8 thai kỳ với huyết áp cao

HA tăng trong thai kỳ hay trong 24 giờ đầu sau sanh mà không có dấu khác của TSG hay CHA mãn 2.. Điều trị TSG-SG MgSO4 Hạ áp Giảm đau Sanh giúp Chấm dứt thai kỳ sao cho có lợi nhất ch

CAO HUYẾT ÁP VÀ THAI

KỲ

PGs Ts Huỳnh Nguyễn Khánh

Trang Bộ môn Phụ Sản ĐHYD Tp

HCM Bệnh viện Hùng Vương

CHA mãn và thai

1 CHA khi HA max 

140 mmHg hay HA

min  90 mmHg

2 CHA có trước khi

có thai hay trước

tuần 20 của thai

kỳ hay CHA lúc

mang thai và

kéo dài sau sanh

42 ngày

• TSG

 HA cao + Đạm niệu  Phù

 Xảy ra ở các thai kỳ từ 20 tuần

 Hết hoàn toàn sau sanh

 Nếu xảy ra sớm:

Đa thai, thai trứng

 Sản giật là biến chứng cấp của TSG

Phân loại và định

trong 24 giờ hay (1+)

• 3 Phù : thường có

nhưng không bắt buộc

•Phù mềm, trắng lõm, không đau

•Tăng cân nhanh 

2 kgs mỗi tuần

Phân loại và định

nghĩa

• TSG nặngï

• 1 Lúc nghỉ HA max  160 mmHg hay HA min  110

mmHg , đo 2 lần cách 6 giờ

• 2 Protein niệu  5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)

• 3 Thiểu niệu : nước tiểu < 400ml/ 24 giờ hay

creatinin > 1,2 mg%

• 4 Rối loạn tâm thần hay thị giác : nhức đầu, mờ mắt, ám điểm, rối loạn nhận thức

• 5 Phù phổi cấp hay tím tái

• 6 Rối loạn chức năng gan : tăng men gan AST

>70U/L

• 7 Đau thượng vị hay hạ sườn phải

• 8 Giảm tiểu cầu : TC < 100.000/ mm3 hay có tán huyết (Bi  1,2 mg%) hay tăng LDH  600 U/L

Phân loại và định

nghĩa

• SẢN GIẬT là tình trạng TSG có kèm theo

cơn co giật

• Cơn co giật gồm 4 giai đoạn

 Xâm nhiễm: co giật ( miệng , mặt) vài giây

 Co cứng toàn thân: 15- 20 giây

 Co giật tay và toàn thân: từng cơn, mặt tím,

ngưng thở, sùi bọt mép, hàm dưới đóng mở

từng cơn, kéo dài 1 phút

 Hôn mê: cử động co giật nhẹ, thưa dần rồi

ngưng  Hôn mê ( Khi tỉnh không nhớ gì trước co

giật)

• Trong và sau cơn giật: toan máu, các rối loạn chức năng nặng hơn, các biến chứng thường xảy ra

lúc này

Phân loại và định nghĩa HỘI CHỨNG HELLP

H eamolysis-Bi > 1,2mg % hay tăng LDH  600 U/L

E levated L iver enzymes AST >70U/L

L ow p latelet < 100.000/ mm3

Lâm sàng : HC này có thể xảy ra trước (đa

số) và sau sanh Đau thượng vị 90%, buồn nôn và nôn 50%, hơn 90% bệnh nhân có khó

chịu nhiều ngày trước đó HA cao (20% không có, 30% ở thể nhẹ và 50% thể nặng) Có

thể có tiểu máu và xuất huyết tiêu hoá Chẩn đoán phân biệt : Giảm TC vô căn, bệnh

lý gan mật, viêm gan siêu vi, viêm đài bể

thận, viêm dạ dày-tá tràng

Phân loại và định

nghĩa

ra trên một CHA đã biết trước đó

hypertension)

1 HA tăng trong thai kỳ hay trong 24

giờ đầu sau sanh mà không có

dấu khác của TSG hay CHA mãn

2 Cần phân biệt với TSG vì CHA

thoáng qua liên quan với nguy cơ

CHA sau này còn TSG-SG thì không

non tháng.

17.6% tử vong mẹ tại Hoa Kỳ (Walker-2000;Koonin-1997)

21.3% tử vong mẹ tại Việt Nam (LMAT-2000)

 Có thể liên quan đến môi trường sống và di truyền

NGUYÊN NHÂN

Chưa rõ, song có nhiều quan điểm cho

rằng TSG có thể liên quan với

BỆNH SINH

Mất quân bình giữa

Prostagcyclin và TX -

Prostaglandin có vai trò

trong sự dãn mạch,

ngăn co cơ tử cung và

ngừa kết dính tiểu cầu.

Gây co thắt toàn bộ các

tiểu động mạch

BỆNH HỌC

 Thương tổn đặc hiệu ở thận: Tb nội mô sưng phồng  vi cầu to ra, lòng

mao mạch hẹp lại

 Co thắt mạch  thiếu máu cục bộ  tổn thương gan, tim, phổi thận và

bánh nhau

• Hậu quả:

• MẸ: Suy tim, suy thận, TBMMN, thuyên tắc mạch

• CON: Chậm tăng trưởng trong TC,

chậm phát triển tâm thần, tử vong

DIỄN TIẾN

• TSG nhẹ  TSG nặng  SG

• Các dấu hiệu nặng lên của TSG:

 Lâm sàng:

• HA cao, Phù (mặt và tay), nhức

đầu, mờ mắt, đau thượng vị, rối

loạn thị giác, buồn nôn, nôn, PXGX tăng, thiểu niệu ( < 100ml/ 4g)

 Cận lâm sàng:

• Hct , TC , Men gan

Điều trị

TSG-SG

MgSO4

Hạ áp Giảm đau Sanh

giúp

Chấm dứt thai kỳ sao cho có lợi nhất cho Mẹ- Con

THAI NHI

THAI PHUÏ

• 3 HA đo mỗi 4 giờ lúc thức

• 4 Mỗi ngày : cân, để ý nước tiểu, phù, cử động thai

• 5 NST cho thai mỗi tuần (hay ½ tuần)

• 6 Biểu đồ tăng trưởng của thai mỗi 2 tuần

• 7 Hướng dẫn các dấu trở nặng : nhức đầu, mờ mắt, đau thượng vị/ hạ sườn, tiểu ít, tiểu sậm màu, cử động thai giảm, thai chậm

tăng trưởng…

ĐIỀU TRỊ TSG NHẸ

 Nghỉ ngơi tại nhà

 Theo dõi mỗi 1 -2 tuần một lần

 Dặn dò những dấu trở nặng

 Vào viện khi :

Có dấu trở nặng

Có dấu thai chậm tăng trưởng

Điều trị TSG-SG

mức độ nặng

• Nếu tuổi thai  34 tuần, chấm dứt

thai kỳ có thể xem xét.

• Nếu từ 27 – 34 tuần, điều trị triệu

chứng, kích trưởng thành phổi thai,

theo dõi sát diễn tiến bệnh.

• Nếu 25 – 27 tuần, cần chọn lọc xem

có thể kéo dài thai kỳ thêm.

• Nếu < 25 tuần, chấm dứt thai kỳ vì mẹ nên được xem xét

ĐIỀU TRỊ TSG NẶNG

 Theo dõi tại BV :

Mẹ :HA mỗi 6 giờ, cân, đạm niệu mỗi ngày XN: Hct, TC, men gan,

creatinin/máu

Thai : SÂ, NST, Biophysical profile

 Nghỉ ngơi tuyệt đối Ăn nhiều đạm,

không quá hạn chế muối

 Cho an thần, hạ áp chỉ dùng khi HA≥ 160/110mmHg

Nếu không đáp ứng điều trị, cần

chấm dứt thai kỳ dù tuổi thai là bao nhiêu

ĐIỀU TRỊ SẢN GIẬT

 Giữ yên tĩnh, tránh kích thích,

không ăn uống, ngáng lưỡi

nếu có co giật, nằm nghiêng nếu hôn mê.

 MgSO 4

 Hạ áp khi HA min ≥ 110 mmHg

 Chỉ dùng lợi tiểu khi có phù

phổi

 Giới hạn dịch truyền

 Chấm dứt thai kỳ

Điều trị TSG-SG

• CHẤM DỨT THAI KỲ

• Mổ sanh ngay không phải là chỉ định cho tất cả mọi trường hợp

• Vẫn có thể tiến hành khởi

phát chuyển dạ và theo dõi sanh ngả âm đạo

• Nếu chuyển dạ đã diễn ra,

thường sẽ nhanh hơn chuyển dạ trong những trường hợp thông

thường

Điều trị TSG-SG

• Chấm dứt thai kỳ bất chấp tuổi thai trong những trường hợp sau

1 Sản giật

2 Giảm tiểu cầu < 100.000/ mm3

3 Tán huyết ( ghi nhận được từ phết máu ngoại biên)

4 Tăng men gan

5 Phù phổi cấp

6 Thiểu niệu

7 Huyết áp không khống chế được với điều trị nội

Một số vấn đề điều trị

TSG-SG

• Kiểm soát co giật

1 Dùng Magnesium Sulfate, ống 10ml, 15%

2 Tiêm truyền mạch (đa số), loading 3 gr,

duy trì 1gr/ 1giờ

3 Nồng độ ngộ độc : 8 –10 mEq/L mất

PXGX, 12 mEq/L ngưng thở, hơn 12 mEq/L ngưng tim

4 Theo dõi lâm sàng : gõ PXGX, đếm nhịp thở, luợng nước tiểu

5 Khi có ngộ độc : ngưng Magnesium ngay,

tiêm mạch chậm 1gr Calcium gluconate (ống 10ml, 10%)

Một số vấn đề điều trị

TSG-SG

• Kiểm soát dịch truyền

1 Cung cấp trong khoảng 84 –125 ml/giờ

2 Thiểu niệu khi nước tiểu  100 ml trong 4 giờ Nếu phổi bình thường, truyền 500ml dịch (tinh thể), nếu chưa đáp ứng có thể thêm 500ml nữa Sau 1l dịch, nếu vẫn chưa có nước tiểu, nên đặt Swan-Ganz + CVP

theo dõi lượng dịch đưa vào sau đó

3 Thường sau sanh sẽ có hiện tượng lợi

niệu, 12-24 giờ sau sanh

Một số vấn đề điều trị

TSG-SG

• Kiểm soát huyết áp

• 1 Dùng hạ áp khi HA min  105mmHg Nguyên tắc :

– HA nên được duy trì ổn định – Tránh hạ HA nhanh đột ngột

– Cần có hạ áp duy trì (Điều trị “nền”) để ổn định

HA – Chống CĐ:

IEC

Lợi tiểu (trừ trường hợp CHA mạn tính)

2 Thận trọng trong dùng HẠ ÁP

- giảm tuần hoàn nhau-thai

- tăng nguy cơ IUGR

3 Khuyến cáo

Hydralazin (Nepressol, Hydrapress)

Labetalol (Trandate)

Nifedipine (Adalate)

Cao HA mãn và thai

Nguyên tắc điều trị

1 Hạn chế muối  4 gr / ngày

2 Ngưng hút thuốc hay uống rượu, nếu có

3 Giảm vận động

4 SÂ từ tuần 18, mỗi 4 –6 tuần theo dõi tăng trưởng thai NST từ tuần 32, mỗi 1 –2 tuần.

Cao HA mãn và thai

• Hạ áp

• Ức chế men chuyển và lợi tiểu nên tránh dùng khi có thai Riêng lợi tiểu có thể còn dùng trong trường hợp nặng

Các thuốc thường được dùng

Methyldopa 250mg, 3lần/ ngày (tối đa

2gr/ngày)

Hydralazin

Labetalol

CHA thai kỳ-TSG:

Vấn đề tồn tại

– Giả thuyết về bất đồng gène (genetic conflict theory) cần thêm bằng chứng

đáng tin cậy

phòng

– Vit E, C có nhiều hứa hẹn

– Calcium, Aspirin liều thấp cho cộng

đồng nguy cơ cao

Kết luận

Có nhiều thay đổi trong tiêu chuẩn chẩn đoán CHA thai kỳ/TSG theo

hướng dự phòng, chính xác

Các biện pháp dự phòng có thể chỉ định cho nhóm sản phụ nguy

cơ cao.

Điều trị TSG phải đúng phác đồ

và đủ liều