chẩn đoán và điều trị migraine

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. định nghĩa. Phân loại , Migraine có tiền triệu, MIgraine không có tiền triệu, sinh lý bệnh của migraine, tiêu chuẩn chẩn đoán migraine,điều trị dùng thuốc , tâm lý liệu pháp

Chẩn đoán và điều trị Migraine

Bs Lê văn Nam

Đại cương

• Migraine là bệnh nhức nửa đầu từng cơn theo nhịp mạch, cường độ thay đổi, có tính chu kỳ

• Tỉ lệ 18% nữ và 6% nam /dân sô

• Tuổi khởi phát : thiếu niên, trưởng thành ( 30-45t )

• Bệnh diễn tiến từng đợt và kéo dài suôt đời

• Bệnh có tính gia đình

• Tuy không nguy hiểm nhưng ảnh hưởng tới đời sông bệnh nhân

Phân loại

• Phân loại theo International Headache Society (IHS )

– Nhức đầu thứ phát: do một bệnh lý cụ thể như viêm màng não, tăng áp lực nội sọ

– Nhức đầu nguyên phát: bệnh nhân chỉ bị nhức đầu mà

không có tổn thương thực thể, có hai loại thường gặp

• Nhức đầu migraine

• Nhức đầu căng cơ

• Migraine gồm hai loại chính

– Migraine có tiền triệu (aura)

– Migraine không có tiền triệu

• Các loại ít gặp

– Migraine có biến chứng

– Tương đương migraine

Migraine có tiền triệu

• Gặp trong 10% các trường hợp migraine

• Có giai đoạn tiền triệu kéo dài từ vài phút tới 30 phút xảy ra trước cơn đau với các triệu chứng về mắt

– Ám điểm chói sáng

– Bán manh đồng danh

• Các tiền triệu ít gặp hơn

– Tê tay và mặt một bên

– Mất ngôn ngữ thoáng qua

• Khi các triệu chứng trên biến mất thì cơn đau xuất hiện với các đặc tính điển hình

Đặc tính cơn đau migraine

• Khởi phát thường một bên đầu, sau đó có thể lan hai bên

• Đau theo nhịp mạch và bệnh nhân có cảm giác động

mạch thái dương đập mạnh

• Cường độ tăng dần và dữ dội

• Thời gian cơn đau từ 4-72 giờ

• Các triệu chứng đi kèm, rất gợi ý cho chẩn đoán:

– Sợ ánh sáng

– Sợ tiếng động

– Buồn nôn

– Ói

• Bệnh nhân thường vào nơi tôi và yên tĩnh để bớt đau

Tiền triệu (aura) : ám điểm chói sáng

Triệu chứng của cơn nhức đầu migraine

Migraine không có tiền triệu

• Các cơn đau có đặc tính giông như migraine có tiền

triệu nhưng cường độ đau thường ít hơn

• Tuy không có tiền triệu nhưng bệnh nhân có thể có một

sô triệu chứng báo trước

– Chán ăn

– Trầm cảm …

• Trong cơn đau thường có hiện tượng tăng cảm giác

đau vùng da đầu

• Trên cùng một bệnh nhân có thể có cả hai loại cơn có và không có tiền triệu

Chẩn đoán migraine không tiền triệu

• Bệnh nhân có ít nhất 5 cơn đau kéo dài từ 4-72 giờ với các đặc tính

– Có tôi thiểu 2 trong 4 triệu chứng sau

• Đau một bên

• Đau theo nhịp mạch

• Cường độ vừa hay dữ dội

• Tăng đau khi gắng sức (lên xuông cầu thang)

– Có ít nhất 1 trong 4 triệu chứng đi kèm sau

• Buồn nôn, ói, sợ ánh sáng, sợ tiếng động

Chẩn đoán migraine có tiền triệu

• Có ít nhất hai cơn đau có cùng đặc tính như

migraine không tiền triệu kèm theo ít nhất 3 trong

4 tính chất sau:

– Có các tiền triệu xuất hiện và biến mất hoàn toàn– Tiền triệu kéo dài trên 4 phút và dưới 60 phút

– Xuất hiện cơn nhức đầu sau khi có tiền triệu trong vòng 60 phút

Sinh lý bệnh của migraine

• Có 3 cơ chế xảy ra tương ứng với 3 vùng giải phẩu được cho là nguyên nhân gây cơn đau:

– Hiện tượng co mạch và dãn mạch của các mạch máu trong và ngoài não

– Sự kích hoạt các neurones dẩn truyền serotonin ở thân não – Sự hoạt hóa hệ thông thần kinh tam thoa-mạch máu gây phóng thích các chất vận mạch và gây đau do viêm vô trùng

• Tuy nhiên cho tới nay chưa rõ cơ chế chính xác của bệnh

• Có thể có hoạt động bất thường vùng hypothalamus gây kích hoạt các hiện tượng trên

Chẩn đoán migraine

• Dựa vào bệnh sử:

– Đặc tính cơn đau: cơn đau có đủ đặc tính theo tiêu chuẩn của IHS

• Lâm sàng:

– Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về thần kinh

• Chẩn đoán phân biệt

– Tất cả các loại nhức đầu thứ phát khác

• Cận lâm sàng

– Không có cận lâm sàng để chẩn đoán migraine, các cận lâm sàng như CT Scan, MRI … chủ yếu để chẩn đoán phân biệt các trường hợp nhức đầu thứ phát

Điều trị migraine

• Gồm có điều trị cắt cơn đau và điều trị ngừa cơn đau

• Điều trị cắt cơn (điều trị cấp tính)

– Làm giảm ngay cơn đau

– Được áp dụng trong mọi trường hợp migraine

• Điều trị ngừa cơn (điều trị mãn tính), bệnh nhân được dùng thuôc lâu dài làm cơn đau không xuất hiện

– Khi sô cơn nhiều : trên 3 cơn mổi tháng

– Các trường hợp sô cơn tuy ít nhưng khó cắt cơn

• Bệnh nhân có thể được điều trị đồng thời vừa cắt cơn và ngừa cơn

Điều trị cắt cơn

• Bệnh nhân được sử dụng bôn nhóm thuôc chính lúc có cơn đau

– Các thuôc giảm đau

– Các thuôc kháng viêm không corticoid

– Các thuôc chông nôn ói

– Các thuôc đặc hiệu của migraine

Thuôc giảm đau

• Các thuôc giảm đau thông thường với liều phù hợp có thể hiệu quả trong đa sô các trường hợp

Thuôc chông nôn

• Được sử dụng nếu có bệnh nhân có triệu chứng nôn ói nhiều trong cơn đau đầu migraine

– Domperidone uông 10mg/20 phút trước khi dùng các thuôc khác

– Metoclopramide có thể gây tác dụng phụ ngoại tháp nên ít được sử dụng

• Thuôc chông nôn còn có tác dụng làm các thuôc giảm đau hấp thu nhanh do làm điều hòa nhu động dạ dày

• Do đó có thể được sử dụng ngay cả khi không có

triệu chứng nôn

Thuôc đặc hiệu của migraine

• Đây là các thuôc có tác dụng co mạch

• Chỉ sử dụng khi cơn đau không đáp ứng với thuôc giảm đau hay kháng viêm không corticoid

• Chông chỉ định

– Cao huyết áp

– Thiểu năng vành

– Viêm động mạch

• Thuôc gồm hai nhóm là Ergotamine và Triptan

• Ergotamine tartrate 2-4mg/uông

• Zomitriptan 2.5mg-5mg/uông

• Nhóm thuôc này có thể ngộ độc nếu dùng quá liều (co mạch gây thiếu máu chi, cơ tim …)

Các thuôc điều trị ngừa cơn

• Phải sử dụng tôi thiểu 3-6 tháng, một sô các thuôc không rõ cơ chế tác dụng

– Ức chế beta

– Chông trầm cảm ba vòng

– Ức chế calci

– Kháng viêm không corticoides

– Kháng serotonin và kháng histamin

– Thuôc chông động kinh

Ức chế beta

• Các thuôc ức chế beta được sử dụng là:

– Propranolol

– Timolol

• Thường được sử dụng nhất là propranolol

• Liều sử dụng 20-60mg/ngày hoặc cao hơn tùy trường hợp

• Cần tôn trọng chông chỉ định

– Suy tim, block nhánh, nhịp tim chậm, HA thấp, hen

• Thường xuyên khám lại bệnh nhân để phát hiện tác dụng phụ

Chông trầm cảm ba vòng

• Amitriptyline là thuôc được đánh giá là hiệu quả nhất

• Liều 10-25 mg/ngày hoặc cao hơn uông vào buổi tôi

• Thích hợp cho điều trị ngừa cơn khi bệnh nhân có thêm triệu chứng lo lắng hay trầm cảm vì bệnh kéo dài

• Tác dụng phụ

– Ngầy ngật, khô miệng

• Chông chỉ định

– U xơ tiền liệt tuyến

– Tăng nhãn áp

Thuôc ức chế calci

• Có tác dụng ngăn ngừa hiện tượng co mạch não

• Flunarizine với liều 10mg/ngày vào buổi tôi

• Chông chỉ định

Kháng serotonin và histamin

• Cyproheptadine 4-8 mg/ngày

• Tác dụng phụ

– Làm lên cân, buồn ngủ

• Chông chỉ định

– U xơ tiền liệt tuyến, tăng nhãn áp

• Thuôc rẻ tiền và dễ sử dụng

• Pizotifen là thuôc cùng nhóm và có cùng tác dụng và tác dụng phụ

Thuôc chông động kinh

• Thường được sử dụng trong trường hợp migraine ở trẻ em

• Valproate Na với liều 400-600 mg/ngày

• Tác dụng phụ

– Run tay, rụng tóc, tăng cân

• Chú ý theo dõi chức năng gan khi sử dụng lâu dài

Tránh các yếu tô khởi phát cơn

• Tránh các thuôc dãn mạch, thuôc ngừa thai có estrogen

• Sinh hoạt, ăn uông, nghỉ ngơi điều độ

• Tránh các căng thẳng tâm lý

• Tránh các thức ăn gây tăng cơn

– Rượu, bia

– Monosodium glutamate (bột ngọt)

Tâm lý liệu pháp

• Một sô các trường hợp migraine giảm cơn khi điều trị

do tác dụng placebo

• Phải giải thích rõ cho bệnh nhân về khả năng điều trị

– Điều trị lâu dài khi dùng thuôc ngừa cơn

– Độc tính của một sô thuôc cắt cơn

• Nếu có chỉ định điều trị phòng ngừa thì bệnh nhân cần kiên nhẩn để tuân thủ điều trị

• Migraine là bệnh không nguy hiểm