Bệnh lý chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em, tiếp cận chẩn đoán và xử trí

- Bnh chuyn hóa bm sinh Inborn error of metabolism là bnh him nhng rt nng.. chuyn hóa cht.. Các triu chng có th xut hin t giai on bào thai, hoc có khong ngh vài ngày sau sinh khi cht mà

B
NH LÝ CHUYN HÓA BM SINH  TR EM

TIP CN CHN OÁN VÀ X TRÍ

I.

- B
nh chuyn hóa bm sinh (Inborn error of metabolism) là b
nh him nhng rt nng

chuyn hóa cht

- Có biu hi
n  nhiu c quan, là hu qu ca tình trng ng c do tích t các cht

không chuyn hóa c hoc do thiu nng lng Các tri
u chng có th xut hi
n t

giai on bào thai, hoc có khong ngh vài ngày sau sinh khi cht mà c th không

th chuyn hóa c cung cp t ngoài vào Các c quan có tc  chuyn hóa càng

-nm u

- úng mc Stress, nhim trùng, nhim siêu vi có th khi phát hoc làm b
nh chuyn

hóa mt bù và bùng phát các tri
u chng tim n trc ó

- Tiên lng ph thuc vào vi
c iu tr sm, do vy c n ngh! n b
nh và iu tr ngay

sau khi làm xét nghi
m giúp chn oán xác nh

II LÂM SÀNG:

1.

Nu có biu hi
n  giai on bào thai, tr% sinh ra non tháng, nhiu d tt hoc nh& cân

không rõ nguyên nhân

-c…

Suy tim (b
nh c tim hoc ri lon nhp)

D dng b ngoài có th c ghi nhn

-vong không rõ nguyên nhân…

2.

+ B ngoài bt thng: thng biu hi
n  v% mt, xng khp, da, lông mi, tóc,

hp s

+ B
nh gan mt

Vàng da  mt: gim ∗1 antitrypsine, galactosemia, tyrosinemia, HC Alagille ,

Criggler Najjar

Suy t bào gan : b
nh ty th ( mitochondrial) , galactosemia, bt thng chuyn

hóa acid béo, bt thng chu trình ure,

Gan to kèm lách to: b
nh lysosome, galactosemia, gim ∗1 antitrypsine

Gan to kèm h ng huyt: glycogenose, ri lon tân to glucose

+ Th n kinh: co git, gim trng l(c c, chm phát trin tâm th n vn ng, thoái

hóa võng mc…

+ H ng huyt tái phát

+ B
nh c tim

+ Nhim trùng nng, toan chuyn hóa nng dù ã iu tr tích c(c

+ Thn: a ni
u, mât nc mãn tính, gi ý b
nh lí ng thn, vôi hóa thn

+

thng ty th (mitochondrial disease)

+ Chm tng trng, thiu máu

+ Ói mãn tính

+ Sôt kéo dài

+ Chàm mãn tính

III.CN LÂM SÀNG:

1 Xét nghim cn thc hin trong t cp:

Xét nghi
m c bn Xét nghi
m c hi
u

(theo nh hng ca XN c bn)

Khí máu

lng insuline, SGOT, SGPT

- Lactat, Pyruvat, Cêton

- Ammoniac, Acid uric

- Chc nng ông máu

- Lactic dch não ty

- S∃c ký acid amin (chromatographie des acides aminés) : ly 3-5ml huyt tng vi héparine, gi∀ mu  -20°C

- Test de Guthrie trên giy thm

carnitine máu và nc tiu

Nc tiu #ng, protêin, cêton, pH, ion

quan ( da, c, gan )

Hình nh

hc

ECG, EEG, MRI s não…

2 Các test chc nng có th thc hin:

- Xét nghim máu sau ba n:

+ #ng huyt thâp + 45 mg% vi liu glucose > 10mg/kg/phút gi ý tình trng

cng insulin

+ Lactate máu > 2.1 mmol/l hoc tng > 20% sau n gi ý b
nh ty th

+ Tng ceton máu sau n gi ý b
nh ty th

+ Tng ammoniac sau n gi ý bt thng chu trình ure

- Nghim pháp s dng glucose:

+ Ch nh:

Nghi ng b
nh ty th

Nghi ng bât thng d( tr∀ glycogen

+ Chng ch nh: khi lactate ã tng s,n và thng xuyên cao

+ Quy trình:

Th(c hi
n sáng , sau nhn ói 4-5 gi

Có s,n ng vein cp cu

Ung hoc gavage glucose 2g/kg ( max 50g) (dung dch 10% )

Xét nghi
m trc test, 30, 60, 90, 120, 180 phút : lactate, glucose, khí máu

+ Kt qu :

Lactate không c tng > 20% hoc < 2.1 mmol/l, khí máu bình thng

Tng lactate bât thng th hi
n b
nh ty th

Tng glucose và lactate bât thng : bt thng chuyn hóa glycogen (

glycogene synthetase deficiency GSD)

Gim lactate gi ý Glycogen storage deficiency type 1

- Nghim pháp nhn ói:

bt thng s) dng acid béo

Suy dinh d−ng, ang có nhim trùng

+

sc

Làm  các xét nghi
m v carnitine trc test

Thi gian nhn ói theo bng 1:

< 6th 6-8th 8-12th 2-7t >7t Thi gian

nhn ói

(gi)

Khuyn khích tr% ung nc trong thi gian làm test

dextrostix + 45 mg/dl

Xét nghi
m

Glucose, khí máu, ceton máu , ni
u, acid h∀u c nc tiu, lactate, free fatty

acid, 3-hydroxybutyrate máu

+

Glucose, khí máu, ceton máu , ni
u, acid h∀u c nc tiu, lactate, free fatty

acid, 3-hydroxybutyrate máu

Insulin, GH, carnitine, acylcarnitine, amino acid máu và ni
u

+

Thi gian chu (ng ng∃n (<6 gi): các bt thng tân to glucose

Thi gian chu (ng dài: bt thng to ceton , bt thng chuyn hóa acid

béo

Tng acid béo t( do (FFA) và ceton sau test : b
nh lý chuyn hóa acid béo

hoc bt thng to ceton

H ng huyt kèm tng ceton và lactate sau test: Glycogen storage,

gluconeogenesis, hoc b
nh ty th

Tng ínsuline > 2UI/l máu kèm h ng huyt: cng insuline

Cortísol máu < 400 nmol/l kèm h ng huyt gi ý suy thng thn

IV CHN OÁN:

H!∀ng ch#n oán nguyên nhân da vào kt qu xét nghim ban u:

B
t thng Toan

chuyn hóa

Cêton máu tng

huyt

Tng Lactat/máu

Tng NH3/máu

Test chc nng

Chu trình urê , - + Gim

hoc bình thng

+/- ++++ Sau n :

tng NH3

Bin d−ng

acid amin

hoc bình thng, hoc tng

tng NH3

Oxid hóa acid

béo và to

cetone

ói

Ri lon phân

ly ceton

++ ++ Bình

thng

(cetolyse)

Ngã t Pyruvat +++ + Bình

thng

++++

Và tt c các dch c th

+/-

Chu.i hô hp

t bào

hoc Bình thng

+++ 0 hoc + NP

glucose

Sau n : tng lactate, ceton

ói, NP truyn ng -Tân to ng

-Không dung

npFructose,

Galactose

ói

Chuyn hóa

Biotin

V I∃U TR% :

1 X trí cp cu:

-+ Nu hôn mê, co git: Bolus Glucose 30% 2ml/kg sau ó truyn t!nh mch

1g/kg/gi trong 12-24 gi hoc Glucose 10% 110-150 ml/kg/ 24g TTM

+ Glucagon 0.5-1mg tiêm di da glucagon ch có hi
u qu khi quá trình phân gii

glycogen (glycogenolysis) không bi c ch và d( tr∀ glycogen  gan bình thng

+ Toan chuyn hóa tng anion gap

+ Toan chuyn hóa bo v
c th khõi nguy c ng c NH3 ( môi trng acid phân

ly NH4+-> NH3), ch bù toan khi pH <7.15 i vi nh∀ng b
nh lý có tng NH3:

bt thng chu trình urê, tng acid amin ( propionic, )

+

qua ng thn vn tip din, có th > 10mmol/kg/ ngày

+ Lc máu liên tc nu NH3 > 500 µM/l

+ Gim d hóa: ngng nhp protein, h st, chng nhim trùng, chng co git ( tránh

bào)

+ Arginine hydrochloride 360mg/kg

+ Na benzoate 250mg/kg

- H tr chuyn hóa ty th : Crnitine 100mg/kg

- Có th hòa Arginine hydrochloride, Crnitine, Na benzoate vô dch Glucose 10% 

truyn t!nh mch liên tc

- Tng thi NH3: tng dch nhp, li tiu, lactulose

- Kim tra NH3 m.i 2 gi

- Bù nc, iu chnh i
n gii

2 i&u tr ∋c hiu:

- Nhóm tng chc nng ty th:

+ Coenzyme Q10 5 mg/kg/ ngày

+ Biotine 20 mg/ ngày

+ Creatine 100-200 mg/ kg/ ngày trong b
nh c n c do ty th

- Vitamine B12: 1 mg/ ngày TB nh 1 test: hi
u qu trong tng methyl malonic

Vitamin B6, 50-100mg/ngày, TB, TM

- Ch  n c bi
t: hi chn chuyên khoa dinh d−ng

khơng chuyn hóa c hoc thiu nng lng Các tri
u chng có th xut hi
n t

giai on bào thai, hoc có khong ngh vài ngày sau sinh cht mà c th khơng

th chuyn hóa c cung... cung cp t ngồi vào Các c quan có tc  chuyn hóa

-nm u

- úng mc Stress, nhim trùng, nhim siêu vi có th khi phát hoc làm b
nh chuyn

hóa mt bù bùng... chu (ng dài: bt thng to ceton , bt thng chuyn hóa acid

béo

Tng acid béo t( (FFA) ceton sau test : b
nh lý chuyn hóa acid béo

hoc bt thng to ceton