CƠN TÍM THIẾU OXY

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. I . ĐỊNH NGHĨA : CTTO là tình trạng thiếu oxy máu nặng , cấp tính, và nguy hiểm đến tín mạng II .NGUYÊN NHÂN & TẦN SUẤT : ? Mọi bệnh tim bẩm sinh có giảm lưu lượng máu lên phổi đều có nguy cơ bị CTTO . ? Tim bẩm sinh có : hẹp ĐMP hoặc không lổ van ĐMP + luồng thông trong tim ? Tứ chứng Fallot , không lổ van 3 lá , chuyển vị đại động mạch , HC Eisenmenger ? Hay gặp từ 2 – 6 tháng ( 1 tháng – 2 tuổi )

CƠN TÍM THIẾU OXY

I ĐỊNH NGHĨA :

CTTO là tình trạng thiếu oxy máu nặng , cấp tính, và nguy hiểm đến tín mạng

II NGUYÊN NHÂN & TẦN SUẤT :

 Mọi bệnh tim bẩm sinh có giảm lưu lượng máu lên phổi đều có nguy cơ bị CTTO

 Tim bẩm sinh có : hẹp ĐMP hoặc không lổ van ĐMP + luồng thông trong tim

 Tứ chứng Fallot , không lổ van 3 lá , chuyển vị đại động mạch , HC Eisenmenger

 Hay gặp từ 2 – 6 tháng ( 1 tháng – 2 tuổi )

Các yếu tố thuận lợi:

1 Kích xúc: lo lắng , đau đớn, khóc , bú , mót rặn

2 Nhiễm trùng : sốt, viêm hô hấp, tiêu chảy, ói

3 Toan máu do nguyên nhân bất kỳ

4 Thuốc : Sức co bóp cơ tim : digital, kích thích bêta

Dãn mạch ngoại biên

III SINH BỆNH HỌC :

Kích Xúc Tăng cathecholamine trong máu

Tăng sức co bóp cơ tim Tăng nhịp tim Tăng cung lượng tim Co thắt phểu ĐMP Giảm V thất phải Tăng máu tĩnh mạch về tim

Giảm lượng máu lên phổi Tăng luồng thông P-T Tăng PaCO2, Giảm PaO2, Giảm pH máu

Toan máu

Giảm kháng lực ngoại biên Kích thích trung khu hô hấp

Thở sâu Tăng công hô hấp , tăng tiêu thụ oxy

IV LÂM SÀNG :

A Thời điểm cơn tím xuất hiện :

Sáng thức dậy, sau 1 giấc ngủ dài ban ngày Có yếu tố thuận lợi

B Triệu chứng trong cơn :

1 Bứt rứt hoặc nằm im rên rĩ

2 Tím tăng

3 Thở nhanh sâu

4 Mạch và nhịp tim giảm, Aâm thổi tâm thu giảm hoặc không nghe được

5 Ngất , co giật , có thể đưa đến tử vong

VII CẬN LÂM SÀNG :

1 Công thức máu :

 Biểu hiện cô đặc máu ,

 Hct ,Hb ,số lượng hồng cầu tăng , có nguy cơ làm tăng độ nhớt của máu , dể gây biến chứng tắc mạch

2 Khí máu :

 pH máu giảm , toan chuyển hóa

 SaO2 ,PaO2 giảm : do giảm vận chuyển oxy vì tăng độ nhớt máu

3 XQ ngực thẳng :

Phổi sáng : tuần hoàn phổi giảm do động mạch phổi hẹp

VIII CHẦN ĐOÁN PHÂN BIỆT :

Đặc điểm CTTO Suy tim

Tiền sử , bệnh cảnh Thường gặp ở 4F

,CVĐĐM,hẹp ĐMP… Thường gặp ở tim bẩm sinh có shunt T – P :CIA,

CIV ,PDA

Lâm sàng :

 Khó thở

 Thở nhanh

 Mạch nhanh

 Mạch yếu

 Ngựa phi

 Tiểu it

 Phù

 Gan to

 Tĩnh mạch cổ nổi

 Phản hồi gan tĩnh

mạch cổ

 Ran ở phổi

 Ngón tay dùi trống

 Mất nước

 Có bệnh sử của

+ + + +

-

-

-

-

-

-

+ +

+ thiếu nước ,tiêu chảy , ói ,lợi tiểu

+ + + + + + + + + +

-

-

- thừa nước , ăn mặn ,truyền dịch …

Cận lâm sàng

 Hct

 X quang phổi

 Cung giữa trái

 Tuần hoàn phôi’

Tăng Không to Thường lõm giãm

Binh thường ,giãm

To Có thể phình to Tăng

Điều trị

 Oxy ẩm

 SBH

 An thần

 Morphine

 Tư thế bn

 Digoxine

 Lợi tiểu

 Ức chế beta

 Kích thích alpha

 Truyền dịch

+ + + ++

Đầu gối , ngực

-

- + + +

++

+ + + Nửa ngồi +

+

-

-

-

IX XỬ TRÍ:

1 Đặt trẻ ở tư thế gối ngực : Để tăng kháng lực ngoại vi , giảm máu

về thất phải

2 Thở oxy qua mặt nạ :

 Để cải thiện SHH tế bào , giảm tăng áp ĐMP

 Nếu trẻ khống hợp tác : cho thở oxy râu , tránh kích thích

3 Truyền dịch : trong cơn tím truyền dịch là ĐT chủ yếu ban đầu ,

 Mục đích : Giảm cô đặc máu , tăng cung cấp oxy cho mô

 Liều : DD điện giải 5 – 10 ml /kg ?

4 An thần:

 Morphine :

 sử dụng từ lâu , cơ chế chưa rõ , có thể do gây : Giảm nhu cầu oxy , giảm co thắt phễu ĐMP

 Liều : 0,1mg / kg / lần TDD , TB , TMC

 Tác dụng ngoại ý : ức chế TTHH , giảm kháng

lực NV

 diazepam : 0,2 mg / kg /lần TM

 midazolam ( Hypnovel ) : 0,1 - 0,2 mg / kg / lần TM

 Kêtamine : 0,25 – 1 mg /kg /lần TM , TB Tác dụng : an thần , tăng kháng lực ngoại vi

5 Chống toan :

 Toan CH nhanh chóng có khi lên cơn tím

 Phải điều trị ngay toan CH , không chờ Kq khí máu như các

TH toan CH khác

 Khi các bước ĐT trên thất bại :

1 Ức chế beta :

 Mục đích :

 làm chậm nhịp tim

 Giảm co bóp cơ tim

 Giảm co thắt phễu ĐMP

 Tăng nhẹ kháng lực ngoại vi

 Giảm thở sâu

 Tuy nhiên : gây co thắt phế quản

 Liều : 0,1 – 0,2 mg / kg / lần TM Max : 1 mg/ lần ( liều cho người lớn )

 Cách cho :

 pha loãng 10ml nước cất

 bơm trực tiếp TM ≤ 1/2 liều trên

 Nếu không hiệu quả : tiêm phần còn lại trong 5- 10 phút

 Chú ý : phải có Isuprel khi chích Propa + monitor Nếu nhịp tim chậm dùng isuprel

2 Thuốc co mạch:

 Mục đích :

 Co mạch

 Tăng kháng lực ngoại vi

 Giảm shunt phải – trái , làm tăng lượng máu lên phổi

 Liều :

 Phênylephrine HCL :

0,01mg/ kg TMC 0,1 mg /kg TDD hay TB

 Methoxamine ( Vasoxyl ) : 0,1 mg / kg TM

 Chú ý : TD huyết áp không để tăng quá 20% so trước dùng

3 Gây mê: Chuẩn bị phẩu thuật cấp cứu

X PHÒNG NGỪA CƠN TÍM

1 Tránh các yếu tố thuận lợi gây cơn tím:

 Tránh kích xúc, sợ hãi, đau, quấy khóc , bón

 CSSKBD: tránh nhiễm trùng , chủng ngừa

 Tránh các thuốc tăng sức co bóp cơ tim, dãn ĐM

2 Xử trí sớm các yếu tố thuận lợi , nếu xảy ra:

 Điều trị bón, bệnh nhiễm trùng , toan máu

 Bù nước , điện giải sớm khi sốt, tiêu chảy, ói

3 Propanolol uống duy trì

4 Uống sắt