tiếp cận chẩn đoán hôn mê

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Khái niệm cơ bản hôn mê. 2. Phương pháp thăm khám lâm sàng. 3. Phân loại hôn mê 4. Chẩn đoán nguyên nhân

HÔN MÊ

(COMATOSE)

PGS.TS VŨ ANH NHỊ 2013

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1 Khái niệm cơ bản hôn mê

2 Phương pháp thăm khám lâm sàng

3 Phân loại hôn mê

4 Chẩn đoán nguyên nhân

MỘT SỐ THUẬT NGỮ HÔN MÊ

 Hôn mê là hội chứng lâm sàng(không phải là bệnh)

 Hôn mê là mức độ nặng của suy giảm ý thức.

 Một trạng thái khác với ngủ dựa vào kích thích ?

 Hôn mê có nhiều mức độ :

 - lơ mơ (drowsiness, stupor)

 - Hôn mê nông

 - Hôn mê sâu

 - Hôn mê quá mức độ

Các mức độ của ý thức

 Ý thức là sự nhận biết thế giới bên trong bên

ngoài , và những rối loạn ý thức có thể ảnh

hưởng đến mức độ ý thức hay nội dung ý thức.

 Những bất thường về mức độ ý thức được đặc trưng bởi sự suy yếu thức tỉnh hay sự tỉnh ráo,

và là hậu quả tổn thương hệ thống lưới phát

động lên và tổn thương hai bán cầu não Mức độ nặng nhất suy giảm ý thức là “hôn mê” với

không đáp ứng và không tỉnh”

 Những rối loạn làm tổn hại nội dung ý thức

nhưng không gây tổn thương mức độ ý thức:

ngôn ngữ, sa sút trí tuệ hay lú lẫn.

PHÂN BIỆT CÁC DẠNG SUY GIẢM

mất ý chí (abulie)

- H/c khoá trong (Locked in

syndrome)

TRẠNG THÁI THỰC VẬT

 Trạng thái thực vật, một vài bệnh nhân hôn mê do

thiếu oxy máu hoặc thiếu máu não hay tổn thương các cấu trúc não tỉnh táo trở lại nhưng không có

nhận thức

 Sau một tháng (3-4 tuần), bệnh này được gọi là

trạng thái thực vật dai dẳng

 Những bệnh nhân này thức mở mắt tự nhiên và có

chu kỳ thức ngủ(khác hôn mê không có chu kỳ thức ngủ)

 Chức năng thân não và thần kinh tự chủ còn nguyên

vẹn

TRẠNG THÁI THỰC VẬT

 Bệnh nhân không hiểu và không phát

ra ngôn ngữ và không đáp ứng vận

động có mục đích.

 bệnh này có thể tồn tại nhiều năm.

 Hồi phục ý thức: hiếm có trường hợp

hồi phục ý thức do các nguyên nhân không chấn thương sau 3 tháng.

 Hồi phục ý thức: hiếm có trường hợp

hồi phục ý thức do các nguyên nhân chấn thương sau 12 tháng.

 Hội chứng mất ý trí (abulie) là thể nhẹ của chứng lặng thinh, bệnh nhân giảm động, nói nhỏ yếu và nghèo nàn Tổn thương vùng quanh kênh sylvien

và gian não thấp.

 Hội chứng lặng thinh nhẹ và vừa có thể phục hồi

ý thức trong 3 tháng sau hôn mê

HỘI CHỨNG KHOÁ TRONG

 Thành phần của hệ thống lưới chịu trách nhiệm về ý thức hay phản xạ thức tỉnh nằm trên mức giữa cấu não

 Một tổn thương dưới thân não dưới mức này gây hội

chứng khóa trong.

 Nhồi máu cầu não, xuất huyệt trung tâm cầu não, hủy

myelin cầu não, khối u, viêm não có thể làm gián đoạn đường dẫn truyền thần kinh ly tâm, gây nên tình trạng bất động và mất ngôn ngữ, nhưng ý thức vẫn bình thường

 70% trường hợp do mạch máu 40 % nguyên nhân khác

HỘI CHỨNG KHOÁ TRONG

 - Hội chứng khóa trong hay còn gọi là (giả hôn

 Tiên lượng: có thể phục hồi một phần hay toàn

phần trong vài tuần đến vài tháng Tử vong do biến chứng viêm phổi hay do tổn thương nặng cầu não.

 Cần phân biệt các trạng thái trầm cảm trong tâm thần hay chứng bất động trong tâm thần phân liệt.

SINH BỆNH HỌC HÔN MÊ

 Hôn mê là do tổn thương hai bán cầu não hay

thân não TRONG TRƯỜNG HỢP:

 Tổn thương 1 bán cầu não ít gây hôn mê Trong trường hợp tổn thương 1 bán cầu do tụ máu, nhồi máu diện rộng, u não, phù não có thể gây hôn mê

do chèn ép não đối bên hay phù não thứ phát.

 Hôn mê tổn thương thân não, tiểu não do ảnh

hưởng cầu trúc lưới.

 Hôn mê do rối loạn chuyển hoá ảnh hưởng trên

hệ thống lưới và chưc năng hai bán cầu.

 Có thể một cơ chế hỗn hợp các yếu tố trên.

CƠ CHẾ BÊNH SINH HÔN MÊ

1 Suy giản chức năng

vỏ não hai bên

YẾU TỐ CHUYỂN HOÁ LIÊN QUAN HÔN MÊ

 Oxy hoá ở não bộ cung cấp năng lượng cho 3 chức

năng chính não ;

 Duy trì hoạt động điện thế màng.

 Tổng hợp các chất dẫn truyền, hoạt động của não:

Acetylcholine, dopamine, các chất khác.

 Thay thế các enzyme dị hoá và yếu tố cấu trúc tế

bào

 Để đáp ứng nhu cầu trên, não cần nhanh và liên

tục tổng hợp ATP Nếu sự cung cấp dưỡng chất và lưu lượng máu giảm, quá trình oxy hoá ngưng thì

não bị hoại tử

Sự chuyển hoá glucose:

 Glucose + 6O2 = 6CO 2 +6H2O + 888,000

calo

và 38ATP

 Glucose + không có O2 = 2 Pyrovic và 2

acid + 54,000 calo + 2ATP

 Khoảng 2gr glucose dự trữ dưới dạng glucogen Hôn mê hạ đường huyết có thể kéo dài 90 phút, nếu quá não không phục hồi

 Đường huyết giảm: ảnh hưởng vỏ não và cấu trúc hoạt hoá não bộ

Sự chuyển hoá oxy

 Oxy dự trữ trong não chỉ đủ hoạt động 10 giây Nhu cầu não cần 3.3ml oxy/100gr/phút Trong mọi thời gian Não chiếm khoảng 2% trong

lượng cơ thể Nhưng cần 15-20% oxy cơ thể

 Nếu oxy <2,5 ml/100gr/phút thay đổi chức

năng não bộ

 Nếu oxy < 2 ml/100gr/phút hôn mê

 Phản ứng thiếu oxy não là tức khắc

Huyết lưu não (cerebral blood

flow)

 Bình thường lưu luợng máu não là

55ml/100gr/phút Máu cung cấp glucose, oxy, vitamine B và pyridoxine Thiếu máu <35 ml thì gây rối loạn điện thế màng Nếu < 10-20 gây hoại tử não

 Khi lưu huyết giảm ảnh hưởng chủ yếu lên tế bào thần kinh là sự giảm oxy trong máu,

nhưng sự ứ máu cũng diễn ra gây tích tụ các thành phần độc tố như nhiễm Acid lactic tại chỗ gây phù não

Các rối loạn khác gây hôn mê

ngoài cơ chế oxy hoá.

 1 Gây trở ngại đến sự tổng hợp hoặc

tan vỡ các chất dẫn truyền thần kinh.

 2 Biến dạng hoặc ức chế các enzyme tham gia quá trình trao đổi lipid và quá trình trao đổi hydratcacbon sản sinh

năng lượng.

 3 Hôn mê do chuyển hoá do nhiều yếu

tố, không một cơ chế nào hoàn hảo cho một trường hợp hôn mê ngay cả do

nguyên nhân thần kinh.

- HỎI NGƯỜI THÂN

KHÁM TÒAN THÂN PHÁT HIỆN CÁC BỆNH LIÊN QUAN

HÔN MÊ DO THIỂU NĂNG:

- Suy hô hấp mãn

- Suy thận

- Suy chức năng gan

- Suy tim nặng

HÔN MÊ CHUYỂN HÓA VÀ NỘI TIẾT:

- Đái tháo đường

- Rối lọan nước điện giải

- Suy cận giáp

- Tuyến thượng thận

- Nhiễm độc nội – ngọai sinh,…

Mức độ ý thức

 Mức độ ý độ ý thức được ghi nhận dưới dạng

của trạng thái biểu hiện của bệnh nhân về sự tỉnh táo và đáp ứng các kích thích

 Các kích thích đặc hiệu:

- Thời gian

- không gian

- Bản thân

Không dùng các thuật ngữ thiếu chuẩn xác: đẫn

đờ, lo mơ, sững sờ bán hôn mê,

Mức độ ý thức

 Ý thức bình thường: tỉnh táo và cảnh tỉnh với

mở mắt đứng yên trong mặt(ít lay chuyển

nhãn cầu) Đáp ứng lới nói thích hợp

 Suy giảm nhận thức:

- Mức độ nhẹ: gần giống ngái ngủ, bệnh nhân

dễ tỉnh lại khi gọi hỏi

- Mức độ suy giản ý thức nặng hơn thì cường

độ kích thích để cho tỉnh lại phải gia tăng, thời gian tỉnh lại chậm đi Bn tìm ra những đáp ứng thích hợp trở nên hiếm hoi hoặc không có

Đánh giá các nhận thức khác

 Sự chú ý hay khả năng tập trung

 Ngôn ngữ và lời nói

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG HÔ HẤP

Những ảnh hưởng chuyên biết lên hô hấp bệnh chuyễn hóa

Loại thông khí Đặc điểm sinh

hóa- lâm sàng Nguyên nhân thường gặpTăng thông khí

Nhiễm salicylate, Gan, bệnh phổi, thở nhanh do tâm lý…

Giảm thông khí

Toan hô hấp

Toan chuyển hóa Ăn nhiều tức ăn kiềm hoặc

mất nhiều acid qua đường tiêu hóa và thận.

Giảm thông khí

Kiềm hô hấp

Kiềm chuyển hóa Bệnh phổi hay bệnh thần kinh cơ

Hô hầp

 Không sớm thì muộn bệnh não do chuyển hóa gần như luôn luôn gây những rối loạn về chiều sâu hay nhịp hô hấp.

 Những bệnh nhân hôn mê hoặc gần chết thường thở nhẹ và nhanh.

 Những bệnh nhân hôn mê nhẹ, chuyển hóa thường thở Cheyn-Stokes.

 Trong trường hợp ức chết thân não, tăng thông khí

do thần kinh có tính nhất thời do kích thích trung tân hô hấp thân não

 Hạ đường máu và thiếu oxy có thể gây thở nhanh ngắn

4.Co 2 bên: tổn thương gian não,

cầu não

5.Dãn + đứng tròng mắt: thân

não6.Horner syndrome: Dười đồi thị, thân não, ĐM cảnh

7.Nhỏ và có pxas do opiates

Xuống dưới: đồi thị

Lên trên: bán cầu

XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ HÔN MÊ

1 Đánh giá hôm mê theo độ

Theo mức độ : I, II, III, IV

2 Đánh giá theo thang điểm Glasgow

- Mở mắt (4 đ)

- Đáp ứng lới (5 đ)

- Đáp ứng vận động (6đ)

3 Đánh giá hôm mê theo tầng thần kinh

- Trên lêu (vỏ não, dưới vỏ)

- Dưới lều : cuống, cầu, hành não

CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM

BỆNH NHÂN HÔN MÊ

CÓ DẤU TK CỤC BỘ KHÔNG CÓ DẤU TK

TRÊN LỀU DƯỚI LỀU LAN TỎA C

HÓA

CT MRI

CHỜ KẾT QUẢ SINH HÓA

XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN

VIEM ĐK XHDN

LÂM SÀNG HÔN MÊ

HÔN MÊ DO TK:

- Khởi phát đột ngột

- Tri giác mất toàn bộ

- Rối lọan hô hấp Cheyne stokes, tăng thông khí tk

- Duỗi cứng mất vỏ –não

- Dấu TK cục bô (liệt ½ người)

* Trên lều

* Dưới lều

SỰ SUY GIẢM NHẬN THỨC

 Những thay đổi về trạng thái tâm lý và nhận thức

là triệu chứng báo hiệu sớm nhất hôn mê chuyển hóa Bao giờ cũng có trước hôn mê

- Sự tỉnh táo: khả năng nhận biết thay đổi

- Suy giảm định hướng và nhận biết

- Tri giác và sự chú ý giảm “mất trí”

- Mất trí nhớ và rối loạn cảm xúc

 SỰ SUY GIẢM DẦN LÀ DẤU HIỆU QUAN

TRỌNG.

ĐỒNG TỬ

 Hôn mê biến dưỡng, trạng thái đồng tử trở thành tiêu chuẩn quan trọng để phân biết HM do CH hay HM thần kinh:

 Rối loạn bất thường vận động đặc trưng:

 Run, loạn động (Asterixis”, giật cơ nhiều

ổ.

NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ

BỆNH NÃO DO CHUYỂN HOÁ :

1 Bệnh Jakob – Creutfeldt Bệnh thoái hoá

não tiến triển người lớn

2 Bệnh Marchiafava –Bignami (thoái hoá thể

trai) Thường gặp người Châu âu , nghiện rượu vang

3 Bệnh của Schilder (xơ cứng lan rộng)

bệnh rối loạn chất trắng bán cấp Bệnh

huỷ myelin hai bán cầu trẻ em

1 Thiếu máu não và thiếu oxy.

- Thiếu oxy lan toả cấp (suy hô hấp)

- Thiếu máu cấp (truỵ tim mạch)

2 Bệnh não do tăng huyết áp

3 Di chứng do thiếu oxy (7-21 ngày sau)

NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ

Bệnh não do chuyển hoá thứ

phát

1 Bệnh gan: suy chức năng gan, tăng NH3.

2 Bệnh thận: bệnh não do tăng ure huyết

3 Bệnh phổi: liên quan pH, PaCO2, PaO2.

4 Bệnh nội tiết: bệnh Addison, nhược giáp

5 K di căn, bệnh não do các u từ xa

6 Bệnh ngộ độc ngoại sinh

7 Rối loạn nước điện giải (giảm áp lực thẩm

thâu, tăng áp lực thẩm thấu (ĐTĐ)

Bệnh nội khoa thường gặp

HÔN MÊ CHUYỂN HOÁ LIÊN

QUAN BỆNH THẦN KINH.

1 Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: viêm

màng não, các rối loạn hậu nhiễm

2 Xuất huyết dưới nhện: (thiếu máu não do

co thắt và chèn ép não)

3 Động kinh thiếu oxy não trầm trọng

4 Chấn động não (khi chưa có bằng chứng

tổn thương não

NGUYÊN NHÂN THẦN KINH

THƯỜNG GẶP.

 Chấn động não, tụ máu sau chấn thương

 Tai biến mạch máu não

 Giai đoạn cuối của U não

 Các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

 Viêm màng não mủ, áp xe não, Huyết khối TM

nội sọ Viêm não : viêm não Herpes…

 Trạng thái động kinh, phù não,

 Do các nguyên nhân khác

THÁI ĐỘ THỰC HÀNH TRƯỚC HÔN

MÊ Lưu thông hô hấp và điều chỉnh khí

máu.

 Đặt đường truyền giữ ven với NaCl

0,9% Glucose 5%.

 Đặt sond nuôi ăn

 Theo dõi : Mạch, điện tim, xét nghiệm

sinh hoá máu.

Diễn tiến của hôm mê

 Trạng thái đời sống thực vật

Chết não

 Các tiêu chuẩn chết não được hình thành từ

các nghiên cứu và thông qua hội đồng y đức, nghiên cứu y học, sinh y học và hành vi.(19810

 Đẩ chẩn đoán chết não đòi hỏi phải có sự

ngưng lại không hồi phục của tất cả chức năng não

 Với trẻ em dưới năm 5 tuổi phải hết sức thận trọng và không phải lúc nào cũng theo tiêu

chuẩn này

Chết não

Sự ngưng các chức năng não:

 Không đáp ứng: BN không đáp ứng với kích thích cảm giác (đau và lời nói)

 Mất phản xạ thân não: không có phản xạ đồng tử, mất vận nhãn và các phả xạ mắt khác, mất phản

Các tiêu chuẩn phối hợp

 Bằng chứng về lâm sàng và hình ảnh

học của tổn thương nặng nề cấp tính hệ thân kinh trung ương phù hợp chết não

 Phải loại trừ : ngộ độc thuốc an thần,

thân nhiệt <32độ, tắc nghẽn thần kinh

BIẾN CHỨNG THẦN KINH

CỦA NGƯNG TIM

BÀI GIẢNG SAU ĐẠI HỌC

2012

CÁC KẾT CỤC CỦA NGƯNG TIM

Tim ngưng hoạt động thì đồng thời chức năng não

thay đổi : Thời gian ngắn có thể tạm thời, ThờI gian dài có thể vĩnh viễn

- năng nề nhất là ngưng tướI máu hoàn toàn:

ngưng tim hoàn toàn (rung thất hoặc vô tâm thu)

- thiếu máu não không hoàn toàn : (hoạt động

điện vô mạch, phân ly điện cơ tim)

- lâm sàng của ngưng tim:

* tụt huyềt áp nặng ( có thể không đo được)

* ngưng tướI máu toàn bộ ( ngưng tim thực sự)

NGUYÊN NHÂN CỦA NGƯNG TIM

- Bệnh lý nguyên phát tại tim;

Bệnh mạch vành, thiếu máu cơ tim cục bộ.

HẬU QUẢ THIỀU MÁU NÃO TOÀN BỘ.

1. RốI loạn ý thức hay hôn mê

- gồng cứng kiểu mất não (tứ chi duỗI)

3. Tổn thương não kéo dài:

- tổn thương hoàn toàn chết não

- Tổn thương không hoàn toàn mất chức năng

vỏ não gây đờI sống thức vật

kết cục của ngưng tim

Nều ngưng tim kéo dài (5-10 phút) đại

não và thân não tổn thương hoàn

toàn dẫn đến chết não :

chết não có 3 đặc trưng cơ bản:

1. Mất chức năng đại não (không tiếp nhận

kết cục ngưng tim

Nếu ngưng tim ngắn hơn, vỏ đạI não cũng có thể bị

tổn thương hoàn toàn, nhưng thân não chưa bị nặng như vỏ đại não Biển hiện ở những bệnh nhân này suy não trước, mất hoạt động điên não, chức năng thân não vẫn còn một số chức năng nhất là thở

Những bệnh nhân ngưng tim, do tổn thương não nặng nhưng không hoàn toàn, những chức năng thần kinh cao cấp không bao giờ phục hồI (ý thức) mặc dù

điện não vẫn còn hoạt động, mắt tự nhắm và mở, chức năng thân não còn hoạt động Mất hoàn toàn vận động hữu ý Tình huống này gọI là đời sống thực vật

kết cục ngưng tim

Dạng thường gặp, các trường hợp thiếu

máu não ngắn do hồI sức nhanh chóng

và hiệu quả.

Não không bị tổn thương nặng nề Khi tỉnh bệnh nhân mất trí nhớ nặng sau nhiều ngày sẽ phục hồi hoàn toàn(3 tháng)

Theo dõi sau 1 năm 50% trí nhớ chậm hơn bình thường

Các biến chứng của BN qua

ngưng tim và được hồI sức

1. Co giật và giật cơ(myoclonus) sau hồI sức:

biểu hiện lâm sàng hay không có lâm sàng nhưng điện não động kinh Giật cơ là biểu

hiện tiên lượng xấu, khó kiểm soát

2. Phù não qua hình ảnh học và dịch não tuỷ

điều trị TALNS không ảnh hưởng kết cục của bệnh

3. Biến chứng tim mạch và bệnh nộI khoa Làm

nặng thên kết cục của bệnh

4. Tổn thương vùng giáp danh não và tuỷ sống

gây dấu TK cục bộ một hay hai bên

Biến chứng muộn

GIậT CƠ

- Bênh lý não muộn sau thiếu oxy não

- Giật cơ vận động do thiếu oxy não

- Bệnh não muộn là do ngộ độc carbon

monoxide

Đánh giá lâm sàng là chủ yếu

Mức độ rốI loạn chức năng não đánh giá bằng lâm

sàng là yếu tố tiên lượng quan trong

- Dánh giá hôn mê bằng các thang điểm Glasgow, phân độ hôn mê, hôn mê theo tầng

- Dánh giá tầng thân não và đặc biệt chú ý đến:

* Phản xạ ánh sáng và kích thước đồng tử

* Phản xạ mắt búp bê

* Phản xạ nhiệt tiền đình

* Phản xạ giác mạc

* Phản xạ hầu họng: nuốt, nôn, ho và sặc

Cáng mất nhiều chức năng bệnh càng nặng và tiên lượng càng xấu

Các khảo sát cận lâm sàng

cận lâm sàng có độ tin cây hơn lâm sàng

loạI xét nghiệm Cơ sở sinh lý Tiên lượng

Suy tuyến giápphốI hợp tình trạng hồI sức

Khi tôn thương các men này tăng cao (thông số quan

trọng)

xấu

xấuXấu 200>U/LXấu

Điện não cũng cung cấp một số

thông tin quan trọng tiên lượng bệnh

Có 5 kiểu điện não thường gặp;

1 điện não gần bình thương vớI nhịp alpha ưu thế.

2 Sóng chậm theta ưu thế.

3 Sóng chậm delta ưu thế.

4 Điện não dạng ức chế bùng phát.

5 Không có hoạt động điện não.

6 Điện não dạng hôn mê theta, delta, dạng alpha

Mức độ năng theo hương từ trên trở xuống,

phục hồI từ dướI trở lên.