thuong tich hoc y phap ( 8 2012)

Vật tác động : – Vật tày : Lực tác động lên bề mặt cơ thể trên diện rộng – Vật nhọn, vật có cạnh sắc : vùng cơ thể bị tác động sẽ giới hạn trên một điểm hoặc trên một đường thẳng và ăn

TÌNH HÌNH CHUNG

 Năm 2004 trên toàn thế giới có khoảng 1,6 tr

người thiệt mạng do TNTT

 Trên 50% nạn nhân trong độ tuổi 15-45

 Khoảng 815.000 người tự tử (>60% là nam giới)

 Tỷ lệ án mạng ở châu Phi và các nước thu nhập thấp ( 32,1/100.000 dân) Cao nhất ở Colombia với

tỷ lệ 146,5/100.000 dân

 TNTT ở người trẻ tuổi ngày càng có xu hướng

gia tăng trên phạm vi toàn thế giới

1 KHÁI NIỆM CƠ BẢN

Trong GĐYP thương tích là 1 danh từ để chỉ tổn thương do tác động của ngoại lực và có phản ứng của cơ thể

2 PHÂN LOẠI

1 Chấn thương cơ học (mechanical trauma )

2 Tăng giảm áp suất không khí

3 Tăng giảm nhiệt độ ( nóng và lạnh )

4 Thương tích điện

Trong GĐYP hay gặp và phức tạp là nhất

chấn thương cơ học

3 MỨC ĐỘ CHẤN THƯƠNG

1. Loại nhẹ : ít ảnh hưởng đến sức khoẻ

2. Loại nguy hiểm : ảnh hưởng trực tiếp đến tính

mạng của nạn nhân ( mất máu, sốc ĐCT ) hoặc biến chứng nguy hiểm ( nhiễm trùng )

3. Loại gây chết : Là nguyên nhân trực tiếp gây

tử vong cho nạn nhân

4 Nếu nhiều thương tích thì vết nào gây tử vong ?

5 Khoảng thời gian sống từ khi bị thương ?

6 Nếu có thương tích/người có bệnh thì nguyên nhân

gây chết là gì ? ( rất phức tạp : VD: Vỡ phình mạch não)

5 LIÊN QUAN GIỮA VẬT GÂY THƯƠNG TÍCH,

LỰC TÁC ĐỘNG VÀ BẢN CHẤT MÔ BỊ THƯƠNG

5.1 Vật tác động :

– Vật tày : Lực tác động lên bề mặt cơ thể trên diện rộng

– Vật nhọn, vật có cạnh sắc : vùng cơ thể bị tác động sẽ giới hạn trên một điểm hoặc trên một đường thẳng và ăn sâu và bên trong

– Vật có tính đàn hồi (dẻo) : Một phần lực làm uốn cong vật tác động

5.2 Lực tác động : Theo công thức: E =mV2/2

M : khối lượng vật tác động hoặc trọng lượng cơ thể nạn nhân

V : vận tốc

Như vậy m tăng 2 lần E tăng 2 lần và V tăng 2 lần E tăng 4 lần

Các yếu tố làm giảm hoặc triệt tiêu lực tác động

– Cơ thể hoặc phần cơ thể nạn nhân đang chuyển động

– Vật tác động theo phương tiếp tuyến với bề mặt cơ thể nạn nhân

xương chịu lực bị uốn cong ( xương sườn, xương dài ) có thể gãy ở xa nơi tác động ( gãy gián tiếp )

– Các tạng : Tuỳ thuộc cấu tạo, lực tác động bệnh lý, độ

tuổi mà tổn thương có thể là trực tiếp ( vỡ gan , lách) hoặc gián tiếp ( tắc mạch phổi sau chấn thương, hoại tử ruột

do tắc mạch mạc treo)

hoàn cảnh khác nhau ( đứng ,chạy … ) – Ở phần cơ thể khác nhau sẽ gây ra những tổn

thương khác nhau

CÁC LOẠI HÌNH THƯƠNG TÍCH

1/ Vết sây sát da : được hình thành do một phần cơ thể

bị va quệt chà sát hoặc đè ấn

Đặc điểm :

– Nông khu trú ở lớp da, ít nguy hiểm tính mạng

– không vượt qua lớp sinh sản ( không để lại sẹo)

– Có thể liên quan đến bầm tụ máu rách da ( nặng)

Cơ chế hình thành :

– Do lê quệt, mài mòn, chà sát ( tiếp tuyến )

– Do va đập hoặc

– Bị đè ép trực tiếp

Phân loại :

a. Vết sƣợt : Vật tày có góc nhọn đi sượt qua cơ thể

và làm chuyển dịch phần da phía trước

b. Vết sây sát : Do một phần cơ thể bị va quệt với một

vật có bề mặt thô giáp (TNGT) Đánh giá vết sây sát thường dựa vào hướng của chân biểu bì

c Vết đè ấn : Hình thành do đè ấn của vật tày,

thường gợi lại hình ảnh của vật gây thương tích (

vết móng tay rãnh dây treo, vết bánh xe, )

d Vết xây sát da sau chết : Do kéo lê, quệt Hay gặp

trong GĐYP

DIỄN BIẾN

Phút đầu : Mạch máu rãn căng chứa nhiều hồng cầu

Giờ đầu : Xâm nhập BC đa nhân, rỉ máu /thoát dịch trên bề mặt

12 giờ : Xâm nhập BC đơn nhân, sưng nề, dịch viêm khô tạo màng ( đỏ nâu, vàng tùy thuộc vết XSD có rỉ máu hay không )

24 giờ : lớp vảy khô dần và dày lên

4-5 ngày : Bong vảy ( từ nông đến sâu)

1 tuần : Bong hết vảy

Lưu ý : Quá trình trên phụ thuộc vào tổn thương nông, sâu, vết thương sạch hay bẩn và vùng cơ thể bị tổn thương ( khuỷu tay, đầu gối )

TRONG GĐYP KHI THẤY VẾT SSD CẦN LƯU Ý

 Mô tả loại, hình , kích thước, chiều hướng, vị trí tổn thương

 Dị vật trên bề mặt vết thương ( bụi cát , thuỷ tinh, dầu mỡ…)

 Tuổi của tổn thương

Ý NGHĨA CỦA VẾT XÂY SÁT DA TRONG GĐYP

Rất quan trọng vì:

– Có thể là dấu hiệu duy nhất ở bên ngoài nhưng có

nhiều tổn thương nặng ở bên trong ( vết vân lốp,

VẾT SÂY SÁT

Vết sượt da rõ chiều hướng

Xây sát da không rõ chiều hướng

Vết xây sát da do đè ấn

VẾT XÂY SÁT DA DO ĐÈ ẤN

VẾT BẦM TỤ MÁU

Định nghĩa : Là hiện tượng chảy máu trong các mô ( da hoặc trong các tạng ) do mạch máu bị phá huỷ do tác động của vật tày và có phản ứng cơ thể

Bầm máu: tổn thương mạch máu nhỏ (mao mạch), lượng máu chảy vào trong các mô không nhiều, không làm căng phồng mặt da nhưng làm thay đổi về màu sắc

Tụ máu : tổn thương mạch máu lớn hơn (chủ yếu là tĩnh mạch, ít khi là động mạch), chảy máu vào trong các

mô, xoang , khoang ảo, mô liên kết lỏng tạo thành u cục

có thể làm phồng da hoặc gây chèn ép ( nếu ở trong các tạng hoặc trong các xoang cơ thể )

VỊ TRÍ

– Trên da : dễ quan sát

– Trong phủ tạng : khó quan sát

– Không nhất thiết tương ứng với vùng của tổn

thương ( tụ máu cơ thái dương dẫn đến tụ máu

ở gò má, quanh hai mắt) tụ máu mặt sau đùi hay gặp trong gãy cổ xương đùi, xương chậu )

– Tụ máu ở tổ chức dưới da, cơ dày có thể sau 1-2

ngày mới xuất hiện ra bên ngoài

THỜI GIAN TỔN THƯƠNG Mầu sắc :

Ngay sau khi bị tác động có màu đỏ tím ( do hồng cầu thoát

mạch ) sau chuyển thành màu tím đen - nâu ( xanh ) - vàng ( do HEM bị phá vỡ giải phóng Bilirubin rồi chuyển thành Verdohemoglobin và Biliverdin )

Thời gian:

Biến đổi màu sắc từ ngoại vi đến trung tâm trong khoảng 1- 4

tuần nhưng rất khác nhau do:

– Độ nông sâu của vết bầm tụ máu – Vị trí tổn thương

– Tình trạng sức khỏe ( bệnh lý ( thiếu Vitamin C, xơ gan )

Bầm tụ máu ở vị trí quan trọng

Cần thận trọng :

– Vết bầm máu ở vùng cổ

– Dấu hiệu bạo hành phụ nữ, trẻ em

– Dấu vết ngón tay, móng tay ở vùng sinh dục

– Vết bầm tụ máu ở quanh mắt (đeo kính râm)

– Vết bầm tụ máu ở vùng ngực hai bên ( thử phản

ứng, HSCC )

– Vết cắn trong GĐYP

Hành hung trẻ em

Hành hung trẻ em

Không có bầm tụ máu thành ngực nhưng tổn

thương nặng bên trong ( vỡ tim)

VẾT THƯƠNG DO VẬT TÀY Tổn thương : Rách đứt một phần hoặc toàn bộ lớp da

Cơ chế : giằng xé - đè ép

Hình thái :

– Vết rạn da : da bị đè ép bởi vật tày và nền cứng phía dưới ( xương ) – Vết giãn căng quá mức : gặp ở nếp bẹn, vùng da mỏng sát xương – Vết rách da gặp ở vùng giải phẫu đặc biệt

Vết thương đứt da cơ vùng cổ

Vết thương nách trái

Vết thủng da vùng ngực

Vết thương đứt rời chi thể

Thương tích do vật nhọn

Vật nhọn là vật có đầu hoặc mũi nhọn

– Vật nhọn có thân tròn và dài : dùi, kim, đinh, lao, v.v

– Mũi nhọn thân có góc cạnh : dũa, dùi mở nút chai,

Vật nhọn không có lƣỡi sắc :

Đặc điểm :

– Miệng hình bầu, khe, độ sâu lớn, có rãnh xuyên, có lỗ vào/ra – KT vết thương trên da nhỏ hơn KT của hung khí do da đàn hồi – Có thể thấy vòng sước da quanh VT nếu bề mặt của vật thô ráp

Biến dạng :

– Hung khí nhọn tròn : vết thương hình trám (do lớp chun )

– Hung khí nhọn có góc cạnh : vết thương có hình sao

– Hình khe, bầu dục, mép phẳng không tụ máu hoặc ít tụ máu

– Vết thương có góc tù và góc nhọn, hoặc hai góc nhọn ( 2 lưỡi ) – Có thể gặp đuôi nhọn liền vết sượt da ( vết đuôi chuột )

– Rãnh xuyên có lỗ vào, đôi khi có lỗ ra

THƯƠNG TÍCH DO VẬT CÓ LƯỠI SẮC

Vật sắc một hoặc hai lưỡi, tác động bằng cách: cắt, bổ, chém

Đặc điểm

– Vết thương dài, nông hay sâu tùy thuộc lực tác động

– Bờ mép VT gọn, không dập nát, ít tụ máu , có đuôi chuột

– Vết thương còn đầy đủ tổ chức khi phục hồi

Biến dạng

– Lưỡi dao chém nghiêng thương tích sẽ có mảnh hoặc vạt da

– Vết ướm da : Nhiều vết thương đứt da nông, song song

– Lưỡi hung khí cùn hoặc mẻ khiến mép và đáy vết thương nham nhở

Tình huống xảy

– Do nạn nhân gây ra : ở cổ, ngực, bụng, cổ tay (vết ướm dao)

– Do người khác gây ra : thương tích ở bất kỳ nơi nào trên cơ thể – Do tự vệ : ở bàn tay, cánh cẳng tay ( do chống đỡ )

Thương tích do vật nhọn

Thương tích do vật nhọn

Thương tích do vật nhọn

Thương tích do vật nhọn

Xuyên não

Lu Sü Hïng Lecturer of FM

HµNéi Med University

CÁC TÌNH HUỐNG XẢY RA

Án mạng :

– Gặp ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể

– Hình ảnh thương tích tuỳ theo cách tác động và phản ứng của nạn nhân – Không có dấu hiệu ướm dao

– Ít thấy các vết thương tập trung trên một vùng cơ thể

– Chiều hướng vết thương ít khi lặp lại

– Có thể gặp dấu hiệu chống đỡ của nạn nhân

Tự tử ( tự thương )

– Các vết thương thường gặp trên một vùng của cơ thể

– Nằm trong tầm với của tay nạn nhân

– Các vết thương có cùng chiều hướng

Vết thương do chống đỡ

Cắt chỉ khâu để mô tả đặc điểm bờ

mép vết thơng

NhiÒu vÕt th¬ng thÓ hiÖn tÝnh chÊt téi

ph¹m

HẬU QUẢ ( NGUYÊN NHÂN CHẾT )

Nguyên tắc khám chấn thương

Xác định loại hình thương tích

– Mô tả, chụp ảnh vết thương ở nguyên dạng

– Rửa sạch vết thương để đánh giá phân loại tổn thương

– Mô tả các đặc điểm tổn thương (hình, màu, bờ mép, chiều hướng) – Đo kích thước, chiều hướng vết thương)

– Xác định vị trí của thương tích

Chẩn đoán

– Phân loại thương tích theo pháp y hoặc theo chẩn đoán ngoại khoa

– Không được bỏ sót thương tích “nhẹ” ví dụ vết sây sát hay bầm máu

Lưu giữ lại dị vật, hung khí thu được trong quá trình xử lý vết thương, có

niêm phong và biên bản Giao cho CQĐT khi có yêu cầu

KHÁM THƯƠNG TÍCH

A Trên lâm sàng ( có bài riêng )

B Trên tử thi : Bên cạnh những nguyên tắc chung, cần lưu ý :

Phân biệt thương tích có trước khi chết hay sau khi chết

 Phải rửa sạch vết thương

 Quan sát kỹ miệng của vết thương

 Xét nghiệm mô bệnh học

Phân biệt vết hoen tử thi với vết bầm máu

– Vết hoen tử thi tập trung ở vùng thấp của cơ thể (rạch và rửa vùng nghi ngờ ) – Phân biệt vết côn trùng, súc vật ăn tử thi với thương tích do vật gây nên:

(kiến, chuột, côn trùng, thú hoang, v.v )

» Vết kiến ăn: Bờ mềm mại, nham nhở lăn tăn không bầm máu

» Vết chuột cắn: dấu tích này thường không có hình thù nhất định Bờ các dấu tích ấy không bao giờ có ngấm máu

» Thú lớn: Có thể cắn, xé mất chi hoặc những mảng lớn trên cơ thể

– Đối với rạn xương đặc biệt là xương sọ: Bóc màng cứng và gõ từng vùng để so sánh âm thanh, soi mảnh xương sọ dưới ánh sáng

MỤC TIÊU CỦA BÀI

1 Phân loại thương tích thường gặp trong giám định Y

Pháp

2 Cơ chế hình thành thương tích

3 Liên quan giữa tổn thương và nguyên nhân tử vong

của nạn nhân