taI LIEU THAM KHAO bai 6 kham tam soat va tham van ngoai tru

Thực hành khám tầm soát và tham vấn cho một số tình huống cụ thể dựa vào Trái với quan điểm cổ điển cho rằng công việc tại phòng khám ngoại trú chỉ là phát hiện và điều trị bước đầu cho

KHÁM TẦM SOÁT VÀ THAM VẤN TẠI PHÒNG KHÁM

NGOẠI TRÚ THEO Y HỌC GIA ĐÌNH

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:

1 Giải thích tầm quan trọng và cơ sở khoa học của khám sức khỏe định kì

2 Trình bày phương pháp chăm sóc dự phòng cho bệnh nhân tại phòng khám Y Học Gia Đình theo mô hình RISE

3 Thực hành khám tầm soát và tham vấn cho một số tình huống cụ thể dựa vào

Trái với quan điểm cổ điển cho rằng công việc tại phòng khám ngoại trú chỉ

là phát hiện và điều trị bước đầu cho bệnh nhân đến khám cũng như khám hẹn, quản

lý bệnh mạn tính mà thôi, bác sĩ gia đình còn phải thực hiện hai công việc quan trọng khác trong khuynh hướng dự phòng của y học gia đình là khám sức khỏe thường quy nhằm tầm soát bệnh và tham vấn; và giáo dục cho các cá thể khỏe mạnh

về các biện pháp duy trì và nâng cao sức khỏe Từ đó ra đời ngành khoa học chăm sóc ngoại trú, nhằm nghiên cứu và đào tạo để giải quyết các vấn đề đặt ra trong chăm sóc ngoại trú cho bệnh nhân và gia đình

1 CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA VIỆC KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

Các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế cho các bệnh nhân và gia đình có liên quan chặt chẽ đến sức khỏe và hành vi lối sống từng cá thể trong cùng gia đình Như vậy, bác sĩ gia đình có thể dự phòng được các nguyên nhân này thông qua các can thiệp khi khám sức khỏe định kỳ thường quy như tham vấn tầm soát, chủng ngừa, hóa trị liệu phòng ngừa, các biện pháp tập luyện, ăn uống tăng cường sức khỏe Nếu điều này được thực hiện tốt thì sẽ tiết kiệm rất nhiều kinh phí đầu tư vào dự phòng và sẽ thu lại lợi ích rất lớn về kinh tế, ví dụ khám dự phòng bệnh cho công nhân của nhà máy sẽ giảm được ngân sách phúc lợi bồi thường và điều trị về sau cũng như duy trì sản xuất liên tục

Rõ ràng, việc nhận biết các yếu tố nguy cơ và can thiệp sớm vào cách sống

có thể tác động đến một số bệnh thường gặp Nếu ngừng hút thuốc lá thì nguy cơ mắc bệnh tim, phổi sẽ giảm hẳn Giáo dục cho bệnh nhân biết cách đề phòng chấn thương và tham vấn cho họ cách ngǎn chặn bệnh lây truyền qua đường tình dục còn quan trọng hơn bất kỳ một biện pháp điều trị nào đối với các vấn đề này

Khám tầm soát cho người dân nên lồng ghép vào các chương trình chăm sóc lâu dài, bất kể họ có than phiền hay không hơn là khám từng giai đoạn khi họ bị

bệnh Đây cũng chính là cơ sở để hình thành khám sức khỏe định kỳ cho cá nhân và gia đình

Các bác sĩ gia đình không giống như các bác sĩ khác vốn chỉ tiếp cận bệnh nhân khi có bệnh hay bị chấn thương Bác sĩ gia đình tiếp cận bệnh nhân và gia đình của họ ngay khi có cơ hội như khám sức khỏe định kỳ và khám bệnh kiểm tra một vấn đề lâm sàng Bác sĩ gia đình phải chuẩn bị cơ hội để nhấn mạnh với người đến khám rằng việc kiểm tra sức khỏe định kỳ có giá trị như là kiểm tra khi có triệu chứng lâm sàng (sốt, nhức đầu…)

Bác sĩ gia đình cũng như các nhà cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác, phải sử dụng các phác đồ hướng dẫn và điều chỉnh theo các dữ liệu cá nhân của mỗi người (tuổi, phái, tiền căn gia đình và các yếu tố nguy cơ khác…) Họ nên dùng hệ thống các phòng khám để theo dõi và đưa can thiệp dự phòng một cách hiệu quả hơn

Cho đến nay, 04 chiến lược được sử dụng trong lĩnh vực y học dự phòng đang phát triển rất nhanh là

1) Sàng lọc sức khỏe (thực hiện các test để phát hiện bệnh sớm hoặc yếu tố nguy cơ mắc bệnh);

2) Thay đổi lối sống (Tránh những thói quen không có lợi cho sức khỏe);

3) Kiểm soát yếu tố nguy cơ (Điều trị những yếu tố có thể dẫn đến bệnh) và

4) Chương trình tiêm chủng (chủng ngừa dự phòng các bệnh nhiễm trùng)

Trên cơ sở đó, để tổ chức cách chǎm sóc dự phòng cho người lớn, có một cách

ghi nhớ có thể dùng được từ RISE:

R: Xác định yếu tố nguy cơ (risk factor);

Một công cụ lý tưởng trong biểu đồ của phòng khám hay bệnh viện là cây phả

hệ (genogram) Cây phả hệ cho một cái nhìn ngắn gọn nhưng sâu sắc đối với những vấn đề y học và xã hội cấu thành con người mà bạn đang thǎm khám và ở đây, nó thường có trên biểu đồ Như đã mô tả trong phần nói về gia đình, cây phả hệ có thể

là một công cụ có giá trị cho thầy thuốc và nó được thể hiện rõ ở bệnh nhân

Trong việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ, cần chú ý đến các nguyên nhân chính đe dọa tính mạng của bệnh nhân trước mắt và lâu dài Chẳng hạn, một người đàn ông Việt Nam 14-59 tuổi sẽ có nguy cơ lớn nhất theo thống kê năm 2007 là chết

do tai nạn giao thông, bệnh lý mạch máu não, HIV/AIDS Xuyên suốt cuộc đời,

những nguy cơ lớn của anh ta sẽ bao gồm bệnh mạch vành, ung thư (nhất là ung thư gan, phổi), và tự tử Với các chẩn đoán riêng biệt này, bạn có thể hướng đánh giá của mình qua việc sử dụng nón bảo hiểm, an toàn giao thông, rượu, thuốc lá, sang chấn, bệnh tăng huyết áp, duy trì thói quen bảo vệ sức khỏe như tập thể dục, ǎn kiêng và điểm lại các yếu tố nguy cơ khác trong tiền sử gia đình và bản thân Dựa trên các thông tin này bạn có thể ưu tiên cho việc giáo dục hay làm các test sàng lọc,

khi sử dụng các bảng sàng lọc cho người lớn thuộc cả hai giới

Bảng 4.1 Các bệnh gây tử vong hàng đầu, 14 – 59 tuổi, Việt Nam 2006 – 2007

Ung thư gan

Nguyên nhân ngoài khác

Tự tử Bệnh tim khác Ung thư dạ dày Ung thư đại trực tràng Ung thư tử cung Chết ngạt Ung thư vú Không xác định Nguyên nhân khác

Nguồn: Mô hình bệnh tật - tử vong ở Việt Nam, 2007, Ngô Đức Anh và cộng sự

Trong khai thác bệnh sử, sử dụng mẫu câu hỏi cho các bệnh nhân là một cách tiết kiệm được thời gian Mẫu này cần phải bao gồm cả tiền sử nghề nghiệp (phơi nhiễm với hóa chất độc hại, tiếng ồn ), tiền sử tình dục như đã nêu trên và tiền sử dinh dưỡng

Có nhiều mẫu đánh giá nguy cơ sức khỏe được thiết kế tại các cơ sở y tế khác nhau Người ta còn phân chia nhiều mẫu khác nhau tùy theo lứa tuổi, giới tính và tình trạng sức khỏe Các thông tin được đánh giá phần lớn nên dựa vào các Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Guidelines) và Y học chứng cứ

Sau đây là một ví dụ về mẫu đánh giá nguy cơ sức khỏe ở người trưởng thành

Bảng 4.2 MẪU ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ SỨC KHỎE Ở NGƯỜI LỚN

 Ung thư đại tràng

 Ung thư tiền liệt tuyến

 Ung thư buồng trứng

Cà phê Thực phẩm bổ sung

Sử dụng thuốc và các chất gây nghiện

 Thuốc lá (Gói-năm)

 Rượu (Số lượng, tần suất, test CAGE)

 Thuốc ngừa thai

 Tiền sử mắc bệnh/nguy cơ bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD)

 Quan hệ với người có nhiều bạn tình

 Tình dục đồng tính hoặc lưỡng tính

Các yếu tố gây stress và ứng phó

3.2 Tiêm chủng (immunization)

Chủng ngừa là phương pháp phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng có hiệu quả kinh tế cao nhất Chủng ngừa có thể được chia thành 5 nhóm: a) Chủng ngừa thường qui cho trẻ em và vị thành niên, b) Chủng ngừa thường qui cho người lớn, c) Chủng ngừa hóa dự phòng sau tiếp xúc, d) Chủng ngừa liên quan đến du lịch và e) Chủng ngừa liên quan đến nghề nghiệp/công việc đặc biệt

Trên thế giới người ta đã tiêm chủng các loại vacxin cơ bản Các miễn dịch chủ yếu ở trẻ như: bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi, lao, bại liệt, quai bị, Rubella, viêm gan siêu vi B đã được áp dụng cho tất cả trẻ em Việt Nam, trừ số ít trường hợp Những tiêm chủng thường quy cần khuyên cho người lớn bao gồm một số loại vacxin, ví dụ uốn ván, cúm, phế cầu, viêm gan siêu vi B,… tùy theo chỉ định, chống chỉ định của từng loại vaccin hoặc yêu cầu của một số bệnh nhân

Những tiêm chủng thường quy cần khuyên cho người lớn bao gồm một số loại vacxin, ví dụ uốn ván 10 nǎm 1 lần Đối với những người có bệnh tiềm ẩn hoặc không có lách thì được tiêm vacxin phòng cúm hàng nǎm và tiêm vác xin chống phế cầu (pneumovax) 1 lần Hai loại vắc xin này nên dùng thường quy cho người trên

65 tuổi, bệnh nhân có HIV (+) không triệu chứng, và cho những bệnh nhân bị bệnh tim, phổi mãn tính Các nhân viên y tế cần chú ý đến việc tiêm chủng hàng nǎm phòng cúm cũng như vacxin phòng viêm gan B (3 lần cho mỗi đợt) Những người

có quan hệ tình dục không an toàn và những người có cách sống nhiều nguy cơ (như tiêm chích ma tuý) cũng cần được tiêm phòng viêm gan B nếu chưa tiêm phòng Điều quan trọng nữa là cần có hệ thống lưu trữ tốt những thông tin về chủng ngừa mà bệnh nhân đã, đang và sẽ nhận Thông tin này cần được cập nhật định kỳ

và truy cập dễ dàng bởi bác sĩ và bệnh nhân

3.3 Sàng lọc (screening)

Một phần quan trọng của khái niệm "khám sức khỏe thường quy" là việc sàng lọc các bệnh hiện hữu nhưng chưa có triệu chứng Đã có sẵn một loạt các test lâm sàng và cận lâm sàng, nhưng ít có sự nhất trí về việc cần làm cho ai, theo cách nào

và từ bao lâu

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế Giới, Sàng lọc là sử dụng các phương pháp có cơ sở để phát hiện những nguy cơ sức khoẻ hay bệnh chưa có triệu chứng ở những người khoẻ mạnh để dự phòng và can thiệp kịp thời

Phần lớn các quốc gia đều đưa ra các bảng hướng dẫn sàng lọc dựa trên y học chứng cứ Nó được áp dụng trên từng bệnh nhân tùy theo tuổi, giới tính và tình trạng sức khỏe của người đó Tuy nhiên, còn có các điểm ưu tiên khác như địa phương, khả nǎng làm các test, khả nǎng mắc bệnh của bệnh nhân

Ví dụ như không phải tất cả mọi nam giới đều có nguy cơ mắc HIV, chỉ có những ai ở trong nhóm nguy cơ cao mới cần xét nghiệm

Một ví dụ khác về các vấn đề chưa thông nhất xung quanh việc sàng lọc ung thư đại tràng Hội ung thư Mỹ đề nghị khám trực tràng hàng nǎm cho người > 40 tuổi, xét nghiệm máu hàng nǎm cho người > 50 tuổi và soi đại tràng xích-ma 3-5

nǎm/lần cho người trên 50 tuổi Trong khi ở Canada, Đơn vị Chuyên Trách (Task Force) khuyên chỉ tìm máu vi thể trong phân hàng nǎm thay vì nội soi đại tràng xích

ma Một điều chưa được rõ là các thǎm khám sàng lọc này có tác động gì đến tỷ lệ mắc bệnh ung thư đại tràng, do đó mà Đơn vị Chuyên Trách về Dự Phòng Bệnh Tật Hoa Kỳ (USPSTF) khuyên nên có một giải pháp cho từng cá nhân, không làm nản lòng các thực hành sàng lọc hiện đang có

3.3.1 Khó khăn của sàng lọc và các chiến lược y học dự phòng khác:

Cũng giống như y học điều trị, khó khăn lớn nhất của phòng ngừa bệnh là sự việc đáng lẽ hiệu quả thì không luôn luôn có hiệu quả như thế Ví dụ, một số thay đổi lối sống, như hạn chế muối ăn không làm thay đổi đáng kể tỷ số mắc mới của đột quị và bệnh mạch vành trong dân số chung, giống như chế độ ăn nhiều chất xơ không chứng minh là có hiệu quả trong phòng ngừa ung thư Trong một số trường hợp thì kiểm soát yếu tố nguy cơ lại còn tăng tỷ lệ tử vong Ví dụ, thuốc hạ cholesterol Clofibrate, đã bị rút khỏi thị truờng bởi vì một thử nghiệm của Tổ chức

y tế thế giới đã báo cáo những bệnh nhân được điều trị lại bị tử vong nhiều hơn

Ngay cả chiến lược sàng lọc (khám sức khỏe định kì) cũng có những thất bại Nhiều test, như điện tâm đồ, đã được báo cáo là không chính xác để phát hiện bệnh mạch vành sớm Kết quả là, nhiều bệnh nhân không có triệu chứng lại bị đặt tên nhầm là “có bệnh” Thay vì cải thiện chất lượng cuộc sống, thì hiện tượng “đặt tên nhầm” này đã gây xáo trộn về mặt tâm lý, sinh lý, xã hội và kinh tế của những người không may mắn Ví dụ, những người đang đi làm phải nghỉ việc hoặc về hưu

vì trầm cảm Nhiều khi tác dụng phụ của sàng lọc tồi tệ hơn tác động của bệnh mà chúng ta đang cố gắng dự phòng

Ngoài ra, mặc dù điều trị sớm có thể rẻ hơn và dễ dàng hơn, số tiền tiết kiệm thường phải bù lại cho chi phí thực hiện test sàng lọc trên những cá thể khỏe mạnh

Ví dụ, phẫu thuật điều trị cho một ca bệnh mạch vành (CAD = Coronary artery disease) có thể tốn 200 triệu đồng Ngược lại, dự phòng nguyên phát một trường hợp tử vong do bệnh mạch vành có thể đòi hỏi điều trị ít nhất 143 bệnh nhân có cholesterol cao bằng statin trong vòng 5 năm Tùy theo loại statin sử dụng, số tiền này có thể tốn 8 tỷ đồng Đôi khi, thật sự hàng loạt ca dự phòng chỉ đổi lấy một trường hợp điều trị được

3.3.2 Tiêu chuẩn Sàng lọc

Bởi vì sàng lọc sức khỏe tiềm tàng những bất lợi, và bởi vì nó có thể dẫn đến những chi phí chung khổng lồ không cần thiết, chúng ta cần đặt ra các tiêu chuẩn sàng lọc bệnh sớm Có nhiều tiêu chuẩn được phát triển, nhưng phần lớn tác giả Hoa Kỳ và Canada sử dụng tiêu chuẩn sau đây Tiêu chuẩn này cũng được sử dụng bởi Tổ chức Hướng dẫn về Khám sức khỏe định kì của Philippines và một số nước trong khu vực

Tiêu chuẩn 1 Đặc điểm của bệnh:

- Tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống hoặc tuổi thọ

- Tần suất lớn, đáng để tốn chi phí dự phòng và điều trị sớm

- Có sẵn phương pháp điều trị chấp nhận được

- Thời gian không triệu chứng từ khi phát hiện đến điều trị có thể giảm đáng kể tỷ lệ bệnh và tử vong

- Điều trị trong giai đoạn không triệu chứng đạt kết quả tốt hơn nhóm điều trị trễ đến khi triệu chứng xuất hiện

Tiêu chuẩn 2 Hiệu quả kinh tế của test sàng lọc, cũng như điều trị bệnh, nên được đánh giá tại địa phương trong các nghiên cứu phân tích kinh tế phù hợp Tiêu chuẩn 3 Đặc điểm của test

- Đủ nhạy để phát hiện bệnh trong giai đoạn chưa có triệu chứng

- Đủ đặc hiệu để có giá trị tiên đoán dương chấp nhận được

- Chấp nhận được đối với bệnh nhân

Tiêu chuẩn 4 Đặc điểm của dân số được sàng lọc

- Có tần suất bệnh tương đối cao

- Có thể tiếp cận được

- Tuân thủ với các test chẩn đoán và điều trị cần thiết

Dựa trên các tiêu chí này, nhiều nước phương Tây đã phát triển bộ công cụ hướng dẫn thực hành về khám sức khỏe định kì Ví dụ, Đơn vị Chuyên Trách về Dự Phòng Bệnh Tật Hoa Kỳ đã thực hiện một cuộc đánh giá sâu hơn 200 test được dùng

để chẩn đoán bệnh sớm cho người Hoa Kỳ Tuơng tự, Đội Chuyên Trách Canada cũng xây dựng kế hoạch sàng lọc sức khỏe được xem là tối ưu cho người Canada

Từ các tiêu chuẩn trên, chúng ta thấy rằng các test được chấp nhận ở một nuớc có thể lại không tốt khi ứng dụng cho một nước khác bởi vì có sự khác nhau

về tần suất bệnh, giá cả và tính sẵn có của test cũng như điều trị Philippines đã dựa trên các hướng dẫn thực hành của các nước và xây dựng riêng cho mình một bộ hướng dẫn sàng lọc cho người Philippines Ở Việt Nam, chưa có một bộ hướng dẫn sàng lọc chuẩn chung cho cả nước, nhưng từng bệnh viện/ trung tâm y tế ở các khu vực có thể có phác đồ riêng của bệnh viện/ trung tâm y tế, và có thể khác nhau giữa các đơn vị

Có một số điểm tương đồng về đặc điểm bệnh tật, kinh tế, xã hội, y tế giữa Việt Nam và Philippines nên bộ hướng dẫn thực hành sàng lọc của Philippines trong bài này được sử dụng như một ví dụ minh họa cho việc chọn lựa test cho cộng đồng

và ứng dụng trên từng cá thể cụ thể như thế nào (Các bảng phụ lục đính kèm)

3.4 Giáo dục (education)

Phần cuối cùng của thuật nhớ RISE là vấn đề giáo dục (education) cho bệnh

nhân Việc phòng bệnh này áp dụng nhận biết các yếu tố nguy cơ vào giáo dục thay

đổi cách sống Trong lĩnh vực này, cả 2 chương trình cộng đồng và cá nhân với cá

nhân đều có hiệu quả

Ví dụ việc giảm tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành là nhờ quá trình giáo dục trong cộng đồng, nhờ tư vấn về chế độ dinh dưỡng, tập luyện cũng như nhờ việc khống chế tốt bệnh tăng huyết áp

Giá trị của thầy thuốc trong việc hướng dẫn cho bệnh nhân thay đổi cách sống cũng không thể coi nhẹ Các lời khuyên nên có tính chất cá nhân và cũng nên hướng

cá nhân đến với cộng đồng, ví dụ như cộng đồng những người muốn giảm cân hay cộng đồng những người muốn cai thuốc lá

Một số sinh viên và những thầy thuốc thực hành phát triển quan niệm hư vô về điều trị giáo dục bệnh nhân Thái độ này là do thấy nhiều bệnh nhân không thay đổi cách sống cần thiết có lợi cho sức khỏe của họ Khi có hiện tượng này nên nhớ rằng

giáo dục chỉ là một yếu tố cần thiết để tạo nên sự thay đổi Yếu tố quyết định là phần lớn động lực đến từ một mạng lưới hỗ trợ gồm cá nhân, gia đình và xã hội

Điều đó có nghĩa là người thầy thuốc khi có trách nhiệm cung cấp sự chǎm sóc giáo dục và dự phòng tốt nhất cũng chỉ là một yếu tố trong việc xác định ra những thay đổi trong cách sống của bệnh nhân Từ cách nhìn đó thì việc bằng lòng với các kết quả

ở từng phần, từng giai đoạn và động viên bệnh nhân làm theo lời khuyên của bạn sẽ dễ dàng hơn

Chiến lược tham vấn cần thiết:

 Phát triển hỗ trợ trong điều trị

 Tham vấn tất cả các cá nhân

 Bảo đảm rằng cá nhân hiểu rõ quan hệ giữa hành vi và sức khỏe

 Đánh giá các rào cản cho việc thay đổi hành vi

 Khuyến khích cá nhân thay đổi hành vi

 Cùng với cá nhân lựa chọn các yếu tố nguy cơ để thay đổi

 Sáng tạo, linh động và thực tế sử dụng kết hợp các chiến lược

 Thiết lập các kế hoạch thay đổi hành vi

 Theo dõi sự tiến bộ thông qua việc tiếp xúc liên tục

 Lôi kéo các thành viên trong nhóm

Tham vấn khi phòng khám quá đông bệnh nhân:

Đây là vấn đề tồn tại ở các nước đang phát triển Hàng ngày tại phòng khám ngoại trú mỗi bệnh nhân chỉ được bác sĩ dành cho khoảng thời gian rất ngắn tối đa 3-7 phút, vì vậy làm thế nào để tham vấn hiệu quả cho bệnh nhân và gia đình là một câu hỏi khó và lời giải tùy theo điều kiện thực của từng nơi Tại phòng khám thực hành y học gia đình, chúng ta có thể thực hiện với nguyên tắc đảm bảo nguyên lý giao tiếp và chiến lược tham vấn thông qua:

- Trong lần khám đầu tiên, phát tờ rơi với nội dung tập trung vào thông tin về bệnh, hướng dẫn tái khám, sử dụng thuốc, hành vi tăng cường sức khỏe… Bác sĩ gợi ý đọc và khuyến khích bệnh nhân thực hiện, nếu có gì thắc mắc có thể dùng điện thoại hay email thông qua website để trao đổi

- Các lần tái khám sau sẽ khu trú thảo luận các vấn đề, từ khóa mà bệnh nhân thắc mắc trong tờ rơi Tiếp tục thăm dò các yếu tố nguy cơ, rối loạn tâm lý mà lần trước chưa thể hiện ra

- Phát triển mạng Web để trao đổi thông tin tham vấn cần thiết

- Tham vấn qua điện thoại Tuy nhiên giao tiếp mặt đối mặt vẫn được bệnh nhân yêu thích dù trong thời đại bùng nổ thông tin, vì được trao đổi với bác sĩ gia đình cũng là hình thức giảm stress cho họ

- Tái khám và tái khám định kì liên tục là điều kiện tiên quyết cho tham vấn thành công ở nơi mà phòng khám quá đông bệnh nhân

Đặc biệt, để đảm bảo lịch kiểm tra sức khỏe định kì và bệnh nhân tiếp cận

thông tin y khoa tốt thì hồ sơ quản lý sức khỏe liên tục là rất cần thiết Nó có thể được lập dưới dạng hồ sơ giấy in nhưng cách tốt nhất là thông qua bệnh án điện tử

Trên trang bệnh án điện tử, bệnh nhân có thể theo dõi sức khỏe của mình và biết lịch kiểm tra sức khỏe cũng như điều trị bệnh một cách chính xác Đồng thời,

có thể lưu trữ dễ dàng mà không sợ lạc mất các giấy tờ như khó khăn hiện nay mà nhiều bệnh nhân gặp phải Tất nhiên, nó sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bác sĩ gia đình, người chịu trách nhiệm quản lý sức khỏe cho bệnh nhân và gia đình, giúp tăng cường mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân, chất lượng cuộc sống bệnh nhân và trên hết sức khỏe cộng đồng ngày càng được nâng cao

4 Một số tình huống thực hành

Tình huống 1: Một thai phụ 27 tuổi mang thai lần đầu (thai 1 tháng dựa vào

Quick-stick và ngày kinh cuối) Cô đến khám thai lần đầu tiên

Không tiền sử hút thuốc, nghiện rượu hoặc thuốc, không nguy cơ HIV

Chu kỳ kinh không đều

Bạn hãy đề nghị Test sàng lọc nào chắc chắn chỉ định cho người này (Dựa vào bảng phụ lục tham khảo)

Thảo luận:

* Các test được đề nghị

- Khai thác bệnh sử: Nghiện thuốc lá, rượu, thuốc, tiếp xúc môi trường

- Khám thực thể: (Chiều cao tử cung), BMI, Huyết áp

- Xét nghiệm: TPT nước tiểu, Hb, Hct, ABO, VDRL, HbsAg and Anti-Hbs, -

- Siêu âm

* Các test không được khuyến cáo (Bảng C-4)

- Siêu âm thường qui

- pH âm đạo

- Nhuộm gram và cấy tìm lậu cầu

- HIV

……

Tình huống 2: Một người nam 51 tuổi đến Phòng khám của bạn để kiểm tra sức

khỏe, không có phàn nàn gì Khám thực thể không phát hiện bất thường

Bạn hãy đề nghị Test sàng lọc nào chắc chắn chỉ định cho người này

Tình huống 3: Một người nữ 27 tuổi đến Phòng khám để kiểm tra sức khoẻ Cô có

gia đình và hiện khoẻ mạnh Bạn hãy đề nghị Khám thực thể nào chắc chắn được chọn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Y học gia đình, Trường Đại Học Y Dược TPHCM, 2008

2 Allan H Goroll, Albert G Mulley (2009) Part I – Principles of Primary care Chapter 3 and 5 Health Maintenance and the Role of Screening;

Immunization Lippincott Williams & Wilkins pp 16 – 19 and 27 – 49

3 Anh Ngo Duc et al (2007) Mortality patterns in Vietnam, 2006: Findings from a national verbal autopsy survey BMC Research Notes 2010, 3:78 http://www.biomedcentral.com/1756-0500/3/78

3 Eva Irene Yu Maglonzo (2003) The Filipino Physician today, A practical Guide to Holistic Medicine UST Publishing House, Manila, Philippines

4 Paul M Paulman, Audrey A Paulman, Jeffrel D Harrison (2008) Health Maintenance for Adult patients Taylor’s Manual of Family Medicine

Lippincott Williams & Wilkins pp 22 – 32

5 Philippines General Hospital (2005) Guidelines for Health Screening

Phụ Lục CÁC KHUYẾN CÁO SÀNG LỌC

Bảng tóm tắt các test sàng lọc:

Bảng A-1 cho người lớn: Các test khuyến cáo trên dân số chung

Bảng A-2 cho người lớn: Các test khuyến cáo trên dân số nguy cơ

Bảng A-3 cho người lớn: Các test không khuyến cáo thường qui

Bảng A-4 cho người lớn: Các test không được khuyến cáo

Bảng B-1 cho trẻ em: Các test khuyến cáo trên dân số chung

Bảng B-2 cho trẻ em: Các test khuyến cáo trên dân số nguy cơ

Bảng B-3 cho trẻ em: Các test không khuyến cáo thường qui

Bảng B-4 cho trẻ em: Các test không được khuyến cáo

Bảng C-1 cho thai phụ: Các test khuyến cáo trên dân số chung

Bảng C-2 cho thai phụ: Các test khuyến cáo trên dân số nguy cơ

Bảng C-3 cho thai phụ: Các test không khuyến cáo thường qui

Bảng C-4 cho thai phụ: Các test không được khuyến cáo

Bảng D-1 cho người lớn: Các tiêm chủng khuyến cáo trên dân số chung

Bảng D-2 cho người lớn: Các tiêm chủng khuyến cáo trên dân số nguy cơ

Bảng D-3 cho người lớn: Các tiêm chủng không khuyến cáo thường qui

Bảng D-4 cho người lớn: Các tiêm chủng không được khuyến cáo

Bảng A-1 cho người lớn Các test sàng lọc được khuyến cáo cho dân số chung

Các test sàng lọc Bệnh

sàng lọc

20 – 39 tuổi

40 – 49 tuổi

50 – 59 tuổi 60 tuổi trở lên

Tính chỉ số khối cơ thể

BMI

Tính tỷ lệ eo/mông

Béo phì Mỗi năm Mỗi năm Mỗi năm Mỗi năm

Đo huyết áp Tăng huyết áp Mỗi năm Mỗi năm Mỗi năm Mỗi năm

Bitot, khô mắt Mỗi năm Mỗi năm Mỗi năm Mỗi năm Tiền sử hút thuốc lá Hút thuốc Mỗi năm Mỗi năm Mỗi năm Mỗi năm Tiêu thụ rượu Nghiện rượu Mỗi năm Mỗi năm Mỗi năm Mỗi năm Mức độ hoạt động thể

lực Lối sống thụ động Mỗi năm Mỗi năm Mỗi năm Mỗi năm Cholesterol toàn phần

(bất kỳ)

Rối loạn lipid máu

Mỗi 2 năm

Mỗi 2 năm

Mỗi 2 năm Đường huyết: Bất kỳ

hoặc lúc đói hoặc test

dung nạp Glucose

Đái tháo đường Mỗi 2

năm

Mỗi 2 năm

Mỗi 2 năm

Tìm máu trong phân Ung thư đại

trực tràng

Mỗi 2 năm

Mỗi 2 năm

Bộ câu hỏi về thính lực Giảm thính lực Mỗi năm Mỗi năm

Đo thị lực bằng biểu đồ

Snellen

Đánh giá chức năng sinh

hoạt

Phụ nữ

Bộ câu hỏi về Bạo lực

gia đình Bạo lực gia đình Hàng năm Hàng năm Hàng năm Hàng năm Khám vú, Chụp nhũ ảnh

Mỗi 2 năm

Mỗi 2 năm Đánh giá yếu tố nguy cơ

Bảng A-2 cho người lớn Các test sàng lọc được khuyến cáo cho dân số chọn lọc

sàng lọc Tiền sử bản thân và xã hội

1 Người lớn trong các môi

trường nghề nghiệp, đặc biệt

công nhân nhà mày và giáo

Một lần, sau

đó tiêm ngừa nếu cần

Viêm gan siêu vi B

Anti-HAV IgG, nếu chưa xét nghiệm và chưa tiêm ngừa

Một lần, sau

đó tiêm ngừa nếu cần

Viêm gan siêu vi A

rối loạn tâm thần

4 Về hưu Bộ câu hỏi sức khỏe

chung

Mỗi 2 năm Trầm cảm, lo lắng,

rối loạn tâm thần

5 Tài xế xe tải, xe buyết,

nhân viên bảo vệ và phi

công

6 Cảnh sát, nhân viên cứu

hỏa, sinh viên ngành y, tiếp

xúc hoặc quan hệ tình dục

với BN Viêm gan siêu vi B

HbsAg Anti-HBs, nếu chưa

XN và chưa tiêm ngừa

Một lần, sau

đó tiêm ngừa nếu cần

Viêm gan siêu vi B

7 Nhân viên quân đội, chăm

sóc khỉ, vượn, tiếp xúc BN

VGSV A

Anti-HAV IgG, nếu chưa xét nghiệm và chưa tiêm ngừa

Một lần, sau

đó tiêm ngừa nếu cần

Viêm gan siêu vi A

8 Tiếp xúc với tiếng ồn bất

thường quá 85 decibel trong

8 giờ/ngày

Đo thính lực bằng giọng nói

Mỗi năm Rối lọan thính lực

9 Tiếp xúc BN lao hoạt

động hoặc tiềm tàng X quang ngực Test Mantoux Mỗi năm Mỗi năm Lao phổi hoạt động Nhiễm lao

người nhiễm Chlamydia,

Lậu, Giang mai, HIV

14 Quan hệ tình dục với

Nhuộm gram tìm bạch cầu, hoặc kháng thể hùynh quang (DFA), từ dịch cổ tử cung, niệu đạo hoặc hầu họng

Mỗi năm Nhiễm Chlamydia

Nhộm gram và cấy tìm Lậu cầu, vị trí nghi ngờ (dịch cổ tử cung, niệu đạo hoặc hầu họng)

Mỗi năm Lậu

Test huyết thanh giang mai (VDRL), hoặc RPR, nếu dương tính,

Mỗi năm Giang mai