xuất huyết trong thai kỳ , DH Y DUOC TP HCM

BÀI GIẢNG DÀNH CHO SINH VIÊN Y KHOA, BÁC SĨ, SAU ĐẠI HỌC, ĐH Y DƯỢC TP HCM Xuất huyết âm đạo trong tất cả các giai đoạn của thai kỳ đều là 1 biểu hiện bất thường cần lưu ý. Xuất huyết tử cung trong tam cá nguyệt thứ I là 1 trong những dấu hiệu cảnh báo nguy cơ sẩy thai, gặp trong 20 – 30% các trường hợp mang thai.

XUẤT HUYẾT TRONG THAI KỲ

BS NGUYỄN HỒNG CHÂU

BỘ MÔN SẢN HÙNG VƯƠNG

►Xuất huyết âm đạo trong tất cả các giai đoạn của thai kỳ đều là 1 biểu hiện bất thường cần lưu ý.

►Xuất huyết tử cung trong tam cá nguyệt thứ I là

1 trong những dấu hiệu cảnh báo nguy cơ sẩy

thai, gặp trong 20 – 30% các trường hợp mang thai

►Mọi xuất huyết âm đạo xảy ra trong tam cá

nguyệt thứ II và III đều là bất thường

►Xuất huyết tử cung xảy ra sau tuần thứ 28 của thai kỳ có thể là 1 cấp cứu Mức độ xuất huyết

có thể từ rất nhẹ đến nặng, có thể có hoặc

không có kèm theo đau bụng

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY XUẤT HUYẾT TRONG THAI KỲ

Xuất huyết trong tam cá nguyệt I

 Dọa sẩy thai

 Sẩy thai khó tránh

 Sẩy thai không trọn

 Sẩy thai đang diễn tiến

 Thai lưu: sẩy, dọa sẩy

 Thai trứng

 Thai ngoài tử cung

 Các nguyên nhân không do thai: giao hợp, chấn

thương, chảy máu từ tổn thương đường sinh dục dưới,

1 số bịnh nhiễm trùng, bịnh về máu

DỌA SẨY THAI

Xuất độ: 30 - 40% các thai kỳ

Lâm sàng:

 Ra máu ÂĐ lượng ít, màu đỏ hay bầm đen

 Có thể có trằn nặng bụng dưới hay đau lưng

 Khám ÂĐ : CTC đóng kín.Thân TC to tương ứng tuổi thai

Siêu âm: có khối máu tụ chung quanh trứng hoặc sau nhau

DỌA SẨY THAI

SẨY THAI KHÓ TRÁNH

Lâm sàng:

 Ra máu ÂĐ nhiều đỏ tươi hay ra dây dưa nhiều ngày

 Đau bụng dưới ngày càng tăng, đau thắt từng cơn

 Khám ÂĐ thấy CTC hé mở và xóa mỏng, thân TC

to tương ứng tuổi thai, đôi khi đau khi lắc CTC

SẨY THAI KHÓ TRÁNH

Xử trí:

 Ra máu nhiều  lấy thai ra ngay để cầm máu

 Nếu thai nhỏ có thể hút thai; còn nếu thai to thì nong CTC và nạo gắp thai

SẨY THAI KHÔNG TRỌN

Chỉ 1 phần mô nhau thai được tống ra ngoài

Lâm sàng:

 Thường đã có dấu dọa sẩy thai  một lúc nào

đó thấy ra máu nhiều hơn và thường kèm đau bụng từng cơn

 BN có thể ghi nhận thấy có mảnh mô được tống xuất ra khỏi ÂĐ

 Sau đó vẫn còn ra máu ÂĐ dây dưa, khi nhiều khi

ít và có thể vẫn còn đau bụng ngầm

Khám: CTC hé mở hoặc đóng kín Thân TC còn to nhưng nhỏ hơn so với tuổi thai

SẨY THAI KHÔNG TRỌN

Siêu âm: thấy có khối echo hổn hợp trong lòng TC

Xử trí: hút hoặc nạo kiểm tra buồng TC Thử GPBL

mô nạo Nếu có sốt cần phải sử dụng kháng sinh phổ rộng trước khi làm thủ thuật hút nạo thai để tránh nguy cơ viêm NMTC và viêm vùng chậu sau sẩy thai

Nếu không có triệu chứng nhiễm trùng cũng cần

được cho kháng sinh dự phòng sau thủ thuật

SẨY THAI ĐANG DIỄN TIẾN

Xử trí: phải nạo gắp thai nhanh để cầm máu

Nếu ra máu nhiều phải hồi sức, truyền dịch hoặc truyền máu nếu cần

THAI NGỪNG TIẾN TRIỂN

Lâm sàng:

 Ra máu ÂĐ ít, đen sậm Đau bụng ít.

 Khám thấy TC nhỏ hơn tuổi thai.

 Đôi khi không có triệu chứng lâm sàng gì đặc biệt, chỉ phát hiện được thai ngừng tiến triển khi siêu âm.

THAI NGỪNG TIẾN TRIỂN

Xử trí:

 Nếu thai mới chết, bọc ối còn nguyên: có thể chờ sẩy tự nhiên, sau đó nạo kiểm tra buồng TC nếu cần

 Muốn lấy thai ra phải chắc chắn không có biến chứng RLĐM mới tiến hành thủ thuật Có thể hút thai nếu thai nhỏ hoặc nong CTC nạo gắp thai nếu thai to

THAI NGOÀI TỬ CUNG

►Sự làm tổ và phát triển của trứng đã thụ tinh ở một nơi khác ngoài khoang NMTC

►Nguyên nhân tử vong chính của mẹ trong 3 tháng đầu

►97,72% ở vòi trứng

►Tần suất: 1% trường hợp có thai

THAI NGOÀI TỬ CUNG

Nguyên nhân:

►Sự di chuyển chậm trễ của 1 trứng đã thụ tinh do

có bất thường trong cấu trúc vòi trứng

►Tổn thương vòi trứng do nhiễm trùng , phẩu

thuật, dãi dính sau mổ

►Triệt sản thất bại: 60%

►Tăng nguy cơ: DCTC, thuốc viên ngừa thai

THAI NGOÀI TỬ CUNG

THAI NGOÀI TỬ CUNG

TRIỆU CHỨNG THAI Ở VÒI TRỨNG CHƯA VỠ

3/ Cận lâm sàng

hCG (human chorionic gonadotrophine)

Test nước tiểu thử thai (Quickstick): (+)Định lượng -hCG huyết thanh > 25 mIU/mL

TRIỆU CHỨNG THAI Ở VÒI TRỨNG ĐÃ VỠ

1) Cơ năng

ü Trễ kinh hoặc mất kinh

ü Rong huyết

ü Đau hạ vị hoặc hố chậu tăng dần, sau đó có lúc đau

nhói nhiều như dao đâm, muốn xỉu.

2) Thực thể

ü Có thể có dấu sốc.

ü Bụng lình phình ấn đau, ± phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp.

ü TC và 2 phần phụ thường khó xác định vì BN gồng

đau.

ü Túi cùng sau căng đau

3) Cận lâm sàng

üTest nước tiểu thử thai (Quickstick): (+)

üSiêu âm: không có túi thai trong lòng TC, có khối echo hỗn hợp cạnh TC ( ± hình ảnh túi thai ), có nhiều dịch tự do trong ổ bụng và túi cùng

4) Chẩn đoán phân biệt

Vỡ nang buồng trứng

HUYẾT TỤ THÀNH NANG

Do khối thai ngòai rỉ máu 

khối máu tụ cạnh bên TC và túi cùng sau

Khám: một khối căng đau, giới hạn không rõ nằm cạnh TC

Chống CĐ chọc dò túi cùng sau

THAI TRỨNG

Do sự phát triển bất thường của các gai nhau Các nguyên bào nuôi phát triển nhanh nên tổ chức liên kết và các mạch máu trong gai nhau không phát triển kịp, trở thành các bọc nước có ĐK từ 1mm đến vài chục mm

Các yếu tố nguy cơ cao:

►Ăn thiếu carotene, vitamin A

►Tuổi mẹ > 35

►Bất thường cấu trúc NST

Giải phẫu bệnh

Về đại thể có 2 loại thai trứng:

►Thai trứng toàn phần: toàn bộ các gai nhau đều thoái hóa, ứ thành những bọc trứng

►Thai trứng bán phần: bên cạnh những bọc trứng còn

có mô nhau thai bình thường, hoặc có cả phôi, thai nhi (thường chết, teo đét)

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Thường được chẩn đoán vào 3 tháng đầu và 3 tháng giữa

Thai trứng toàn phần:

►Triệu chứng cơ năng:

+ Xuất huyết âm đạo: > 90% trường hợp Mức độ thay đổi từ ít đến nhiều, xảy ra đột ngột trước khi

sẩy thai, thường gặp là rong huyết ít hàng tuần hay hàng tháng

+ Nghén nặng

+ Bụng to nhanh bất thường so với TG mất kinh,

không thấy thai máy

+ Khám không có phần thai, không có cử động thai và

không nghe được tim thai.

+ Nang hoàng tuyến: 6-12cm, có khi > 20 cm, có nhiều

thùy, 1 hoặc 2 bên buồng trứng, chứa thanh dịch màu vàng trong Thường do hCG tăng cao gây ra kích thích buồng

trứng Thông thường nang hoàng tuyến sẽ về bình thường sau nạo 8 tuần

(1) hCG huyết thanh > 100.000mIU/mL

(2) TC to hơn tuổi thai

(3) Nang hoàng tuyến to > 6cm

(4) Tuổi mẹ > 40

XUẤT HUYẾT CUỐI THAI KỲ

Nguyên nhân:

► Dọa sanh non, sanh non.

► Nhau tiền đạo.

► Nhau bong non.

► Vỡ tử cung.

► Vỡ mạch máu tiền đạo: tần xuất 1/1000 các thai kỳ.

► Ít gặp hơn: chấn thương hoặc tổn thương CTC và ÂĐ, bao gồm polype, ung thư, và giãn tĩnh mạch, bịnh lý về máu.

Nhau tiền đạo

Nhau không bám ở vùng đáy TC mà 1 phần hoặc toàn thể bánh nhau bám ở vùng đoạn dưới TC.

Có nhiều hình thái NTĐ:

nhưng mép nhau chưa ăn lan đến lỗ trong CTC.

Nhau tiền đạo:

Nguyên nhân chính xác chưa rõ

Khi sự tuần hoàn dinh dưỡng của niêm mạc TC ở

vùng đáy TC bị giảm sút vì các vết sẹo cũ, nhau sẽ trải rộng diện tích bám để bù trừ sự thiếu hụt này

→ sẽ lan rộng đến vùng đoạn dưới TC → thường gặp NTĐ ở những thai phụ lớn tuổi, đa sản, có tiền căn nạo sẩy thai hay tiền căn viêm nhiễm TC

→ thường gặp NTĐ ở những sản phụ lớn tuổi, đa

sản, có tiền căn nạo sẩy thai hay tiền căn viêm

nhiễm TC

► Dấu hiệu sinh tồn tương xứng với lượng máu mất

► Không đau gò bụng nếu chưa vào chuyển dạ.

► Nắn bụng thấy ngôi cao hoặc ngôi bất thường.

► Tim thai vẫn nghe rõ, trừ trường hợp mất máu nhiều.

► Thăm ÂĐ có thể giúp chẩn đoán xác định NTĐ, nhưng

có nguy cơ làm nhau bong ra thêm gây chảy máu ồ ạt → chỉ được thăm ÂĐ khi có đủ điều kiện.

HƯỚNG XỬ TRÍ

Tùy thuộc vào tuổi thai, mức độ chảy máu, đã vào

chuyển dạ chưa.

không khám ÂĐ, nhập viện theo dõi và siêu âm để xác

định chẩn đoán Nếu cần, truyền bù máu Có thể dùng

giảm co Mục đích là cố gắng kéo dài thêm thai kỳ với

các điều kiện an toàn cho cả mẹ lẫn thai.

chuyển dạ hoặc đang ra máu nhiều:

cas có thể cho sanh ngả ÂĐ sau khi xé rộng màng ối Nếu CTC chưa thuận lợi, tiên lượng chuyển dạ còn kéo dài lâu

mà đang ra máu nhiều thì phải giải quyết mổ sanh sớm.

Nhau bong non:

Bánh nhau bám ở vị trí bình thường bị bong sớm 1 phần hoặc toàn phần trước khi thai sổ

NGUYÊN NHÂN:

Thường không rõ trong đa số trường hợp

Các yếu tố nguy cơ:

► Đa sản và lớn tuổi.

► Hút thuốc lá, nghiện cocain.

► CHA mãn trong thai kỳ, CHA do thai, TSG, đặc biệt là trong hội chứng HELLP

► Giảm áp đột ngột trong lòng TC (như sau khi vỡ ối trong

đa thai, đa ối).

► Ngoại xoay thai

► U xơ TC, nhất là khối u ở sau vị trí nhau bám.

► Tiền căn NBN.

► Chấn thương vùng bụng

LÂM SÀNG:

NBN điển hình có các triệu chứng: xuất huyết ÂĐ, đau bụng, TC co cứng.

► Xuất huyết ÂĐ : 70-80% Máu bầm đen, không đông

Lượng máu chảy ra ngoài không phản ảnh đúng số lượng máu mất

► Đau bụng: đột ngột, liên tục, thường kèm với đau lưng.

► TC gò cứng và đau Trương lực cơ TC tăng.

► BCTC tăng dần trong các thể xuất huyết nội, do máu tụ sau nhau.

► Thai suy hoặc mất tim thai.

► Nước ối có thể lẫn máu.

► Dấu hiệu choáng thay đổi tùy trường hợp

có các triệu chứng lâm sàng gợi ý.

►Phong huyết tử cung-nhau – tử cung Couvelaire: máu ngấm và lan rộng vào cơ TC tới thanh mạc, đôi khi tới phúc mạc vòi trứng, mô liên kết trong

DC rộng, vào mô buồng trứng, cũng như vào

khoang phúc mạc ổ bụng Hiếm khi, tình trạng

này gây đờ TC làm BHSS

XỬ TRÍ:

►Xử trí đầu tiên là hồi sức cho mẹ, bồi trả khối

lượng tuần hoàn

►Xử trí sản khoa tiếp theo tùy thuộc vào mức độ

trầm trọng của NBN, tình trạng của mẹ và thai

cũng như tuổi thai

Nói chung, trong NBN thể vừa và thể nặng thì xử trí là phải chấm dứt thai kỳ trong 1 thời gian ngắn Càng kéo dài, dự hậu của mẹ và thai càng xấu,

càng dễ kèm theo các biến chứng nguy hiểm khác

►Mổ sanh khẩn có chỉ định trong các trường hợp: NBN thể nặng, suy thai.

phát và thúc đẩy chuyển dạ diễn tiến nhanh

thai kỳ bằng cách cho sanh ngả ÂĐ hay mổ sanh tùy thuộc vào tình trạng của thai nhi,

ngôi thai và CTC

Vỡ tử cung

► 40% thai phụ bị vỡ TC có tiền sử phẫu thuật trên TC

► Có thể xảy ra trong thai kỳ, trong quá trình chuyển dạ

hoặc tại thời điểm sổ thai

► Các yếu tố nguy cơ:

 Đa thai ( > 4 thai)

 Chấn thương

 Sử dụng quá liều oxytocin

 Ngôi thai bất thường.

 Kẹt vai trong quá trình chuyển dạ.

 Thủ thuật sanh forceps không tốt

VỠ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ

Ít xảy ra và thường khó phát hiện hơn là vỡ TC trong thời kỳ chuyển dạ

NGUYÊN NHÂN

Thường xảy ra trên những thai phụ có sẹo mổ cũ ở

TC nhất là sẹo ở thân TC do :

 Mổ dọc thân TC để lấy thai

 Sẹo khâu lại TC bị vỡ.

 Bóc nhân xơ TC.

 Sẹo mổ khâu lổ thủng TC do nạo phá thai

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Thường xảy ra ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, không

có dấu hiệu dọa vơ.õ

Đột ngột đau nhói ở TC, nhất là ở chỗ mổ cũ

Bụng chướng, lình phình.

Khi thai đã bị đẩy ra khỏi buồng TC qua vết sẹo ở TC vào ổ bụng nắn thấy rõ các phần của thai nhi nằm ngay sát dưới thành bụng Có phản ứng thành bụng rõ rệt.

Khám ÂĐ có máu đỏ tươi.

VỠ TỬ CUNG TRONG CHUYỂN DẠ

►Nạo phá thai nhiều lần

►Các khối u tiền đạo làm cản trở đường tiến của thai nhi trong quá trình chuyển dạ

2/Về phía thai nhi:

►Đẻ khó do thai : thai to, bất tương xứng giữa khung chậu và thai nhi

►Đẻ khó do ngôi và kiểu thế của thai

3/Về phía người thực hiện các thủ thuật sản khoa:

Tiến hành các thủ thuật không đúng chỉ định, chưa

đủ các điều kiện hoặc không đúng kỹ thuật

DỌA VỠ TỬ CUNG TRONG THỜI KỲ CHUYỂN DA

Cơn co TC dồn dập, đau bụng nhiều

Nhìn thấy TC có dạng 2 khối bị thắt ở giữa như hình quả bầu

Khối dưới là đoạn dưới TC bị kéo dài (có khi lên tới rốn) và dãn mỏng, đẩy khối thân TC lên cao Chỗ thắt ở giữa là nơi tiếp giáp giữa đoạn dưới và phần thân trên TC, gọi là vòng Bandl Vòng Bandl càng lên cao, càng nguy hiểm vì càng gần vỡ

►Sờ nắn thấy 2 dây chằng tròn bị kéo dài, căng lên

như 2 sợi dây đàn (dấu hiệu Frommel).

► Nhịp tim thai thường đã có biểu hiện của suy thai

►Thăm ÂĐ có thể giúp cho biết các nguyên nhân đẻ kho.ù

►Khi đã có dấu hiệu Bandl-Frommel, nhất là khi vòng Bandl đã lên cao gần đến rốn là TC sắp vỡ, cần phải được giải quyết ngay = phẫu thật