CHẨN đoán, điều TRỊ DIỄN TIẾN LS BỆNH NHÂN SUY TIM có PHÂN SUẤT TỐNG máu bảo tồn tại BVTM AG 2013

•Tại VN, BVTM: STEFBT chưa được NC kỹ, ít dữ liệu • Nhiều BN NV với CĐ suy tim, EF ≥50% nhưng không rõ bằng chứng RLCN tâm trương • Diễn tiến LS?. MỤC TIÊU NC • Xác định ĐĐ BN STEFBT CĐ+

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ & DIỄN TIẾN LS

BN SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU

BS Đỗ Minh Tới

ThS.BS Bùi Hữu Minh Trí

trương nổi trội

THAY ĐỔI ĐƯỜNG CONG ÁP LỰC-THỂ TÍCH THẤT TRÁI

ĐẶT VẤN ĐỀ

• STEFBT: 30-50% tổng số suy tim

• Chưa có ĐT hiệu quả

• Tiên lượng: không nhẹ hơn suy tim EF giảm

• CĐ STEFBT:

- Dấu hiệu/triệu chứng suy tim

- EF bảo tồn (≥50%), thất T không dãn

- Bằng chứng RLCN tâm trương ( thông tim, siêu âm)

AHA guideline 2009, ESC guideline 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ

STEFBT là gđ chuyển tiếp hay là một thực thể riêng biệt?

Eur Heart J (2014) 35 (16): 1022-1032

• Các hạn chế của phổ dòng van 2 lá:

@ Không phản ánh đúng CNTTr thất trái

@ Chịu tác động nhiều yếu tố:

• Thay đổi sinh lý (tuổi, nhịp thở, nhịp tim, PR)

• Huyết động (tiền tải, hậu tải)

• Chức năng tâm thu, nhĩ trái, van hai lá

• T ính chất chun giãn/ trơ cứng của thất

• Tính chất màng ngoài tim…

J Am Coll Cardiol 1997; 30:8-18; J Am Soc Echocardiogr.1997;10:246-70; J Am Coll Cardiol 2006;47:500-6;

J Am Coll Cardiol 1998;32:865-72

ĐẶT VẤN ĐỀ

 SÂ doppler mô: (Doppler tissue imaging-DTI)

 S: sóng(+) thì tâm thu khi vòng van→mõm tim,

 Em (e’): sóng (- ) đầu tâm trương (thư giãn thì tâm trương sớm)

 Am (a’): sóng (- ) cuối tâm trương, chuyển động vòng van khi nhĩ co bóp

J Am Coll Cardiol 1998;32:865-72; J Am Soc Echocardiogr 2005;18:80–90

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐÁNH GIÁ RLCN TÂM TRƯƠNG: DÒNG 2 LÁ + DTI

JAMA 2003;289: 194-202 ;

J Am Soc Echocardiogr 2004;17:290-7

RLCN TTr

- e’ giảm dần→ e’/a’ giảm <1

-E/e’ tăng dần: >15: chắc chắn ↑LVEDP

8< E/e’<15: cần kết hợp dữ kiện #

Sóng e’

-Thư giãn thất T ở thì

tâm trương sớm

-T ương quan tốt với

hằng số thời gian thư

giãn tau (τ)

- Ít bị ảnh hưởng bởi

thay đổi tiền tải

•Tại VN, BVTM: STEFBT chưa được NC kỹ, ít dữ liệu

• Nhiều BN NV với CĐ suy tim, EF ≥50% nhưng không

rõ bằng chứng RLCN tâm trương

• Diễn tiến LS?

• Tiên lượng khó khăn

ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU NC

• Xác định ĐĐ BN STEFBT CĐ(+) theo các tiêu chí hiện hành của Hội Tim Mạch Châu Âu

• Mô tả diễn tiến LS và điều trị tại BV BN STEFBT

• Xác định các yếu tố liên quan đến độ nặng suy tim (NYHA ), biến chứng tại BV

QUY TRÌNH CĐ STEFBT THEO HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU

European Heart Journal (2007) 28, 2539–2550

STEFBT

QUY TRÌNH CĐ STEFBT THEO HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU

European Heart Journal (2007) 28, 2539–2550

ĐỐI TƯỢNG NC

@ Tất cả BN NV BVTM từ 4-10/2013 thỏa mản tiêu chí suy

tim EF bảo tồn của hội tim mạch Châu Âu (2007, 2012):

Có dấu hiệu/ triệu chứng suy tim, EF > 50%

THU THẬP DỮ LIỆU

• Đặc điểm cơ bản BN : tuổi, giới, địa chỉ, chiều cao, cân nặng, yếu tố nguy

cơ tim mạch (THA, RLCH lipid, ĐTĐ, hút thuốc lá, béo phì)

• Chẩn đoán lúc NV: bệnh cơ bản, bệnh kèm theo, phân độ NYHA

• Dấu hiệu – triệu chứng suy tim: Tiêu chí Framingham

• CLS: NT-proBNP, TnT, Creatinin

• ECG: rung nhĩ, dấu phì đại nhĩ thất T, thất T

• Các chỉ số siêu âm: EF (Teichholz, Simpson), LVEDVI, E/A, DT, LAVI, LVMI, E/é ( é lấy trung bình hai vị trí vách liên thất và thành bên) Máy:

Aloka hoặc Phillips

• Xác định tỷ lệ các thuốc điều trị: Ức chế men chuyển, lợi tiểu, ARB,

Digoxin, chẹn Beta, Nitrate Các can thiệp không dùng thuốc: thở O2, đặt CVC, sốc điện, thông khí cơ học ( NIV hay xâm lấn)

• Diễn tiến LS tại BV: TV, biến chứng không TV: cơn hen tim/OAP, RLN cần điều trị đặc hiệu, các biến chứng mạch máu khác, can thiệp TM

Tiêu chí suy tim Framingham

Tiêu chuẩn phụ

Phù cổ chân

Ho về đêm Khó thở gắng sức Gan lớn

Tràn dịch màng phổi Dung tích sống giảm 1/3 so với tối

đa Tim nhanh (> 120 /phút)

- Tiêu chuẩn chính hay phụ Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định suy tim:

2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (1)

- EF : 63,9±7,5

- NT-proBNP TB: 2307±1475 pg/ml

- Thời gian điều trị TB tại BV: 7,7 ±2,5 ngày

- Y văn: STEFBT nữ > nam ở mọi lứa tuổi

- NC Framingham: yếu tố TL STEFBT: nữ, THA tâm thu, rung nhĩ

- Nữ: trơ cứng mạch máu và thất trái > nam và tăng mạnh theo tuổi ở nữ giới

N Engl J Med 2006;355:308-10 Circulation.2009;119: 3070-7 Circulation 2011;124:2491-2501 Circulation 2005;112:2254–62

Tuổi TB: 76,3 ± 7,9

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (2)

YẾU TỐ NGUY CƠ- TIỀN SỬ BỆNH

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (3)

DẤU HIỆU TRIỆU CHỨNG SUY TIM (%)

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (4)

BỆNH CƠ BẢN LÚC NHẬP VIỆN

Bhatia n=880

Gurwitz n=6210

• Bệnh tim do tăng HA: phì đại thất T, trơ cứng mạch máu↑ và thất T tâm thu→ RL thư dãn và trơ cứng tâm trương→ suy tim tâm trương

• RLCNTTr, rung nhĩ và STEFBT: liên quan mật thiết

• CHARM: rung nhĩ có liên quan với kết cuộc tim mạch xấu bất kể EF ban đầu là bao nhiêu

• Zakeri (n=939): 52% BN STEFBT có rung nhĩ,

CÁC DẠNG THAY ĐỔI CẤU TRÚC THẤT TRÁI DỰA VÀO KHỐI

LƯỢNG CƠ VÀ ĐỘ DÀY TƯƠNG ĐỐI THÀNH THẤT

Circulation 2005;112:936 –938

Tiến triển từ tăng HA đến suy tim

Circulation 2005;112:936 –938

• THA có RLCNTTr nặng hơn nếu có ĐTĐ không lệ

thuộc vào mức HA, LVM, thuốc sử dụng hay bệnh

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (9)

TỶ LỆ CÁC BẰNG CHỨNG RLCN TÂM TRƯƠNG (%)

• Zile (n=745): 66% lớn nhĩ trái và 56% phì đại thất trái

• Thể tích nhĩ trái: liên hệ chặt chẽ với các mức độ

RLCNTTr , khả năng dự báo rung nhĩ

• Bursi (n=308): 63% E/e’>8: cao hơn chúng tôi (33%)

• Chúng tôi: NYHA II 72,2% vs NYHA III 27,8%

• Zile: NYHA III-IV 78%, NYHA II 22% - chủng tộc?

Circulation 2011;124:2491-2501 J Am Coll Cardiol 2005; 45:87–92

Mayo Clinic Proc 2001;76:467–75

Mối liên hệ giữa giới, bệnh lý, chỉ số RLCNTTr với phân độ NYHA lúc NV

Không có mối liên hệ ý nghĩa !

• NC chúng tôi: TV (-), số BN ít, TD ngắn hạn

• Bhatia (n=880):

- TV STEFBT sau 1 tháng 5.3%,1 năm 22,3%

- Tái NV do ST: sau 1 tháng 4,5%, 1 năm 3,5%

- Không khác biệt ý nghĩa so với STEFG

Tỷ lệ sống còn có cải thiện từng giai đoạn từ 1987-2001 ở STEFG

N Engl J Med 2006;355:251-9

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (14)

N Engl J Med 2006;355:251-9

Tỷ lệ sống còn không thay đổi từng giai đoạn từ 1987-2001 ở STEFBT

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN (15)

@ Gandhi : EF bảo tồn 24-72g sau OAP có tăng HA → RLCNTTr thất trái

• Zile: phì đại thất T đồng tâm và lớn nhĩ trái là các yếu

tố TL độc lập sự cố liên quan suy tim ở BN STEFBT

• Các NC khác: NT-proBNP, áp lực ĐM phổi,

aldosterone và cortisol, các yếu tố lâm sàng (tuổi,

ĐTĐ, độ nặng suy tim, suy thận)

Circulation 2011;124:2491-2501 N Engl J Med 2007;357:829–30 Am J Cardiol

2007;99:1146–50 Circulation.2007;115:1754–61 Eur Heart J 2006;27:65–75

Thuốc NC này

n=97

Bursi n=308

Zile n=745

Gurwitz n=6210 Lợi tiểu quai (%) 71 71 60 33,6

• CHARM Preserved Trial : Candesartan

• PEP-CHF : Perindopril

• I-PRESERVE: Irbesartan

- Không cải thiện TV trong STEFBT

- Candesartan: giảm tỷ lệ NV STEFBT

• OTIMIZE-HF : β(-) sau XV không giảm TV, NV ở BN STEFBT sau 1 năm >< STEFG

• Aldo-DHF : Spironolactone không làm ↑khả năng GS, không cải thiện triệu chứng, ↑ chất lượng cuộc sống ở BN STEFBT

Eur Heart J 2006;27:2338–2345 Lancet 2003;362:777–781

N Engl J Med 2008; 359:2456–2467 J Am Coll Cardiol 2009;53:184–192

• AHA/ACC 13:

- Kiểm soát HA tâm thu, tâm trương ( class I),

- Lợi tiểu: ↓ triệu chứng do quá tải thể tích (class I)

- Tái tạo MV nếu ĐT nội không đáp ứng (class IIa)

- XT rung nhĩ theo các hướng dẫn hiện hành để cải thiện triệu chứng suy tim (class IIa),

- Chẹn beta, ƯCMC, ƯCTTh để điều trị tăng HA

ACCF/AHA 2013 Guideline Heart Failure Circulation 2013;128:e240-e327

Các hạn chế của NC

• Đo đạc các chỉ số siêu âm tim: có thể có sai

số chủ quan, cần đánh giá độ tin cậy đo lường

• Diễn tiến LS sau XV chưa xác định được

-Các BC chính: phù phổi cấp và loạn nhịp thất thoáng qua

- Lớn nhĩ trái là yếu tố TL có ý nghĩa diễn tiến nặng tại BV

- Đa số BN được điều trị với lợi tiểu, ƯCMC hoặc ƯCTTh

- Cần có thêm các NC lớn hơn và lâu dài hơn về STEFBT

XIN CÁM ƠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE