CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Migraine y5

Chẩn đoán và điều trị MigraineBs Lê văn Nam... Triêêu chứng của cơn nhức đầu migraine... Điều trị cắt cơn• Bệnh nhân được sử dụng bôn nhóm thuôc chính lúc có cơn đau –

Chẩn đoán và điều trị Migraine

Bs Lê văn Nam

Đại cương

• Migraine là bêênh nhức nửa đầu từng cơn theo nhịp mạch, cường đôê thay đổi, có tính chu kỳ

• Tỉ lêê 18% nữ và 6% nam /dân sô

• Tuổi khởi phát : thiếu niên, trưởng thành ( 30-45t )

• Bêênh diễn tiến từng đợt và kéo dài suôt đời

• Bêênh có tính gia đình

• Tuy không nguy hiểm nhưng ảnh hưởng tới đời sông bêênh nhân

Phân loại

• Phân loại theo International Headache Society (IHS )

– Nhức đầu thứ phát: do một bệnh lý cụ thể như viêm màng não, tăng áp lực nội sọ

– Nhức đầu nguyên phát: bệnh nhân chỉ bị nhức đầu mà

không có tổn thương thực thể, có hai loại thường gặp

• Nhức đầu migraine

• Nhức đầu căng cơ

• Migraine gồm hai loại chính

– Migraine có tiền triêêu (aura)

– Migraine không có tiền triêêu

• Các loại ít găêp

– Migraine có biến chứng

– Tương đương migraine

Migraine có tiền triêêu

• Găêp trong 10% các trường hợp migraine

• Có giai đoạn tiền triêêu kéo dài từ vài phút tới 30 phút xảy ra trước cơn đau với các triêêu chứng về mắt

– Ám điểm chói sáng

– Bán manh đồng danh

• Các tiền triêêu ít găêp hơn

– Tê tay và măêt môêt bên

– Mất ngôn ngữ thoáng qua

• Khi các triêêu chứng trên biến mất thì cơn đau xuất hiêên với các đăêc tính điển hình

Đăêc tính cơn đau migraine

• Khởi phát thường môêt bên đầu, sau đó có thể lan hai bên

• Đau theo nhịp mạch và bêênh nhân có cảm giác đôêng

mạch thái dương đâêp mạnh

• Cường đôê tăng dần và dữ dôêi

• Thời gian cơn đau từ 4-72 giờ

• Các triêêu chứng đi kèm, rất gợi ý cho chẩn đoán:

– Sợ ánh sáng

– Sợ tiếng đôêng

– Buồn nôn

– Ói

• Bêênh nhân thường vào nơi tôi và yên tĩnh để bớt đau

Tiền triêêu (aura) : ám điểm chói sáng

Triêêu chứng của cơn nhức đầu migraine

Migraine không có tiền triêêu

• Các cơn đau có đặc tính giông như migraine có tiền

triêêu nhưng cường đôê đau thường ít hơn

• Tuy không có tiền triêêu nhưng bêênh nhân có thể có môêt

sô triêêu chứng báo trước

– Chán ăn

– Trầm cảm …

• Trong cơn đau thường có hiện tượng tăng cảm giác

đau vùng da đầu

• Trên cùng một bêênh nhân có thể có cả hai loại cơn có và không có tiền triêêu

Chẩn đoán migraine không tiền triêêu

• Bệnh nhân có ít nhất 5 cơn đau kéo dài từ 4-72 giờ với các đăêc tính

– Có tôi thiểu 2 trong 4 triêêu chứng sau

• Đau môêt bên

• Đau theo nhịp mạch

• Cường đôê vừa hay dữ dôêi

• Tăng đau khi gắng sức (lên xuông cầu thang)

– Có ít nhất 1 trong 4 triêêu chứng đi kèm sau

• Buồn nôn, ói, sợ ánh sáng, sợ tiếng đôêng

Chẩn đoán migraine có tiền triêêu

• Có ít nhất hai cơn đau có cùng đăêc tính như

migraine không tiền triêêu kèm theo ít nhất 3 trong

4 tính chất sau:

– Có các tiền triêêu xuất hiêên và biến mất hoàn toàn– Tiền triệu kéo dài trên 4 phút và dưới 60 phút

– Xuất hiêên cơn nhức đầu sau khi có tiền triêêu trong vòng 60 phút

Sinh lý bêênh của migraine

• Có 3 cơ chế xảy ra tương ứng với 3 vùng giải phẩu được cho là nguyên nhân gây cơn đau:

– Hiêên tượng co mạch và dãn mạch của các mạch máu trong và ngoài não

– Sự kích hoạt các neurones dẩn truyền serotonin ở thân não – Sự hoạt hóa hêê thông thần kinh tam thoa-mạch máu gây phóng thích các chất vâên mạch và gây đau do viêm vô trùng

• Tuy nhiên cho tới nay chưa rõ cơ chế chính xác của bêênh

• Có thể có hoạt động bất thường vùng hypothalamus gây kích hoạt các hiện tượng trên

Chẩn đoán migraine

• Dựa vào bệnh sử:

– Đặc tính cơn đau: cơn đau có đủ đặc tính theo tiêu chuẩn của IHS

• Lâm sàng:

– Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về thần kinh

• Chẩn đoán phân biệt

– Tất cả các loại nhức đầu thứ phát khác

• Cận lâm sàng

– Không có cận lâm sàng để chẩn đoán migraine, các cận lâm sàng như CT Scan, MRI … chủ yếu để chẩn đoán phân biệt các trường hợp nhức đầu thứ phát

Điều trị migraine

• Gồm có điều trị cắt cơn đau và điều trị ngừa cơn đau

• Điều trị cắt cơn (điều trị cấp tính)

– Làm giảm ngay cơn đau

– Được áp dụng trong mọi trường hợp migraine

• Điều trị ngừa cơn (điều trị mãn tính), bệnh nhân được dùng thuôc lâu dài làm cơn đau không xuất hiện

– Khi sô cơn nhiều : trên 3 cơn mổi tháng

– Các trường hợp sô cơn tuy ít nhưng khó cắt cơn

• Bệnh nhân có thể được điều trị đồng thời vừa cắt cơn và ngừa cơn

Điều trị cắt cơn

• Bệnh nhân được sử dụng bôn nhóm thuôc chính lúc có cơn đau

– Các thuôc giảm đau

– Các thuôc kháng viêm không corticoid

– Các thuôc chông nôn ói

– Các thuôc đăêc hiêêu của migraine

Thuôc giảm đau

• Các thuôc giảm đau thông thường với liều phù hợp có thể hiệu quả trong đa sô các trường hợp

Thuôc chông nôn

• Được sử dụng nếu có bệnh nhân có triêêu chứng nôn ói nhiều trong cơn đau đầu migraine

– Domperidone uông 10mg/20 phút trước khi dùng các thuôc khác

– Metoclopramide có thể gây tác dụng phụ ngoại tháp nên ít được sử dụng

• Thuôc chông nôn còn có tác dụng làm các thuôc giảm đau hấp thu nhanh do làm điều hòa nhu đôêng dạ dày

• Do đó có thể được sử dụng ngay cả khi không có

triệu chứng nôn

Thuôc đăêc hiêêu của migraine

• Đây là các thuôc có tác dụng co mạch

• Chỉ sử dụng khi cơn đau không đáp ứng với thuôc giảm đau hay kháng viêm không corticoid

• Chông chỉ định

– Cao huyết áp

– Thiểu năng vành

– Viêm động mạch

• Thuôc gồm hai nhóm là Ergotamine và Triptan

• Ergotamine tartrate 2-4mg/uông

• Zomitriptan 2.5mg-5mg/uông

• Nhóm thuôc này có thể ngộ độc nếu dùng quá liều (co mạch gây thiếu máu chi, cơ tim …)

Các thuôc điều trị ngừa cơn

• Phải sử dụng tôi thiểu 3-6 tháng, môêt sô các thuôc không rõ cơ chế tác dụng

– Ức chế beta

– Chông trầm cảm ba vòng

– Ức chế calci

– Kháng viêm không corticoides

– Kháng serotonin và kháng histamin

– Thuôc chông đôêng kinh

Ức chế beta

• Các thuôc ức chế beta được sử dụng là:

– Propranolol

– Timolol

• Thường được sử dụng nhất là propranolol

• Liều sử dụng 20-60mg/ngày hoăêc cao hơn tùy trường hợp

• Cần tôn trọng chông chỉ định

– Suy tim, block nhánh, nhịp tim châêm, HA thấp, hen

• Thường xuyên khám lại bêênh nhân để phát hiện tác dụng phụ

Chông trầm cảm ba vòng

• Amitriptyline là thuôc được đánh giá là hiệu quả nhất

• Liều 10-25 mg/ngày hoặc cao hơn uông vào buổi tôi

• Thích hợp cho điều trị ngừa cơn khi bêênh nhân có

thêm triêêu chứng lo lắng hay trầm cảm vì bêênh kéo dài

• Tác dụng phụ

– Ngầy ngật, khô miệng

• Chông chỉ định

– U xơ tiền liêêt tuyến

– Tăng nhãn áp

Thuôc ức chế calci

• Có tác dụng ngăn ngừa hiện tượng co mạch não

• Flunarizine với liều 10mg/ngày vào buổi tôi

• Chông chỉ định

Kháng serotonin và histamin

• Cyproheptadine 4-8 mg/ngày

• Tác dụng phụ

– Làm lên cân, buồn ngủ

• Chông chỉ định

– U xơ tiền liêêt tuyến, tăng nhãn áp

• Thuôc rẻ tiền và dễ sử dụng

• Pizotifen là thuôc cùng nhóm và có cùng tác dụng và tác dụng phụ

Thuôc chông đôêng kinh

• Thường được sử dụng trong trường hợp migraine ở trẻ em

• Valproate Na với liều 400-600 mg/ngày

• Tác dụng phụ

– Run tay, rụng tóc, tăng cân

• Chú ý theo dõi chức năng gan khi sử dụng lâu dài

Tránh các yếu tô khởi phát cơn

• Tránh các thuôc dãn mạch, thuôc ngừa thai có estrogen

• Sinh hoạt, ăn uông, nghỉ ngơi điều đôê

• Tránh các căng thẳng tâm lý

• Tránh các thức ăn gây tăng cơn

– Rượu, bia

– Monosodium glutamate (bột ngọt)

Tâm lý liêêu pháp

• Một sô các trường hợp migraine giảm cơn khi điều trị

do tác dụng placebo

• Phải giải thích rõ cho bêênh nhân về khả năng điều trị

– Điều trị lâu dài khi dùng thuôc ngừa cơn

– Độc tính của một sô thuôc cắt cơn

• Nếu có chỉ định điều trị phòng ngừa thì bêênh nhân cần kiên nhẩn để tuân thủ điều trị

• Migraine là bêênh không nguy hiểm