TIẾP cận CHẨN đoán hôn mê và hội CHỨNG LIỆT 2 CHÂN

Có những loại thuốc khi dùng đúng lúc - đúng nguyên nhân công hiệu rất rõ: É Dùng Quinin đối với hôn mê do Sốt rét cơn ác tính É Dùng kháng sinh đối với hôn mê do Viêm màng não É Dùng In

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ

Gs Nguyễn Xuân Huyên

1 Chẩn đoán hôn mê

Hôn mê là trạng thái bệnh lý trong đó BN mất hẳn liên hệ với ngoại giới nhưng sự sống dinh dưỡng vẫn tồn tại

Hôn mê - chẩn đoán nguyên nhân thường khó nhưng xác định bao giờ cũng dễ Có những loại thuốc khi dùng đúng lúc - đúng nguyên nhân công hiệu rất rõ:

É Dùng Quinin đối với hôn mê do Sốt rét cơn ác tính

É Dùng kháng sinh đối với hôn mê do Viêm màng não

É Dùng Insulin đối với hôn mê do Đái tháo đường

É Dùng dung dịch ngọt ưu trương đối với hôn mê do Hạ đường huyết

1.1 Chẩn đoán xác định

Ba yếu tố mất hoặc giảm:

É Mất vận động tự chủ

É Mất trí tuệ

É Mất cảm giác

Ba yếu tố còn:

É Phổi vẫn còn thở

É Tim mạch vẫn còn đập

É Bài tiết vẫn còn

1.2 Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt hôn mê với ngất

É Liên hệ với ngoại giới cũng mất

É Mất cả đời sống dinh dưỡng

É Nhưng các rối loạn này chỉ trong thời gian ngắn ( 5 - 10 phút)

1.3 Phân độ hôn mê

Tùy theo biểu hiện liên hệ với ngoại giới mất hoặc giảm ít hay nhiều:

É Hôn mê nhẹ: BN lơ mơ Gọi có thể biết nhưng không trả lời được chính xác những câu hỏi, bấu véo còn biết đau, còn cử động được chân tay

É Hôn mê vừa: BN mất hẳn trí tuệ, gọi không biết nhưng vẫn còn phản xạ nuốt, phản

xạ giác mạc, có thể còn cảm giác đau, còn cử động được tay chân ít nhiều

É Hôn mê sâu: BN cũng mất hẳn trí tuệ, gọi không biết nhưng vẫn còn phản xạ nuốt, phản xạ giác mạc; mất hẳn cảm giác và thường không cử động chân tay nữa

Phân độ theo thang điểm Glassgow

Đáp ứng bằng mắt tốt nhất (Eye Opening)

É Mở mắt tự phát (4)

É Mở mắt khi nghe gọi (3)

É Mở mắt khi bị làm đau (2)

É Không mở mắt (1)

Đáp ứng bằng lời nói (Verbal Response)

É Trả lời chính xác các câu hỏi (5)

É Trả lời câu đúng câu sai (4)

É Phát ngôn vô nghĩa, nói nhảm (3)

É Phát âm không thành những từ ngữ hẳn hoi (2)

É Hoàn toàn im lặng (1)

Đáp ứng vận động (Motor Response)

É Đáp ứng đúng yêu cầu (6)

É Cấu véo đáp ứng chính xác (5)

É Cấu véo đáp ứng không chính xác (4)

É Co cứng (kiểu) mất vỏ khi đau (3)

É Duỗi cứng (kiểu) mất não khi đau (2)

É Không đáp ứng với đau (1)

Phân tích các điểm ghi nhận

É Nặng, khi GCS ≤ 8,

É Trung bình, với GCS từ 9 đến 12,

É Nhẹ, khi GCS ≥ 13

Tổng số điểm cũng như từng điểm chi tiết đều có ý nghĩa quan trọng, do đó, điểm Glasgow của một bệnh nhân thường được ghi theo kiểu của thí dụ sau: "GCS = 10 (E3 V4 M3) lúc 17:25"

1.4 Chẩn đoán nguyên nhân

Hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm:

É Có liệt nửa thân: đột quị não

É Có hội chứng màng não: xuất huyết màng não, viêm màng não

É Có co giật, động kinh, sốt: viêm màng não, viêm não, sốt rét cơn ác liệt

Hôn mê có động kinh nhưng không có sốt:

É Động kinh

É Hôn mê do hạ đường huyết

É Sản giật

É Phù não

Hôn mê có sốt nhưng không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm: sốt rét cơn ác liệt Hôn mê không có sốt, không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm:

É Hôn mê do đái tháo đường

É Hôn mê do ure máu cao

É Hôn mê gan

É Hôn mê do thuốc ngủ

2 Một số nguyên nhân thường gặp trên lâm sàng

Xuất huyết não

Hôn mê xuất hiện đột ngột, thường xảy ra sau những bữa ăn thịnh soạn, sau tiệc rượu hoặc do thay đổi khí hậu đột ngột

Phần lớn trường hợp, hôn mê tiến triển càng ngày càng sâu; phần ít may mắn sau thời gian ngắn BN có thể hồi tỉnh

Bao giờ cũng kèm liệt nửa người: liệt cùng bên với liệt mặt - liệt hoàn toàn

Xảy ra ở người lớn tuổi có HA cao hoặc xơ cứng ĐM

Bệnh cảnh điển hình nói trên thường đủ để nghĩ đến hôn mê do Xuất huyết não nhất là khi xảy ra ở một người lớn tuổi có HA cao hoặc xơ cứng ĐM Nếu xảy ra ở người trẻ tuổi, nên nghĩ đến dị dạng bẩm sinh của ĐM não (phồng ĐM, u máu)

Nhồi máu não

Bệnh cảnh giống như XH não nhưng:

É Khởi phát không đột ngột bằng XH não

É Hôn mê không sâu cũng không lâu bằng, chỉ vài ba giờ hoặc vài ba ngày sau BN

có thể hồi tỉnh

Xảy ra ở một người có sẵn bệnh dễ gây tác động mạch như: hẹp van 2 lá - nhất là khi

có loạn nhịp tim hoàn toàn, các bệnh van tim có biến chứng Osler

Bệnh cảnh xảy ra, nếu có đầy đủ các yếu tố nói trên - nhất là phát hiện được nguyên nhân gây tắc → thường đủ để chẩn đoán tắc ĐM não

Xuất huyết màng não

Tính chất của hôn mê (xuất hiện - mức độ - tiến triển) giống như trong XH não và cũng thường xảy ra ở người lớn tuổi có HA cao hoặc xơ vữa ĐM, nhưng kèm theo cổ cứng và dấu hiệu Kernig, không có liệt nửa người như trong XH não

Chọc dò dịch não tuỷ: nước màu hồng hoặc đỏ như máu, khi để lâu ngoài không khí nước máu đó không đông lại

Protein: tăng, có nhiều HC (do chảy máu), còn Glucose và BC vẫn bình thường

Cũng giống như XH não và Tắc ĐM não, khi xảy ra ở BN trẻ cần nghĩ đến:

É Dị dạng bẩm sinh của ĐM màng não

É Hẹp van 2 lá có loạn nhịp tim hoàn toàn Hoặc tắc ĐM màng não do Osler nếu BN

đã có sẵn bệnh van tim

Hạ đường huyết

Hôn mê xảy ra đột ngột, báo hiệu bởi cảm giác bủn rủn tay chân, mệt mỏi, cồn cào trong bụng

Bao giờ cũng kèm những cơn co giật giống như co giật trong Động kinh

Sau cơn co giật hoặc khi tỉnh lại, BN ra mồ hôi rất nhiều

Tác dụng rất nhanh chóng của điều trị thử: tiêm TM dung dịch Glucose ưu trương hoặc cho BN uống nước đường

Tốt nhất: định lượng Glucose máu → hạ nhiều

Cần chú ý: lấy máu thử khi BN còn đang hôn mê và trước khi điều trị thử

Sau khi đã xác định, cần tìm nguyên nhân gây hạ đường huyết:

É Nếu xảy ra ở BN Đái tháo đường:

· Có thể nghĩ ngay đến Hạ đường huyết do Insulin nếu hôn mê xảy ra khi BN mới được tiêm Insulin cách đấy vài giờ (có thể quá liều Insulin)

· BN đang theo một chế độ ăn quá hạn chế Glucid

É Nếu xảy ra ở BN không có Đái tháo đường, cần nghĩ đến:

É K gan: BN có thể ra khỏi hôn mê nhờ truyền dung dịch Glucose nhưng trở lại hôn

mê rất nhanh sau khi ngưng truyền Chẩn đoán chắc chắn nếu lâm sàng sờ thấy gan

to và cứng kèm soi ổ bụng thấy rõ nốt K trên gan

É Xơ gan hoặc Viêm gan cấp diễn nặng: diễn biến cũng giống như trong K gan, thường chẩn đoán nguyên nhân này dễ vì Xơ gan hoặc Viêm gan cấp diễn gây Hạ

ĐH phần nhiều đều có bệnh cảnh lâm sàng khá rõ

É U tụy: nghĩ đến nguyên nhân này nếu hôn mê xảy ra nhiều lân trong bệnh sử, nhất

là xảy ra vào lúc đói (thường về khuya hoặc 4 - 5 giờ sáng) hoặc sau khi lao động quá sức

É Ngoài ra: có thể do Suy thượng thận, Suy thùy trước tuyến yên

Hôn mê do đái đường

Hôn mê xảy đến dần dần sau một thời gian ngắn (vài ba ngày, có khi chỉ một ngày), chán ăn, tiểu ít - uống ít (trái với bệnh cảnh hàng ngày: ăn nhiều - uống nhiều - tiểu nhiều)

Báo hiệu bởi những biểu hiện nhiễm độc cơ thể: nhức đầu - nôn mửa - tiêu chảy Thường kèm theo hơi thở có mùi ceton

Nhịp thở kiểu Kussmaul

CLS: đường máu tăng nhiều, đường niệu (+), chủ yếu bằng: sự có mặt của các thể cetonic trong nước tiểu, dự trữ kiềm hạ nhiều (< 30 VCO2)

Hôn mê do ure máu cao

Hôn mê xảy ra dần dần - âm thầm - lặng lẽ

Cùng báo hiệu bởi những biểu hiện nhiễm độc cơ thể đã có trước đây một vài ngày: nhức đầu - nôn - tiêu chảy

Tường kèm theo triệu chứng co đồng tử 2 bên, lưỡi và lợi có thể đen sạm

Dần dần sẽ có thêm loạn nhịp thở kiểu Cheyne - Stokes

Xác định chẩn đoán bằng: định lượng ure máu

Sau khi xác định hôn mê do Ure máu cao, cần chẩn đoán nguyên nhân làm tăng ure máu

Hôn mê gan

Hôn mê cũng xảy đến dần dần nhưng phần nhiều trước khi hôn mê BN thường qua một giai đoạn vùng vẫy, có thể chạy hoặc đập phá lung tung - lảm nhảm - la hét om sòm

Thường kèm thêm các biểu hiện khác của suy gan: vàng da nhiều hoặc ít, chảy máu dưới da và niêm mạc

Bệnh cảnh nói trên nếu xảy ra cho BN có bệnh gan mật ( nhất là viêm gan nhiễm khuẩn, xơ gan, K gan) thường đủ để nghĩ đến Hôn mê gan Nếu cần có thể xác định thêm bằng:

NH3 máu: tăng nhiều, chức năng gan rối loạn → chứng tỏ suy gan nặng

Hôn mê do thuốc ngủ

Hôn mê xảy đến rất nhanh ở một người trước đấy vẫn còn khỏe mạnh bình thường, hôn mê rất sâu, như người ngủ say, hơi thở phì phò

Bao giờ cũng kèm theo hiện tượng: mất phản xạ gân

Tìm các tang vật người bệnh đã uống thuốc ngủ: viên thuốc, vỏ hộp thuốc hoặc các giấy tờ để lại nhưng chủ yếu phải bằng xét nghiệm độc chất: tìm chất thuốc ngủ ở nước dạ dày - nước tiểu - máu Nếu người bệnh được đưa đến sớm, cần rửa dạ dày ngay để điều trị cấp cứu đồng thời lấy nước dạ dày để tìm độc chất

Vì kết quả xét nghiệm trả lời thường muộn, mà yêu cầu của thực tế lại phải xử trí cấp cứu ngay cho nên: với bệnh cảnh như trên, có thể nghi ngờ hôn mê do thuốc ngủ → tiến hành xử trí cấp cứu, nhất là khi biết được người bệnh có những vướng mắc về tư tưởng, về gia đình: buồn nản, chán đời

HỘI CHỨNG LIỆT 2 CHÂN

TS Hồ Hữu Lương

1 Định nghĩa

Liệt hai chi dưới là giảm hoặc mất vận động tự chủ hai chân do tổn thương neuron vận động trung ương hay neuron vận động ngoại biên hai bên hoặc cả hai

2 Khám bệnh nhân liệt 2 chi dưới

2.1 Phần hỏi bệnh sử

Cần khai thác kỹ các vấn đề sau:

É Cách khởi bệnh: nhanh, đột ngột hay diễn ra từ từ

É Các triệu chứng xuất hiện trong những ngày đầu: sốt, đau lưng, đau chân, tê bì, rát bỏng, kim châm, kiến bò, giảm cảm giác ở hai chân, đau tăng khi gắng sức, khi vận động

É Triệu chứng xuất hiện trong ở những ngày sau: rối loạn vận động, bí đại tiểu tiện, loét, teo cơ

É Tiền sử: chấn thương cột sống, nhiễm trùng mủ ở vùng nào đó trên cơ thể, lao phổi, u phổi, u vú

2.2 Khám lâm sàng

Thần kinh:

É Cần khám kỹ vận động, đánh giá mức độ liệt: Giảm hay liệt hoàn toàn hai chân, đều hay không đều ở hai bên; trương lực cơ tăng hay giảm kết hợp với khám phản

xạ để đánh giá liệt cứng hay mềm, nếu liệt co cứng phải tìm dấu hiệu tự động tuỷ, chú ý khám kỹ các phản xạ bệnh lý khi liệt mềm do tổn thương trung ương

É Khám cảm giác nông sâu, so sánh ngọn chi và gốc chi, phải định khu chính xác vị trí tổn thương dựa vào ranh giới rối loạn cảm giác nếu tổn thương trung ương

É Khám dinh dưỡng, cơ tròn đánh giá mức độ rối loạn để có biện pháp săn sóc tiếp theo

Toàn thân:

É Chú ý các điểm gù-vẹo bất thường ở cột sống, các điểm đau khu trú, phù ở lưng, hai chân

É Khám kỹ nội khoa tránh bỏ sót các nguyên nhân từ cơ quan khác di căn tới, ở nam chú ý tuyến tiền liệt, nữ chú ý vú, phần phụ

É Khai thác kỹ tiền sử tâm thần nếu nghi ngờ nguyên nhân tâm lý

2.3 Cận lâm sàng

Chụp X quang quy ước vùng cột sống nghi ngờ tổn thương dựa vào ranh giới rối loạn cảm giác theo các tư thế thẳng, nghiêng, nghiêng 3/4 Tìm các bất thường vẹo cột sống, thoái hoá, các thay đổi đường kính ống sống, lỗ liên hợp, các tổn thương do lao, chấn thương, ung thư

Chọc dò dịch não tuỷ: Kết quả xét nghiệm sinh hoá, tế bào có thể thay đổi tuỳ theo nguyên nhân viêm hay do u chèn ép Nếu do viêm nhiễm có thể thấy thay đổi protein

và tế bào, nếu do khối u chèn ép sẽ có hiện tượng phân ly đạm - tế bào

Ðiện cơ đồ là xét nghiệm cần thiết với các bệnh tổn thương thần kinh ngoại biên (viêm

đa dây thần kinh, viêm đa rễ dây thần kinh)

Chụp tuỷ sống có cản quang giúp chẩn đoán với các tổn thương p tuỷ, thoát vị đĩa đệm cột sống, viêm màng nhện tuỷ Một số trường hợp đặc biệt có thể kết hợp bơm thuốc cản quang vào dịch não tuỷ kết hợp với chụp cắt lớp vi tính khu trú ngang mức tổn thương để xác định nguyên nhân

Với ưu điểm tạo ảnh không gian 3 chiều, hiện nay chụp cộng hưởng từ tuỷ sống là xét nghiệm quan trọng và có giá trị nhất để chẩn đoán xác định đồng thời tìm nguyên nhân liệt hai chân Chụp cộng hưởng từ ở T1, T2, không và có tiêm đối quang từ

gadolinium cho phép thấy các thành phần (cột sống, hệ thống dây chằng, khoang ngoài

và dưới màng cứng, túi cùng, tuỷ sống ), liên quan giữa các thành phần này và có thể phần nào thấy được nguyên nhân

3 Chẩn đoán

3.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào 2 tiêu chuẩn sau đây:

É Cơ lực giảm hay mất ở hai chi dưới

É Có sự thay đổi về phản xạ gân xương ở hai chi dưới nhưng phản xạ bản thân cơ vẫn bình thường

3.2 Chẩn đoán thể liệt và nguyên nhân

3.2.1 Nếu khám thấy phản xạ gân xương tăng, trương lực cơ tăng

Quan trọng nhất là phản xạ gân xương vì rằng có những trường hợp phản xạ gân

xương tăng nhưng trương lực vẫn giảm) đó là liệt cứng Liệt cứng là tổn thương

neuron vận động trung ương Nếu tổn thương trung ương ta phải trả lời câu hỏi: đó là

chèn ép tủy hay viêm tủy vì nó liên quan đến điều trị nội hoặc ngoại khoa

Sự khác nhau giữa chèn ép tủy và viêm tủy

Triệu chứng bắt

đầu

Ðau kiểu rễ, diện chèn ép mất hoặc giảm cảm

Chụp tủy cản

quang Có hình tắc phù hợp với vị trí RL cảm giác Bình thường

X quang cột sống Bất thường hoặc bình thường Bình thường

Nguyên nhân chèn ép tủy

Lao cột sống

É Đau 1-2 đốt sống khi sờ, gõ hoặc đau theo khoanh tủy tự nhiên Ở trẻ em dễ phát

hiện hơn, trẻ thường đau khi vận động cột sống hoặc khi đứng nhiều Trẻ không cúi

được vì cứng cột sống (có thể do đau), đau tăng về đêm Cột sống thường lồi ra và

đau Ở người lớn ít thấy đốt sống lồi ra sau hay cong lại Cần tìm áp xe dưới xương

sườn 12 cạnh cột sống, trên hố thượng đòn, mặt trong đùi, khoeo chân

É Cần hỏi kỹ tiền sử gia đình, láng giềng, bản thân, khám kỹ phổi, làm các xét

nghiệm IDR, chụp phổi

É X quang cột sống khu trú là cần thiết cho nhiều hình ảnh khác nhau tùy giai đoạn

Nhẹ nhất là phá hủy mâm kế trên dưới, đối xứng (mờ mất giới hạn, có thể có hình

khuyết đối xứng nên thường gọi là hình ảnh soi gương)

É Nếu tổn thương kéo dài đưa đến xẹp đốt sống hoặc hẹp khe liên đốt Ngoài ra có thể thấy áp xe lạnh cạnh cột sống (1/2 hình thoi hoặc hình thoi)

Ung thư đốt sống

É Thường gặp ở tuổi lớn, thường là thứ phát sau ung thư tuyến tiền liệt, dạ dày, cổ tử cung, vú, phổi lúc đầu liệt cứng sau chuyển sang liệt mềm Ðau cột sống có thể ở nhiều đốt sống

É Chụp cột sống nếu đốt sống có hình ảnh ngà voi là ung thư tiên phát Còn ung thư thứ phát (di căn) phá hủy đốt sống, tiêu xương, đốt sống có thể xẹp nhưng khoảng liên đốt (đĩa đệm) không bị xẹp lại như bệnh Pott (lao cột sống)

É Áp xe ngoài hoặc dưới màng cứng

É Có biểu hiện nhiễm trùng (cần tìm ổ tiên phát như, nhọt nhất là cạnh cột sống) kèm đau vùng cột sống khi ho, hắt hơi, vận động đau tăng đau khi ấn Dịch não tuỷ ngoài hiện tượng tắc nghẽn có tế bào trung tính tăng Chụp cột sống có thể thấy tổn thương đốt sống tương ứng (hình ảnh tiêu xương, mất giới hạn bề ngoài đốt sống)

U nội và ngoại tủy

É U ngoại tủy thường là u dây thần kinh (Neurinome) với dị cảm hay đau rễ khu trú một bên, tiến triển rất chậm, nếu nặng hơn rối loạn cảm giác ở chi từ dưới lan lên (gọi là rối loạn cảm giác kiểu hướng thượng) Chụp cột sống 3/4 thường thấy lỗ liên hợp rộng ra Chụp tủy cản quang có hình ảnh lòng chảo Chụp cộng hưởng từ thấy hình tròn hay hình bầu dục ngấm thuốc gadolinium nhiều thấy rõ ở T1

É Tiên lượng loại u này tốt nếu phẫu thuật sớm Còn u nội tủy thường ít gặp hơn so với u ngoại tuỷ, là u nguyên phát thường gặp nhất là u tế bào ống nội tuỷ, sau là u tế bào hình sao Triệu chứng lâm sàng khởi đầu không điển hình

É Rối loạn cảm giác chủ quan là những dấu hiệu đầu tiên nhưng kín đáo, khó định khu chính xác vị trí tổn thương Hội chứng tháp xuất hiện muộn, rối loạn cơ tròn thấy sớm nếu u ở vùng thấp Dựa vào phân ly cảm giác kiểu rỗng tuỷ (mất cảm giác nhiệt và đau, còn cảm giác sờ) có thể xác định vị trí tổn thương nội tuỷ Nếu u phát triển thì rối loạn cảm giác lan từ trên xuống

É Chụp tủy cản quang thấy hình hai cột