RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ SƠ SINH, BV NHI ĐỒNG 1

1. Đánh giá rối loạn nước điện giải. 2. Thực hành điều chỉnh cân bằng nước điện giải.

BS ThS CAM NGỌC PHƯỢNG,

KHOA HSSS,

BV NĐ1

ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI

MỤC TIÊU

MỤC TIÊU

1 Đánh giá rối loạn nước điện giải

2 Thực hành điều chỉnh cân bằng nước điện giải.

1 Đánh giá rối loạn nước điện giải

2 Thực hành điều chỉnh cân bằng nước điện giải.

NỘI DUNG

 Cân bằng nước điện giải

 Nhu cầu nước: Sơ sinh đủ tháng:

60 – 80 ml/kg 80 – 100 ml/kg 100 – 120 ml/kg 120 – 150 ml/kg

Đặt vấn đề:

Sơ sinh non tháng

Cân nặng (gr) Ngày 1 - 2 Ngày 3 Ngày 15 - 20

 Lượng dịch mất:

Mất nước không nhận biết:

Yếu tố Tăng thêm mất nước không nhận

biết Tăng thân nhiệt(cho mỗi độ >38 C) 15% (3 – 7 ml/kg/ngày)

Nằm giường sưởi 50% (10 – 20ml/kg/ngày)

Nhu cầu điện giải

Điện giải cần bù = Nhu cầu điện giải + lượng điện giải thiếu.

- Nhu cầu Na+, K+: 2 mEq/kg/ngày, bắt đầu từ N 2 sau sanh Chỉ bù K khi trẻ có nước tiểu.

Ca++: 30 – 45 mg/kg/ngày.

Điện giải thiếu do mất nước:

Nhu cầu điện giải

Điện giải cần bù = Nhu cầu điện giải + lượng điện giải thiếu.

- Nhu cầu Na+, K+: 2 mEq/kg/ngày, bắt đầu từ N 2 sau sanh Chỉ bù K khi trẻ có nước tiểu.

+ thiếu (mEq/kg)

ĐÁNH GIÁ – CHẨN ĐOÁN

BỆNH SỬ

 Trẻ có sử dụng lợi tiểu kéo dài? Chiếu đèn?

 Lượng dịch dẫn lưu dạ dày? Ói? Tiêu chảy?

 Trẻ có sanh ngạt, XH trong não, thông khí áp lực dương

 Hội chứng tăng tiết ADH không phù hợp (SIADH)

 Trẻ có thiểu niệu?

 Trẻ có ngạt?

 Trẻ có thở máy?

 Trẻ có sử dụng lợi tiểu kéo dài? Chiếu đèn?

 Lượng dịch dẫn lưu dạ dày? Ói? Tiêu chảy?

 Trẻ có sanh ngạt, XH trong não, thông khí áp lực dương

 Hội chứng tăng tiết ADH không phù hợp (SIADH)

 Trẻ có thiểu niệu?

 Trẻ có ngạt?

 Trẻ có thở máy?

• Cân trẻ tối thiểu mỗi ngày một lần.

• Tìm các dấu hiệu mất nước:

Mất nước nặng (15%): mạch nhẹ, nhịp tim nhanh, thời gian đổ

đầy mao mạch(CRT) > 3 giây, thóp lõm, mắt trũng, dấu véo da mất chậm, niêm mạc khô, tiểu ít.

Có mất nước (10%) : dấu véo da mất chậm, niêm mạc khô, thóp

lõm, mắt trũng, tiểu ít.

Mất nước nhẹ (5%): niêm mạc khô, thóp lõm nhẹ, tiểu ít.

• Cân trẻ tối thiểu mỗi ngày một lần.

• Tìm các dấu hiệu mất nước:

Mất nước nặng (15%): mạch nhẹ, nhịp tim nhanh, thời gian đổ

đầy mao mạch(CRT) > 3 giây, thóp lõm, mắt trũng, dấu véo da mất chậm, niêm mạc khô, tiểu ít.

Có mất nước (10%) : dấu véo da mất chậm, niêm mạc khô, thóp

lõm, mắt trũng, tiểu ít.

Mất nước nhẹ (5%): niêm mạc khô, thóp lõm nhẹ, tiểu ít.

Dấu dư dịch được gợi ý bởi tăng cân, phù Lưu ý: Trong trường hợp thiếu dịch xảy ra khi mất vào khoang thứ ba, như NKH hoặc liệt ruột,

CN có thể tăng

Tri giác, co giật, dấu SHH

Dịch xuất nhập: Nên tính lượng dịch truyền vào và lượng dịch xuất qua nước tiểu, phân.

Dấu gợi ý NKH: li bì, mạch nhẹ, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài Nghe phế âm ở trẻ thở máy: giảm phế âm ( TKMP)

Bệnh cảnh LS:

 Tiêu chảy cấp: thường gây mất nước

đẳng trương

 Mất nước không nhận biết (chiếu đèn,

sốt cao, warmer): Mất nước ưu trương

 Bù muối không đủ: Mất nước nhược

trương

Phù Mất nước

XÉT NGHIỆM

 Hct, CTM

 Chức năng thận: Tăng BUN

 Khí máu: Nồng độ Kali huyết thanh sẽ tăng 0,6 mEq/L cho mỗi 0,1

đv pH ngoại bào giảm.

 Ion đồ máu ( hạ Kali máu),

 Xq phổi (TKMP, vị trí NKQ)

 Tỷ trọng nước tiểu

 Hct, CTM

 Chức năng thận: Tăng BUN

 Khí máu: Nồng độ Kali huyết thanh sẽ tăng 0,6 mEq/L cho mỗi 0,1

đv pH ngoại bào giảm.

 Ion đồ máu ( hạ Kali máu),

 Xq phổi (TKMP, vị trí NKQ)

 Tỷ trọng nước tiểu

Điều chỉnh rối loạn nước điện giải

 Xử trí cấp cứu tuần hoàn: Tình trạng thiếu dịch kèm dấu hiệu thay đổi tim mạch như mạch nhẹ, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài > 3 giây nên bù dịch nhanh với

Natrichlorure 0,9% 10 - 20ml/kg/30phút; trường hợp

nặng có thể lập lại

 Xử trí mất nước: Đẳng trương, ưu trương, nhược trương

– Huyết dộng ổn định:

 Lượng nước, điện giải cần bù = lượng nước, điện giải mất + lượng nước, điện giải duy trì

 Lượng dịch, natri cần bù chia đều trong

24 giờ Tốc độ đường: 5 – 8 mg/kg/phút.

 Kali cần bù chia đều trong 72 giờ

Tính lượng nước – điện giải mất:

Cách 1: Tính theo cân nặng sụt: Khó tính

chính xác vì 5 – 10% CNLS ( đủ tháng) –

10 - 20% (non tháng) trong tuần đầu.

 Sau sanh 1 tuần, sụt cân cấp biếu thị

mất nước cấp không sinh lý, và dùng để

tính lượng nước thiếu cần bù.

 Nước mất = CNLS – CN sụt cân SL –

CN hiện tại

Cách 2: Tính theo dấu LS mất nước 5 – 10

– 15%

Xử trí mất nước 10% đảng trương:

 (1) Tổng lượng dịch= Dịch nhu cầu + (%

mất nước x cân nặng (g)) + Dịch mất tiếp tục

 Ví dụ: Trẻ mất nước 10%, lượng dịch cần

bù: 100 ml/kg + 10% x 1000 ml/kg = 200 ml / kg

 (2) Tốc độ dịch truyền: 200ml/kg: 24 giờ =

8ml/kg/giờ

 (3) Tính lượng điện giải = Na+ ( K+) nhu

cầu + Na+ ( K+) thiếu do mất nước = 2 mEq/kg

+ 7mEq/kg = 9 mEq/kg

Nếu trẻ còn tiếp tục mất nước, cần bù thêm lượng dịch mất tiếp tục.

24 giờ đầu bù 27 mEq Na K bù trong 72 giờ

 K bù trong 24 giờ đầu 21/3 + 6 = 13 mEq

Bảng: Lượng điện giải của dịch cơ thể

Lưu ý

 - Chỉ bù Kali khi trẻ có nước tiểu, nên dựa vào ion đồ máu Lượng Kali

bù được truyền trong 48 – 72 giờ, tốc độ trung bình khoảng 2 – 4 ml Kali chlorua 10% /kg/24 giờ Nên kiểm tra kali máu mỗi 6 giờ nếu kali máu < 3 mEq/kg.

 - Nếu trẻ có toan chuyển hóa Natri cần bù phải trừ đi phần natri trong Bicarbonate

Theo dõi đáp ứng điều trị:

 - Theo dõi dịch xuất - nhập, Cân nặng, Ion đồ máu, Ure - Creatinin máu mỗi 24 giờ.

 Dấu hiệu LS: mất nước, phù mỗi 6-8 giờ.

 Bù nước không đủ: Tiểu ít, sụt cân, LS có dấu mất nước, toan chuyển hóa, cô đặc máu, tăng trương lực cơ, sốc.

 Bù nước quá dư : Tiểu nhiều Nếu trẻ không thể bù bằng

cơ chế tiểu nhiều, trẻ sẽ phù và tăng cân Bù dịch quá

nhanh  suy tim, phù phổi.

MẤT NƯỚC KÉO DÀI

 Bệnh lý: Hẹp phì đại môn vị, teo tắc ruột ∆ trễ,

bù không đủ dịch và điện giải.

 Sinh lý bệnh: Mất nước mãn: Mất nước + Sụt cân do đói và dị hóa

 Lâm sàng: Mất nước + Suy dinh dưỡng, với cân nặng thấp hơn CNLS Mất nước 15% có thể không có dấu hạ

huyết áp.

 Xử trí:

thể cao hơn tốc độ chống sốc.

10mEq/L/ 24 giờ, nếu nâng nhanh hơn sẽ làm nước di chuyển từ não vào mạch máu  Xuất huyết não

115mEq/L) X Nước ngoại bào (L)

Xử trí rối loạn điện giải

sanh.

giật: truyền Natrichlorure ưu trương 3%, 6ml/kg/giờ

Hạ Natri máu:

NKH

Giai đoạn sơ sinh sớm, SIADH

Tăng cân, phù, tiểu ít

BUN tăng, d nước tiểu tăng

Điều trị NN Hạn chế nước: 50 -70% nhu cầu (60 – 80ml/kg/ngày)

Furosemide 1 mg/kg TMC

Giai đoạn SS muộn: Trẻ rất nhẹ cân, mất

Natri nhiều qua thận, điều trị lợi tiểu, và

thiếu mineralocorticoid do tăng sinh

thượng thận bẩm sinh.

Sụt cân, tim nhanh, tiểu ít, véo da mất chậm

-Toan chuyển hóa

Không sốc:

Bù Natri thiếu = 0,7 X Cân nặng(kg) X (135 –Na BN )

- Bù toan

Tăng Natri máu:

 Khi nồng độ Na+ huyết thanh > 150 mEq/L Rối loạn này thường gặp ở trẻ nhẹ cân và

kèm giảm thể tích dịch ngoại bào.

 Na máu > 155 mEq/L: NaCl 0.45% 10ml/kg TTM 30 phút

 Điều chỉnh tăng Natri máu quá nhanh ( > 0,5 mEq/L/giờ) nên tránh vì có thể gây phù

não và co giật.

Truyền Natri quá nhiều

Trẻ rất nhẹ cân, mất nước không nhận biết và

mất qua nước tiểu tăng

Sụt cân, tim nhanh, tiểu ít

-Toan chuyển hóa

Tăng tốc độ truyền nước

tự do -Bù toan

Hạ Kali máu, tăng Kali máu

- Ngưng ngay dịch truyền hoặc thuốc có chứa Kali.

- Kayexalate: 1g/kg/liều, pha 0,5g/ml nước muối sinh

lý hoặc 1g/4ml D10%, uống mỗi 6 giờ hoặc qua hậu môn /30 phút mỗi 2 – 6 giờ Không sử dụng Kayexalate nếu có XHTH, liệt ruột.

- Calcium gluconate10% 1-2ml/kg TMC

- Natribicarbonate 4,2% 1 – 2mEq/kg TM / 5 – 10 phút

- Insulin:TM ( 0,05 đv/kg pha trong Dextrose 10% 2ml/kg), sau đó TTM 0,1 đv/kg/giờ pha trong Dextrose 10% 2ml – 4ml/kg

- Furosemide 1mg/kg/liều ở trẻ CN thận đủ

Duy trì: Truyền Calcium gluconate 10% 45mg/ kg/ngày (5ml/kg/ngày) chung với dd nuôi ăn TM

Hạ Magne máu:

T/dõi nhịp tim trong khi tiêm Magne Có thể lặp lại mỗi 6 – 12 giờ nếu Magne máu vẫn thấp.

Điều trị nguyên nhân:

Syncortyl.

XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ VỊ