CHẨN ĐOÁN TÂM PHẾ MÃN- Tâm phế mạn có ĐN giải phẫu là phì đại tâm thất P /do tăng áp lực ĐM phổi gây nên bởi những bệnh làm tổn thương cấu trúc, c/n của phổi, PQ, mạch máu, TK, cơ, xương
Trang 1CHẨN ĐOÁN TÂM PHẾ MÃN
- Tâm phế mạn có ĐN giải phẫu là phì đại tâm thất P /do tăng áp lực ĐM phổi gây nên bởi những bệnh làm tổn thương cấu trúc, c/n của phổi, PQ, mạch máu, TK, cơ, xương khớp của lồng ngực Ngoại trừ các TH tăng áp ĐM phổi do bệnh tim trái bẩm sinh hoặc mắc phải (hẹp hai lá)
- ALĐMP TB ở lúc nằm nghỉ ở người < 50 tuổi là < 15 mmHg, tăng 0,1 mmHg mỗi năm TALĐMP khi ALĐMP TB > 20 mmHg lúc nằm nghỉ và > 30 mmHg khi gắng sức
NGUYÊN NHÂN TÂM PHẾ MẠN
Bệnh tiên phát của đường hô hấp, phế nang:
- Bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mạn tính: 80%
+ Viêm PQ mạn tính tắc nghẽn có giãn PN hoặc không giãn PN (COPD)
+ Giãn phế nang
+ Hen phế quản với khó thở liên tục
+ Giãn phế quản lan toả
+ Tăng áp ĐM phổi do RL tuần hoàn và thông khí phổi( co mạch phổi do thiếu oxy)
- Xơ phổi tiên phát hoặc là hậu quả của:
+ Lao xơ
+ Bụi phổi
+ Giãn PQ
+ Viêm phổi
+ Mucoviscidose
- U hạt thâm nhiễm phổi:
+ Sarcoidose
+ Xơ phổi kẽ lan toả
+ U hạt có TB ái toan
+ Thâm nhiễm phổi ác tính
+ Xơ cứng bì
+ Viêm da và cơ
+ Vi sỏi phế nang
- Cắt bỏ phổi
- Bệnh kén phổi tiên phát, thoái hoá phổi
- Bệnh thiếu oxy ở độ cao
Bệnh tiên phát làm tổn thương bộ phận cơ học của hô hấp:
- Gù vẹo, dị dạng CS
- Cắt ép xương sườn trong điều trị lao phổi trước kia
- Dày dính màng phổi nặng
- Nhược cơ
- Béo bệu và giảm thông khí PN
- Giảm thông khí PN chưa rõ nguyên nhân
Bệnh tiên phát làm tổn thương mạch máu phổi:
- Bệnh thành mạch:
+ Tăng áp ĐM phổi tiên phát
+ Viêm nút quanh ĐM
+ Viêm ĐM khác
- Viêm tắc mạch:
+ Tắc mạch phổi tiên phát
+ Tắc mạch phổi trong thiếu máu hồng cầu hình liềm
- Nghẽn mạch:
+ Do cục máu đông ngoài phổi
+ Do sán máng
Trang 2+ Nghẽn mạch ác tính
- Tăng áp ĐM phổi do chèn ép bởi khối u, phồng ĐM chủ
Các nguyên nhân hay gặp ở VN:
- Viêm PQ: đứng hàng đầu
- Hen PQ
- Lao
- Giãn PQ
- Viêm màng phổi
- Dị dạng lồng ngực
LÂM SÀNG:
1 Gđ đầu – TS và tr/c của bệnh phổi mạn tính:
- Các tr/c của các bệnh khởi phát Tiến triển kéo dài 5- 10 hoặc 20 năm
1.1 Triệu chứng của nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
- Bao gồm các bệnh: đứng hàng đầu là viêm PQ mạn tính, COPD, hen phế quản, giãn phế quản,
- Bệnh diễn biến mạn tính kéo dài, thỉnh thoảng có các đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh
- Triệu chứng thường gặp:
+ Ho nhiều
+ Khạc đờm mạn tính, khi có bội nhiễm đờm đặc màu vàng, có khi khạc ra mủ
+ Cơn khó thở kiểu hen: lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau có suy hô hấp rõ Theo Sadoul khi có khó thở thì tiên lượng như NMCT
- C/n hô hấp: biểu hiện RL thông khí tắc nghẽn với:
+ VEMS (FEV1) (thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên) < 80%
+ Chỉ số Tiffeneau < 70%
+ RV (thể tích khí cặn) tăng
- X quang: tim dài thõng, cung ĐM phổi nổi
- Khí máu: PaO2, SaO2 giảm, PaCo2 biến đổi chưa nhiều
1.2 Triệu chứng của nhóm bệnh phổi hạn chế
- Tiền sử, Biểu hiện LS của các bệnh:
+ Lao xơ phổi, gù vẹo và dị dạng lồng ngực, xơ phổi lan toả, dày dính màng phổi…
- Đo chức năng hô hấp:
+ VC (dung tích sống) giảm Thể tích phổi toàn bộ giảm ( TLC) < 80%
+ DLCO (Khuyếch tán khí của phổi ) giảm nặng, RV tăng
1.3 Thể phối hợp: BN có thể phối hợp cả 2 nhóm bệnh phổi tắc nghẽn và hạn chế.
2 Giai đoạn tăng áp ĐM phổi:
- Khó nhận biết, thường chỉ biểu hiện suy hô hấp mạn tính, khó thở khi gắng sức, móng tay khum
- XQ: tim dài thong xuống, cung động mạch phổi nổi, là dấu hiệu chẩn đoán sớm TPM
- Siêu âm Doppler: đo chênh áp qua van 3 lá -> gián tiếp đánh giá áp lực ĐM phổi
- Chẩn đoán xác định ở gđ này chỉ có thể bằng đo áp lực ĐM phổi khi thông tim phải: >
25 mmHg
- TALĐMP có thể tăng lên trong đợt kịch phát của bệnh, nếu được điều trị tốt có thể hồi phục làm chậm tiến triển đến giai đoạn suy thất P
3 Gđ muộn – gđ suy thất phải
Tr/c cơ năng
- Khó thở: lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau, khó thở cả lúc nghỉ ngơi BN có thể có cơn hen tim hoặc phù phổi cấp do tăng tính thấm của mao mạch phổi, do thiếu O2 và ứ trệ CO2
- Đau vùng gan hoặc cảm giác nặng vùng gan, tăng khi gắng sức Đau lan ra sau lưng Đau thường không cố định và xuất hiện muộn
Trang 3Tr/c tim mạch
- Nhịp tim nhanh, có thể có loạn nhịp hoàn toàn
- Dấu hiệu Hartzer (+): mỏm tim đập dưới mũi ức
- T2 đanh mạnh ở ổ van ĐM phổi Có thể có tiếng click tống máu, rung tâm thu ở ổ van
ĐM phổi
- Tiếng ngựa phi phải ở thời kì tiền tâm thu
- Có thể có thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức ở thì hít vào (dấu hiệu Carvallo) do
hở van 3 lá
Tr/c ngoại biên
- Gan to và đau: Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, mật độ hơi chắc, đau khi sờ nắn
- TM cổ nổi và đập mạnh, phản hồi gan – TM cổ (+)
- Phù: mềm, nhẹ hai chân, tăng cân Suy tim nặng có thể phù toàn thân, cổ chướng, TDMP
- Tím da và niêm mạc: là dấu hiệu muộn, nhẹ: tím môi và đầu chi, nặng: tím rõ toàn thân
- Ngón tay dùi trống
- Mắt lồi và đỏ như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp
- Đái ít: lượng nước tiểu < 500 ml/24h, tỉ trọng tăng
- Đo áp lực TM trung tâm tăng > 25 cmH2O
CẬN LÂM SÀNG:
X quang phổi:
- Gđ đầu: hình tim không to hoặc chỉ hơi to, cung ĐM phổi phồng
- Gđ muộn:
+ Cung ĐM phổi nổi, đường kính của ĐM phổi thuỳ dưới P > 16mm
+ Tim phải to, có khi tim to toàn bộ
- Các tổn thương ở nhu mô, màng phổi và thành ngực: tuỳ theo căn nguyên
Điện tâm đồ:
- P phế ở DII, DIII, AVF
- Tiêu chuẩn dày thất phải của WHO: ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau:
+ Trục phải > 110o
+ Sóng S chiếm ưu thế ở DI hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn
+ R/S ở V5, V6 < 1
+ P > 2 mm ở DII
+ T đảo ngược ở V1 tới V4 hoặc V2 và V3
- Có thể có rối loạn nhịp
- Có thể bình thường, ngay ở một số ca bệnh nặng
Siêu âm tim
- Giãn buồng tim phải: thất phải, nhĩ phải, hở 3 lá
- Đo chênh áp qua van 3 lá -> gián tiếp đánh giá áp lực ĐM phổi
- Siêu âm tim qua thực quản giúp đánh giá chính xác hơn áp lực ĐM phổi
Thông tim và chụp động mạch phổi: là phương pháp duy nhất để đánh giá mức độ tăng áp
lực động mạch phổi
- Gđ đầu, ALĐMP tăng > 25 – 30mmHg,
- Gđ suy thất phải rõ rệt, ALĐMP tăng > 45 mmHg
Khí máu:
- PaO2 (áp suất O2 ĐM) < 70 mmHg
- PaCO2: gđ đầu không tăng, có khi giảm do tăng thông khí, gđ cuối tăng > 40 mmHg, biểu hiện SHH toàn bộ
- SaO2 (độ bão hoà O2 động mạch) giảm
- pH máu động mạch: giai đoạn đầu bình thường, khi có suy hô hấp toàn bộ thì giảm
Công thức máu: đa hồng cầu, hematocrit tăng.
Trang 4Các xét nghiệm khác:
- CT ngực đa dãy đầu dò lớp mỏng có tiêm thuốc cản quang:
+ Hình ảnh tim phải to
+ Cung động mạch phổi giãn
+ Giúp phát hiện nguyên nhân nhu mô phổi
- Scan tưới máu thông khí phổi: đặc biệt hữu ích phát hiện tăng áp động mạch phổi do huyết khối mạn tính
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TÂM PHẾ MẠN TÍNH
Suy tim toàn bộ:
- do bệnh tim tiên thiên, bệnh tim mắc phải, bệnh cơ tim
- Lâm sàng: thường là bệnh cảnh của suy tim ở mức độ nặng:
+ Ho, khó thở
+ Tím môi, đầu chi
+ Đau tức vùng gan, gan to, phản hồi gan TM cổ (+)
+ Phù 2 chi dưới, cổ chướng
+ Tim nhịp nhanh, ngựa phi
- Có các tr/c của bệnh lý dẫn đến suy tim:
+ Tiền sử bệnh tim tiên thiên, bệnh tim mắc phải hoặc bệnh cơ tim: Các tiếng thổi bất thường ở tim hoặc RL nhịp
+ Suy tim do THA: các biến chứng ở cơ quan đích:tim, não, mắt, thận
- Không có tiền sử bệnh phổi mạn tính
- X quang: hình ảnh tim to toàn bộ chứ không phải chỉ có tim phải to
- ECG: tăng gánh thất trái, thất phải
- Siêu âm Doppler tim khẳng định chẩn đoán
+ giãn các buồng tim phải trái
+ Các bất thường tim: hẹp hở van 2 lá, bệnh tim tiên thiên
Hội chứng Pick (viêm màng ngoài tim co thắt):
- Giống: biểu hiện ứ máu ngoại biên:
+ Tím môi, đầu chi
+ Gan to và chắc, tĩnh mạch cổ nổi và đập mạnh theo nhịp tim
- Khác:
+ Tiền sử bệnh màng ngoài tim
+ Tiếng cọ màng ngoài tim
+ Huyết áp kẹt
+ Thường có viêm màng phổi hoặc màng bụng
- X quang: Màng ngoài tim dày vôi hoá Soi X quang thấy tim không to hoặc to ít, di động kém, bờ rõ nét
- ĐTĐ: viêm màng ngoài tim mạn tính: T dẹt, có thể có giảm điện thể ở các chuyển đạo ngoại biên
- Siêu âm tim: màng ngoài tim dày, vôi hoá vô tâm trương
- Thông tim: đường cong áp lực thất phải có dạng dip – cao nguyên
Tràn dịch màng ngoài tim:
- Giống: biểu hiện ứ máu ngoại biên, nhưng thường tiến triển cấp tính, nếu tràn dịch nhiều thì gan to nhanh nhưng mật độ mền, khó thở dữ dội hơn, BN kém thích nghi hơn
- Tiếng tim mờ, xa xăm
- Mạch đảo, huyết áp kẹt
- Siêu âm: dịch màng ngoài tim
- X quang: bóng tim to, hình giọt nước, bờ tim rõ nét
- ECG: giảm điện thế tất cả các chuyển đạo
- Chọc màng ngoài tim ra dịch -> chẩn đoán xác định
Suy tim do suy vành- NMCT không rõ rệt:
Trang 5- Tr/c nhồi máu cơ tim không rõ rệt Không có cơn đau thắt ngực điển hình Biểu hiện
LS là một tình trạng suy tim cấp: khó thở, đau vùng gan, gan to, TM cổ nổi
- Cần khai thác kỹ về tiền sử cơn đau thắt ngực, cơn hen tim, và các yếu tố nguy cơ: ĐTĐ, xơ vữa mạch máu
- Điện tâm đồ: thiếu máu cơ tim cục bộ: ST chênh lên hoặc chênh xuống, có sóng Q hoại tử
- Siêu âm: giảm vận động thành thất một vùng
- Men tim: CK – CKMB tăng, LDH tăng, Troponin I, T tăng, GOT tăng
- Chẩn đoán xác định theo WHO: có 2/ 3 tiêu chuẩn: ( 1) Lâm sàng, (2) Thay đổi ECG, (3) Thay đổi các men tim
- Tim người già: xảy ra ở người già có
- Do xơ hoá mạch máu lớn và cơ tim
- Không có tiền sử THA, bệnh mạch vành, bệnh phổi mạn tính
- X quang: tim dẹt, dài thõng
Bệnh cơ tim giãn: hiếm gặp
- Biểu hiện LS là dấu hiệu của suy tim ứ trệ: chủ yếu là khó thở, có thể có tím ngoại biên, gan to, TM cổ nổi, phù chi dưới
- Khám thực thể: tim to, ngựa phi, có thể có thổi tâm thu do hở 2 lá chức năng
- ECG: thay đổi của ST, T, RL dẫn truyền, ngoại tâm thu thất
- X quang: tim to toàn bộ, ứ huyết phổi
- Siêu âm: giãn và rối loạn chức năng thất trái Siêu âm giúp loại trừ các nguyên nhân van tim hoặc tổn thương khác
- Thông tim: giãn và RL chức năng thất trái, áp lực tâm trương cao, cung lượng tim thấp