Khai niem doc hoc y phap ( 2012 )

– Nắm được những nguyên tắc cơ bản trong GĐYP các vụ việc có liên quan đến độc chất :  Quy trình khám nghiệm  Lấy mẫu bệnh phẩm  Đóng gói và gửi mẫu  Cung cấp thông tin cho KN

CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC TRONG

GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

1/ Khái niệm chung :

Định nghĩa : Ngộ độc là tình trạng rối loạn về sức

khoẻ do tác động của một hoá chất

Cách tác động : phá huỷ, phong bế, tác động hoá

lý, tác động vật lý…

Hoàn cảnh xảy ra : Phần lớn là ngộ độc cấp, diễn

biến trong thời gian ngắn hoặc bất ngờ , không có tài liệu , bệnh sử rõ ràng…

– Nắm được những nguyên tắc cơ bản trong GĐYP

các vụ việc có liên quan đến độc chất :

 Quy trình khám nghiệm

 Lấy mẫu bệnh phẩm

 Đóng gói và gửi mẫu

 Cung cấp thông tin cho KNV…

– 2/ Khái niệm về độc tính : Chỉ mang tính

2.1/ Liều lượng : mang tính quyết định với nhiều

chất

Liều độc : Liều tối thiểu gây độc

Liều gây chết : Liều tối thiểu gây tử vong Liều tác dụng : Có hiệu quả chữa bệnh

2.2/ Nồng độ : Có ý nghĩa , có thể đóng vai trò

quyết định, ví dụ : Rượu-cồn, axit đậm đặc,

Co, HCN…



2.3/ Đường vào : Là yếu tố làm cho chất độc vào

cơ thể nhanh hay chậm.(C0, HCN, chất gây

nghiện….)

2.4/ Trạng thái vật lý của chất độc

2.5/ Độ hoà tan

2.6/ Thời gian, bảo quản

2.7 Đặc điểm riêng của cơ thể

2.8 Thải trừ :

3./ Sự hấp thu và chuyển hoá của chất độc

– Sau khi được hấp thu vào cơ thể (tại chỗ hoặc toàn thân) chất độc gây những tác hại đến cơ thể, đồng thời các chất độc cũng bị tan rã và thải trừ

– Nắm được đặc điểm đường vào và chuyển hoá của chất độc trong cơ thể sẽ giúp thu giữ mẫu bệnh

phẩm và có định hướng đúng, là cơ sở cho kiểm

nghiệm độc chất được nhanh chóng, chính xác

3.1 Đường vào :

Đường tiêu hoá

Hay gặp trong các vụ tự tử và tai nạn Chất độc bị

tác động của dịch dạ dày, ruột làm tăng hoặc giảm độc tính

Hấp thu chủ yếu ở niêm mạc dạ dày và ruột non Phản ứng nôn, co thắt niêm mạc dạ dày làm chậm

quá trìng hấp thu

Đường hô hấp : ít gặp hơn

Trong công nghiệp: clo, axetylen, HCN, chì

Do tai nạn: CO, khí đốt, cháy nổ

Tự tử bằng ga, khí đốt vv

Da :

Ngộ độc các chất có gốc phốt pho, benzen trong dung dịch thuốc trừ sâu

Các chất gây viêm loét tại chỗ

Các đường khác :

Qua niêm mạc mũi, miệng, niêm mạc mắt, đường máu, thường gặp trong ngộ độc chất gây nghiện

4 Phân phối các chất độc trong cơ thể

Trong máu và thể dịch:

– Hoà tan

– liên kết với Protein

– Liên kết với hồng cầu

Tác dụng : làm các chất độc mất hoạt tính và không di chuyển ra khỏi lòng mạch

Trong tổ chức :

– Liên kết với các Protein của tố chức

– Tan trong các mô mỡ

Biến đổi và chuyển hoá

– Nơi biên đổi: chủ yếu ở gan

– Chuyển hoá : biến chất độc thành chất hoà tan trong nước để thải trừ qua nước tiểu – Hai kiểu biến đổi chủ yếu là :

– Biến đổ cấu trúc hoá học – Liên kết

5/ đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của

ngộ độc cấp

– Triệu chứng ngộ độc rất phức tạp, triệu

chứng đặc hiệu hoặc không đặc hiệu

– Triệu chứng đặc hiệu : dễ chẩn đoán

– Không đặc hiệu : cơ thể phản ứng lại tạo nên các hội chứng

Trong GĐYP, rất khó để chẩn đoán phân biệt giữa hai hội chứng trên, ngay lúc đầu chỉ có thể dựa vào :

– Hội chứng dạ dày - ruột : Hay gặp trong ngộ độc

asen, muối thuỷ ngân, mhiễm độc thức ăn, nấm độc vv

– Lâm sàng : đau bụng, nôn, buồn nôn, đi ngoài, hội chứng thương hàn, lách to, ban xuất huyết…

 Giám định Y pháp: viêm cấp niêm mạc dạ dày, ruột, chảy máu hoại tử ở niêm mạc, có thể phù phổi, suy tim hoặc suy thận cấp

Hội chứng nhiễm độc thận :

– Hay gặp trong nhiễm độc muối kim loại năng, hoá chất trừ sâu, sâu ban miêu

– Lâm sàng: vô niệu hoặc thiểu niệu, đái Albumin,

huyết cầu tố, ure huyết cao, rối loạn thăng bằng

kiềm toan

– GĐYP hình ảnh thoái hoá, hoại tử liên bào ống thân

có trụ hình và trụ hạt, hình ảnh viêm ống thận cấp

Hội chứng nhiễm độc gan thận :

– Hay gặp trong nhiễm độc chì, muối thuỷ ngân,

cloroforc, nhiễm độc thức ăn, nấm độc

– Lâm sàng : Xuất hiện lần lượt đủ các dấu hiệu của hội chứng nhiễm độc gan thận như vàng da, urê huyết cao, gan to hoặc teo nhỏ, hôn mê, lối loạn đông máu, vô niệu, suy thận cấp

– GĐYP : Hình ảnh thoái hoá, hoại tử mô gan, thận, tình trạng suy đa tạng

Hội chứng hô hấp :

– Hay gặp trong ngộ độc Clo, Oxyclorua

cacbon, các chất hơi cay

– Triệu chứng : Ho, tức ngực, khó thở, tím tái – GĐYP : Tình trạng phù nề thanh quản, niêm mạc khí phế quản, phù phổi cấp

Ngoài các hội chứng trên, có thể còn gặp

các hội chứng khác như :

– Hội chứng viêm đa dây thần kinh

– Hội chứng mắt trong ngộ độc Clostridium

Botulism, rượu mêtylic

– Hội chứng huyết dịch : Các bệnh về máu, rối loạn thăng bằng kiềm toan, bệnh bạch cầu

– Hội chứng viêm da : Da xạm đen, dày xừng, ban

đỏ, nổi mẩn

CHẨN ĐOÁN Y PHÁP

– Khi nguyên nhân tử vong không rõ ràng, diễn biến vụ việc nghèo nàn, cần loại trừ tổn thương do bạo lực hoặc những tổn thương do bệnh lý

– Nếu không rõ thì bắt buộc phải làm xét nghiệm độc chất và các xét nghiệm khác để bổ xung cho chẩn đoán

– Việc kết luận ngộ độc phải dựa trên tài liệu có trong hồ sơ vụ việc, hồ sơ bệnh án và các xét nghiệm bổ xung

– Khi lấy mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm độc chất cần có định hướng rõ ràng, nếu không thì phải yêu cầu làm xét

nghiệm độc chất chung và lấy đủ số lượng mẫu cần thiết

– Kết quả xét nghiệm độc chất phải phù hợp

với diễn biến lâm sàng và kết quả khám

nghiệm…

– Nếu không phù hợp thì cần phải cân nhắc thật

kỹ trước khi đưa ra kết luận về nguyên nhân chết của nạn nhân

– Cân lưu ý tới quá trình hấp thu, thải trừ của chất độc để có thể thu giữ mẫu bệnh phẩm

đúng nhất

Ngộ độc thức ăn mang tính chất nhiều người

trong tập thể hoặc gia đình trong một bữa ăn -

mức độ nặng nhẹ tùy tính chất độc của thức ăn,

cơ địa và số lượng thức ăn đưa vào cơ thể

Phân loại ngộ độc:

1 Ngộ độc thức ăn nguyên chất:

Thường là thức ăn thực vật phổ biến là:

+Nấm độc: Những nấm ở rừng có hình thức giống nấm rơm

,rạ v.v khi ăn ngộ độc hoặc chết người

+Mật ong: Nói chung bổ, nhưng do oxy lấy nhị hoặc cây độc (bạch đàn) nếu ăn nhầm khi đói dễ say và ngộ độc (chất độc này vẫn chưa xác định được)

+Sắn: Vỏ sắn chứa nhiều axit xyanhydric, gây độc rất mạnh giống như mầm khoai tây (trong kháng chiến chống Pháp)

2 Ngộ độc thức ăn thứ phát:

– Do bảo quản không tốt, một số axit amin như tryptophan

thyroxin phân hủy thành thyramin, histidin gây nổi mề đay, nhức đầu, HA giảm

– Những thực phẩm chua (khế, dọc, sấu v.v ) nấu bằng nồi,

chảo đồng, để nguội trong thời gian dài tạo nên muối đồng (CuSO4) gây ngộ độc

– Những thực phẩm đóng hộp, ống dẫn nước tạo thành muối

chì -> độc

– Rau xanh bị phun Wolfatox, 666, DDT v.v

– Ngày nay xuất hiện thuốc kích thích tăng trưởng và các thuốc

trừ sâu mới rất khó xác định

3 Ngộ độc thức ăn do nhiễm khuẩn:

– Nhóm này rất nguy hiểm, vì vừa gây rối loạn

tiêu hóa trầm trọng lại gây nhiễm độc - nhiễm trùng cấp -> đe dọa cuộc sống

– Tuy vậy khi xác định nguyên nhân thì điều trị

có kết quả

– Có nhiều loại vi trùng, hay gặp là Sulmonella,

staphylocoscus và entorococus v.v người ta chia 2 thể lâm sàng:

 Thể tiêu hóa : Gặp sau ăn 2-3 giờ biểu hiện:

đau bụng, nôn, ỉa chảy cấp mệt mỏi, nổi mẩn ở

da , sau vài ngày khỏi

Thể nặng: gây nhiễm trùng huyết -> tử vong

+ Phổ biến do Salmonella, staphylocoscus hoặc

entorococus vì dụng cụ nấu ăn nhiễm bẩn, thịt cá nấu chưa kỹ (độc tố tụ cầu 1000 trong 30 phút chưa

bị phá hủy)

Chẩn đoán xác định: Lấy thức ăn, phân, chất nôn để

xét nghiệm

Thể thần kinh:

Chủ yếu do vi trùng yếm khí như Botalixin, clostrdium ở đồ hộp đã nhiễm trùng (hộp phồng)

Triệu chứng: ngoài triệu chứng tiêu hóa còn biểu hiện thần

kinh: hoa mắt, chóng mặt, nhức đầu, nhìn đôi, khó thở, HA giảm, tim đập chậm - thời gian ủ bệnh từ 8-20 giờ - tử vong 20% do

shock

Nguyên nhân chết: loại clostridium tiết ra độc tố rất mạnh -

gồm 55 chủng - song tùy khu vực mà gặp các chủng khác nhau - ở Pháp hay gặp chủng B

Những đồ hộp không hấp kỹ -> dễ phồng -> ngộ độc

Chẩn đoán: lấy thức ăn đồ hộp , chất nôn, phân để xét nghiệm Điều trị: dùng kháng HT chống botalixin

Khám nghiệm:

– Không có hình ảnh đặc hiệu - biểu hiện với 2 hội chứng:

– Hội chứng tiêu hóa : Toàn bộ niêm mạc ruột phù nề,

phủ dịch nhày màu hồng hoặc trắng đục, có thể thấy các chấm chảy máu

– Hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc : tất cả các phủ

tạng đều xung huyết

– Cần Lưu ý : Đứng trước vụ ngộ độc thức ăn cần kiểm

tra thức ăn còn thừa chất nôn, phân, nước tiểu để xét

nghiệm - đồng thời dựa vào triệu chứng lâm sàng để

chẩn đoán và điều trị tích cực bằng thuốc đặc hiệu