điều trị tăng huyết áp người lớn

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh sinh bệnh học tăng huyết áp mục tiêu điều trị điều trị không dùng thuốc: bỏ thuốc lá, chế độ ăn,cân nặng, vận động điều trị dùng thuốc: thuốc lợi tiểu, thuốc tác động hệ giao cảm,ức chế canci, ức chế thụ thể, ức chế men chuyển

ĐIỀU TRỊ

TĂNG HUYẾT ÁP

PGS.TS CHÂU NGỌC HOA GIẢNG VIÊN BỘ MÔN NỘI - ĐHYD

Joint National Committee on

Prevention, Detection,

Evaluation, & Treatment of

High Blood Pressure (JNC)

ATP III Update: 2004 ATP III: 2002

ATP I: 1988

Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, & Treatment of Overweight and

Điều trị THA

• WHO-ISH : 1998-2003

-THA là bệnh toàn cầu

-Trong 167 nước khảo sát ,61% không có hướng dẫn ĐT quốc gia

- Mục tiêu của hướng dẫn

Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể Ngưỡng cần điều trị và mục tiêu điều trị Điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc Chi phí và hiệu quả điều trị

• Hiện nay : ESC 2013 VA JNC 2014

Đồng thuận trong hướng dẫn điều trị THA

Mục tiêu điều trị THA

 Điều trị nguyên nhân (nếu có)

 Nếu không điều trị được nguyên nhân, hay đó là THA

nguyên phát, việc điều trị nhằm loại bỏ yếu tố nguy cơ, kiểm soát mức huyết áp để phòng biến chứng

 Mục tiêu điều trị là duy trì: HA < 140/90 mmHg

HA < 130/80 mmHg đối với bệnh nhân ĐTĐ

 Mục tiêu trên có thể đạt được bằng điều trị không dùng

thuốc (điều chỉnh lối sống) hay dùng thuốc

BỎ THUỐC LÁ

CHẾ ĐỘ ĂN

UỐNG RƯỢU

CÂN NẶNG

TĂNG VẬN ĐỘNG

035 140 530

12

0 : No tobacco

3 : walk 3km daily or 30 min

5 : proportion of fruit and vegetables a day

140 : blood pressure less than 140mmHg systolic

5 : total cholesterol < 5mmol/L

3 : LDLc < 3mmol/L

0 : Avoidance of overweight and diabetes

WWW: escordio.org

Education

Sinh bệnh học THA

CƠ CHẾ TỰ ĐIỀU HÒA

HUYẾT ÁP =

Tăng Huyết Áp =

CUNG LƯỢNG TIM X SỨC CẢN NGOẠI BIÊN Tăng cung lượng tim

và/hoặc Tăng sức cản ngoại biên

 TIỀN TẢI  CO BÓP

CƠ TIM CHỨC NĂNG CO THẮT TRÚC (PHÌ ĐẠI ) THAY ĐỔI CẤU

Thuốc điều trị

 Tăng thải muối nước, tác dụng giãn mạch

 Nhóm thuốc lợi tiểu dùng điều trị THA

Lợi tiểu Thiazide Lợi tiểu quai

Lợi tiểu giữ Kali

 Sự lựa chọn thuốc phụ thuộc bệnh cảnh lâm sàng

 Tác dụng phụ :

Tăng acid uric – Rối loạn điện giải Rối loạn chuyển hoá

Tăng Kali máu, vú to (lợi tiểu tiết kiệm Kali)

Lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu

Thuốc tác động hệï giao cảm

 Giảm hoạt hệ giao cảm

 Các thuốc tác động :

 Thần kinh trung ương

 Thần kinh ngoại vi

 Thụ thể 

 Thụ thể 

 Thụ thể  và 

Hệ thống tín hiệu của thụ thể bêta tại tim

18

Thuốc ức chế bêta

 Cơ chế : Giảm nhịp tim

Giảm sức co bóp tim Giảm hoạt hoá hệ Renin

 Nhóm thuốc : Thế hệ 1 : không chọn lọc (  1 ,  2 )

Thế hệ 2 : chọn lọc (  1 )

Thế hệ 3 :  và 

 Bất lợi/  ? Rối loạn chuyển hoá lipid

Rối loạn dung nạp glucose

Thuốc ức chế bêta

Thuốc ức chế bêta

Thuốc ức chế Calci

 Cơ chế :

– Ức chế dòng calci chậm vào cơ trơn mạch máu gây

giãn động mạch – Tác dụng ức chế nút xoang, dẫn truyền nhĩ thất

 Các thuốc ức chế Calci khác nhau về tác dụng

– Nhóm DHP: dãn mạch là chủ yếu

– Nhóm non DHP: dẫn truyền nhĩ thất và nút xoang là

chính

Hệ thống Renin-Angiotensin-UCMC

Ức chế men chuyển

Cơ chế : Ức chế sự thành lập A II

Tăng nồng độ bradykinin Cải thiện chức năng nội mô Angiotensinogen

ƯCMC Bradykinin Angiotensin I

Angiotensin II

Chất bất hoạt

Co mạch Aldosterone

Ức chế men chuyển

 Thời gian bán hủy

 Đường thải trừ

 Chuyển hoá

 Captopril : ngắn, không chuyển hoá

 Lisinopril : thải qua thận (tan trong nước).

 Chống chỉ định: hẹp ĐM thận 2 bên, có thai, cho con bú

Ức chế thụ thể AT 1

ACE (Kininase II)

KÍCH THÍCH

TK GIAO CẢM

CO MẠCH

TĂNG TRƯỞNG TẾ BÀO

TÁC ĐỘNG

TRÊN THẬN

 ALDOSTERONE

Ức chế thụ thể AT 1

Thời gian bán

hủy Thải Liều

Losartan 6-9 h Thận, mật 50-100mg

Valsartan 9 h Mật, thận 80-320mg

Ibesartan 11-15 h Mật, thận 150-300g

Telmisartan 24 h Mật 40-80mg

Điều chỉnh lối sống

Không đạt huyết áp mục tiêu (< 140/90 mmHg hoặc 130/80 mmHg đối với bệnh ĐTĐ hoặc bệnh thận mãn)

Khởi đầu chọn lựa thuốc THA không có chỉ định bắt buộc THA có chỉ định bắt buộc

THA độ 1:

Thiazide cho hầu

hết trường hợp

Xem xét ƯCMC,

ƯCTT AII, ƯC bêta,

ƯC Ca hoặc phối hợp.

THA độđ2 Phối hợp 2 thuốc trong hầu hết trường hợp (thường lợi tiểu loại Thiazide, ƯCMC hoặc ƯC bêta, ƯC Ca.

Những thuốc hạ áp khác nếu cần (lợi tiểu, ƯCMC, ƯC thụ thể AII, ƯC bêta, ƯC Ca).

41

Điều trị không dùng thuốc

Điều chỉnh tốt lối sống:

 Cân nặng thích hợp (BMI Châu Á)

 Ngưng thuốc lá

 Giảm lượng rượu uống vào

 Giảm ăn mặn (lượng muối 6g/ngày)

 Tập thể dục

 Tránh căng thẳng trong công việc

 Điều chỉnh tốt ĐTĐ và RLCH Lipid (nếu có)

*Preferable BP goal for patients with renal disease with proteinuria >1 gm/24 h is <125/75 mmHg †Initiate monotherapy at the recommended starting dose with an agent from any of the following classes: diuretics,  - blockers, CCBs, ACEIs, or ARBs ‡To achieve BP goals more expeditiously, initiate low-dose combination therapy with any of the following combinations:  -blocker/diuretic, ACEI/diuretic, ACEI inhibitor/CCB, or ARB/diuretic

§ Consider specific clinical indications when selecting agents.

Patient with elevated BP

If BP <145/90 mmHg, monotherapy or combination therapy including a RAS blocker§

If BP 145/90 mmHg, combination therapy including a RAS blocker§

Add a 2nd agent from a different class orincrease dose

Increase dose

or add a 3rd agentfrom a different class

Diabetes/nondiabetic renal disease with

proteinuria >1 g/24 h*

Goal BP: <130/80 mmHg

Not at BP goal?

Intensify lifestyle changes AND

Add a 2nd agent from a

different class or

increase dose

If BP 155/100 mmHg, combination therapy‡

If BP <155/100 mmHg,

monotherapy†

Increase dose

or add a 3rd agentfrom a different class

Uncomplicated hypertensionGoal BP: <140/90 mmHg

Not at BP goal?

Intensify lifestyle changes AND

ISHIB Consensus Statement:

Management of Hypertension in African

Americans

Douglas JG et al Arch Intern Med 2003;163:525–541

JNC-7 Compelling Indications

BB=beta blocker; ACEI=angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; CCB=calcium channel blocker; AA=aldosterone antagonist; CHF=chronic heart failure; MI=myocardial infarction; CAD=coronary artery disease; DM=diabetes mellitus

The JNC 7 Report JAMA 2003;289:2560

45