CO GIẬT Ở TRẺ SƠ SINH, BV NHI ĐỒNG 1

YẾU TỐ NGUY CƠ, CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI , CẬN LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ

CO GIẬT SƠ SINH

Steven Ringer, M.D.,Ph.D.

Brigham and Women’s Hospital

Harvard Medical School Boston, Massachusetts, USA

TRẺ SƠ SINH NGUY CƠ

 Co giật xảy ra trong thời kỳ sơ sinh nhiều hơn các lứa tuổi khác.

 Ngưỡng co giật giảm do:

– Tăng hệ thống kích thích: gia tăng các thụ thể Glutamate ở trẻ sơ sinh.

– Giảm hệ thống ức chế: kênh Gamma

aminobutyric acid (GABA) bị nghẽn.

CHẨN ĐOÁN

 Biểu hiện khác biệt hơn ở trẻ lớn

 Thường gặp thể kín đáo.

 Rối loạn, ngay cả dạng toàn thể

Không có bước đi Jackson hay Homocular

 Triệu chứng lâm sàng có thể không tương quan với biểu hiện co giật trên EEG.

CO GIẬT THỂ KÍN ĐÁO

 Chiếm 50% co giật sơ sinh

 Hiếm khi xảy ra đơn độc, thường kèm với các thể co giật khác.

 Thường gặp cử động mắt, lưỡi-miệng-tai.

 Ngưng thở rất hiếm gặp

 Hầu hết không kèm các thay đổi EEG

 Có thể được gây ra bởi kích thích nhưng không thường gặp

CO GIẬT THỂ GIẬT CƠ

 Lắp lời, lặp lại, hai pha nhanh/chậm

 Có thể đơn ổ, đa ổ hoặc toàn thể

 Thường không mất tri giác

 Dạng đơn ổ thường do đột quỵ gây ra.

CO GIẬT THỂ CO CỨNG

 Trương lực co cứng không kèm lặp lại

 Thể co cứng toàn thể thường gặp nhất ở trẻ sanh non với:

 Rối loạn chức năng thần kinh lan toả.

 Xuất huyết trong não thất nhiều

 Giữa hai cơn, trẻ cứng đờ hoặc sững ngườiø

 Tiên lượng rất xấu

 Biểu hiện lâm sàng không tương thích với EEG

CO GIẬT THỂ RUN GIẬT CƠ

 Pha co cơ nhanh nhẹ

 Đặc tính không nhịp nhàng

 Không đều đặn, lan tỏa

 Thể điển hình kết hợp với rối loạn chức năng não trầm trọng, lan toả:

 Ngạt chu sinh

 Rối loạn chuyển hoá bẩm sinh

 Loạn phát triển hoặc chấn thương

 Tiên lượng thường xấu

THỂ CO GIẬT VÀ NGUYÊN NHÂN

KÍN ĐÁO: Nhiều nguyên nhân, đi

kèm với các thể khác.

GIẬT CƠ ĐƠN Ổ: Đột quỵ, thiếu máu động

mạch.

CO CỨNG TOÀN THỂ: RL chức năng lan toả, XH

trong não thất ở trẻ sanh non.

RUN GIẬT CƠ: RL chức năng trầm trọng,

lan toả.

THỂ GIỐNG NHƯ CO GIẬT

 Rất thường gặp ở trẻ sơ sinh:

 Bình thường nhưng trông có vẻ bất thường

 Bất thường nhưng lại có vẻ bình thường

 Để phân biệt:

 Co giật thực sự hiếm khi nhạy cảm với kích thích

 Không bị mất khi kềm giữ

 Thường đi kèm với những cử động nhãn

cầu hoặc những thay đổi tự chủ.

CO GIẬT & NGƯNG THỞ

 Xảy ra kèm co giật nhưng hiếm khi là dấu

hiệu DUY NHẤT.

 Hiếm khi kéo dài > 10-20 giây.

 Hiếm khi kèm chậm nhịp tim, trừ phi cơn

ngưng thở rất dài Thường khởi đầu là nhịp tim nhanh.

 Kết hợp với sự phóng điện ở thuỳ thái dương.

RUN GIẬT CƠ LÀNH TÍNH KHI NGỦ

 Thường gặp trong tuần đầu.

 Tự hết trong vòng vài tháng

 Xảy ra trong suốt giấc ngủ REM

 Không bao giờ xảy ra lúc thức

 EEG bình thường

ĐIỆN NÃO ĐỒ CHẨN ĐOÁN

 Khác biệt hơn khi so với trẻ lớn.

 Hiếm khi dạng phóng điện toàn thể.

 Dạng phóng điện có chu kỳ thường xảy ra hơn ở tuổi sơ sinh.

 Có thể xảy ra những phóng lực bất thường nhưng không phải động kinh.

 EEG giữa 2 lần cũng không giống động kinh.

ĐIỆN NÃO ĐỒ

 Nên làm càng sớm càng tốt

 Nếu có bất thường , sẽ khởi đầu điều trị và theo dõi bằng EEG.

 Thuốc chống co giật có thể ngưng khi chỉ có co giật lâm sàng mà không có ở CLS

Bệnh nguyên

 ĐẦU TIÊN, phải loại trừ và điều trị các nguyên nhân có thể trị được:

 Hạ đường huyết

 Hạ calci máu

 Hạ magnesie máu

 Nhiễm trùng/viêm màng não

BỆNH LÝ NÃO DO THIẾU MÁU

CỤC BỘ-THIẾU OXY-MÔ

 Chiếm 25-40% nguyên nhân gây co giật

 Tổn thương có thể xảy ra trước hoặc trong

suốt cuộc sanh.

 Co giật xảy ra khi bệnh lý não từ trung bình đến nặng.

 Cứng người, sững sờ, hôn mê

 Thường có giảm trương lực cơ và thay đổi

phản xạ.

 Tổn thương nặng khi: pH <7.0, base deficit >12

TỔN THƯƠNG NÃO DO THIẾU MÁU

CỤC BỘ

 Đột quỵ do động mạch:

 Không rõ nguyên nhân

 Thường gặp ở ĐM não giữa trái.

 Thường biểu hiện co giật, giật cơ đơn ổ.

 Có thể yên lặng

 Cảm giác thường không bị ảnh hưởng

TỔN THƯƠNG NÃO DO THIẾU MÁU CỤC BỘ

 Huyết khối tĩnh mạch não bộ

 Thường gặp ở xoang màng cứng, xoang sau.

 Li bì, có thể biểu hiện kín đáo

 60% có co giật kèm theo.

 Tổn thương não và trạng thái trầm uất về tinh thần thường gặp giữa các cơn co giật.

TỔN THƯƠNG NÃO DO THIẾU MÁU CỤC BỘ

 Xuất huyết nội sọ

 Thường gặp dưới màng nhện, tiiên lượng tốt.

 Thể dưới màng cứng và trong nhu mô thườ sau chấn thương hoặc thiêáu Vit K

 Co giật xảy ra sớm

 Bệnh kết hợp nặng, có thể dẫn đến tử vong.

CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC

 Khiếm khuyết chuyển hoá bẩm sinh: hiếm gặp

 Nonketotic hyperglycinemia

 Pyridoxine deficiency

HỘI CHỨNG CO GIẬT LÀNH TÍNH

 Co giật sơ sinh lành tính có tính gia đình

 Di truyền trội

 Giữa các lần co giật bình thường

 Tiên lượng lâu dài: tốt

 Không thường gặp kiểu giật cơ và co cứng

 Co giật sơ sinh lành tính vô căn

 Ở trẻ sơ sinh bình thường đủ tháng

 Lâm sàng và EEG giữa hai cơn bình thường

 Giật cơ xảy ra ngày 5, có thể do thiếu kẽm

HỘI CHỨNG CO GIẬT ÁC TÍNH

 Run giật cơ sơ sinh

 Co giật từng phần rời rạc, sau đó thàng run giật

cơ trên diện rộng.

 Có rối loạn chuyển hoá, EEG bất thường

 Tiên lượng xấu

 Hội chứng Ohtahara

_ 10 ngày đến 3 tháng

 Nhiều cơn co giật ngắn thể co cứng

 Loạn phát triển là nguyên nhân thường gặp, tiên lượng rất xấu.

ĐIỀU TRỊ

 Khống chế co giật khó khăn hơn ở trẻ lớn

 Việc điều trị cần thiết vì co giật có thể:

 Gây RL huyết động hoặc ức chế hô hấp.

 Làm mất sự tự điều hoà của não

 Gây thiếu năng lượng cho não và dẫn đến tổn thương nặng hơn.

 Tấn công 20 mg/kg TM hơn 10-15 phút

 Sau đó TTM of 5 mg/kg nếu co giật kéo dài, tổng liều không quá 40 mg/kg

 Trường hợp tổn thương gan làm chuyển hoá kéo dài, có thể dùng thuốc khác.

 Nồng độ cao có thể che mất sự hồi phục

hoặc giới hạn sự theo dõi.

 Tấn công 20 mg/kg TM

 Bơm chậm để tránh rối loạn nhịp tim

 Dạng mới (Fosphenytoin) dễ sử dụng hơn

 Dạng uống hiệu quả kém ở sơ sinh

 Kết hợp với Phenobarbital, kiểm soát được 85% co giật sơ sinh

 Có ích ở co giật không kiểm soát

 Lorazepam khởi đầu nhanh, tác dụng kéo dài, được ưa chuộng hơn diazepam

 Liều 0.05 mg/kg TM

 Liều Diazepam 0.1 mg/kg, tăng dần đến 0.3 mg/kg cho đến khi ngưng co giật.

TIÊN LƯỢNG

 Tỉ lệ sống hơn 85%, ở Hoa Kỳ.

 Tiên lượng về phát triể thần kinh lâu dài

đang còn chưa rõ.

 Hơn 505 trường hợp sẽ chận phát triển tâm thần, rối laọn vận động, và co giật

TIÊN LƯỢNG THEO NGUYÊN NHÂN

Thiêu oxy cục bộ

Viêm màng não

Hạ đường huyết

Hạ calci sớm

Xuất huyết dưới nhện

Hạ calci muộn

50% tiên lượng binh thường

Hầu như tất cả bình thường

TIÊN LƯỢNG THEO NGUYÊN NHÂN

 Rôí loạn phát triển não tiên lượng cực kỳ

xấu, hầu như không có trường hợp nào

bình thường.

 Co giật và sanh non kết hợp với nhau làm

tăng nguy cơ tử vong vong tiên lượng rất

xấu.

TIÊN LƯỢNG THEO THỂ BỆNH

Kín đáo Phụ thuộc vào

nguyên nhân và các thể khác.

Giật cơ Tiên lượng tốt hơn.

Co cứng toàn thể Xấu.

Run giật cơ Xấu

TIÊN LƯỢNG THEO EEG

 Nặng: EEG giữa 2 cơn có rối loạn

 Tốt: EEG bình thường

 Những đặc điểm đột quỵ ít tin cậy

 Tiên lượng tốt khi LS và EEG tương đồng.

 Tiên lượng xấu khi tăng sô lượng và tần số cơn co giật.

KẾT LUẬN

 Co giật sơ sinh thường gặp thể kín đáo.

 Khám lâm sàng và các đặc tính kỹ rất quan trọng trong đánh giá và tiên lượng

 Điều trị cắt cơn co giật thường thành công nhưng nguy cơ tồn tại bất thường phát triển thần kinh cao.

 Ngăn ngừa các nguyên nhân là ưu tiên.