Đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằng kỹ thuật tất cảbên trong “all inside” qua

Để đánh giá hiệuquả hay những ưu thế của phương pháp này, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dây chằng chéo trước (DCCT) là một dây chằng lớn có vai trò giữ vữngtrong các chuyển động của khớp gối bằng cách chống lại sự dịch chuyển ratrước và chuyển động xoay của mâm chày [1] Đứt DCCT làm thay đổi độnghọc của khớp gối, làm mất vững và giảm chức năng của khớp gối Đây cũng

là tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương khớp gối Theo thống kê tại

Mỹ, trung bình hàng năm có khoảng 35/100.000 người bị tổn thương DCCT[2], khoảng 75.000 - 100.000 người được phẫu thuật tái tạo DCCT [3]

Đứt DCCT nếu không điều trị sẽ gây tổn thương thứ phát như: rách sụnchêm, lỏng khớp, bong nứt sụn lồi cầu đùi và mâm chày, teo cơ, hạn chế vậnđộng và đẩy nhanh quá trình thoái hóa khớp gối Vì vậy phục hồi chức năng(PHCN) sớm sau phẫu thuật tái tạo lại dây chằng này có nhiều lợi ích như:phục hồi lại chức năng khớp gối cũng như trở lại những hoạt động thể chất ởmức cao tránh làm hỏng thêm các thành phần khác của khớp gối [4],[5]

Phục hồi chức năng sau phẫu thuật có hai quan điểm được sử dụng, đó làquan điểm "bảo tồn": dùng nẹp bất động sau mổ 6- 8 tuần, đi hai nạng 12 tuầnchờ mảnh ghép lành sau đó bắt đầu tập và quan điểm "tích cực": cho tập vậnđộng sớm, tập đi chịu trọng lực sớm ngay sau mổ, sớm hòa nhập cuộc sống Cảhai quan điểm này đều có ưu điểm và nhược điểm riêng [6],[7],[8]

Mục đích của PHCN khớp gối sau tái tạo DCCT nhằm đạt được: tầm vậnđộng khớp tối đa, không sưng nề và tràn dịch khớp, cơ lực đối kháng tốtnhưng vẫn bảo vệ được mảnh ghép Tuy nhiên kết quả này phụ thuộc vào kỹthuật mổ, chất liệu thay thế dây chằng, cách cố định mảnh ghép và phươngpháp PHCN

Tại Việt Nam cũng có các báo cáo về kết quả PHCN sau tái tạo DCCT,nhưng chỉ nói đến vật liệu được sử dụng trong phẫu thuật Chưa có nghiên cứuhay báo cáo nào đánh giá kết quả PHCN về một kỹ thuật tái tạo DCCT riêng.Hiện tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Xanh Pôn đang áp dụng

kỹ thuật tất cả bên trong “All - inside” trong tái tạo DCCT Để đánh giá hiệuquả hay những ưu thế của phương pháp này, chúng tôi nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằng kỹ thuật tất cả bên trong “All inside” qua nội soi” nhằm mục tiêu:

1- Đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằng kỹ thuật tất cả bên trong “All- inside” tại bệnh viện Xanh Pôn.

2- Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằng kỹ thuật tất cả bên trong“All-inside” tại bệnh viện Xanh Pôn.

2

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối: điều trị phẫu thuật và phục hồi chức năng.

1.1.1 Trên thế giới

- Năm 1936, Cambell là người đầu tiên mô tả phương pháp sử dụng 1/3trong gân bánh chè để thay thế cho DCCT [9]

- Năm 1986, Moyes đã mô tả kỹ thuật sử dụng gân cơ bán gân có cuống

ở xương chày để tái tạo DCCT, nhưng khoan đường hầm và luồn mảnh ghépđược tiến hành qua kỹ thuật nội soi [10]

- Năm 1994, Pinczewski đã giới thiệu kỹ thuật tất cả bên trong inside) sử dụng vít chèn đầu tròn 8 mm (RCI) để cố định mảnh ghép gân cơchân ngỗng trong đường hầm [11]

(all Năm 1997, Shelbourne KD; Gray T nghiên cứu 1057 bệnh nhân đượcPHCN sau phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân bánh chè từ 1987- 1993 Sau 2-

9 năm cho thấy: Tầm vận động khớp gối từ 50/0/1400, lực cơ tứ đầu đùi đạt94% so với bên lành, tỷ lệ bệnh nhân đạt loại rất tốt 42%, tốt 47%, trung bình10%, kém 1% [12]

- Năm 1999, Sue D và cs nghiên cứu 142 bệnh nhân sau tái tạo DCCTbằng gân bánh chè, được tập vận động và tỳ nén sớm Sau 6 tháng phẫu thuậtcho tập thể thao nhẹ, sau 8 tháng tiến hành thi đấu được [13]

- Ngày nay các tác giả cũng đề cập và khuyến cáo nên chườm lạnh ngaysau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT khớp gối để giảm đau, giảm phù nề, hỗ trợcho quá trình tập vận động sớm đạt kết quả tốt hơn [14],[15],[16],[17]

- Sử dụng kích thích điện thần kinh cơ trong điều trị giảm đau, giảm phù

nề, hồi phục lại lực cơ đùi, TVĐ gấp và duỗi khớp gối cũng được Anderson

AF và Lipscomb AB cùng một số tác giả khác khuyến cáo và áp dụng [18],[19],[20],[21],[22]

- Ngoài ra, thời điểm tập vận động sớm hay muộn cũng được các tác giảquan tâm, có hai quan điểm được đề cập: Quan điểm thứ nhất "bảo tồn": dùngnẹp bất động sau mổ 6- 8 tuần, đi hai nạng 12 tuần chờ mảnh ghép lành sau đóbắt đầu tập Nhược điểm đó là dễ có xơ dính trong khớp làm giảm tầm hoạtđộng khớp, teo cơ và rối loạn dinh dưỡng [6] Quan điểm thứ hai " tích cực":cho tập vận động sớm, tập đi chịu trọng lực sớm ngay sau mổ Tuy nhiên, quanđiểm này lại có nhược điểm dễ bị lỏng mảnh ghép và dễ bị tái chấn thương sau

mổ [7], [8]

1.1.2 Tại Việt Nam.

- Năm 2000, Nguyễn Tiến Bình phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT có 21 cadùng cơ chân ngỗng và 5 ca dùng gân bánh chè đều đạt tỷ lệ tốt trên 90% [23]

- Năm 2003, Nguyễn Quốc Dũng và cs nghiên cứu 50 bệnh nhân đượctái tạo DCCT tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 3/1999 -9/2001, tác giả đã khẳng định: "Vật lý trị liệu- PHCN đóng vai trò quan trọng

và ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật" [24]

- Năm 2006, Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Tiến Bình đánh giá kết quảphẫu thuật nội soi 116 trường hợp đứt DCCT, phục hồi DCCT sử dụng mảnhghép tự thân là gân bánh chè Kết quả tốt 91.5%, trung bình và kém 8.5%.Biến chứng đau chỗ lấy mảnh ghép và chè đùi, gãy xương bánh chè vẫn làvấn đề bàn luận [25]

4

- Năm 2015, Trần Trung Dũng và Lê Thành Hưng nghiên cứu 39 bệnhnhân được tái tạo DCCT bằng gân Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ tháng7/2011- 12/2012 nhận định rằng: "có sự liên quan chặt chẽ giữa điểm sốLysholm với PHCN sau phẫu thuật" [26].

- Năm 2001, Bùi Xuân Thắng, Nguyễn Quang Vinh, Dương Xuân Đạmđã nghiên cứu 18 bệnh nhân được PHCN vận động sau phẫu thuật nội soi táitạo DCCT tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thời gian PHCN từ 8- 16tuần, thu được kết quả: sau 8 tuần điều trị có 4 bệnh nhân đạt kết quả tốt; sau

12 tuần điều trị có 13/18 bệnh nhân đạt kết quả tốt; sau 16 tuần điều trị tất cảcác bệnh nhân đều đạt được tầm vận động khớp gối tốt, 2 bệnh nhân có dấuhiệu ngăn kéo trước còn dương tính [27]

- Năm 2006, Bùi Xuân Thắng nghiên cứu 54 bệnh nhân được PHCNkhớp gối sau tái tạo DCCT bằng gân bánh chè qua nội soi tại bệnh viện Trungương Quân đội 108 cho kết quả PHCN chung sau 6 tháng có: 40% đạt rất tốt,35,2% đạt tốt, 20,4% đạt trung bình, 3,7% đạt loại kém [28]

- Năm 2011, Nguyễn Hoài Nam nghiên cứu và đánh giá sau 3 thángPHCN cho 52 bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT tại bệnh việnTrường Đại học y Hà Nội cho kết quả: 73,1% đạt tốt và rất tốt [29]

- Năm 2013, Nguyễn Thị Nụ và Lê Thị Bình nghiên cứu 355 bệnh nhânđược tái tạo DCCT và được tập PHCN sớm ngay sau phẫu thuật tại bệnh việnThể thao Việt Nam từ 05/2011- 5/2012 đã khuyến nghị: "bệnh nhân sau mổtái tạo DCCT khớp gối cần tập vận động sớm sẽ nhanh chóng phục hồi" [30].Ngoài ra, hiện nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào công bố kết quảPHCN khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT bằng kỹ thuật tạo đường hầm tất

cả bên trong “All- inside” qua nội soi

1.2 Giải phẫu và sinh cơ học của khớp gối.

1.2.1 Giải phẫu học.

Khớp gối được tạo thành bởi ba diện khớp bao gồm lồi cầu trong vàmâm chày trong, lồi cầu ngoài và mâm chày ngoài và diện khớp tạo bởi rãnhliên lồi cầu với bánh chè Mâm chày hơi dốc từ trước ra sau khoảng 70- 100 haigai chày là ranh giới giữa mâm chày trong và ngoài: sừng trước của hai sụnchêm trong và ngoài cùng dây chằng chéo trước (DCCT) bám vào phía trướccủa hai gai chày; ngược lại, dây chằng chéo sau (DCCS) và sừng sau của haisụn chêm bám vào phía sau của hai gai chày Khớp gối được vững chắc vàhoạt động theo một thể thống nhất về cơ sinh học là nhờ các yếu tố giữ khớptĩnh và yếu tố giữ vững động [31],[32],[33]

+ Yếu tố giữ vững khớp động: Bao gồm các nhóm cơ bao bọc quanh gối:

- Nhóm cơ phía trước: cơ tứ đầu gồm cơ thẳng đùi, rộng trong, rộng giữa

và thẳng đùi giữ vững phía trước khi gối duỗi thẳng

6

- Nhóm cơ bên ngoài: cơ nhị đầu, dải chậu chày và cơ khoeo

- Nhóm cơ bên trong: cơ may, cơ thon, cơ bán gân và cơ bán màng đềubám tận vào mặt trước trong đầu trên xương chày

- Nhóm cơ phía sau: cơ sinh đôi gồm hai đầu trong và ngoài giúp giữvững phía sau và hai bên gối [35]

Hình 1.1: Gân cơ xung quanh gối [35]

1.2.2 Sinh cơ học của khớp gối

+ Tầm vận động (TVĐ) khớp:

Cử động chủ yếu của khớp gối là gấp và duỗi được thực hiện với biên độ

từ 00 đến 1400 Các cử động xoay trong, xoay ngoài, dạng, khép rất ít, chỉ khigối gấp lại 300

Mỗi tư thế thì có tầm hoạt động của khớp gối khác nhau như: khi đi trênmặt phẳng thì gối gấp khoảng 600, nhưng khi lên cầu thang thì gối gấp 800,hay ngồi buộc dây giầy thì gối gấp 1100 Ngoài cử động gấp duỗi thì chuyểnđộng bề mặt của xương chày và xương đùi còn có chuyển động xoay và trượt,thay đổi theo hình dạng của bề mặt khớp

Hình 1.2: Dịch chuyển tâm xoay theo hình chữ J trong vận động gấp duỗi gối

[37]

Hình 1.3: Chuyển động lăn và trượt của gối [38].

1.3 Giải phẫu và sinh cơ học dây chằng chéo trước.

1.3.1 Giải phẫu của DCCT.

DCCT được tạo bởi một dải mô liên kết đặc chứa các nguyên bào sợi vàcác sợi collagen type I xếp song song với nhau Diện tích của DCCT từnguyên ủy đến bám tận trung bình khoảng 113 đến 136 mm2, trên diện cắtngang khoảng 36 đến 44 mm2

+ Chiều dài DCCT: ở trong khớp từ 31- 35 mm và đường kính từ 9- 11

mm [39],[40],[36]

8

Hình 1.4: Giải phẫu DCCT: AM: bó trong; PL: bó ngoài [40]

+ Các điểm bám của DCCT:

Norwood và Cross thì cho rằng DCCT chia thành 3 bó [32], còn cácnghiên cứu giải phẫu gần đây đều thống nhất rằng DCCT bao gồm 2 bóchính: bó trước trong và bó sau ngoài cuộn xoắn vào nhau bắt đầu từ mặt sautrong của lồi cầu đùi đến bám vào mặt trước và ngoài giữa hai gai chày [40],[41],[36],[42] Girgis (1970) mô tả chi tiết về vị trí giải phẫu học nơi bám củaDCCT vào lồi cầu xương đùi và mâm chày rất phức tạp, nó tạo thành những

bó riêng biệt bám hình rẻ quạt Điểm bám ở xương chày trải rộng hơn ởxương đùi và ít ảnh hưởng đến sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT [41],[34]

Hình 1.5: Vị trí của hai bó DCCT.

(Màu trắng: bó sau ngoài; Màu đen: bó trước trong [41])

+ Sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT: Bó trước trong căng nhiều

nhất khi gối gập 600- 900, có vai trò chủ yếu trong việc chống trượt ra trướccủa mâm chày Bó sau ngoài căng khi gối duỗi thẳng 00 và có vai trò chủ yếutrong việc chống duỗi quá mức [32]

Hình 1.6: Vận động của hai bó DCCT khi duỗi và gấp gối

a: bó trước trong; b: bó sau ngoài [41]

10

+ Phân bố mạch máu, thần kinh của DCCT:

- Mạch máu cung cấp cho DCCT phát xuất từ động mạch gối giữa, nócòn được cung cấp thêm bởi nhánh trong và ngoài của động mạch gối dướiqua lớp mỡ đệm phía sau bánh chè

- Thần kinh chi phối DCCT là nhánh của thần kinh chày, có các nhánhcủa hệ thần kinh tự chủ phân bố vào để đảm bảo chức năng vận động tự độngtheo cơ chế thụ cảm

1.3.2 Sinh cơ học của DCCT.

DCCT có chức năng chống lại sự trượt ra trước của mâm chày so với lồicầu đùi, mức chống trượt ra trước lên đến 85% khi khám dấu ngăn kéo trướcvới gối gập 900 và cẳng chân ở tư thế trung tính Ngoài ra DCCT còn có vaitrò góp phần chống xoay và dạng hay khép khớp gối Bó sau ngoài còn có tácdụng chống lại sự duỗi quá mức của khớp gối DCCT bình thường ít tải lựcnhất ở tư thế gối gập 300- 400 [10]

Năm 1984, Noyes và cs nghiên cứu trên xác cho rằng khả năng chịu lựctối đa của DCCT đo được là 1750 N ± 269, độ chắc là 182 ± 33 N/mm Độcứng chắc của DCCT ở người trẻ hơn người già [43]

Độ đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạng thái ban đầusau khi lực tác động vừa đủ lên nó không còn nữa Những chấn thương lặp đilặp lại nhiều lần, lực tác động căng quá mức sẽ làm các bó sợi dãn ra khônghồi phục tính đàn hồi dẫn đến mất vững khớp gối [44]

1.4 Tổn thương đứt dây chằng chéo trước.

1.4.1 Lâm sàng

1.4.1.1 Cơ chế tổn thương

Cơ chế gián tiếp sự xoay quá mức của mâm chày so với lồi cầu đùi lànguyên nhân chính gây đứt DCCT Ireland đã báo cáo cơ chế gián tiếp nàylên đến 80% trong các trường hợp đứt DCCT Tác giả cho là sự mất cân bằngtrong hai nhóm cơ tứ đầu đùi và cơ chân ngỗng gây nên bán trật xoay củamâm chày so với lồi cầu đùi và làm đứt DCCT [34].

Tổn thương sụn chêm ngoài kèm theo thường gặp trong chấn thươngDCCT cấp tính, tổn thương sụn chêm trong thường gặp trong tổn thương cũDCCT [40]

1.4.1.2 Các dấu hiệu lâm sàng

- Đau khớp gối, đau gia tăng khi đi bộ nhiều, khi đi lên cầu thang Có thểgặp dấu hiệu lục cục, kẹt khớp ở bệnh nhân tổn thương sụn chêm kèm theo

- Lỏng lẻo khớp gối, đây là dấu đặc hiệu của đứt DCCT

- Sưng nề khớp gối, gối bị tổn thương sưng nề so với gối bên lành

- Tràn dịch khớp gối, thường là dịch máu do chấn thương gây ra.Triệu chứng này gây khó khăn cho việc khám lâm sàng trong thời kỳ đầusau chấn thương

- Teo cơ vùng đùi, thường biểu hiện ở cơ tứ đầu đùi rõ nét nhất Teo cơthường do bất động, giảm vận động gối do chấn thương gây nên [10]

+ Các nghiệm pháp khám lâm sàng để phát hiện đứt DCCT:

- Dấu hiệu Lachmann: Dùng lực nâng đều cẳng chân ra trước quan sát

và sờ bằng ngón cái để tìm sự di chuyển bất thường quá nhiều của mâm chày

ra trước so với bên lành và qui ước là dấu hiệu Lachmann (+) Dựa trên mức

độ trượt mâm chày ra trước dấu hiệu Lachmann được phân làm 4 độ: Độ 0 (-):trượt ≤ 2mm; Độ 1 (1+): 3-5mm; Độ 2 (2+): 6-10mm; Độ 3 (3+): >10mm[45],[46]

12

Hình 1.7: Dấu hiệu Lachman [47].

- Dấu hiệu ngăn kéo trước: bệnh nhân nằm ngửa với háng gấp 450, gốigập 900, bàn chân nằm trên mặt giường khám và hoàn toàn thư giãn cơ Thầythuốc ngồi đè lên mu bàn chân được khám để cố định, hai tay nắm vào 1/3trên cẳng chân kéo nhẹ nhàng mâm chày ra trước và ghi nhận mức độ dichuyển bất thường mâm chày ra trước nhiều hơn so với bên lành và được gọi

là dấu ngăn kéo trước dương tính [47]

Hình 1.8: Dấu hiệu ngăn kéo trước [47].

- Dấu hiệu bán trật xoay: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đứng cùng

bên chân được khám dùng một tay nắm 1/3 trên ngoài cẳng chân ngay cổxương mác và tay kia đỡ bàn chân sao cho gối ở tư thế duỗi trong khi dạnggối và xoay trong cẳng chân, cho gối gập từ từ khoảng 200- 300 sẽ có cảm giácbán trật gối, tức sự di chuyển ra ngoài của mâm chày so với lồi cầu, kế đó gậptiếp khớp lại 400 tự khớp được nắn vào Đây còn gọi là dấu bán trật xoaydương tính [47]

Hình 1.9: Dấu hiệu bán trật xoay [47].

1.4.2 Cận lâm sàng.

1.4.2.1 Cộng hưởng từ.

- Chụp cộng hưởng từ (MRI): Năm 1983, chụp cộng hưởng từ được ứngdụng trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình Đây là một xét nghiệm dễthực hiện với độ tin cậy cao 95 - 98%, là phương tiện phối hợp hiệu quả vớikhám lâm sàng để phát hiện các tổn thương đi kèm như: rách sụn chêm, tổnthương dây chằng bên trong, bên ngoài, dây chằng chéo sau [48]

14

Hình 1.10: a: DCCT bình thường, b: Đứt DCCT, c: rách sụn chêm quai

sách [48].

1.4.2.2 Nội soi khớp gối.

Chẩn đoán chính xác thương tổn đứt DCCT và thấy trực tiếp biết loạirách, vùng rách của sụn chêm và tình trạng sụn khớp, đồng thời có thể ápdụng để hỗ trợ điều trị và là phẫu thuật ít xâm lấn

Hình 1.11: a: DCCT bình thường, b: rách sụn chêm dạng quai sách [48] 1.4.3 Hậu quả của đứt DCCT

Khi DCCT bi ̣ đứt dẫn đến khớp gối mất vững khi hoạt động nếu không điều trị sẽ dẫn đến hậu quả: Đau khớp, nhất là khi di chuyển; lỏng khớp; teoyếu cơ tứ đầu đùi; hạn chế vận động khớp; tràn dịch khớp; rách sụn chêm;thoái hóa khớp gối

1.5 Điều trị tổn thương DCCT

1.5.1 Điều trị bảo tồn

- Khi DCCT bị rách một phần gây dãn dây chằng (độ I, II); những tổnthương mới đến khớp còn sưng nề, tầm vận động khớp gối còn hạn chế;những bệnh nhân không cần hoạt động thể lực để đạt thành tích cao; ngườilớn tuổi thì có thể trì hoãn không điều trị phẫu thuật mà chỉ cần bất động vàtiến hành chương trình PHCN

1.5.2 Điều trị phẫu thuật.

- Phẫu thuật mở khớp gối: Không còn áp dụng trên thế giới và Việt Nam.

- Phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi: Khi đứt hoàn toàn DCCT (độ III);

độ trượt khớp gối trước- sau > 5 mm; phối hợp với các tổn thương khác nhưsụn chêm, DCCS, DCBN, DCBT ; những bệnh nhân hoạt động thi đấu thểthao thành tích cao; những bệnh nhân trẻ tuổi thì phẫu thuật tái tạo DCCT quanội soi bằng các mảnh ghép khác nhau

+ Một số kỹ thuật mổ nội soi:

- Tạo đường hầm xương đùi từ ngoài vào (outside- in) hay còn gọi kỹthuật hai đường rạch da (two- incision technique)

- Tạo đường hầm xương đùi từ trong ra (inside- out)

- Kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bên trong (all- inside)

1.5.2.1 Kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bên trong“All inside”.

Mô tả kỹ thuật dùng nút treo khóa dây để cố định mảnh ghép.

+ Kỹ thuật lấy mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân: [49].

- Rạch da khoảng 4 cm phía trước trong xương chày, điểm bắt đầu cáchđường khe khớp khoảng 4 cm, song song và cách lồi củ xương chày 3 cm

16

- Bóc tách mô dưới da để bộc lộ gân cơ thon và gân cơ bán gân Sau khixác định rõ từng gân, bóc tách mô mềm và các mô sợi để kéo từng sợi gân rakhoảng 3- 4 cm Dùng chỉ tiêu chậm số 1 (Vicryl hay Safil) để bện gân.

- Dùng dụng cụ lấy gân (sripper) tuốt dọc sợi gân về chỗ nối giữa gân và

cơ phía trong đùi để lấy rời trọn bộ mảnh gân cơ

Hình 1.12: Kỹ thuật lấy mảnh ghép [46].

+ Kỹ thuật khâu gân của phương pháp “All inside”.

- Cắt lọc sạch phần cơ chỉ chừa lại gân, khâu bện đầu gân còn lại, gậpđôi cả hai sợi gân tạo mảnh ghép 4 dải gân chập lại, đo đường kính và chiềudài mảnh ghép gân để biết kích thước của đường hầm ở mâm chày và xươngđùi sau

- Khâu bện gân bằng chỉ siêu bền và khâu cố định hai đầu gân vàoTightRope và Retrobutton, sau đó căng trên bàn căng gân chuyên dụng

Hình 1.13: Kỹ thuật bện gân [50]

+ Khoan đường hầm:

Khoan đường hầm xương đùi qua đường vào trước trong khớp gối Sửdụng định vị đường hầm xương đùi để xác định vị trí khoan Sau đó khoanđường hầm đùi bằng mũi khoan có đường kính tương đương với đường kínhcủa mảnh ghép

Dùng thước định vị và lưỡi khoan ngược từ trong ra của hãng Arthrex

để khoan đường hầm xương chày, khoan từ trong ra, ngay tại gốc dây chằng

Tính toán sao cho tổng chiều dài đường hầm luôn luôn lớn hơn chiềudài của gân ghép và các đường hầm không được qua thành xương

18

Hình 1.14: Khoan đường hầm đùi [50].

Hình 1.15: Khoan đường hầm chày [50].

+ Luồn mảnh ghép vào đường hầm, kéo căng hai vòng chỉ của hai vòng

treo ở tư thế gối gấp 30º để vòng treo trượt dần từ từ vào nằm sát trên vỏxương cứng Lúc này mảnh ghép sẽ được giữ căng vững chắc

Hình 1.16: Luồn mảnh ghép gân vào đường hầm [50].

Hình 1.17 Minh họa cố định mảnh ghép bằng TightRope [50].

* Ưu điểm của phương pháp này là khoan tạo đường hầm xương đùi và

xương chầy đều từ trong ra Cả hai đường hầm này đều chỉ đi hết một phầnxương, tức là dạng đường hầm “cụt” Vì chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa 1 kimKirchner dẫn đường cho việc tạo đường hầm xương chầy nên phương phápnày còn được gọi là phương pháp “không rạch da” Do vậy đây được coi là kỹthuật ít xâm lấn, hậu phẫu ít đau hơn vì ít chấn thương mô mềm, tạo điều kiện

chiều dài mảnh ghép, do đó làm tăng đường kính mảnh ghép làm cho độ vữngdây chằng tăng lên), làm cho mảnh ghép liền trên toàn bộ chu vi đường hầm[51],[52],[53]

* Nhược điểm: Tạo điểm yếu tại miệng đường hầm, tại vị trí khâu gân.

Nút treo 2 đầu và được cố định trên chỉ siêu bền, độ chắc không đạt như các

kỹ thuật khác nên cần phải có thời gian để mảnh ghép được liền tốt

20

1.5.2.2 Tình hình nghiên cứu tái tạo DCCT bằng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân

+ Cơ sinh học mảnh ghép dải gân cơ thon và bán gân:

- Cơ sinh học mảnh ghép: Theo Hamner sức chịu lực tối đa của một dải

cơ thon là 837 ± 138N và độ chắc (sức bền chịu đựng của dây chằng theo chu

kỳ vận động của khớp gối 160 ± 44N/mm), hai dải cơ bán gân là 2330 ± 452N

và độ chắc là 469 ±185N/mm, khi hai gân này chập lại có độ đàn hồi giốngDCCT Mảnh ghép bốn dải gân cơ chân ngỗng có sức chịu lực là 3560-4108N và độ chắc là 206 -238% so với DCCT [54]

- Lực căng mảnh ghép khi cố định vào đường hầm: Mảnh ghép được

thay thế cho DCCT sẽ có 3 trạng thái: thứ nhất là quá chùng sẽ không đúngchức năng chống trượt của mâm chày ra trước, thứ hai là quá căng thì gâythoái hoá mảnh ghép, thứ ba là lực căng vừa đủ thì đảm bảo chức năng thaythế DCCT và không gây quá tải lên mảnh ghép Mảnh ghép bốn dải gân cơchân ngỗng cần một lực căng cao hơn so với gân xương bánh chè

+ Phương tiện cố định mảnh ghép gân

Cố định vít chêm chèn ép vào trong đường hầm gồm có vít titan hay vít

tự tiêu có răng mịn Phương tiện này rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, tác dụng nén

ép mau lành gân nhưng có sức chịu lực ít từ 400-500N, dễ tuột gân thứ phátnếu chưa liền gân

Cố định treo mảnh ghép như Cross-pin, Trans-Fix, Endobutton,Retrobutton, XO button trong đường hầm có sức chịu lực cao hơn vít chốtngang đến 1600N, tuy nhiên kỹ thuật khó hơn do cần phải khít giữa đườngkính gân và đường hầm để dễ liền gân với xương Chưa có công trình nghiêncứu dụng cụ cố định nào là tốt, vững chắc nhất và mau lành mảnh ghép nhất

+ Sự lành mảnh ghép gân trong đường hầm [55],[56],[57],[58]

Thay đổi về mô học mảnh ghép gân cơ chân ngỗng sau khi tái tạo và quátrình tập PHCN có liên quan với nhau Mảnh ghép gân chắc nhất khi mới đặtvào sau đó trải qua bốn giai đoạn thay đổi mô học như sau:

- Giai đoạn 1: Viêm vô mạch xảy ra sớm trong 2 đến 3 tuần đầu, dây

chằng sẽ yếu đi nhiều

- Giai đoạn 2: Tăng sinh mạch lại từ 6 đến 8 tuần sau mổ

- Giai đoạn 3: là sự tái tạo lại sợi collagen mới có cấu trúc giống DCCTdiễn ra từ từ theo chức năng khớp gối từ tuần thứ 8 đến 1 năm sau

- Giai đoạn 4: là sự biệt hoá mảnh ghép thành cấu trúc mô giống DCCTxảy ra từ 12 tháng đến 24 tháng sau mổ, giai đoạn này DCCT gần như lànhhoàn toàn

22

1.5.2.3 Thời điểm phẫu thuật.

- Nhiều tác giả đã thống nhất thời điểm phẫu thuật tái tạo DCCT tốt nhất

là 6 tuần sau chấn thương Bởi vì mức độ rủi ro gây xơ hóa khớp rất lớn, nếutiến hành tái tạo DCCT sớm sau chấn thương [12] Hiện nay theo Nguyễn TiếnBình và cs, khớp gối đã thoát khỏi sưng nề, bệnh nhân không còn hạn chế TVĐkhớp, đồng thời cũng là lúc đủ thời gian để các tổn thương phối hợp khônghoàn toàn tự hồi phục lại [59]

Theo Meighan AA và cs, lực cơ tứ đầu đùi trong nhóm phẫu thuật trìhoãn 8- 12 tuần được hồi phục lại nhanh hơn trong nhóm phẫu thuật sớmtrong 2 tuần [60] Trong khi đó, một số nghiên cứu thấy rằng, không có sựkhác biệt về kết quả đạt được hoàn toàn TVĐ khớp gối theo thời điểm phẫuthuật sau tái tạo DCCT [61]

Theo nghiên cứu của Marcacci M và cs, theo dõi bệnh nhân 5 năm sautái tạo DCCT Bệnh nhân phẫu thuật sớm trong 15 ngày sau chấn thương đãtrở lại hoạt động thể thao sớm, các khám xét lâm sàng, đo độ lỏng khớp gốicho kết quả tốt hơn những bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng muộn hơn

3 tháng sau chấn thương Tác giả kết luận, nếu thực hiện chương trình PHCNnhanh, phẫu thuật sớm cho những vận động viên trẻ sẽ giảm đi di chứng hạnchế TVĐ khớp gối, lỏng khớp hay các tổn thương thoái hóa thứ phát hơnnhững bệnh nhân phẫu thuật muộn [62]

1.6 Điều trị PHCN khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi.

1.6.1 Một số phương pháp vật lý trị liệu được sử dụng.

1.6.1.1 Nhiệt lạnh.

Theo Dương Xuân Đạm [63], Đặng Chu Kỷ [64], phương pháp điều trịbằng nhiệt có thể áp dụng là: Nhiệt lạnh được áp dụng 24 đến 48 giờ đầu sauphẫu thuật, bằng cách chườm đá lên vùng xung quanh khớp gối

Tác dụng sinh lý của nhiệt lạnh: Gây co mạch tại chỗ, có thể lan rộng

nhờ cơ chế phản xạ; giảm chuyển hóa; tăng ngưỡng kích thích thần kinh;giảm dẫn truyền cảm giác vận động thần kinh; giảm cảm giác thần kinh cơkhi kéo; giảm tính đàn hồi tổ chức

Mục đích: Giảm đau, giảm co rút, chống viêm, chống phù nề.

1.6.1.2 Nhiệt nóng.

Nhiệt nóng được sử dụng ở giai đoạn sau, khi khớp gối không còn sưng

nề, tràn dịch khớp, nhưng TVĐ khớp vẫn còn hạn chế Thiết bị hay được sử

dụng là hồng ngoại.

* Hồng ngoại.

Ánh sáng hồng ngoại thuộc quang phổ có bước sóng trong khoảng từ

760 nm đến 3000 nm Năng lượng hồng ngoại có thể được truyền qua da vàchuyển thành nhiệt cho điều trị nông Hồng ngoại được bắt đầu điều trị bằngchiếu nguồn điện qua một phần bề mặt khớp gối cùng một lúc Khoảng cách

từ đèn đến bề mặt từ 45 đến 60 cm Thời gian điều trị từ 20 phút

+ Tác dụng sinh lý của hồng ngoại: Do tăng nhiệt độ bề mặt nên dẫn đếngiãn mạch tăng tuần hoàn bề mặt; tăng dinh dưỡng tổ chức; thư giãn cơ làmtăng hiệu năng co cơ; giảm đau, thư giãn thần kinh

1.6.1.3 Điều trị bằng dòng điện:

+ Điện xung giảm đau.

- Dùng dòng điện xung tần số thấp để điều trị giảm đau tại chỗ khớp gốisau phẫu thuật Dòng điện kích thích thần kinh qua da (TENS) Đây là dòngkích thích thần kinh để làm giảm đau cơ năng Cơ chế giảm đau trong trườnghợp này dựa trên lý thuyết kiểm soát đau của Melzack và Wall (sự kích thíchcác sợi A biến cảm giác đau của những sợi C và A delta ở sừng sau), lý thuyếthướng tâm

24

Ngoài tác dụng giảm đau, đồng thời để kích thích nhóm cơ trước đùi(đặc biệt là cơ tứ đầu) làm tăng sức khỏe của cơ, phát triển khối cơ hỗ trợtrong quá trình gấp, duỗi khớp gối; làm giảm quá trình cứng khớp- gia tăngTVĐ khớp gối.

1.6.2 Xoa bóp trị liệu.

- Là một nhóm những thủ thuật xoa nắn các mô của cơ thể một cáchkhoa học, hệ thống, chủ yếu được thực hiện bằng hai tay của người điều trịnhằm mục đích tác động lên hệ thần kinh, cơ, tuần hoàn

- Hiệu quả sinh lý: là kích thích cơ quan cảm thụ da, tạo xung động thầnkinh truyền qua tủy sống lên não, tạo cảm giác thư giãn

- Hiệu quả cơ học: Tăng tuần hoàn tĩnh mạch, bạch huyết do kỹ thuậtxoa bóp về hướng tim, giảm đau, giảm phù nề Tạo sức ép sâu chống teo cơ,chống xơ hóa, mềm tổ chức

1.6.3 Vận động trị liệu.

1.6.3.1 Tác dụng của vận động trị liệu:

- Giảm đau, giảm phù nề

- Là làm tăng sức mạnh và sức chịu đựng của các nhóm cơ trước đùi,làm phì đại cơ, tăng tính mềm dẻo của cơ, bao khớp gối, phục hồi TVĐ củakhớp gối

- Tái rèn luyện các cơ bị liệt mất chức năng ở các nhóm cơ trước đùi

- Tăng thời gian tái hoạt động của cơ

- Tạo thuận cho cảm thụ bản thể thần kinh cơ, tăng khả năng điều hợpcác động tác

- Tăng cường độ vững của khớp gối

Áp dụng trong giai đoạn bất động khớp.

+ Tập theo tầm vận động.

Sự vận động hoàn toàn của một khớp gọi là Tầm vận động (ROM) Khi

cử động một đoạn chi thể trong tầm vận động của nó, mọi cấu trúc ở phần đóđều bị ảnh hưởng: cơ, diện khớp, bao khớp, dây chằng, cân, mạch máu, thầnkinh Tập theo TVĐ gồm có những loại sau:

- Tập vận động thụ động.

Là động tác thực hiện bởi người điều trị, hoặc dụng cụ, không có sự co

cơ chủ động Cử động trong tầm vận động không bị hạn chế của một đoạn chithể nhờ hoàn toàn bằng lực bên ngoài

Tập vận động thụ động được chỉ định khi: bệnh nhân không thể vậnđộng một cách chủ động, hôn mê, liệt hay bất động hoàn toàn, có phản ứngviêm tại chỗ

* Mục đích của tập vận động thụ động nhằm:

- Duy trì sự nguyên vẹn của khớp và mô mềm

- Hạn chế tối thiểu hình thành co rút

- Duy trì tính đàn hồi cơ học của cơ

- Trợ giúp tuần hoàn và sức bền thành mạch

26

- Tăng cường lưu thông của dịch khớp để nuôi sụn và sự thẩm thấu củacác chất trong khớp.

- Giảm hoặc ức chế đau

- Giúp quá trình lành bệnh sau chấn thương hay phẫu thuật

- Tập vận động chủ động có trợ giúp.

Đó là động tác tập do người bệnh tự co cơ nhưng có sự trợ giúp của mộtlực bên ngoài bởi người điều trị hay dụng cụ cơ học, máy, thậm chí cả tự trợgiúp

Tập chủ động có trợ giúp được chỉ định khi người bệnh có yếu cơ bậc 2.Mục đích của loại tập này nhằm: tăng sức mạnh cơ và mẫu cử động điều hợp,điều hoà thông khí, tăng cường sự đáp ứng về tuần hoàn hô hấp

- Tập vận động chủ động.

Là động tác tập do chính người bệnh tự co cơ và hoàn tất không cần có trợgiúp Chỉ định của tập vận động chủ động khi có co cơ bậc 3, với mục đích:

- Tương tự như vận động có trợ giúp nhưng kèm theo sự co cơ

- Duy trì tính đàn hồi và tính co giãn sinh lý của các cơ tham gia

- Tạo ra tác dụng ngược về cảm giác từ co cơ

- Tăng cường tuần hoàn và ngăn ngừa tạo thành huyết khối

- Phát triển sự điều hợp và kỹ năng vận động trong mọi trường hợp khivận động của phần đó ngăn trở quá trình lành bệnh Tập vận động chủ độngchống chỉ định khi tình trạng tim mạch của bệnh nhân không ổn định và tậpchủ động có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân như ngay sau khi nhồimáu cơ tim

- Tập kháng trở tăng tiến.

Bài tập có kháng trở là bất kỳ loại bài tập chủ động nào trong đó sự co

cơ động hay tĩnh bị kháng lại bởi một lực từ bên ngoài Lực kháng bên ngoài

có thể là bằng tay hoặc bằng máy Chỉ định của bài tập kháng trở khi cơ đãđạt bậc 4 hoặc bậc 5 nhằm mục đích:

- Tăng sức mạnh của cơ: sức mạnh của cơ là lực tạo ra khi co cơ

- Tăng sức bền của cơ: sức bền là khả năng thực hiện bài tập cường độthấp trong một thời gian kéo dài

- Tăng công của cơ: công là hiệu suất của cơ được định nghĩa như côngviệc trong một đơn vị thời gian

- Tăng dần sức kháng cơ học của một nhóm cơ

1.6.3.3 Tập kéo dãn.

Là động tác tập dùng cử động cưỡng bức do kỹ thuật viên hay do dụng

cụ cơ học, cũng có thể do bệnh nhân tự kéo dãn

- Năm 1997, Jarvinen và Kannus nghiên cứu 31 bệnh nhân bị tổn thươngnghiêm trọng khớp gối đã được phẫu thuật sửa chữa dây chằng lần đầu và bấtđộng bằng bột 6- 7 tuần Kết quả cho thấy có hiện tượng thưa xương mứctrung bình ở đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày và xương bánh chè bêntổn thương Tác giả đã đưa ra lời khuyên, khi điều trị những tổn thương chidưới chỉ bất động thời gian rất ngắn, cho tập tỳ nén sớm và có kế hoạch điềutrị PHCN tốt [66].

- Chương trình PHCN bảo vệ mảnh ghép cũng được giới thiệu bởi WestinSD và cs (1999), nghiên cứu bao gồm vận động khớp gối ngay sau mổ

Barber-và tỳ nén sớm, nhưng trở lại thi đấu thể thao hoàn toàn được trì hoãn cho đến 8tháng sau phẫu thuật Tác giả kết luận rằng, chương trình PHCN này khônglàm tổn thương mảnh ghép Bởi vì, tỷ lệ tổn thương mảnh ghép thấp sau hainăm phẫu thuật là 5% [13]

- Năm 2000, trong nghiên cứu Mikkelsen C và cs, so sánh các bài tậpchuỗi vận động đóng với chuỗi vận động đóng kết hợp chuỗi vận động mở.Kết quả đạt được về lực cơ duỗi khớp gối, bệnh nhân trở lại thi đấu thể thaongang mức trước tổn thương, nhóm áp dụng cả chuỗi vận động đóng và vậnđộng mở sớm hơn nhóm chỉ tập vận động đóng 2 tháng [67]

- Năm 2001, theo nghiên cứu Rousseau B và cs, đánh giá kết quả PHCNcho bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú sau tái tạo DCCT bằng gân bánhchè Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm, ngoại trừ TVĐ gấpkhớp gối của nhóm điều trị nội trú tốt hơn tại thời điểm tuần thứ 3 sau phẫuthuật Các tác giả kiến nghị: khi bệnh nhân phẫu thuật xong cho điều trị tạibệnh viện một thời gian ngắn, sau đó về nhà tập luyện theo chương trìnhPHCN dưới sự kiểm tra của nhân viên PHCN [68]

30

- Năm 2002, Henriksson M và cs so sánh kết quả PHCN vận động sớm

và bất động sau tái tạo DCCT Kết quả cho thấy: TVĐ khớp gối, độ vữngkhớp, đánh giá chức năng chủ quan, nhóm được tập vận động sớm sau phẫuthuật tốt hơn nhiều so với nhóm bị bất động khớp [69]

- Cho đến nay có rất nhiều bài tập PHCN sau phẫu thuật tái tạo DCCTnhư: Prentice, Phillip B.B, Kenneth A

- Năm 2006, Bùi Xuân Thắng và cs đã áp dụng chương trình PHCN củaShelboume KD và Nitz P [28], có điều chỉnh cho phù hợp với điều kiện củaViệt Nam Tuy nhiên chương trình này áp dụng cho bệnh nhân tái tạo DCCTbằng gân cơ bánh chè, và có sự khác biệt trong sinh lý phục hồi khớp gối giữamảnh ghép gân cơ Hamstring và gân bánh chè

- Năm 2011, Nguyễn Hoài Nam áp dụng chương trình PHCN của DonJohnson (2005), kết hợp với kế thừa có điều chỉnh chương trình PHCN củatác giả Bùi Xuân Thắng

- Tuy nhiên các tác giả không nêu lên được phương pháp tái tạo DCCTtheo kỹ thuật nào cụ thể Hiện nay, để hạn chế nhược điểm của một số kỹthuật mổ cũ, tại bệnh viện Xanh Pôn, các phẫu thuật viên đã áp dụng tái tạoDCCT khớp gối một bó bằng kỹ thuật tất cả bên trong (All- inside) sử dụngmảnh ghép bằng gân Hamstring Vì vậy chúng tôi áp dụng chương trìnhPHCN dựa trên chương trình PHCN tích cực của Shelboume KD và Nitz Pnăm 1990 [70], và kết hợp với sự hướng dẫn PHCN tiến bộ gần đây sau táitạo DCCT bằng gân Hamstring của Robert C Manske [71], có những điềuchỉnh để phù hợp trong PHCN cho những đối tượng bệnh nhân trong nghiêncứu này

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 64 bệnh nhân đã được phẫu thuật tái tạo DCCT khớp gối một bóbằng kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bên trong “All inside” tại khoa Chấnthương chỉnh hình và được điều trị ngoại trú tại khoa PHCN Bệnh viện Đakhoa Xanh Pôn từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật tái tạo DCCT khớp gối một bó bằng kỹthuật tất cả bên trong “All- inside” với nguyên liệu là gân Hamstring( gân cơbán gân và gân cơ thon) Ngay sau phẫu thuật đạt độ chặt của khớp gối (Dấuhiệu Lachman và Ngăn kéo trước âm tính)

- Có bệnh án ghi chép đầy đủ tình trạng tổn thương và phương pháp điềutrị trước đó

- Có phim MRI trước phẫu thuật và Xquang thường sau phẫu thuật

- Tuổi từ đủ 18 đến 50

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có kèm theo tổn thương não, tổn thương mạch máu, thầnkinh phối hợp

32

- Bệnh nhân đa chấn thương như bị gãy xương (ở tay, đùi, cẳng chân);Tổn thương DCCT cả hai gối; tổn thương cả DCCT và DCCS của một gối.

- Bệnh nhân không trong độ tuổi như tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Mẫu nghiên cứu

+ Mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

n=Z1−α/22 P(1−P)

Δ2

n: số bệnh nhân cần nghiên cứu

p: kết quả đạt được theo mong muốn với p = 0,80

z: Z = 1,96

α = 0,05 khoảng tin cậy 95%

∆: sai số với ∆=15%

Chúng tôi tính được n = 28 (Mẫu cần tối thiểu là 28 bệnh nhân)

+ Phương pháp chọn mẫu: Lấy mẫu thuận tiện gồm 64 bệnh nhân đã

được phẫu thuật tái tạo DCCT khớp gối bằng kỹ thuật “All-inside” tại khoaChấn thương chỉnh hình, được điều trị ngay sau phẫu thuật và điều trị ngoạitrú tại khoa PHCN Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn hay về nhà tập theo hướngdẫn từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu can thiệp lâm sàngkhông đối chứng, so sánh trước và sau điều trị

Bệnh nhân sau khi vào viện có chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCT bằng kỹthuật tất cả bên trong “All- inside”, chúng tôi tiến hành thu thập thông tin từbệnh án, phẫu thuật viên và thăm khám bệnh nhân theo nội dung mẫu bệnh ánnghiên cứu tại thời điểm ngày đầu sau phẫu thuật (phụ lục 1)

Tiến hành PHCN theo chương trình cho bệnh nhân hàng ngày một lần tạibệnh viện, đồng thời hướng dẫn cho bệnh nhân tự tập ở nhà (có hướng dẫnkèm theo).

Thời gian tập tại bệnh viện 01 tuần sau phẫu thuật Sau đó điều trị PHCNngoại trú và/hoặc hướng dẫn chương trình tập luyện tiếp theo sau khi ra viện,khám lại theo hẹn

Đánh giá kết quả sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng phục hồi chức năng

2.3.2 Mục tiêu sau phẫu thuật:

Điều trị PHCN cần được bắt đầu ngay ngày đầu sau phẫu thuật để đạtđược các mục tiêu cuối cùng: Tầm vận động khớp tối đa; không sưng nề tràndịch khớp; cơ lực đối kháng tốt và bảo vệ được mảnh ghép mới tái tạo

+ Nguyên tắc điều trị:

- Tránh duỗi gối ở 300 khi ngồi

- Không dồn trọng lượng sớm lên chân phẫu thuật trong 2 tuần đầu

- Không tập gấp chủ động có đề kháng gối trong 6 tuần sau mổ để tạođiều kiện lành vị trí lấy mảnh ghép gân Hamstring

- Duỗi gối chủ động ngay ngày thứ 3 sau phẫu thuật nếu không còn đau

và duỗi gối chủ động có kháng ở cuối tầm trong 10 tuần đầu

- Chương trình sẽ được điều chỉnh để phù hợp với các tổn thương phốihợp như chỉnh sửa dây chằng bên trong, bên ngoài, cắt sửa sụn chêm rách

2.3.3 Chương trình cụ thể.

2.3.3.1 Vật lý trị liệu phối hợp:

34

+ Chườm lạnh: Đắp túi chườm lạnh trong 72h đầu sau phẫu thuật, ngàylàm 3 lần, mỗi lần 15 phút

+ Điện xung kích thích cơ: Dòng TENS (máy Physiomed) cường độ trungbình 30 mA ngày một lần, mỗi lần điều trị 15 phút, trước các bài tập vận động

2.3.3.2 Chương trình tập luyện PHCN sau phẫu thuật.

*Ngày 1 –14 sau mổ.

+ Ngày 1 sau phẫu thuật: Nẹp cố định gối ở tư thế duỗi 100 bằng nẹp gốiH3 của ORBE, ngay cả khi ngủ Kê cao chân trên gối để chống phù nề Ngàyđầu nên nghỉ ngơi nhiều tại giường

- Vận động chủ động khớp cổ chân, tập vận động chủ động khớp háng(gấp, duỗi, dạng, khép) có nẹp giữ gối

- Duỗi gối thụ động; Gồng cơ nhóm cơ gấp và duỗi gối.

+ Từ ngày thứ 2 trở đi: Tập tiếp các bài tập như ngày 1 và thêm các bài:

- Gấp thụ động gối 100 - 600 trong 3 ngày đầu, gấp thụ động không quá

900 trong tuần đầu và gấp thụ động 1200 đạt được cuối tuần thứ 2

+ Ngày thứ 3: Duỗi gối chủ động có trợ giúp đến cuối tầm vận động ở tưthế ngồi (nếu không đau) Ưu tiên duỗi hết TVĐ trong tuần đầu

36

+ Di động xương bánh chè, tập duỗi gối chủ động có trợ giúp, kéo giãn

cơ nhị đầu cẳng chân

+ Từ tuần thứ 2 có thể cho tập xe đạp tại chỗ, tập thụ động 1/2 vòng đểgia tăng dần tầm vận động gấp khớp gối Tập đi nạng nách không tỳ

+ Tập duỗi gối chủ động không kháng và tăng dần có kháng ở cuối tầmvận động.

+ Tập tại nhà:

- Duỗi gối thụ động bằng đặt gót chân trên một gối nhỏ để trọng lượngcủa chân rơi tự do; duỗi gối chủ động có hỗ trợ của chân lành đến cuối tầmvận động khi ngồi sát mép giường

- Gấp gối thụ động được tiến hành bằng cách trượt chân trên mặt tườngkhi nằm (hỗ trợ bằng chân lành) Kéo giãn cơ sinh đôi cẳng chân bằng mộtchiếc khăn quấn quanh bàn chân và dùng tay kéo

- Tập gấp duỗi gối trên ghế tập( tại phòng tập Gym)

38

+ Từ tuần thứ 5 bỏ nạng nách và đi lại có hỗ trợ bằng nẹp gối H3, tậpbước lên bước xuống 1 rồi 2, 3 bậc cầu thang.

+ Bỏ nẹp H3, thay bằng nẹp mềm hỗ trợ gối H1 ORBE ở tuần thứ 6.+ Tập vận động thụ động hết tầm vận động gấp gối

* Chú ý: Trong giai đoạn từ sau phẫu thuật đến hết 6- 8 tuần không

được tập chủ động gấp khớp gối (không kháng hoặc có kháng) để có thời gianhồi phục nơi lấy gân Hamstring

+ Vận động chủ động khớp cổ chân, tập vận động chủ động khớp háng(gấp, duỗi, dạng, khép)

+ Tập kháng trở tăng tiến với cơ tứ đầu đùi(nhưng vẫn có sự hỗ trợ chânlành đến cuối tầm), tập thụ động với cơ gấp gối tư thế nằm hoặc ngồi sát mépgiường tập để gia tăng TVĐ gấp gối

+ Ngồi xổm trên hai chân có vịn tay

+ Tập cảm thụ bản thể với đứng hai chân trên mặt phẳng, trên đệm từtuần thứ 5, đứng 1 chân Sau đó đứng hai chân trên bàn thăng bằng 2 chân,bàn thăng bằng 1 chân Không dùng bàn xoay để tập thăng bằng.

+ Đạp xe tập tại chỗ không có cản kháng hoặc cản kháng nhẹ với mụcđích làm mạnh cơ và tăng cường TVĐ khớp gối

* Tuần thứ 7 đến tuần thứ 12

+ Tiếp tục duy trì các bài tập ở giai đoạn trên Đạp xe đạp lực kế tăng dần.+ Tập chủ động có đề kháng cơ gấp gối từ tuần thứ 9 (cơ Hamstring).+ Luyện tập đi bộ

+ Nếu có điều kiện, tập nhún nhảy trong nước có độ sâu ngang thắt lưng

* Chú ý: Nếu đau hoặc sưng khớp gối sau tập vẫn dùng đá lạnh chườm

xung quanh khớp gối để giảm đau, giảm sưng nề