Giảm đau sơ sinh

SINH LÝ BỆNH, CÁC THUỐC ĐỂ GIẢM ĐAU CHO TRẺ SƠ SINH Lúc 23 tuần tuổi thai: hệ TK phát triển đủ cho phép sự dẫn truyền kích thích đau từ thụ thể ngoài da vùng vỏ não; tất cả chất dẫn truyền TK và thụ thể liên quan các dạng đau đều hiện diện và đáp ứng  thai & trẻ sơ sinh có cảm nhận đau Sự phát triển các đường đi ức chế hướng xuống xảy ra ở giai đoạn trễ hơn. Trẻ kém trưởng thành hơn có ngưỡng kích thích đau thấp hơn so với trẻ lớn tháng hơn.

GIẢM ĐAU SƠ SINH

Tháng 10/2008

Sinh lý bệnh

• Lúc 23 tuần tuổi thai: hệ TK phát triển đủ

cho phép sự dẫn truyền kích thích đau từ thụ thể ngoài da vùng vỏ não; tất cả chất dẫn truyền TK và thụ thể liên quan các dạng đau đều hiện diện và đáp ứng 

thai & trẻ sơ sinh có cảm nhận đau

• Sự phát triển các đường đi ức chế hướng xuống xảy ra

ở giai đoạn trễ hơn

• Trẻ kém trưởng thành hơn có ngưỡng kích

thích đau thấp hơn so với trẻ lớn tháng hơn

• Có thể trẻ sơ sinh có độ nhạy cảm với

cảm giác đau cao hơn nhóm trẻ lớn

• Lúc phẫu thuật, có một đ/ứng nội tiết lớn:

phóng thích catecholamines, beta-endorphins, corticotropin, GH và glucagon & ức chế bài tiết insulin  đáp ứng giảm khi sử dụng thuốc giảm đau hoặc gây tê trước đó

• Dụng cụ đánh giá đau: đo chỉ số sinh lý & chỉ số hành vi (physiologic and behavioral indicators)

• Chỉ số sinh lý: thay đổi nhịp tim, nhịp thở,

HA, SpO2, trương lực vagal, mồ hôi lòng bàn tay, nồng độ cortisol hoặc

catecholamine huyết tương

• Chỉ số hành vi: thay đổi nét mặt, khóc,

cử động cơ thể

ĐAU- tác dụng sinh lý

• Tachycardia -Blood pressure changes (↑ or ↓)

• - ↑ O2 consumption -Hypoxemia

• - ↓ cerebrovascular autoregulation

- ↑ intracranial pressure

• -Temperature changes -Pallor, flushing

• -Reduced tidal volume -Abnormal respirations

• -Prolonged catabolism -State changes

• -Release of catecholamines, cortisol, endorphins -Pupillary dilatation

Chỉ định

– Thủ thuật ngoại khoa lớn: nối ống ĐM,

thám sát phúc mạc,, đặt catheter TMTƯ

– Thủ thuật ngoại khoa nhỏ: đặt dẫn lưu ngực, chích mao mạch, giảm đau/cắt bao qui đầu

– Xử trí hậu phẫu:

– Tình trạng stress: còn tranh cãi,

giảm đau = giải lo âu (anxiolysis)

Điều trị

A Điều trị chung:

• Giảm tiếng ồn

• Tránh ánh sáng chói

• Thử các xét nghiệm máu chung 1 lần

• Thay thế với băng keo tự dính

• Hút nội khí quản khi có chỉ định

• Dùng thuốc đầy đủ trước thủ thuật xâm

lấn

B Điều trị đặc hiệu:

1 Gây mê:

• Opiates:

- ức chế hô hấp & hạ huyết áp

- co cứng cơ: khi sd opiates tổng hợp TM nhanh

(fentanyl, alfentanyl) & sd thuốc dãn cơ

- MORPHINE

- Fentanyl

- Meperidine

- Alfentanyl

- Sufentanyl

• Ketamine: 0.5-2 mcg/kg/liều gây mê trong thời gian

ngắn, thường kết hợp midazolam.

MORPHINE (1)

• IV bolus: 0.05-0.2 mg/kg

• IV infusion: 10-40 mcg/kg/h

• Đỉnh tác dụng trong 20 phút

• Kéo dài tác dụng:

- đủ tháng 2-4h

- non tháng 6-8h

MORPHINE (2)

• reduces behavioural and hormonal responses

• improves ventilator synchrony

• alleviates postoperative pain

• sedates ventilated neonates.

* In preterm neonates: morphine therapy may

• improve neurological outcomes

• decrease cerebral blood flow

• worsen pulmonary outcomes

• have questionable efficacy for acute pain

2 Gây tê:

• Lidocaine 0.5% tiêm dưới da

• Kem EMLA bôi ngoài da (eutectic mixture of local anesthetics: lidocaine-prilocaine)

3 An thần- Gây ngủ:

• Benzodiazepines:

- midazolam

- lorazepam

- diazepam: is used infrequently (neonates have a limited capacity to metabolize and excrete diazepam Total

elimination of diazepam & its metabolites may take 1 month

• Barbiturates:

- phenobarbital

• Cloral hydrate

• Acetaminophen

PH ENOBARBITAL

• The hypnotic and anticonvulsant effects along with its long history of use in neonates make phenobarbital an attractive adjunct for sedation in neonates

• Like the benzodiazepines, phenobarbital is often

used in conjunction with opioids to provide sedation

& for reducing excitabilityin the neonatal abstinence syndrome

• Side effects: respiratory depression, hypotension,

tolerance and dependence

• A short-acting sedative, half life 30–60 min

• By activating gamma-aminobutyric acid A-benzodiazepine receptors  produce sedation, anxiolysis, muscle

relaxation, amnesia and anticonvulsant effects; offer little pain relief & improve synchrony with assisted ventilation

• side effects: respiratory depression, hypotension,

dependence and tolerance, occasional neuroexcitability or clonic activity resembling seizures and changes in cerebral blood flow

4 Điều trị không dùng thuốc:

• Phương pháp vật lí: quấn trẻ, ôm trẻ và tiếp xúc

skin-to-skin với mẹ rất hiệu quả giảm đau

• Sucrose uống  có thể giảm đau khi thực hiện

thủ thuật nhỏ ở trẻ < 3 tháng: lấy máu, chích TM, khám mắt, CDTS

• Sucrose promotes calming behaviours & reduces distress

associated with acute pain in humans, perhaps mediated via

endogenous opioid mechanisms.

• Oral sucrose has been shown to reduce pain in infants < 3 months

of age during minor procedures: blood collection, IV insertion, eye examination and lumbar puncture

• Sucrose may be more effective if given with a dummy as the dummy

promotes non-nutritive sucking which contributes to calming

• The addition of non-nutritive sucking enhances the analgesic effect

of sucrose.

• Maximum 2mL (0.5mL for infants below 1500

grams) administered orally for each procedure

• Two minutes prior to a painful procedure,

administer a small amount (around 0.25ml) of

sucrose onto the infant's tongue Offer a dummy

if this is part of the infants care

• Continue giving remainder of sucrose slowly

during the procedure for a total dose of 2ml,

until the procedure is completed

(Royal Children's Hospital Pharmacy Department)

Recommended pharmacological therapies for common procedure

(Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91; 448-453)

with lidocaine

midazolam 0.2 mg/kg

or ECMO cannulation Ketamine (2 mg/kg) and fentanyl 2 mg/kg

Cai nghiện Morphine

Nên thực hiện nếu dùng morphine thường quy > 3 ngày

Cách thức cai morphine tuỳ thuộc thời gian điều trị:

1 Điều trị ngắn hạn ( < 1 tuần): khởi đầu giảm liều 20%,

sau đó giảm liều 10% (liều ban đầu) mỗi 6-8h Ngưng thuốc khi dung nạp được

2 Điều trị dài hạn ( > 1 tuần): giảm liều 20% trong 24h

đầu, sau đó giảm liều 10% (liều ban đầu) mỗi 12h khi dung nạp được Có thể ngưng thuốc khi đang dùng 20% liều ban đầu, mặc dù các liều nhỏ có thể cần thiết

(Pain Management and Sedation, the Regents of the University of