BÀI GIẢNG CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COPD

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Đánh giá BPTNMT... • Đánh giá các triệu chứng bằng đo chức năng phổi Assess risk of exacerbations Assess comorbidities

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN

VÀ ĐIỀU TRỊ COPD

PGS TS Trần văn Ngọc

D ỊCH TỄ HỌC :

điều chỉnh theo tuổi tại Hoa Kỳ

Tỉ lệ tử vong COPD theo giới tính

tại Hoa Kỳ từ 1980-2000

Year Số tử vong x 1000

1990 2020 Thiếu máu cơ tim

Bệnh mạch máu não

NT hô hấp dưới

Murray & Lopez Lancet 1997

Tử vong trong tương lai

Tỷ lệ mắc COPD nhóm ≥ 40 tuổi Việt Nam

Ước tính số BN hiện mắc COPD ở Việt Nam

Tổng DS

2006

86000000

Tỷ lệ hút thuốc

Tỷ lệ không hút thuốc

COPD

có hút thuốc

COPD không hút thuốc Tổng số

COPD Ƣớc tính

Viêm tại chỗ

TNF α IL- 6 Yếu cơ, teo cơ

Chuyển hoá - Tuỵ ĐTĐ typ 2

Những ảnh hưởng tim mạch

Cigarette smoke (and other irritants)

Macrophage Epithelial cells

PHÁ HŨY THÀNH PHẾ NANG

(khí phế thủng )

PROTEASES Neutrophil elastase MMP-9

TĂNG TiẾT NHẦY

CXCL1 CXCL8

CCL2 CXCL9,10,11

Barnes PJ: JCI 2008

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Đánh giá BPTNMT

• Đánh giá các triệu chứng

bằng đo chức năng phổi

Assess risk of exacerbations

Assess comorbidities

Đo chức năng phổi để phân loại mức

độ nghiêm trọng, có 4 mức phân chia ở

80%, 50% và 30% giá trị dự đoán

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Đánh giá BPTNMT

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Phân loại mức độ nghiêm trọng

của giới hạn thông khí *

*Dựa trên FEV 1 sau khi dùng thuốc giãn PQ

• Đánh giá các triệu chứng

bằng đo chức năng phổi

• Đánh giá các nguy cơ của đợt cấp

Đánh giá các bệnh kèm theo

Dựa trên tiền sử đợt cấp và đo việc đo CNHH

• ≥ 2 lần đợt cấp trong 1 năm vừa qua

• hoặc FEV 1 < 50% giá trị dự đoán

=> có nguy cơ cao Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Đánh giá BPTNMT

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Kết hợp các đánh giá

bằng đo chức năng phổi

Việc kết hợp các đánh giá này nhằm mục

đích cải thiện việc quản lý BPTNMT

Chiến lƣợc toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng

Triệu chứng

(mMRC hoặc CAT điểm))

mMRC CAT

A Nguy cơ thấp

Ít triệu chứng GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10

B Nguy cơ thấp

Nhiều triệu chứng GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10

C Nguy cơ cao

Ít triệu chứng GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10

D Nguy cơ cao

Nhiều triệu chứng GOLD 3-4 > 2 > 2

≥ 10

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản

lý và dự phòng BPTNMT

Kết hợp các đánh giá

Đánh giá COPD toàn diện

• JW, nam, 62 tuổi

• Có điểm CAT là 18, FEV1 =

45% giá trị ước tính sau thuốc

giãn phế quản, tiền sử có 2 đợt

 Giảm triệu chứng

cấp của bệnh

Giảm các triệu chứng

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Không dùng thuốc

thuốc)

Hoạt động thể chất Tiêm vaccine cúm

Tiêm vaccine phế cầu

B, C, D

Ngừng hút thuốc lá (Có thể bao gồm điều trị bằng

thuốc) Phục hồi chức năng phổi

Hoạt động thể chất

Tiêm vaccine cúm Tiêm vaccine phế cầu

Vận động thể lực đều đặn giảm số lần nhập viện Garcia-Aymerich và cs Thorax 2006;61:772

•Đường cong

Kaplan-Meier theo mức độ vận động thể lực đều đặn trong thời gian theo dõi

•n=Sequential cohorts 1981–2000, total 15,563; 2,386 individuals with COPD, Copenhagen CHS

GOLD 4

mMRC > 2 CAT > 10

GOLD 4

mMRC > 2 CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SABA or SAMA prn LABA or LAMA

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

GOLD 4

mMRC > 2 CAT > 10

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of

COPD

Thuốc điều trị COPD

Beta2-agonists

Short-acting beta2-agonists

Long-acting beta2-agonists

LABA and PDE4-inh

SABA and/or SAMA Theophylline

Carbocysteine SABA and/or SAMA

Theophylline

Quản lý COPD giai đoạn ổn định,

điều trị bằng thuốc

LABA and PDE4-inh

SABA and/or SAMA Theophylline

Carbocysteine SABA and/or SAMA

Theophylline

Quản lý COPD giai đoạn ổn định,

điều trị bằng thuốc

LABA and PDE4-inh

SABA and/or SAMA Theophylline

Carbocysteine SABA and/or SAMA

Theophylline

Quản lý COPD giai đoạn ổn định,

điều trị bằng thuốc

A SABA or SAMA prn SABA + SAMA

LABA or LAMA Theophylline

B LABA or LAMA LABA + LAMA

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng thuốc

LABA and PDE4-inh

SABA and/or SAMA Theophylline

Carbocysteine SABA and/or SAMA

Theophylline

Quản lý COPD giai đoạn ổn định,

điều trị bằng thuốc

Thêm PDE4 Inhibitors

P P P

P

PDE4 inhibition

Adapted from Rabe KF Expert Rev Resp Med 2010;4: 543–555

PDE4 Inhibition giữ vai trò

quan trọng trong viêm

PDE4

Barnes PJ: JCI 2008

Thuốc giãn PQ / COPD

van Noord J et al: ERJ 2005

LABA + LAMA IN COPD

1.4

1.3

1.2 1.1

1.0

0.9

Indacaterol 300 µg (n=140) Indacaterol 600 µg (n=142)

Placebo (n=140) 1.2

QVA-149 IN COPD: LABA+LAMA

van Noord JA et al: Thorax 2010

QVA-149 300/50 (n=142) (indacaterol + glycopyrrolate)

Long-acting beta2 agonists (LABA) and inhaled corticosteroids

(ICS) and long-acting muscarinic antagonist (LAMA)

• Phương pháp :

• systematic reviews and RCTs ( TD tối thiểu 6 th / COPD

ổn định : điều trị 3 thuốc LAMA + LABA + ICS với :

a) LABA + ICS

b) LAMA

c) LABA + LAMA

• Kết quả : liệu pháp kết hợp 3 thuốc

• FEV1 trung bình sau dãn PQ cao hơn at 1 or 4 years [low quality evidence]

• Better health related quality of life (mean total SGRQ score) at 1 or 4 years [low quality evidence]

• Decreased risk of exacerbations [low quality evidence]

• Lower rate of COPD exacerbations (expressed as

exacerbations per patient year) [low quality evidence]

• Decreased risk of hospitalisation for COPD

exacerbations [very low quality evidence]

•

BPTNMT thường tồn tại cùng các bệnh khác

(bệnh kết hợp), có thể có tác động đáng kể

đến tiên lượng bệnh Nhìn chung, sự xuất hiện

của bệnh kết hợp không làm thay đổi việc

điều trị BPTNMT và bệnh kết hợp nên được

điều trị tương tự như khi không có BPTNMT

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Quản lý các bệnh kết hợp

Bệnh kết hợp

Bệnh kết hợp làm gia tăng nguy cơ tử vong của BN COPD :

• ung thư : phổi , tụy , thực quản , vú ,

Tần suất bệnh đồng mắc / BN COPD nhập viện

Other disease (+ 3.4) Osteoporosis (+2.0) Dislipidaemia (+4.2) Diabetes (-2.3) Coronary disease (+1.6) CHF (-5.8)

Crisafulli E et al, Thorax 2008;63:487-492 Crisafulli E et al, ERJ 2010; 36: 1042-1048

at least one chronic comorbidity:

51%

at least one chronic comorbidity:

MS (prevalence) 62% MS (prevalence) 56%

The American Journal of Medicine (2009) 122, 348-355

Hội chứng chuyển hóa

Yếu tố nguy cơ

Hút thuốc

Ô nhiễm không khí Bất động

Giảm oxy

Giảm chức năng phổi

Viêm toàn thân

Nguy cơ tử vong BN COPD

index , tắc nghẽn phế quản –Obstruction , khó thở - Dyspnea , khả năng gắng sức – Exercise

ĐI ỀU TRỊ BN COPD CÓ ĐỢT

Yếu tố có thể làm thay đổi ngưỡng

xuất hiện đợt cấp COPD

Các yếu tố bên trong

càng lớn tuổi,

các bệnh khác kèm theo

Miravitlles Eur Respir J 2002;20:S 36, 9-19 Ngưỡng thấp : khả năng xuất hiện nhiều ù đợt kịch phát

Các yếu tố bên ngoài

kịch phát COPD

Hậu quả đợt cấp COPD

Wedzicha JA, Seemungal TA Lancet 2007;370:786-796

Yếu tố tiên đoán nguy cơ viêm phổi

• Yếu tố nguy cơ cho biến cố viêm phổi ở

Corticosteroids toàn thân và nguy cơ

thất bại điều trị : meta analysis

Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol

133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc

10 0.1 0.2 0.5

Relative Risk (95% Confidence Interval)

1

Favors Placebo Favors Steroid

Prednisone / prednisolone HAY Methylprednisolone ?

Nồng độ Prednisolone và Methylprednisolone /phổi

Plasma Concentration (ng corticosteroid/µg urea) 0

25 50 75

Điều trị kháng sinh -Meta-analysis

Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133,

Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc

Relative Risk (95% Confidence Interval)

Favors Placebo Favors Antibiotics

59

Giả thiết “Giảm và Tăng”

Lƣợng VK thấp

thời gian tái phát

Miravitlles Eur Respir J 2002; 20: Suppl.36, 9s-19s

KHÁNG SINH HIỆU QUẢ

• KS tốt trong đợt cấp COPD

– Có tác dụng trên đa số VK thường gây bệnh nhất

• H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae

Kháng sinh nào ?

• Cephalosporine II,III : cefuroxime , cefpodoxim , cefdinir , cefprozil

• Ampi/sulbactam , amox/clavulanic acid

• Quinolone hô hấp : levofloxacine , moxifloxacine

• Macrolide: Azithromycine,

Clarithromycine

-gia tăng triệu chứng

-suy thoái tình trạng sức khỏe

KẾT LUẬN

Các biện pháp phòng ngừa tùy theo giai đoạn của COPD

1/ Trong tất cả các giai đoạn:

-Chích ngừa ( cúm Phế cầu)

-Phục hồi chức năng

2/ Trong các giai đoạn sớm :

( Tiotropium, LABA dùng đơn độc hay phối hợp)

-Phối hợp LABA+ ICS ( cho các bệnh nhân bị các đợt kịch phát thường

xuyên)

kháng sinh hiệu quả

S C REH LABA ICS/LABA TIO

Chân thành cảm ơn