CẤP CỨU CAO HUYẾT ÁP TRẺ EM, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Xác định được trị số HA bình thường theo tuổi 2. Chẩn đoán được cao HA và cao HA nặng ở trẻ em 3. Xác định được các nguyên nhân gây cao HA thường gặp ở trẻ em 4. Xác định được những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng quan trọng trong cao HA nặng ở trẻ em 5. Xác định được các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết trong cao HA nặng ờ trẻ em 6. Kể được các nguyên tắc điều trị cao HA nặng ở trẻ em 7. Kể được các thuốc được sử dụng trong điều trị cao HA nặng ở trẻ em 8. Chọn đúng thuốc điều trị cao HA nặng ở trẻ em

CAO HUYẾT ÁP NẶNG Ở TRẺ EM

(Severe or Malignant Hypertension n children)

BS Vũ Minh Phúc

MỤC TIÊU:

1 Xác định được trị số HA bình thường theo tuổi

2 Chẩn đoán được cao HA và cao HA nặng ở trẻ em

3 Xác định được các nguyên nhân gây cao HA thường gặp ở trẻ em

4 Xác định được những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng quan trọng trong cao HA nặng ở trẻ em

5 Xác định được các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết trong cao HA nặng ờ trẻ em

6 Kể được các nguyên tắc điều trị cao HA nặng ở trẻ em

7 Kể được các thuốc được sử dụng trong điều trị cao HA nặng ở trẻ em

8 Chọn đúng thuốc điều trị cao HA nặng ở trẻ em

1 TRỊ SỐ HUYẾT ÁP BÌNH THƯỜNG Ở TRẺ EM:

1.1 Kỹ thuật đo HA đúng: như người lớn nhưng chú ý

 Trẻ nằm hoặc ngồi yên, không kích động, nghỉ ngơi trước đo 15 phút

 < 3 tuổi bệnh nhi nằm ngửa,  3 tuổi bệnh nhi có thể nằm ngửa hoặc ngồi khi đo Bệnh nhi phải nằm sấp khi đo HA chi dưới

 Lấy trị số HA tâm trương ở tiếng Korottkoff 5

 Đo HA tứ chi

1.2 Chọn máy đo HA thích hợp

 < 3 tuổi : Máy tự động Doppler xung

  3 tuổi : Tốt nhất là máy thuỷ ngân

 Brassard thích hợp với vòng cánh tay : chiều dài túi hơi ít nhất phải bằng 80% chu vi vòng cánh tay (hoặc vòng đùi), chiều rộng túi hơi ít nhất bằng 40% chu vi vòng cánh tay (hoặc vòng đùi)

Tuổi Chiều rộng túi hơi (cm) Chiều dài túi hơi (cm)

Sơ sinh

Nhũ nhi

Trẻ em

Người lớn

Cánh tay lớn

Đùi

5

4 – 6 7,5 – 9 11,5 – 13

14 – 15

18 – 19

5 – 9 11,5 – 13

17 – 19

22 – 26 30,5 – 33

36 – 38

1.3 Trị số HA bình thường ở trẻ em:

HA bình thường ở trẻ em thay đổi theo tuổi, giới tính và chiều cao; không khác nhau nhiều giữa các chủng tộc Trị số HA bình thường của trẻ em là trị số < 90th percentile theo tuổi, giới và chiều cao (xem bảng “Trị số huyết áp bình thường ở trẻ em”)

Công thức tính nhanh HA theo tuổi cho trẻ 1 – 17 tuổi như sau:

HA tâm thu (mmHg) = 90 + 2n

HA tâm trương (mmHg) = 60 + 2n

n = tuổi của trẻ

HA thấp khi HA tâm thu < 70 + 2n

2 CHẨN ĐOÁN CAO HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM:

2.1 Phân loại cao huyết áp ở trẻ em*:

HA bình thường

HA tâm thu và tâm trương < trị số 90 th percentile

(theo tuổi, giới và chiều cao)

HA bình thường cao

90 th percentile  HA tâm thu hoặc tâm trương < 95 th percentile

(theo tuổi, giới và chiều cao)

Cao HA

HA tâm thu hoặc tâm trương  95 th percentile (theo tuổi, giới và chiều cao)

Cao HA nghiêm trọng

95 th percentile  HA tâm thu hoặc tâm trương < 99 th percentile

(theo tuổi, giới và chiều cao)

Cao HA nặng

HA tâm thu hoặc tâm trương  99 th percentile (theo tuổi, giới và chiều cao)

* Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children, 1987 Pediatrics 1987;79:1-25

2.2 Cao HA nặng:

Cao HA nặng khi có HA tâm thu hoặc tâm trương  trị số 99th percentile (theo tuổi, giới và chiều cao) đi kèm với tổn thương cơ quan đích (tim, thận, não, mắt) và những bất thường sinh lý (giảm tưới máu thận, thiếu máu não, suy thất trái, cường giao cảm)

3 NGUYÊN NHÂN CAO HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM:

3.1 Những nguyên nhân thường gặp nhất ở trẻ em

Sơ sinh

- Hẹp hoặc huyết khối động mạch thận

- Bất thường cấu trúc thận bẩm sinh

- Hẹp eo động mạch chủ

- Loạn sản phế quản-phổi

Trẻ < 6 tuổi

- Bệnh cấu trúc thận và viêm thận

- Hẹp eo động mạch chủ

- Hẹp động mạch thận

- Bướu Wilms

Trẻ 6 – 10 tuổi

- Bệnh cấu trúc thận và viêm thận

- Hẹp động mạch thận

- Cao HA nguyên phát

- Bệnh chủ mô thận

Thiếu niên

- Cao HA nguyên phát

- Bệnh chủ mô thận

3.2 Nguyên nhân cao huyết áp chung:

Cao huyết áp tâm thu và tâm trương

 Cao huyết áp nguyên phát hay vô căn

 Cao huyết áp thứ phát

 Bệnh thận

- Bệnh chủ mô thận : viêm cầu thận cấp, viêm thận mãn, thận đa nang, bệnh

thận do tiểu đường, thận ứ nước

- Bệnh mạch máu thận : hẹp động mạch thận, viêm mạch máu trong thận

- Bướu sản xuất renin

- Mất chức năng thận

- Giữ natri nguyên phát (hội chứng Liddle, Gordon)

* Bệnh nội tiết

- Cự đại đầu chi

- Suy giáp, cường giáp

- Cường phó giao cảm (tăng calcium máu)

- Thượng thận

Vỏ thượng thận : hội chứng Cushing, cường aldosterone nguyên phát, tăng sinh thượng

thận bẩm sinh, tăng mineralocorticoid quá nhiều Tuỷ thượng thận : u tuỷ thượng thận

- U chromaffin ngoài tuyến thượng thận

- Carcinoid

- Hormone ngoại sinh: estrogen, glucocorticoids, mineralocorticoids, giống thần kinh giao cảm, thức ăn chứa tyramin, chất ức chế monoamine oxidase

* Hẹp eo động mạch chủ

* Tăng huyết áp trong thai kỳ

* Bệnh lý thần kinh: tăng áp lực nội sọ (u não, viêm não, toan hô hấp), ngưng thở khi ngủ, liệt tứ chi, loạn chuyển hoá porphyrin cấp, loạn thần kinh sinh dưỡng gia đình, ngộ độc chì, hội chứng Guillain-Barré

* Kích xúc cấp tính, kể cả phẫu thuật: tăng thông khí do bệnh tâm thần, hạ đường huyết,

bỏng, viêm tuỵ cấp, cai rượu, cơn tán huyết trong bệnh hồng cầu hình liềm, sau hồi sức, hậu phẫu

 Tăng thể tích nội mạch

Cao huyết áp tâm thu

 Cung lượng tim cao: hở van động mạch chủ, dò động tĩnh mạch, còn ống động mạch, cơn

độc giáp trạng, bệnh Paget xương, beriberi, tuần hoàn tăng động

 Cứng động mạch chủ

4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG QUAN TRỌNG TRONG CAO HA NẶNG:

Ngoài việc hỏi bệnh (bệnh sử và tiền căn) và khám lâm sàng thông thường, nên đặc biệt chú ý tìm các dấu hiệu và triệu chứng sau:

 Soi đáy mắt: phân độ tổn thương đáy mắt trong cao HA

 Tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu màng não

 Các triệu chứng của suy tim trái cấp

 Triệu chứng của suy thận

5 NHỮNG XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG CẦN THIẾT TRONG CAO HA NẶNG:

Đây là những xét nghiệm tối thiểu, cần thiết, phục vụ cho xử trí cấp cứu cao HA nặng Khi bệnh nhân ổn định, phải làm thêm các xét nghiệm khác để tìm nguyên nhân của cao HA

 Xét nghiệm máu: công thức máu, ion đồ máu, chức năng thận, khí máu động mạch (nếu có suy thận), acid uric máu

 Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu

 Chẩn đoán hình ảnh: ECG, X quang lồng ngực, siêu âm tim, CT scanner sọ não (nếu nghi ngờ có xuất huyết hoặc khối choán chỗ nội sọ)

6 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CAO HA NẶNG Ở TRẺ EM:

 Bảo đảm hô hấp – tuần hoàn ổn định

 Hạ nhanh HA bằng thuốc hạ áp qua đường tĩnh mạch, xuống mức 95th

percentile trong vòng vài phút

 Sau đó điều chỉnh liều thuốc để hạ HA từ từ xuống mức 85th percentile trong vòng vài giờ Tránh hạ HA xuống quá nhanh, đặc biệt trong các trường hợp có phì đại thất trái, giảm tưới máu não, vì sẽ làm nặng thêm tình trạng giảm tưới máu ở những cơ quan này

7 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ CAO HA NẶNG Ở TRẺ EM:

Nifedipine

Sodium nitroprusside

Labetolol

Esmolol

Diazoxide

Hydralazine

Enalaprilat

Phentolamine

Minoxidile

0,25-0,5 mg/kg/lần NDL, có thể lặp lại 2 lần nếu không đáp ứng 0,5-1  g/kg/phút TTM, có thể tăng dần đến tối đa 8  g/kg/phút 0,2 mg/kg/lần TM, tăng dần đến 1 mg/kg/lần, cho đến khi có đáp ứng; duy trì 0,25-2 mg/kg/giờ TM hoặc TTM

500-600  g/kg TM trong 1-2 phút, tiếp theo TTM 200  g/kg/phút, có thể tăng thêm 50-100  g/kg mỗi 5-10 phút đến tối đa 1000  g/kg 1-5 mg/kg/lần TM, tăng dần tối đa đến 150 mg/lần

0,2-0,4 mg/kgTM, có thể lặp lại 2 lần nếu không đáp ứng 0,01-0,05 mg/kg/lần TM mỗi 8-24 giờ

0,05-0,1 mg/kg/lần (tối đa 5 mg) TM hoặc TB;

TTM liên tục 2,5-15  g/kg/phút 0,1-0,2 mg/kg/lần/ngày uống, có thể tăng đến 0,25-1 mg/kg/ngày

(tối đa 50 mg/ngày)

8 CHỌN THUỐC HẠ ÁP TRONG CAO HA NẶNG Ở TRẺ EM:

Bệnh cảnh lâm sàng Thuốc chọn lựa đầu tay

Chảy máu cam nặng

Xuất huyết võng mạc hoặc phù gai thị

Nhồi máu não, xuất huyết nội sọ

Bệnh cảnh não do cao HA

Chấn thương đầu

Suy tim cấp

Tiền phẫu hoặc hậu phẫu  có chảy máu

Cơn cấp của u tuỷ thượng thận

Labetolol Sodium nitroprusside hoặc Labetolol Sodium nitroprusside

Sodium nitroprusside hoặc Labetolol Labetolol

Sodium nitroprusside hoặc Enalaprilat (+ TM Furosemide + TTM Dobutamin và hoặc Amrinone/Milrinone  TTM Nitroglycerin) Labetolol hoặc Esmolol

Phentolamine

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

1 Một bé gái 3 tuổi, có chiều cao 85 cm, có HA = 130/80 mmHg Bé gái này có:

A- HA bình thường

B- HA bình thường cao

C- Cao HA

D- Cao HA nghiêm trọng

E- Cao HA nặng

2 Những nguyên nhân nào sau đây thường gây cao HA ở trẻ 6-10 tuổi:

A- Loạn sản phế quản-phổi

B- Bệnh cấu trúc thận và viêm thận

C- Hẹp động mạch thận

D- Bướu Wilms

E- Cao HA nguyên phát

3 Bất thường sinh lý trong cao HA nặng gồm:

A- Giảm tưới máu thận

B- Suy tim trái cấp

C- Suy gan cấp

D- Giảm tưới máu não

E- Chảy máu cam

4 Xét nghiệm nào sau đây là cần thiết trong cao HA nặng:

A- Chức năng thận

B- Chức năng gan

C- Ion đồ máu

D- ECG

E- Cấy nước tiểu

5 Trong cao HA nặng, phải hạ HA xuống

A- Trong vòng vài giờ

B- Trong vòng vài phút

C- Đến mức 90th percentile

D- Đến mức 95th percentile

E- Đến mức 85th percentile

6 Thuốc hạ áp nào sau đây được sử dụng trong điều trị cao HA nặng:

A- Esmolol

B- Labetolol

C- Sodium nitroprusside

D- Hydralazine

E- Tất cả các thuốc trên (A,B,C,D)

7 Một bé trai 10 tuổi, nhập viện vì co giật Khi hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những bất thường sau: HA rất cao 200/130 mmHg (ở 2 tay), 220/130 mmHg (ở 2 chân); mạch rất nhanh 150 lần/ phút; bé lơ mơ không tiếp xúc; tim to, nhịp tim nhanh, có gallop, phổi có rale ẩm ở 2 đáy, gan to 2 cm dưới bờ sườn phải Chẩn đoán sơ bộ là cao HA nặng Trong khi chờ kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc hạ áp đầu tay nên chọn là:

A- Esmolol

B- Labetolol

C- Sodium nitroprusside

D- Nifedipine

E- Hydralazine