùng gân bánh chè đều đạt tỷ lệ tốt trên 90% [21]

- Năm 2002, Nguyễn Tiến Bình thông báo đã phẫu thuật nội soi tái tạoDCCT bằng gân bánh chè cho 36 trường hợp đều thành công tốt [22]

- Năm 2002, Phạm Chí Lăng nghiên cứu 24 ca đứt dây chằng chéo trướcđược phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi bằng mảnh ghép tự thân gân –xương bánh chè qua nội soi đều cho kết quả tốt, theo bảng lượng giá chứcnăng của Lysholm có 10 ca tốt, 01 ca trung bình, tỷ lệ tốt 83% [23]

- Năm 2006, Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Tiến Bình đánh giá kết quảphẫu thuật nội soi 116 trường hợp đứt dây chằng chéo trước, phục hồi DCCT

sử dụng mảnh ghép tự thân là gân bánh chè Kết quả tốt 91.5%, trung bình vàxấu 8.5% Biến chứng đau chỗ lấy mảnh ghép và chè đùi, gãy bánh chè vẫn làvấn đề bàn luận [24]

- Năm 2006, Nguyễn Văn Hỷ đánh giá kết quả tái tạo ca DCCT bằngmảnh ghép gân cơ bán gân đơn thuần gập bốn qua nội soi, cố định mảnh ghép

ở xương chày qua vít Titanium [25]

- Năm 2001 Bùi Xuân Thắng, Nguyễn Quang Vinh, Dương Xuân Đạmđã nghiên cứu 18 bệnh nhân được phục hồi chức năng vận động sau phẫuthuật nội soi tái tạo DCCT tại bệnh viện Trungương Quân đội 108, thời gianphục hồi chức năng từ 8- 16 tuần, thu được kết quả: sau 8 tuần điều trị có 4bệnh nhân đạt kết quả tốt; sau 12 tuần điều trị có 13/18 bệnh nhân đạt kết quảtốt; sau 16 tuần điều trị tất cả các bệnh nhân đều đạt được tầm vận động khớpgối tốt, 2 bệnh nhân có dấu hiệu ngăn kéo trước còn dương tính [26]

- Năm 2006, Bùi Xuân Thắng nghiên cứu 54 bệnh nhân được PHCNkhớp gối sau tái tạo DCCT bằng gân bánh chè qua nội soi tại bệnh viện Trungương Quân đội 108 cho kết quả PHCN chung sau 6 tháng có: 40% đạt rất tốt,35,2% đạt tốt, 20,4% đạt trung bình, 3,7% đạt loại kém [27]

- Năm 2011 trong báo cáo của Nguyễn Hoài Nam nghiên cứu và đánhgiá sau 3 tháng PHCN cho 52 bệnh nhân được PHCN sau phẫu thuật nội soitái tạo DCCT tại bệnh viện Trường Đại học y Hà Nội cho kết quả: 73,1% đạttốt và rất tốt [28]

Ngoài ra, hiện nay tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào công bố kếtquả PHCN khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT bằng kỹ thuật tạo đườnghầm tất cả bên trong “All inside” qua nội soi

1.2 Giải phẫu và sinh cơ học của khớp gối.

1.2.1 Giải phẫu học.

Khớp gối được tạo thành bởi ba diện khớp bao gồm lồi cầu trong vàmâm chày trong, lồi cầu ngoài và mâm chày ngoài và diện khớp tạo bởi rãnhliên lồi cầu với bánh chè Mâm chày hơi dốc từ trước ra sau khoảng 70- 100 hai

gai chày là ranh giới giữa mâm chày trong và ngoài: sừng trước của hai sụnchêm trong và ngoài cùng dây chằng chéo trước (DCCT) bám vào phía trướccủa hai gai chày; ngược lại dây chằng chéo sau (DCCS) và sừng sau của haisụn chêm bám vào phía sau của hai gai chày Khớp gối được vững chắc vàhoạt động theo một thể thống nhất về cơ sinh học là nhờ các yếu tố giữ khớptĩnh và yếu tố giữ vững động [29],[30],[31].

+ Yếu tố giữ vững khớp động: Bao gồm các nhóm cơ bao bọc quanh gối:

- Nhóm cơ phía trước: cơ tứ đầu gồm cơ thẳng đùi, rộng trong, rộnggiữa và thẳng đùi giữ vững phía trước khi gối duỗi thẳng

- Nhóm cơ bên ngoài: cơ nhị đầu, dải chậu chày và cơ khoeo

- Nhóm cơ bên trong: cơ may, cơ thon, cơ bán gân và cơ bán màng đềubám tận vào mặt trước trong đầu trên xương chày

- Nhóm cơ phía sau: cơ sinh đôi gồm hai đầu trong và ngoài giúp giữvững phía sau và hai bên gối [29]

Hình 1.1: Gân cơ xung quanh gối [29]

1.2.2 Sinh cơ học khớp gối bình thường

+ Trục cơ học chi dưới:

Sức nặng của cơ thể đè lên chi dưới được truyền theo 1 trục cơ học từtâm chỏm xương đùi đi qua giữa khớp gối xuống theo trục xương chày đếngiữa thân xương sên, từ đó tỏa ra phía sau xương gót và năm đầu xương bàn Khi đi (lúc một chân co lên, một chân đứng chịu) ở khớp gối chịu sứcnặng đè lên mâm chày thay đổi tùy theo chuyển động, có khi lên gấp 3 lầntrọng lượng cơ thể trên mâm chày có diện tích là 18- 20 cm2 (khoảng8-10kg/cm2)

Trục xương đùi vẹo ngoài 60 so với trục cơ học, trục xương chày vẹotrong 20- 30 so với trục dọc cơ thể [30]

+ Trục của khớp gối: khi khớp gối cử động, chính là sự thay đổi vị trícủa lồi cầu xương đùi so với mâm chày Khớp gối thực hiện động tác gấp vàduỗi theo trục ngang XX’ đi qua 2 lồi cầu đùi và thực hiện động tác xoayquanh trục đứng dọc YY’ đi qua gai chày trong [16] Cử động gấp duỗi gốixoay quanh trục ngang XX’, cử động xoay khớp gối xoay quanh trục dọc

YY’ Xương bánh chè có vai trò cánh tay đòn trong cơ chế duỗi, tăng hiệuquả co cơ tứ đầu Khi gối duỗi lực kéo cơ tứ đầu hơi lệch lên trên và ra ngoàiqua xương bánh chè và tiếp theo hướng thẳng đứng xuống lồi củ chày [32],[30].

Hình 1.2: Chuyển động của bánh chè làm thay đổi chiều dài cánh tay đòn [30]

+ Tầm hoạt động khớp:

Cử động chủ yếu của khớp gối là gấp và duỗi được thực hiện với biên độ

từ 00 đến 1400 Các cử động xoay trong, xoay ngoài, dạng, khép rất ít chỉ khigối gấp lại 300

Mỗi tư thế thì có tầm hoạt động của khớp gối khác nhau như khi đi trênmặt phẳng thì gối gấp khoảng 600 nhưng khi lên cầu thang thì gối gấp 800 hayngồi buộc dây giầy thì gối gấp 1100 Ngoài cử động gấp duỗi thì chuyển động

bề mặt của xương chày và xương đùi còn có chuyển động xoay và trượt, thayđổi theo hình dạng của bề mặt khớp

Gân cơ tứ đầu

Gân bánh chè

Cánh tay đòn Tâm trục xoay

Hình 1.3: Dịch chuyển tâm xoay theo hình chữ J trong vận động gấp duỗi

gối [34]

Hình 1.4: Chuyển động lăn và trượt của gối [35].

- Biên độ vận động gấp duỗi khớp gối theo giới tính của người Việt Nambình thường theo Nguyễn Đức Hồng [36] là:

Nam: 139,90/0/00 khi khớp háng duỗi; 153,480/0/00 khi khớp háng gấp Nữ: 137,10/0/00 khi khớp háng duỗi; 147,840/0/00 khi khớp háng gấp

1.3 Giải phẫu và sinh cơ học dây chằng chéo trước.

1.3.1 Giải phẫu của dây chằng chéo trước.

Dây chằng chéo trước được tạo bởi một dải mô liên kết đặc chứa cácnguyên bào sợi và các sợi collagen type I xếp song song với nhau Diện tích

của DCCT từ nguyên ủy đến bám tận trung bình khoảng 113 đến 136 mm2,trên diện cắt ngang khoảng 36 đến 44 mm2

Chiều dài DCCT ở trong khớp từ 31- 35mm và đường kính từ 9- 11mm[37],[1],[33]

Hình 1.5: Giải phẫu DCCT khớp gối phải- nhìn phía trước: AM: bó trong;

PL: bó ngoài [1]

+ Các điểm bám của dây chằng chéo trước:

Trong khi Norwood và Cross [80] cho rằng DCCT chia thành 3 bó, thìhầu hết các nghiên cứu giải phẫu gần đây đều thống nhất rằng DCCT baogồm 2 bó chính: bó trước trong và sau ngoài cuộn xoắn vào nhau bắt đầu từmặt sau trong của lồi cầu đùi đến bám vào mặt trước và ngoài giữa hai gaichày [33],[1],[38],[39] Girgis (1970) mô tả chi tiết về vị trí giải phẫu học nơibám của DCCT vào lồi cầu xương đùi và mâm chày rất phức tạp, nó tạo thànhnhững bó riêng biệt bámhình rẻ quạt Điểm bám ở xương chày trải rộng hơn ởxương đùi và ít ảnh hưởng đến sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT [38],[11]

Hình 1.6: Vị trí của hai bó DCCT

(Màu trắng: bó sau ngoài; Màu đen: bó trước trong [38])

Sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT: Hai bó tạo nên DCCT có độcăng dãn khác nhau tùy theo cử động gấp duỗi của khớp gối Khi duỗi gốithẳng một số ít sợi của bó trước trong chạy song song với bó lớn sau ngoài,khi gấp gối bó sau ngoài chùng lại và bó trước trong căng và xoắn quanh bósau ngoài [38] Bó trước trong căng nhiều nhất khi gối gập 600- 900, có vai tròchủ yếu trong việc chống trượt ra trước của mâm chày Bó sau ngoài căng khigối duỗi thẳng 00 và có vai trò chủ yếu trong việc chống duỗi quá mức [31]

Hình 1.7: Vận động của hai bó DCCT khi duỗi và gấp gối

a: bó trước trong; b: bó sau ngoài [38]

+ Phân bố mạch máu, thần kinh của DCCT:

- Mạch máu cung cấp cho DCCT phát xuất từ động mạch gối giữa, nócòn được cung cấp thêm bởi nhánh trong và ngoài của động mạch gối dướiqua lớp mỡ đệm phía sau bánh chè

- Thần kinh chi phối DCCT là nhánh của thần kinh chày, có các nhánhcủa hệ thần kinh tự chủ phân bố vào để đảm bảo chức năng vận động tự độngtheo cơ chế thụ cảm

1.3.2 Sinh cơ học của DCCT.

DCCT có chức năng chống lại sự trượt ra trước của mâm chày so với lồicầu đùi, mức chống trượt ra trước lên đến 85% khi khám dấu ngăn kéo trướcvới gối gập 900 và cẳng chân ở tư thế trung tính Ngoài ra DCCT còn có vaitrò góp phần chống xoay và dạng hay khép khớp gối Bó sau ngoài còn có tácdụng chống lại sự duỗi quá mức của gối DCCT bình thường ít tải lực nhất ở

tư thế gối gập 300- 400 [16]

Năm 1984 Noyes và cs nghiên cứu trên xác cho rằng khả năng chịu lựctối đa của DCCT đo được là 1750 N ± 269, độ chắc là 182 ± 33 N/mm Độcứng chắc của DCCT ở người trẻ hơn người già [40] Năm 2008 Woo và cscho rằng khả năng chịu lực tối đa của DCCT là 2160 N, độ chắc là 242N/mm Theo Morrison đo được lực tác động lên DCCT khi gối hoạt độnghằng ngày từ 27- 445 N, đi bộ 169 N, leo cầu thang 445 N, chạy dừng độtngột 1700 N [41]

Độ đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạng thái ban đầusau khi lực tác động vừa đủ lên nó không còn nữa Những chấn thương lặp đilặp lại nhiều lần, lực tác động căng quá mức sẽ làm các bó sợi dãn ra khônghồi phục tính đàn hồi dẫn đến mất vững khớp gối [42]

1.4 Tổn thương đứt dây chằng chéo trước và rách sụn chêm.

1.4.1 Lâm sàng

1.4.1.1 Cơ chế tổn thương

Cơ chế gián tiếp sự xoay quá mức của mâm chày so với lồi cầu đùi lànguyên nhân chính gây đứt DCCT Chấn thương gián tiếp thường liên quanđến sự giảm tốc và thay đổi hướng đột ngột Dấu hiệu mất vững ban đầu bệnhnhân thường mô tả là gối bị vênh và quỵ xuống đất Nghe được tiếng “POP”hoặc cảm giác rách khoảng 80% trong chấn thương DCCT cấp tính Tổnthương sụn chêm ngoài kèm theo thường gặp trong chấn thương DCCT cấptính, tổn thương sụn chêm trong thường gặp trong tổn thương cũ DCCT [1].Ireland đã báo cáo cơ chế gián tiếp này lên đến 80% trong các trường hợp đứtDCCT Tác giả cho là sự mất cân bằng trong hai nhóm cơ tứ đầu đùi và cơchân ngỗng gây nên bán trật xoay của mâm chày so với lồi cầu đùi và làm đứtDCCT [11]

1.4.1.2 Các dấu hiệu lâm sàng

- Đau khớp gối, đau gia tăng khi đi bộ nhiều, khi đi lên cầu thang Có thểgặp dấu hiệu lụp cụp, kẹt khớp ở bệnh nhân tổn thương sụn chêm kèm theo

- Lỏng lẻo khớp gối, đây là dấu đặc hiệu của đứt dây chằng chéo trước

- Sưng nề khớp gối, gối bị tổn thương sưng nề so với gối bên lành

- Tràn dịch khớp gối, thường là dịch máu do chấn thương gây ra Triệuchứng này gây khó khăn cho việc khám lâm sàng trong thời kỳ đầu sau chấnthương

- Teo cơ vùng đùi, thường biểu hiện ở cơ tứ đầu đùi rõ nét nhất Teo cơthường do bất động bằng bột, giảm vận động gối do chấn thương gây nên [16]

+ Các nghiệm pháp khám lâm sàng để phát hiện đứt DCCT:

- Dấu hiệu Lachman: Dùng lực nâng đều cẳng chân ra trước quan sát và

sờ bằng ngón cái để tìm sự di chuyển bất thường quá nhiều của mâm chày ratrước so với bên lành và qui ước là dấu hiệu Lachman (+) Dựa trên mức độtrượt mâm chày ra trước dấu hiệu Lachman được phân làm 4 độ: Độ 0 (-):trượt ≤ 2mm; Độ 1 (1+): 3-5mm; Độ 2 (2+): 6-10mm; Độ 3 (3+): >10mm.[43],[44]

Hình 1.8: Dấu hiệu Lachman[45].

- Dấu hiệu ngăn kéo trước: bệnh nhân nằm ngửa với háng gấp 450, gốigập 900, bàn chân nằm trên mặt giường khám và hoàn toàn thư giãn cơ Thầythuốc ngồi đè lên mu bàn chân được khám để cố định, hai tay nắm vào 1/3trên cẳng chân kéo nhẹ nhàng mâm chày ra trước và ghi nhận mức độ dichuyển bất thường mâm chày ra trước nhiều hơn so với bên lành và được gọi

là dấu ngăn kéo trước dương tính

Hình 1.9: Dấu hiệu ngăn kéo trước.

- Dấu hiệu bán trật xoay: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đứng cùng

bên chân được khám dùng một tay nắm 1/3 trên ngoài cẳng chân ngay cổxương mác và tay kia đỡ bàn chân sao cho gối ở tư thế duỗi trong khi dạnggối và xoay trong cẳng chân, cho gối gập từ từ khoảng 200- 300 sẽ có cảmgiác bán trật gối tức sự di chuyển ra ngoài của mâm chày so với lồi cầu, kế đógập tiếp khớp lại 400 tự khớp được nắn vào Đây còn gọi là dấu bán trật xoaydương tính [45]

Hình 1.10: Dấu hiệu bán trật xoay.

+ Các biện pháp khám lâm sàng để phát hiện rách sụn chêm:

- Đau chói ở khe khớp khi ấn ngón tay: bệnh nhân nằm ngửa, gối hơi

gấp nhẹ, thầy thuốc dùng ngón tay cái ấn chẩn dọc theo khe khớp gối bêntrong và bên ngoài Nhìn vẻ mặt phản ứng đau của người bệnh để xác địnhđiểm đau chói nhiều nhất [46]

- Nghiệm pháp Mc Murray (1942): bệnh nhân nằm ngửa, gối gập tối

đa một tay đặt ở bờ sau trong của khớp gối ngón tay cảm nhận ở khe khớp,một tay giữ chặt bàn chân cho gối duỗi ra từ từ kết hợp với xoay ngoài cẳngchân nghe hoặc cảm nhận tiếng “ cục” ở khe khớp là dương tính có ý nghĩarách sụn chêm trong Khám sụn chêm ngoài tương tự nhưng giữ gối ở

bờ sau ngoài cùng với xoay trong cẳng chân [47]

+ Tiếng cục nghe hoặc cảm nhận khi gối duỗi ra đến 900 là rách sừngsau, khi gối duỗi ra tối đa là tổn thương sừng giữa và trước

+ Dấu McMurray âm tính không có nghĩa là không tổn thương sụn chêm[1],[47]

Hình 1.11: Nghiệm pháp Mc Muray [47].

- Nghiệm pháp Apley: (Grinding test)

Khám bệnh nhân chia làm hai thì:

* Kéo dãn: bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 900, giữ cố định phần đùi, dùnglực kéo cẳng chân và xoay, khi có rách dây chằng sự kéo dãn sẽ gây đau, gây

đau để phát hiện chẩn đoán phân biệt giữa đau do đứt dây chằng bên với sụnchêm rách.

* Ép: bệnh nhân nằm sấp trên bàn khám, gối co 900 đùi gối tựa trên bàndùng hai tay ấn từ gót tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi kèm xoay trong

và ngoài cẳng chân Nếu sụn chêm rách mảnh rời bị ép kẹt vào giữa hai khekhớp gây đau chói ở khe khớp bên sụn chêm rách

Hình 1.12: Nghiệm pháp Apley (A: kéo dãn; B: thì ép).

1.4.2 Cận lâm sàng.

1.4.2.1 Cộng hưởng từ.

- Chụp cộng hưởng từ (MRI): Năm 1983, chụp cộng hưởng từ được ứngdụng trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình Đây là một xét nghiệm dễthực hiện với độ tin cậy cao 95- 98%, là phương tiện phối hợp hiệu quả vớikhám lâm sàng để phát hiện các tổn thương đi kèm như: rách sụn chêm, tổnthương dây chằng bên trong, bên ngoài, dây chằng chéo sau, tuy nhiên kết quảchính xác tùy thuộc vào chất lượng máy và người đọc [2]

Hình 1.13: Hình ảnh MRI khớp gối: a: DCCT bình thường, b: Đứt DCCT,

c: rách sụn chêm quai sách[2].

1.4.2.2 Nội soi khớp gối.

Chẩn đoán chính xác thương tổn đứt DCCT và thấy trực tiếp biết loạirách, vùng rách của sụn chêm và tình trạng sụn khớp đồng thời có thể áp dụng

để hỗ trợ điều trị và là phẫu thuật ít xâm nhập

Hình 1.14: Hình ảnh nội soi khớp gối: a: DCCT bình thường, b: rách sụn

chêm dạng quai sách[2].

1.4.3 Hậu quả của đứt dây chằng chéo trước

Khi DCCT bi ̣đứt dẫn đến khớp gối mất vững khi hoạt động nếu không điều trị sẽ dẫn đến hậu quả:

- Đau khớp, nhất là khi di chuyển

- Lỏng khớp

- Teo yếu cơ tứ đầu đùi

- Hạn chế vận động khớp

- Tràn dịch khớp

- Rách sụn chêm: cơ chế chấn thương lặp lại vì thay đổi về cơ sinh họcphân bố lực giữa mâm chày và lồi cầu đùi sẽ xé rách rộng dần các vết ráchban đầu Thường gặp rách dọc góc sau sụn chêm trong

- Thoái hóa khớp gối

1.5 Điều trị tổn thương dây chằng chéo trước.

1.5.1 Điều trị bảo tồn.

- Khi DCCT bị rách một phần gây dãn dây chằng (độ I, II); những tổnthương mới đến khớp còn sưng nề, tầm vận động khớp gối còn hạn chế;những bệnh nhân không cần hoạt động thể lự để đạt thành tích cao; người lớntuổi thì có thể trì hoãn không điều trị phẫu thuật mà chỉ cần bất động và tiếnhành chương trình PHCN

1.5.2 Điều trị phẫu thuật.

+ Phẫu thuật mở khớp gối: Hiện nay không còn áp dụng trên thế giới vàViệt Nam

+ Phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi: Kỹ thuật này đã phát triển trêntoàn thế giới từ hơn 20 năm nay và đã đạt được những bước tiến dài trong kỹthuật và thành tựu

- Khi đứt hoàn toàn DCCT (độ III); độ trượt khớp gối trước- sau > 5mm; phối hợp với các tổn thương khác như sụn chêm, DCCS, DCBN,DCBT ; những bệnh nhân hoạt động thi đấu thể thao thành tích cao; nhữngbệnh nhân trẻ tuổi thì phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi bằng các mảnhghép khác nhau

* Một số kỹ thuật mổ nội soi:

- Tạo đường hầm xương đùi từ ngoài vào (outside- in) hay còn gọi kỹthuật hai đường rạch da (two- incision technique)

- Tạo đường hầm xương đùi từ trong ra (inside- out)

- Kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bên trong (all- inside)

Cả hai phương pháp trên khi tạo đường hầm xương chầy đều phải khoan

từ ngoài Kỹ thuật “tất cả bên trong” (All-inside) là kỹ thuật mới được mô tảgần đây, tạo hai đường hầm xương đùi và xương chầy đều từ trong ra

* Ưu điểm của phương pháp này là tiết kiệm được chiều dài mảnh ghép,

do đó làm tăng đường kính mảnh ghép làm cho độ vững dây chằng tăng lên;Làm cho mảnh ghép liền trên toàn bộ chu vi đường hầm

* Nhược điểm: Tạo điểm yếu tại miệng đường hầm, tại vị trí khâu gân

1.5.2.1 Kỹ thuật khâu gân của phương pháp “All inside”.

Hình 1.15: Kỹ thuật bện gân

- Khoan đường hầm: dùng thước ngắm và lưỡi khoan ngược từ trong racủa hãng Arthrex để khoan đường hầm xương đùi và đường hầm xương chày,khoan từ trong ra, ngay tại gốc dây chằng Tính toán sao cho tổng chiều dàiđường hầm luôn luôn lớn hơn chiều dài của gân ghép.

- Luồn mảnh ghép vào đường hầm, kéo căng hai vòng chỉ của hai vòngtreo ở tưthế gối gấp 30º để vòng treo trượt dần từ từ vào nằm sát trên vỏxương cứng Lúc này mảnh ghép sẽ được giữ căng vững chắc

Hình 1.16: Luồn mảnh ghép gân vào đường hầm.

1.5.2.2 Tình hình nghiên cứu tái tạo DCCT bằng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân

+ Cơ sinh học mảnh ghép bốn dải cơ thon và bán gân:

- Cơ sinh học mảnh ghép: Theo Noyes đo thực nghiệm trên xác DCCTbình thường có sức căng chịu lực trung bình là 1725 ± 270N và độ chắc là182N/mm Theo Hamner sức chịu lực tối đa của một dải cơ thon là 837 ±138N và độ chắc (sức bền chịu đựng của dây chằng theo chu kỳ vận động của

khớp gối 160 ± 44N/mm), hai dải cơ bán gân là 2330 ± 452N và độ chắc là

469 ±185N/mm, khi hai gân này chập lại có độ đàn hồi giống DCCT Mảnhghép bốn dải gân cơ chân ngỗng có sức chịu lực là 3560- 4108N và độ chắc là

206 -238% so với DCCT

- Biến dạng đàn hồi của mảnh ghép: Theo Woo nghiên cứu dây chằng cóđặc tính biến dạng đàn hồi mềm có nghĩa là khi tác động một lực vừa đủ thìmảnh ghép dãn ra và khi hết lực tác dụng thì nó sẽ thu ngắn đàn hồi lại Mảnhghép gân khi lấy rời ra nếu được căng một thời gian dài khoảng 10 phút vớilực gây đàn hồi này thì gân sẽ dãn ra đúng chiều dài sinh lý của nó và khôngdãn ra nữa Vì vậy nên căng gân trước khi đặt vào đường hầm tránh gây dãnthứ phát mảnh ghép

- Lực căng mảnh ghép khi cố định vào đường hầm: Mảnh ghép đượcthay thế cho DCCT sẽ có 3 trạng thái: thứ nhất là quá chùng sẽ không đúngchức năng chống trượt của mâm chày ra trước, thứ hai là quá căng thì gâythoái hoá mảnh ghép, thứ ba là lực căng vừa đủ thì đảm bảo chức năng thaythế DCCT và không gây quá tải lên mảnh ghép Mảnh ghép bốn dải gân cơchân ngỗng cần một lực căng cao hơn so với gân xương bánh chè.Cunningham đo lực căng bốn dải gân cơ chân ngỗng là 14.8 ±7.2 Yoshiya đolực căng gân bánh chè từ 25N- 50N Vẫn chưa có sự thống nhất và nghiêncứu số lượng lớn về lực căng gân này

+ Phương tiện cố định mảnh ghép gân

Cố định vít chêm chèn ép vào trong đường hầm gồm có vít titan hay vít

tự tiêu có răng mịn Phương tiện này rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, tác dụng nén

ép mau lành gân nhưng có sức chịu lực ít từ 400-500N, dễ tuột gân thứ phátnếu chưa liền gân

Cố định treo mảnh ghép như Cross-pin, Trans-Fix, Endobutton,Retrobutton, XO button trong đường hầm có sức chịu lực cao hơn vít chốtngang đến 1600N, tuy nhiên kỹ thuật khó hơn do cần phải khít giữa đườngkính gân và đường hầm để dễ liền gân với xương Chưa có công trình nghiêncứu dụng cụ cố định nào là tốt, vững chắc nhất và mau lành mảnh ghép nhất.

+ Sự lành mảnh ghép gân trong đường hầm

Thay đổi về mô học mảnh ghép gân cơ chân ngỗng sau khi tái tạo và quátrình tập phục hồi chức năng có liên quan với nhau Mảnh ghép gân chắc nhấtkhi mới đặt vào sau đó trải qua bốn giai đoạn thay đổi mô học như sau:

- Giai đoạn 1: Viêm vô mạch xảy ra sớm trong 2 đến 3 tuần đầu dây

chằng sẽ yếu đi nhiều

- Giai đoạn 2: Tăng sinh mạch lại từ 6 đến 8 tuần sau mổ

- Giai đoạn 3: là sự tái tạo lại sợi collagen mới có cấu trúc giống DCCTdiễn ra từ từ theo chức năng khớp gối từ tuần thứ 8 đến 1 năm sau

- Giai đoạn 4: là sự biệt hoá mảnh ghép thành cấu trúc mô giống DCCTxảy ra từ 12 tháng đến 24 tháng sau mổ, giai đoạn này DCCT gần như lànhhoàn toàn

1.5.2.3 Thời điểm phẫu thuật.

- Nhiều tác giả đã thống nhất thời điểm phẫu thuật tái tạo DCCT tốt nhất

là 6 tuần sau chấn thương Bởi vì mức độ rủi ro gây xơ hóa khớp rất lớn, nếutiến hành tái tạo DCCT sớm sau chấn thương [19] Hiện nay theo NguyễnTiến Bình và cộng sự, khớp gối đã thoát khỏi sưng nề, bệnh nhân không cònhạn chế tầm vận động khớp, đồng thời cũng là lúc đủ thời gian để các tổnthương phối hợp không hoàn toàn tự hồi phục lại [48] Nghiên cứu lực cơ đùisau phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân bánh chè của Shelbourne và Foulk cho

thấy, mức độ phục lực cơ tứ đầu đùi ở nhóm phẫu thuật trì hoãn trung bình 40ngày nhanh hơn so với nhóm phẫu thuật sớm trung bình 11 ngày sau chấnthương [19]

Theo Meighan AA và cs, lực cơ tứ đầu đùi trong nhóm phẫu thuật trìhoãn 8 – 12 tuần được hồi phục lại nhanh hơn trong nhóm phẫu thuật sớmtrong 2 tuần Sau phẫu thuật,có hai biến chứng tắc tĩnh mạch sâu ở nhóm phẫuthuật sớm Tác giả kết luận, phẫu thuật tái tạo DCCT sớm không có lợi về mặtchức năng [49] Trong khi đó, một số nghiên cứu thấy rằng, không có sự khácbiệt về kết quả đạt được hoàn toàn TVĐkhớp gối theo thời điểm phẫuthuậtsau tái tạo DCCT [50]

Theo nghiên cứu của Marcacci M và cộng sự, theo dõi bệnh nhân 5 nămsau tái tạo DCCT Bệnh nhân phẫu thuật sớm trong 15 ngày sau chấn thươngđã trở lại hoạt động thể thao sớm, các khám xét lâm sàng, đo độ lỏng khớpgối cho kết quả tốt hơn những bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng muộnhơn 3 tháng sau chấn thương Tác giả kết luận, nếu thực hiện chương trìnhPHCN nhanh, phẫu thuật sớm cho những vận động viên trẻ sẽ giảm đi dichứng hạn chế TVĐ khớp gối hơn những bệnh nhân phẫu thuật muộn Tác giảthấy rằng phẫu thuật tái tạo sớm DCCT còn ngăn ngừa được các di chứng dolỏng khớp hay các tổn thương thoái hóa thứ phát [51] Trong nghiên cứu củaGiove TP và cộng sự, khi tổn thương DCCT để lâu không được phẫu thuật táitạo dẫn đến tổn thương thứ phát sụn chêm, thoái hóa khớp

1.6 Điều trị phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi.

1.6.1 Một số phương pháp vật lý trị liệu được sử dụng.

1.6.1.1 Nhiệt lạnh.

Theo Dương Xuân Đạm, Đặng Chu Kỷ, phương pháp điều trị bằng nhiệt

có thể áp dụng là: Nhiệt lạnh được áp dụng 24 đến 48 giờ đầu sau phẫu thuật, bằng cách chườm đá lên vùng xung quanh khớp gối

Tác dụng sinh lý của nhiệt lạnh: Gây co mạch tại chỗ, có thể lan rộng

nhờ cơ chế phản xạ; giảm chuyển hóa; tăng ngưỡng kích thích thần kinh; giảm dẫn truyền cảm giác vận động thần kinh; giảm cảm giác thần kinh cơ khi kéo; giảm tính đàn hồi tổ chức

Mục đích: Giảm đau, giảm co rút, chống viêm, chống phù nề.

1.6.1.2 Điều trị bằng dòng điện:

+ Điện xung giảm đau.

- Dùng dòng điện xung tần số thấp để điều trị giảm đau tại chỗ khớp cổchân sau phẫu thuật Dòng điện kích thích thần kinh qua da (TENS) Đây làdòng kích thích thần kinh để làm giảm đau cơ năng Cơ chế giảm đau trongtrường hợp này dựa trên lý thuyết kiểm soát đau của Melzack và Wall (sựkích thích các sợi A biến cảm giác đau của những sợi C và A delta ở sừngsau), lý thuyết hướng tâm

Ngoài tác dụng giảm đau, đồng thời để kích thích nhóm cơ trước đùi( đặc biệt là cơ tứ đầu) làm tăng sức khỏe của cơ, phát triển khối cơ hỗ trợtrong quá trình gấp, duỗi khớp gối; làm giảm quá trình cứng khớp- gia tăngtầm vận động khớp gối

1.6.2 Xoa bóp trị liệu.

- Là một nhóm những thủ thuật xoa nắn các mô của cơ thể một cáchkhoa học, hệ thống, chủ yếu được thực hiện bằng hai tay của người điều trịnhằm mục đích tác động lên hệ thần kinh, cơ, tuần hoàn

- Hiệu quả sinh lý: là kích thích cơ quan cảm thụ da, tạo xung động thầnkinh truyền qua tủy sống lên não, tạo cảm giác thư giãn

- Hiệu quả cơ học: Tăng tuần hoàn tĩnh mạch, bạch huyết do kỹ thuậtxoa bóp về hướng tim, giảm đau, giảm phù nề Tạo sức ép sâu chống teo cơ,chống xơ hóa, mềm tổ chức

1.6.3 Vận động trị liệu.

1.6.3.1 Tác dụng của vận động trị liệu:

- Giảm đau, giảm phù nề

- Là làm tăng sức mạnh và sức chịu đựng của các nhóm cơ trước đùi,làm phì đại cơ, tăng tính mềm dẻo của cơ, bao khớp gối, phục hồi tầm vậnđộng của khớp gối

- Tái rèn luyện các cơ bị liệt mất chức năng ở các nhóm cơ trước đùi

- Tăng thời gian tái hoạt động của cơ

- Tạo thuận cho cảm thụ bản thể thần kinh cơ, tăng khả năng điều hợpcác động tác

- Tăng cường độ vững của khớp gối

1.6.3.2 Các hình thức tập vận động.

Theo Nguyễn Xuân Nghiên có các hình thức vận động sau:

+ Co cơ tĩnh.

Là loại co cơ mà lực co chưa đủ mạnh để kéo hai đầu khởi điểm và bámtận của cơ gần nhau, chưa tạo ra được cử đọng khớp gọi là co cơ đẳng trường.Loại co cơ này có tác dụng phòng được teo cơ, loãng xương, biến dạng khớp.

Áp dụng trong giai đoạn bất động khớp

+ Tập theo tầm vận động.

Sự vận động hoàn toàn của một khớp gọi là Tầm vận động (ROM) Khi

cử động một đoạn chi thể trong tầm vận động của nó mọi cấu trúc ở phần đóđều bị ảnh hưởng: cơ, diện khớp, bao khớp, dây chằng, cân, mạch máu, thầnkinh Tập theo tầm vận động gồm có những loại sau:

- Tập vận động thụ động.

Là động tác thực hiện bởi người điều trị, hoặc dụng cụ, không có sự co

cơ chủ động Cử động trong tầm vận động không bị hạn chế của một đoạn chithể nhờ hoàn toàn bằng lực bên ngoài

Tập vận động được chỉ định khi: bệnh nhân không thể vận động một cáchchủ động, hôn mê, liệt hay bất động hoàn toàn, có phản ứng viêm tại chỗ

* Mục đích của tập vận động thụ động nhằm:

- Duy trì sự nguyên vẹn của khớp và mô mềm

- Hạn chế tối thiểu hình thành co rút

- Duy trì tính đàn hồi cơ học của cơ

- Trợ giúp tuần hoàn và sức bền thành mạch

- Tăng cường lưu thông của dịch khớp để nuôi sụn và sự thẩm thấu củacác chất trong khớp

- Giảm hoặc ức chế đau

- Giúp quá trình lành bệnh sau chấn thương hay phẫu thuật

- Tập vận động chủ động có trợ giúp.

Đó là động tác tập do người bệnh tự co cơ nhưng có sự trợ giúp của mộtlực bên ngoài bởi người điều trị hay dụng cụ cơ học, máy, thậm chí cả tự trợgiúp

Tập chủ động có trợ giúp được chỉ định khi người bệnh có yếu cơ bậc 2.Mục đích của loại tập này nhằm: tăng sức mạnh cơ và mẫu cử động điều hợp,điều hoà thông khí, tăng cường sự đáp ứng về tuần hoàn hô hấp

- Tập vận động chủ động.

Là động tác tập do chính người bệnh tự co cơ và hoàn tất không cần có trợgiúp Chỉ định của tập vận động chủ động khi có co cơ bậc 3, với mục đích:

- Tương tự như vận động có trợ giúp nhưng kèm theo sự co cơ

- Duy trì tính đàn hồi và tính co giãn sinh lý của các cơ tham gia

- Tạo ra tác dụng ngược về cảm giác từ co cơ

- Tăng cường tuần hoàn và ngăn ngừa tạo thành huyết khối

- Phát triển sự điều hợp và kỹ năng vận động trong mọi trường hợp khivận động của phần đó ngăn trở quá trình lành bệnh Tập vận động chống chỉđịnh khi tình trạng tim mạch của bệnh nhân không ổn định và tập chủ động cóthể đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân như ngay sau khi nhồi máu cơ tim

- Tập kháng trở tăng tiến.

Bài tập có kháng trở là bất kỳ loại bài tập chủ động nào trong đó sự co

cơ động hay tĩnh bị kháng lại bởi một lực từ bên ngoài Lực kháng bên ngoài

có thể là bằng tay hoặc bằng máy

Chỉ định của bài tập kháng trở khi cơ đã đạt bậc 4 hoặc bậc 5 nhằm mụcđích:

- Tăng sức mạnh của cơ: sức mạnh của cơ là lực tạo ra khi co cơ.

- Tăng sức bền của cơ: sức bền là khả năng thực hiện bài tập cường độthấp trong một thời gian kéo dài

- Tăng công của cơ: công là hiệu suất của cơ được định nghĩa như côngviệc trong một đơn vị thời gian

- Tăng dần sức kháng cơ học của một nhóm cơ

1.6.3.3 Tập kéo dãn.

Là động tác tập dùng cử động cưỡng bức do kỹ thuật viên hay do dụng

cụ cơ học, cũng có thể do bệnh nhân tự kéo dãn

- Phân tích những kỹ thuật PHCN sau tái tạo DCCT của Anderson AF vàLipscomb AB (1989) cho thấy, sử dụng kích thích điện thần kinh cơ có ýnghĩa trong điều trị hồi phục lại lực cơ đùi, TVĐ gấp và duỗi khớp [52]

Năm 1997 Jarvinen và Kannus nghiên cứu 31 bệnh nhân bị tổn thươngnghiêm trọng khớp gối (tổn thương hoàn toàn DCCT đơn thuần hoặc phốihợp với tổn thương các dây chằng khác), đã được phẫu thuật sửa chữa dây

chằng lần đầu và bất động bằng bột 6- 7 tuần Kết quả cho thấy có hiện tượngthưa xương mức trung bình ở đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày vàxương bánh chè bên tổn thương Tác giả đã đưa ra lời khuyên, khi điều trịnhững tổn thương chi dưới chỉ bất động thời gian rất ngắn, cho tập dồn trọnglượng sớm và có kế hoạch điều trị PHCN tốt[53].

- Chương trình PHCN bảo vệ mảnh ghép cũng được giới thiệu Chươngtrình PHCN này được Barber-WestinSD và cs (1999), nghiên cứu bao gồm vậnđộng khớp gối ngay sau mổ và dồn trọng lượng sớm, nhưng trở lại thi đấu thểthao hoàn toàn được trì hoãn cho đến tám tháng sau phẫu thuật Tác giả kếtluận rằng, chương trình PHCN này không làm tổn thương mảnh ghép Bởi vì,

tỷ lệ tổn thương mảnh ghép thấp sau hai năm phẫu thuật là (5%) [54]

- Theo nghiên cứu của Risberg MA và cs (1999), đánh giá nẹp đỡ chứcnăng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT Trong nghiên cứu này, một nhómbệnh nhân được mang nẹp đỡ khớp gối trong mười tuần, một nhóm kháckhông mang nẹp đỡ khớp gối Hai nhóm được tập luyện cùng một chươngtrình PHCN Trong quá trình theo dõi không thấy có sự khác biệt giữa hainhóm về mức độ lỏng khớp gối, tầm vận động khớp, sức cơ đùi, các test chứcnăng khớp gối và triệu chứng đau Tuy nhiên, nếu dùng nẹp kéo dài (một đếnhai năm) sau phẫu thuật sẽ làm giảm sức mạnh cơ đùi nhiều hơn dùng nẹp đỡgối thời gian ngắn [55]

- Năm 2000, trong nghiên cứu Mikkelsen C và cs, so sánh các bài tậpchuỗi vận động đóng với chuỗi vận động đóng kết hợp với chuỗi vận động

mở Kết quả đạt được về lực cơ duỗi khớp gối, bệnh nhân trở lại thi đấu thểthao ngang mức trước tổn thương: nhóm áp dụng cả chuỗi vận động đóng vàvận động mở sớm hơn nhóm chỉ tập vận động đóng 2 tháng[56]

- Năm 2001, theo nghiên cứu Rousseau B và cs, đánh giá kết quả PHCNcho bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú sau tái tạo DCCT bằng gân bánh

chè Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm, ngoại trừ TVĐ gấpkhớp gối của nhóm điều trị nội trú tốt hơn tại thời điểm tuần thứ 3 sau phẫuthuật Các tác giả kiến nghị: khi bệnh nhân phẫu thuật xong cho điều trị tạibệnh viện một thời gian ngắn, sau đó về nhà tập luyện theo chương trìnhPHCN dưới sự kiểm tra của nhân viên PHCN[57].

- Năm 2002 Henriksson M và cs so sánh kết quả PHCN vận động sớm

và bất động sau tái tạo DCCT Kết quả cho thấy: TVĐ khớp gối, độ vữngkhớp, đánh giá chức năng chủ quan, nhóm được tập vận động sớm sau phãuthuật tốt hơn nhiều so với nhóm bị bất động khớp[58]

- Cho đến nay có rất nhiều bài tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật táitạo DCCT như: Prentice, Phillip B.B, Kenneth A

- Ở trong nước, Bùi Xuân Thắng và cộng sự (2006) đã áp dụng chươngtrình PHCN của Shelboume KD và Nitz P[27], có điều chỉnh cho phù hợp vớiđiều kiện của Việt Nam[26] Tuy nhiên chương trình này áp dụng cho bệnhnhân tái tạo DCCT bằng gân cơ bánh chè, và có sự khác biệt trong sinh lýphục hồi khớp gối giữa mảnh ghép gân cơ Hamstring và gân bánh chè

- Năm 2011 Nguyễn Hoài Nam áp dụng chương trình PHCN của DonJohnson (2005)[59], kết hợp với kế thừa có điều chỉnh chương trình PHCNcủa tác giả Bùi Xuân Thắng

- Tuy nhiên các tác giả không nêu lên được phương pháp tái tạo DCCTtheo kỹ thuật nào cụ thể Hiện nay để hạn chế được nhược điểm của một số kỹthuật mổ cũ, tại bệnh viện Xanh pôn, các phẫu thuật viên đã áp dụng tái tạodây chằng chéo trước khớp gối một bó bằng kỹ thuật tất cả bên trong (All-inside) Vì vậy chúng tôi áp dụng chương trình PHCN dựa trên chương trìnhPHCN của Shelboume KD và Nitz P năm 1990 và có những điều chỉnh đểthích hợp trong PHCN cho những đối tượng bệnh nhân trong nghiên cứu này

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 30 bệnh nhân đã được phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trướckhớp gốimột bó bằng kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bên trong “ All inside” tạikhoa Chấn thương chỉnh hình và được điều trị ngoại trú tại khoa Phục hồichức năng Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 10năm 2016

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gốimột bó bằng kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bên trong “All- inside” Ngay sauphẫu thuật đạt độ chặt của khớp gối (Dấu hiệu Lachman và Ngăn kéo trước

âm tính)

- Có bệnh án ghi chép đầy đủ tình trạng tổn thương và phương pháp điềutrị trước đó

- Có phim MRI trước và sau phẫu thuật

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhân có kèm theo tổn thương não, đa chấn thương, tổn thươngmạch máu, thần kinh phối hợp

- Bệnh nhân bị gãy xương(ở tay, đùi, cẳng chân); Tổn thương dây chằngchéo trước cả hai gối; tổn thương cả DCCT và DCCS của một gối

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp can thiệp lâm sàng, tự đốichứng (So sánh trước và sau điều trị)

Bệnh nhân sau khi vào viện có chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCT bằnggân cơ thon và gân cơ bám gân, chúng tôi tiến hành thu thập thông tin từ bệnh

án, phẫu thuật viên và thăm khám bệnh nhân theo nội dung mẫu bệnh ánnghiên cứu tại thời điểm ngày đầu sau phẫu thuật (phụ lục I)

Tiến hành PHCN theo chương trình cho bệnh nhân hàng ngày một lần tạibệnh viện, đồng thời hướng dẫn cho bệnh nhân tự tập ở nhà

Thời gian tập tại bệnh viện 01 tuần sau phẫu thuật Sau đó hướng dẫnchương trình tập luyện tiếp theo sau khi ra viện, khám lại theo hẹn

Đánh giá kết quả sau 4 tuần, 3 tháng, 6 tháng phục hồi chức năng

2.3.2 Mục tiêu sau phẫu thuật:

Điều trị phục hồi chức năng cần được bắt đầu ngay ngày đầu sau phẫuthuật để đạt được 3 mục tiêu cuối cùng

- Tầm vận động khớp tối đa

- Không sưng nề tràn dịch khớp

- Cơ lực đối kháng tốt

Nguyên tắc điều trị là:

- Chỉ ứng dụng các bài tập vận động tuân thủ theo chuỗi khép kín:

- Chỉ tập chủ động cơ tứ đầu đùi khi khớp gối đã chịu lực

- Tránh duỗi gối ở 300 khi ngồi

- Không tập gập chủ động có đề kháng gối trong 6 tuần sau mổ để tạođiều kiện lành vị trí lấy mảnh ghép gân Hamstring.

- Chương trình sẽ được điều chỉnh để phù hợp với các tổn thương phốihợp như chỉnh sửa dây chằng bên trong, bên ngoài, cắt sửa sụn chêm rách

2.3.3 Chương trình cụ thể.

2.3.3.1 Vật lý trị liệu phối hợp:

+ Chườm lạnh: Đắp túi chườm lạnh trong 72h đầu sau phẫu thuật, ngàylàm 2- 3 lần, mỗi lần 15- 20 phút Mục đích để giảm đau, chống phù nề sauphẫu thuật

+ Điện xung kích thích cơ: Điều trị hàng ngày, mỗi ngày điều trị một lần.Mục đích để kích thích cơ chống teo cơ, tăng lực cơ vùng trước đùi, một lầnđiều trị 15 phút, ngày một lần, trước các bài tập vận động

2.3.3.2 Chương trình tập luyện PHCN sau phẫu thuật.

*Ngày 1 –14 sau mổ

+ Nẹp cố định gối ở tư thế duỗi 100 bằng nẹp gối H3 của ORBE, ngay cảkhi ngủ Kê cao chân trên gối để chống phù nề Ngày đầu nên nghỉ ngơi nhiềutại giường

+ Gập thụ động gối 100 – 600 trong 3 ngày đầu, gập thụ động không quá

900 trong tuần đầu và gập thụ động hết tầm (1350) đạt được cuối tuần thứ 2.+ Di động xương bánh chè, tập duỗi gối chủ động có trợ giúp, kéo giãn

cơ nhị đầu cẳng chân

+ Gồng cơ nhóm cơ gấp và duỗi gối

+ Vận động chủ động khớp cổ chân, tập vận động chủ động khớp háng(gấp, duỗi, dạng, khép) có nẹp giữ gối, chú ý: chống chỉ định tập khép khớpháng khi có tổn thương dây chằng bên ngoài phối hợp

+ Tập tại nhà: Duỗi thụ động bằng đặt gót chân trên một khối hợp Gấpthụ động được tiến hành bằng cách trượt chân trên tường khi nằm Kéo giãn

cơ sinh đôi cẳng chân bằng một chiếc khăn quấn quanh bàn chân Điều nàycũng khuyến khích duỗi gối

+ Đối với tổn thương DCCT mới (mổ trong vòng 6 tuần sau chấnthương), các thời điểm chịu lực tỳ và di chuyển lùi lại một, hai tuần tùy thuộcvào mức độ phù nề xương, tổn thương gối phối hợp.

+ Tập thụ động vận động hết tầm vận động gối, di động xương bánh chè,gồng cơ nhóm cơ gấp và duỗi gối

+ Vận động chủ động khớp cổ chân, tập vận động chủ động khớp háng(gấp, duỗi, dạng, khép) có nẹp giữ gối

+ Tập kháng trở tăng tiến với cơ tứ đầu đùi, tập chủ động với cơ gấp gối

tư thế nằm hoặc ngồi sát mép giường tập

+ Ngồi xổm trên hai chân, tập cẳng chân( ngồi, ấn chân, đứng) Tập cảmthụ bản thể với đứng hai chân trên mặt phẳng, trên đệm từ tuần thứ 5, đứng 1chân Sau đó đứng hai chân trên bàn thăng bằng 2 chân, bàn thăng bằng 1chân Không dùng bàn xoay để tập thăng bằng

+ Từ tuần thứ 5 tập bước lên bước xuống 1 rồi 2, 3 bậc cầu thang

+ Đạp xe tập tại chỗ không có cản kháng hoặc cản kháng nhẹ với mụcđích làm mạnh cơ và tăng cường tầm vận động gối

Hình 2.3: Tập ngồi xổm Hình 2.4: Tập khỏe cẳng chân- cơ tứ đầu

Hình 2.5: Tập xe đạp lực kế

* Tuần thứ 7 đến tuần thứ 9

+ Tiếp tục duy trì các bài tập trên Đạp xe đạp lực kế tăng dần

+ Tập chủ động có đề kháng cơ gấp gối (cơ Hamstring)

+ Luyện tập đi bộ, có nẹp chức năng hỗ trợ

+ Nếu có điều kiện, tập nhún nhảy trong nước có độ sâu ngang thắt lưng

* Tuần thứ 10 đến tuần thứ 12

+ Nâng cao bài tập ở trên Có thể tập mạnh cơ tại phòng tập thể dục thể hình.+ Tập leo cầu thang

+ Chạy bộ chậm và đi bộ nhanh trên mặt phẳng bằng, chống trượt

+ Nhảy dây với hai chân

+ Tập bơi

* Tuần thứ 13 đến tuần thứ 14

+ Tập chạy lên xuống cầu thang

+ Ngồi xổm, ép chân

+ Chạy chậm ngoài trời.

+ Nhảy bật dưới sự hướng dẫn và kiểm soát của kĩ thuật viên Khởi đầu

là nhảy hai chân sau đó là một chân Tăng dần độ cao và độ dài của bướcnhảy bật

2.3.4 Phương pháp đánh giá kết quả:

Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá kết quả sau 4 tuần,8 tuần và 12tuần điều trị PHCN

Chúng tôi căn cư vào thang điểm theo hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC)

2000, Lysholm Score (1985)

2.3.4.1 Đánh giá chủ quan:

Dựa theo Lysholm J và cộng sự (1985), lập thành bảng hỏi phỏng vấnbệnh nhân