tân sinh biểu mô cổ tử cung ,ĐH Y DƯỢC TP HCM

BÀI GIẢNG DÀNH CHO SINH VIÊN Y KHOA, BÁC SĨ, SAU ĐẠI HỌC, ĐH Y DƯỢC TP HCM Trình bày phân loại tân sinh trong biểu mô CTC (CIN) • Trình bày các phương pháp chẩn đoán CIN • Kể các chỉ định soi CTC • Trình bày các phương pháp điều trị CIN 1. ĐẠI CƯƠNG 2. KIẾN THỨC CƠ BẢN 3. PHÂN LOẠI CIN 4. PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CIN 5. CÁCH ĐIỀU TRỊ CIN 6. KẾT LUẬN

TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CTC

Hình ảnh mô học và soi CTC bất thường

PGS TS LÊ HỒNG CẨM

BỘ MÔN PHỤ SẢN ĐHYD.TPHCM

NỘI DUNG

CÁC THUẬT NGỬ

• Cervical intraepithelial neoplasia (CIN)

tân sinh trong biểu mô CTC = dysplasia

( dị sản)

• metaplasia : chuyển sản

• squamocolumnar junction : vùng tiếp

giáp lát trụ

• transformation zone : vùng chuyển tiếp

• HPV: Human Papilloma Virus

1.TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ

 Ung thư CTC là loại ung thư thường gặp Thứ ba ở Mỹ, hàng thứ hai ở những nước không được tầm soát KCTC

Tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao ( thứ ba )

• Diễn tiến từ CIN đến ung thư xâm lấn khá lâu: 5-15 năm

• Có xét nghiệm sàng lọc giúp chẩn đoán

sớm, khả năng điều trị khỏi ngăn ngừa

phát triển thành ung thư xâm lấn

CIN

• CIN là chẩn đoán mô học

• Là tổn thương tiền ung thư, tùy theo mức

độ CIN có thể tiến triển thành ung thư

CTC hay thoái triển

• Xn sàng lọc rẻ tiền, ít xâm lấn

• Điều trị đơn giản, hiệu quả cao

• Có thể dự phòng bằng vaccine

Giải phẫu CTC

• Kích thước và hình dạng CTC thay đổi theo tuổi, nội tiết, số con

2.KIẾN THỨC CƠ BẢN

• BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG

Biểu mô lát và tuyến

Ranh giới lát trụ ( 90%

K xuất phát)

Gồm 4 loại tế bào: đáy,

cận đáy, trung gian, bề

mặt

Màng đáy

Sự trưởng thành tế bào:

phân cực , biệt hóa,

Nguồn hình [5]

NHIỄM HPV

• Có hơn 100 chủng HPV

• 13 chủng nguy cơ cao (16, 18, 31, 33, 35, 39,

45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 ) liên quan với 99,7% các trường hợp ung thư xâm lấn cổ tử cung

• Nguy cơ thấp 6,11

• Tần suất nhiễm HPV trên toàn thế giới thay đổi

từ 2 - 44% và hơn 50% phụ nữ có quan hệ tình dục bị nhiễm một hoặc nhiều type HPV trong

cuộc đời

Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HPV ở cổ tử

Một số yếu tố liên quan đến sự phát triển

ung thư cổ tử cung :

• Có hơn 1 bạn tình hay có bạn tình là nam

mà người nam có nhiều bạn tình

• Bạn tình là nam mà người đó giao hợp với người bị K CTC

• Không xét nghiệm, hay không làm Pap

định kỳ

• Tiếp xúc Diethylstilbestrol (DES)

3.PHÂN LOẠI CIN

Nguồn hình : [4]

Dựa vào sự hiện diện của các tế bào không biệt hóa nằm trong biểu mô, mất phân cực và dị dạng tế bào

CIN 1

 Tương đương nghịch sản nhẹ: 1/3 dưới lớp biểu mô chứa các tế bào không biệt hóa, dị dạng, nhân bất thường, mất sự phân cực, không bào quanh nhân ( HPV)

Nguồn hình [5]

CIN 2

NGHỊCH SẢN TRUNG BÌNH:CHIẾM 2/ 3 LỚP BIỂU MÔ

Nguồn hình [5]

CIN 3

Nguồn hình [5]

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA CIN

Thoái triển Tồn tại

Tiến triển

 K tại chỗ

Tiến triển

 K xâm lấn

CIN 3 32% < 56% > 12%

4.CHẨN ĐOÁN

• LÂM SÀNG: không có triệu chứng

• Dựa vào khám phụ khoa định kỳ và xét nghiệm tầm soát:

– Pap

– Quan sát CTC sau bôi acid acetic :VIA (Visual

Inspection with Acetic acid)

Phết tế bào cổ tử cung (Pap )

• Thời gian : nên làm vào nửa đầu chu kỳ

• Điều kiện:

– Không có huyết trong âm đạo

– Không viêm nhiễm âm đạo-cổ tử cung cấp

– Không đặt thuốc âm đạo trong vòng 3 ngày – Không giao hợp, không thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ

– Không khám âm đạo bằng tay trước, không dùng dầu bôi trơn mỏ vịt khi khám

CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

• Phiếu : Tên, tuổi, Para, kinh chót, đang

dùng nội tiết?, chẩn đoán, kết quả PAP lần trước

• Lame : 1 lame cho cổ ngoài ghi tên tuổi vị trí lấy

Dụng cụ phết tế bào

Cách lấy bệnh phẩm

Nguồn hình [5]

Cố định bệnh phẩm

Cố định ngay tế bào (trong vòng 1 phút để tế bào không bị khô và teo)

Nguồn hình [5]

• Kỹ thuật ThinPrep: môi trường liquid

based làm giảm bớt sai lệch kết quả, độ nhạy lên đến 80%

• Hiện nay được thực hiện ở tất cả các

phòng xét nghiệm ở Mỹ thay cho Pap

thông thường

• Kỹ thuật sàng lọc AutoPap

Phân loại tế bào học theo Bethesda 2001

Tế bào biểu mô bình thường

-Tế bào biểu mô biến đổi lành tính

Bất thường TB biểu mô

 Tế bào lát :

• - TB lát không điển hình(ASC)

• - TB lát không điển hình có ý nghĩa không xác định (ASC-US)

- TB lát không điển hình không thể loại trừ HSIL (ASC-H)

• - Tổn thương trong biểu mô lát mức độ thấp (LSIL) bao gồm: HPV /CIN1

• - Tổn thương trong biểu mô lát mức độ cao (HSIL) bao gồm: CIN2, CIN3, carcinoma tại chỗ

• - Ung thư TB lát xâm lấn

Bất thường TB biểu mô

 Tế bào tuyến:

• - TB nội mạc TC lành tính ngoài thời kỳ hành kinh hoặc

ở phụ nữ đã mãn kinh

• - TB tuyến không điển hình (AGS)

• - TB tuyến không điển hình có ý nghĩa không xác định (AGUS)

• - Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (AIS): kênh CTC,

NMTC, ngoài TC

• - Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn

Lịch làm PAP Theo American Cancer Society (ACS

The American College of Obstetricians

and Gynecologists (ACOG)

Giá trị của pap

• Pap truyền thống:

• Độ nhạy 47-62%

• Độ chuyên 60-95%

• Sai do lấy mẫu, cố định và lý giải kết quả

• Độ nhạy tăng lên khi làm nhiều lần (51 % lên 86,8% nếu làm 3 lần âm tính)

Xử trí pap bất thường

• American Society for Colposcopy and Cervical Pa-thology(ASCCP) issues guidelines and protocols:

www.asccp.org/concensus/

cytological/shtml

VIA (Visual Inspection with Acetic acid)

• Bôi dung dịch acid acetic 3-5% lên cổ tử cung và quan sát đánh giá sự thay đổi của

Cách thực hiện:

1 Đặt mỏ vịt quan sát cổ tử cung

2 Lau sạch chất nhầy cổ tử cung

3 Bôi toàn bộ cổ tử cung bằng dung dịch a.acetic 3-5%

4 Chờ 1 phút, quan sát cổ tử cung (chú ý vùng

chuyển tiếp), để ý có vùng biểu mô trắng?

Kết quả:

Âm tính: cổ tử cung hồng láng, đồng nhất Có thể

có lộ tuyến, polype, hoặc nang Naboth

Dương tính: Mảng trắng gờ lên, dày hoặc biểu mô trắng, thường gần vùng chuyển tiếp:

Nguồn TLTK [4]

Xét nghiệm tầm soát HPV:

que gòn vô trùng, sau đó được trữ lạnh

và chuyển đến phòng xét nghiệm sinh

học phân tử để ly trích DNA và định type HPV

đến 99%

có Pap là ASCUS

– Khám lâm sàng có tổn thương nghi ngờ

• Thời điểm: thực hiện nửa đầu chu kỳ kinh

– Bất thường mạch máu ( Atypical vessels)

– Iod không bắt màu ( Iod negative)

• Soi CTC không đạt: không nhìn thấy ranh giới lát trụ

Soi CTC hình lát đá và chấm đáy Nguồn hình [4]

Soi CTC: hình lát đá Nguồn hình [4]

Bất thường mạch máu

a.Mạch máu hình kẹp

b Mạch máu hình dấu phẩy

c Mạch máu phân nhánh hình cành cây, có kích thước đều đặn

d Mạch máu phân nhánh hình cành cây với

đường kính giảm dần

e Nhánh tận cùng của mạch máu cuộn tròn lại, gặp trong trường hợp viêm

f.Mạng mạch máu gặp trong lát đá

g Mạch máu xếp song song

h Mạch máu hình xoắn giống đồ khui rượu

i Mạch máu xoắn với kích thước không đều

j, k: Kích thước mạch máu thay đổi nhiều, sự phân nhánh lộn xộn

a,b,f,h,i,j,k: Thường gặp trong loạn sản tử cung hoặc ung thư cổ tử cung

• Nạo kênh tử cung: cần thiết khi soi cổ tử cung

không đánh giá hết tổn thương

Khoét chóp cổ tử cung:

• Không có sự phù hợp giữa kết quả phết tế bào, soi cổ tử cung và kết quả sinh thiết

• Không quan sát được vùng chuyển tiếp

khi soi CTC mà kết quả Pap’s bất thường

• Nạo kênh tử cung bất thường

• Tổn thương lan vào kênh ctc

• Sinh thiết: ung thư vi xâm lấn

• Pap’s: nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến

Phá hủy tổn thương

Điều trị CIN có thể là cắt (khoét chóp) hoặc đốt

Đốt chỉ giải quyết vấn đề điều trị, trong khi khoét chóp cung cấp thêm thông tin về chẩn đoán cũng như lợi ích của điều trị

Chỉ định: theo hướng dẫn của American Society

for Colposcopy and Cervical Pathology

CIN1 tồn tại ≥ 2 năm

CIN 2,3

Các phương pháp

• Đốt lạnh, CO2 laser, đốt điện

• Khoét chóp bằng dao, vòng điện, laser

• Cắt tử cung

ĐỐT

• Điều kiện cho đốt:

Soi cổ TC đạt yêu cầu

Sinh thiết xác định sự hiện diện của CIN, tế bào học đơn thuần không đủ chứng cứ

Nạo kênh âm tính

Tế bào học và mô học phải phù hợp nhau (mô học CIN 1 phải phù hợp với tế bào học trước

đó là tổn thương grade thấp: ASC-US, ASC-H, LSIL)

Khoét chóp

 Nghi ngờ tổn thương vi xâm lấn

 Soi cổ TC không đạt yêu cầu

 Tổn thương lan rộng vào kênh cổ TC

 Nạo kênh cổ TC cho thấy CIN hay bất thường tế bào tuyến

 Bất đồng giữa tế bào học và soi cổ TC hay sinh thiết

 Nghi ngờ ung thư tế bào tuyến tại chỗ

 Soi cổ TC không loại trừ được tổn thương xâm lấn

 Tái phát sau khi đốt hoặc cắt trước đó

Tài liệu tham khảo

1 Bộ môn sản (2011).Thực hành sản phụ khoa, trang 183-193

trang 196-206 Nhà xuất bản Y học TPHCM

2 Alan H Decherney và c/s (2008).Current diagnosis & treatment

obstetrics & gynecology, tenth edi, pp 532-533; international

edition

3 Beckmann’s Obtetrics and Gynecology 6 th edition published in

collaboration with ACOG Page 375-380

4 Jonathan S Berek (2006) Novak’s Gynecology pp 1582-1591

Lippincott Williams & Wilkins

5 H-M.RUNGE, A ROSS(2001): Cytology, Colposcopy, diagnosis

and management of cervical, vaginal and vulvar pre-invasive lesion, Module 2, first edition, trang 4-7; 22;32-55

6 Cervical intraepithelial neoplasia: Management, Christine H

Holschneider, MD, UptoDate 2010

7 William J Hoskins (2005) Gynecologic Oncology, 4 th Ed,

Lippincott Williams & Wilkkins, p655-660