Bài giảng Bài 4: Thương tích trong y pháp

Bài giảng cung cấp các kiến thức giúp người học có thể thuộc và biết ứng dụng trong lâm sàng phân loại y pháp các thương tích cơ bản, có ý thức chẩn đoán cơ chế hình thành thương tích khi thăm khám người bệnh bị thương, xử lý về chuyên môn y học song song với xử lý về pháp lý khi khám chữa bệnh cho người bị thương,... Mời các bạn tham khảo.

BÀI 4 THƯƠNG TÍCH TRONG Y PHÁP MỤC TIÊU

1 Thuộc và biết ứng dụng trong lâm sàng phân loại y pháp các thương tích cơ bản

2 Có ý thức chẩn đoán cơ chế hình thành thương tích khi thăm khám người bệnh bị thương

3 Xử lý về chuyên môn y học song song với xử lý về pháp lý khi khám chữa bệnh cho người bị thương

4 Thực hiện đúng thủ tục và thực hành viết đúng Giấy chứng nhận thương tích

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa: Thương tích với nghĩa rộng nhất bao gồm mọi tổn thương do các

tác nhân bên ngoài tác động vào cơ thể và sự phản ứng của cơ thể đối lại những tác động đó Kết quả của quá trình này để lại những dấu tích, di chứng có ý nghĩa như những chứng cứ y học khách quan

Với sự phát triển của xã hội công nghiệp hóa, hiện đại hóa, con người không chỉ đối diện với thiên nhiên nguyên sơ mà ngày càng phải chịu đựng những tác nhân tiêu cực ngày càng phức tạp đòi hỏi người thầy thuốc phải có những kiến thức, năng lực xử lý cập nhật Thương tích trong y pháp liên quan rộng rãi đến các chuyên khoa bạn vì mọi thương tích dù được chuyên khoa nào nghiên cứu, chữa trị đều có thể trở thành thương tích mà y pháp xử lý về góc độ y học - pháp luât Mọi thầy thuốc bất cứ chuyên khoa nào làm việc ở các cơ sở y tế đều có thể gặp trong hoạt động hàng ngày những người bệnh bị thương tích Tuân theo đúng

y đạo và y đức, thầy thuốc có trách nhiệm cấp cứu nạn nhân với khả năng và phương tiện tối ưu Đồng thời, bên cạnh việc xử lý thương tích về ngoại khoa cấp cứu, thầy thuốc phải xử lý đúng ngay từ đầu những đòi hỏi chặt chẽ khía cạnh y pháp của vụ việc Điều này đặc biệt quan trọng trong cả nhận thức hành vi những dấu vết thương tích cần phải được khám, ghi nhận lại thật tỷ mỉ, chính xác ngay từ đầu trước khi có can thiệp ngoại khoa hay làm thay đổi vết tích Một số sai sót nhỏ trong khám thương tích ban đầu có thể dẫn đến những lạc hướng trong giám định, kết luận sau này mà khó có cách gì khắc phục được Một thầy thuốc rất giỏi

chuyên khoa môn y học nhưng coi nhẹ khía cạnh pháp lý khi hành nghề sẽ không làm tròn bổn phận của mình, nếu không nói là có thể gặp phải những sai sót, tai tiếng không đáng có ảnh hưởng đến uy tín nghề nghiệp của mình

1.2 Phản ứng của cơ thể đối với các tác nhân bên ngòai

Trước đây, trong y pháp người ta chỉ quan tâm đến hình thái học của thương tích nhằm mục tiêu xác định cơ chế gây thương tích và nhận định về hung khí Sự phiến diện này có thể làm lệnh hướng người khám thương tích cũng như người giám định y học tư pháp khi đánh giá tổng thể tình trạng của nạn nhân

Phản ứng của cơ thể bao gồm những yếu tố sau:

1.2.1 Yếu tố thể trạng chung

Tuổi, giới, tầm vóc, thể trạng cơ địa, trạng thái tinh thần, tâm thần… đều là những yếu tố làm khác biệt sự phản ứng của một cá thể

1.2.2 Yếu tố hoàn cảnh

Bao gồm những điều kiện chung nhất của vi khí hậu, thời tiết, điều kiện ăn

ở và điều kiện xã hội học của hòan cảnh xảy ra sự việc

1.3 Các mức độ phản ứng của cơ thể

1.3.1 Phản ứng toàn thân

Phản ứng của hệ thần kinh: choáng tủy, mất ý thức thời điểm

Phản ứng của thần kinh - thể dịch: sự tăng của adrenalin/máu và các hormon tới cơ quan tiếp nhận, sự thay đổi của hệ thần kinh giao cảm - phó giao cảm v.v… Có thể thường gặp các triệu chứng lâm sàng như: tăng hoặc giảm nhịp tim mạch, tăng tụt huyết áp, tăng tiết mồ hôi, đờm dãi v.v…

Tăng hoặc hạ thân nhiệt

1.3.2 Phản ứng tại chỗ

Kinh điểm là phản ứng viêm vơi từng giai đoạn (xung huyết, phù, tế bào máu thoát quản…) cho đến toàn bộ quá trình viêm (thành áp xe, màng tơ huyết, giả mạc…)

1.3.3 Phản ứng cấp độ tế bào

Đáng quan tâm là các quá trình dọn dẹp của đại thực bào, bạch cầu đa nhân tạo nên những hình ảnh mô bệnh học điển hình chứng minh sự có mặt của dị vật, của tác nhân đã gây nên tổn thương

1.3.4 Phản ứng tạo sẹo hoặc mô xơ

Vừa làm liền vết thương nhưng lại vừa gây cản trở chức năng bình thường của cơ quan đó như dính dây thần kinh, co kéo cơ, cứng khớp Thậm chí hình thành những u hạt (Granulome) dễ bị ngộ nhận nguyên nhân bệnh lý, thậm chí trên nền tảng của một mô sẹo xấu có thể phát sinh các mô ung thư do quá trình ung thư hóa

1.3.5 Phản ứng ở mức độ siêu cấu trúc

Với kỹ thuật hiển vi điện tử, các ngành y pháp ở các nước phát triển đã nghiên cứu những tổn thương, những dấu vết để lại trên vết thương bằng quan sát siêu cấu trúc Ví dụ như xác định lỗ đạn qua siêu cấu trúc

1.3.6 Phản ứng của sinh hóa học

Nghiên cứu về thương tích không còn dừng lại ở hình thai học, mà với tiến

bộ công nghệ, người ta còn nghiên cứu về những chỉ số sinh hóa và những biến đổi của nó khi cơ thể chịu những tác nhân bất lợi

2 CHẤN THƯƠNG

2.1 Thương tích cơ bản theo phân loại y pháp

Thương tích là một loại tổn thương mà nhiều chuyên khoa y học cùng quan tâm tới với những mục đích đặc thù của chuyên khoa mình Đối với y pháp, mục tiêu nghiên cứu và cơ sở để phân loại thương tích là nhằm vào cơ chế gây nên thương tích để từ đó có thể xác định được vật gây thương tích cũng như tình huống xảy ra

2.1.1 Thương tích phần mềm

2.1.1.1 Sây sát

Tổn thương này có thể thấy ngoài da hay trong nội tạng dưới hình thức vết hoặc mảng sây sát là tổn thương làm mất một phần biểu bì da, thanh mạc hoặc vỏ bao các phủ tạng

Lúc đầu vết sây sát đỏ hồng rớm máu hoặc không, có màu hơi sẫm có vảy máu khô che phủ, nắn thấy cứng Qua kính hiển vi thấy có đọng hồng cầu, phía trên phủ một lớp huyết tương (vảy) Từ 7 đến 12 ngày bong vảy, nếu không bị bội nhiễm, vết sây sát sẽ tự lành, không tạo thành sẹo Đôi khi, có thể để lại vết sạm màu trên da do vết thương không được làm sạch dị vật gây nên phản ứng đại thực bào ăn dị vật

2.1.1.2 Bầm máu

Tổn thương này làm vỡ các mạch máu nhỏ, thường gặp ở dưới da hay trong các tạng đặc điểm của vết bầm máu là da vẫn phẳng nhưng có màu tím nhạt hay sẫm Hiện diện của vết bầm máu chứng tỏ thương tích có từ khi còn sống Tổn thương này cần phân biệt với vết hoen tử thi hoặc vết xuất huyết của một số bệnh

về máu Dựa vào sự đổi màu của bầm máu ta có thể ước đoán được thời gian gây nên thương tích (mảng bầm máu từ 1 cm trở lên)

- Màu tím: thương tổn xảy ra khoảng một vài giờ

- Màu đen: thương tổn xảy ra khoảng 2 đến 3 ngày

- Màu xanh: thương tổn xảy ra khoảng 3 đến 6 ngày

- Màu xanh lá mạ: thương tổn xảy ra khoảng 7 đến 12 ngày

- Màu vàng: thương tổn xảy ra khoảng 12 đến 25 ngày

Sau 25 ngày thương tích mất dấu vết Quá trình thay màu sắc này do hiện tượng thoái hóa của huýêt sắc tố

2.1.1.3 Tụ máu

Là thương tổn do dập vỡ các mạch máu cỡ vừa Do áp lực của vật cứng trên phần mềm làm vỡ mạch máu tràn vào mô, tạo ra cục tụ máu đông tại chỗ đó Nếu thương tích ở ngoài da hoặc dưới thành mạc, vùng tụ máu hơi lồi lên, màu tím Tổn thương này gặp ở da, thanh mạc ống tiêu hóa, trong sọ, gan… đôi khi tổn thương này gây chết nhanh chóng đặc biệt là ở trong sọ ( ở đây không đề cập đến

tụ máu nội sọ nội khoa và ngoại khoa vì phạm vi, mức độ quan trọng của vấn đề)

2.1.1.4 Vết thủng

Tổn thương thủng là sự mất liên tục của tổ chức gây ra bởi nhiều loại hung khí khác nhau Đặc điểm của vết thương là một hình khe, hay lỗ thủng kèm theo đường hầm có tụ máu Nếu thương tích ở bụng hoặc ở ngực, có thể kèm theo tổn thương nội tạng Đôi khi có lỗ vào và lỗ ra nếu vật gây thương tích tạo thành rãnh xuyên

2.1.1.5 Vết đứt cắt

Vết đứt cũng là tổn thương mất tích chất liên tục của mô như vết thủng nhưng diện rộng hơn, mô bị tách ra không bị mất đi

Đặc điểm của tổn thương này là:

- Mép vết đứt thẳng gọn, đôi khi nham nhở do hung khí cùn

- Thường không có tụ máu ở mép vết đứt, trừ khi lưỡi hung khí quá cùn

- Vết thương há miệng

2.1.1.6 Vết chém hay băm chặt

Thương tích do vật diện rộng hoặc có trọng lượng lớn tác động với lực mạch vào cơ thể: như dao dựa, dao phay, búa, rìu Tổn thương có đặc điểm:

- Vết thương dài, diện rộng, đáy hẹp, độ sâu ít

- Mép vết thương có vết xước da

- Nếu vết thương sâu, thường thấy phía trên đáy có những thớ cơ đứt dở dang hoặc có vết mẻ xương

- Nếu vật có lưỡi cùn, thương tích vừa có hình dáng vật chém (đứt) vừa có hình dáng vật tày (tụ máu)

Cần lưu ý, với cả 2 hình thái 2.1.1.5 và 2.1.1.6, có thể có một loại rách - đứt

da do vật tày tác động tương đối mạch ở những vùng da có nền xương phẳng, rộng bên dưới, hay gặp những vết này ở vùng đầu, mặt

Cũng cần lưu ý để có thể phân biệt với những vết rách, thủng, đứt da và các

mô dưới da của những trường hợp, gãy xương hở mà đầu gẫy đâm ra ngòai

2.1.1.7 Dập nát

Bao gồm vết rách, đứt kèm theo đụng dập phức tạp của các mô mềm và thần kinh, mạch máu kể cả các nội tạng

2.1.2 Thương tích xương khớp

2.1.2.1 Tổn thương nông bề mặt của xương

Đây là loại thương tích có tính đặc thù của y pháp dễ bị ngộ nhận là rạn xương, thường do vật sắc tác động qua màng xương tạo thành một vết rạch, vết khía hay một vết bập nông ở một phần bề mặt của xương, chụp X quang không phát hiện ra mà chỉ do phẫu thuật viên nhìn thấy và sờ thấy khi cắt lọc, phẫu tích vết thương Tổn thương nông và gọn, không để lại hình ảnh can xương khi chụp

X quang kiểm tra

2.1.2.2 Rạn xương

Là vết nức của xương chưa gây gẫy rời hoàn toàn với nhiều hình ảnh:

- Đường rạn đơn độc ngắn hoặc dài

- Đường rạn có nhiều nhánh

- Đường ranh hình sao có tâm điểm là nơi bị tác động trực tiếp

- Đường rạn chặn, cắt đường rạn khác khi xảy ra ở 2 thời điểm trước, sau

- Đường rạn đi kèm đường vỡ xương hay đường bai khớp (tách rộng khe khớp)

2.1.2.3 Lún xương

Thường gặp trong xương sọ: lún bản ngoài khi chỉ bản ngoài bị vỡ và lõm lún vào phần tủy chưa tổn thương bản trong Nếu lún cả bản ngoài và bản trong sẽ gây đè ép vào màng cứng Đây là một chỉ định ngoại khoa cấp cứu nhưng với ý nghĩa đặc biệt vì đặc điểm hình dạng, kích thước của vết lún như một dấu ấn giữ lại hình dạng của vật gây thương tích hoặc cho phép nhận định cơ chế gây thương tích

2.1.2.4 Thủng xương

Mô xương bị mất hẳn đi một lỗ, thường có kích thước nhỏ và kèm theo rạn xương, vỡ xương Gặp trong tổn thương do đạn bắn, mảnh nổ, hoặc hung khí có mũi nhọn

- Gẫy gián tiếp: vật tác động ở vị trí khác nhau nhưng do cơ chế truyền lực

và cấu tạo giải phẫu của xương, cơ và hệ dây chằng nên điểm gẫy ở nơi khác, ở người già hoặc người có bệnh lý của xương có gẫy xương cũ cũng tạo thành yếu tố thuận lợi cho gẫy xương gián tiếp, hay gặp trong bẻ, vặn, chèn ép, hay ngã

2.1.2.6 vỡ xương

Chỉ những trường hợp vỡ rời nhiều mảnh làm biến dạng giải phẫu của xương sọ, xương hàm mặt, xương chậu, xương bánh chè, xương gót… Những trường hợp vỡ xương sọ, xương chậu thừơng do lực đè ép rất mạnh gây nên

2.1.2.7 Bai khớp

Thường gặp ở những khớp đã có liên kết cố định chặt chẽ như các khớp của hộp sọ, khớp cùng - chậu Khi lực tác động đúng vào điểm có khớp hoặc một đường vỡ xương gần kề, cơ chế phân tán lực sẽ làm tách rộng đường khớp là nơi

có sự liên kết yếu hơn bản xương liền Tuy nhiên, đánh giá về mức độ tổn thương bai khớp cũng có ý nghĩa gần như một đường vỡ xương (trừ trường hợp của trẻ em khi các khớp xương chưa cố định chặt chẽ)

2.1.4 Thương tích thuộc các chuyên khoa

Đặc biệt hay gặp trong các thương tích vùng đầu - mặt vì các tác nhân ngoại lực vào vùng này thường không “ chừa” các chấn thương về răng - hàm - mặt, mắt, tai - mũi - họng Thầy thuốc y pháp cũng giống như thầy thuốc ngoại khoa không thể không biết những kiến thức tối thiểu về các chuyên khoa bạn

2.1.4.1 Răng - hàm - mặt

- Những thương tích phần mềm như các vết rách da vùng mặt có nguy cơ ảnh hưởng thẩm mỹ nếu không được xử lý đúng ngay từ đầu theo đúng chuyên khoa

- Gẫy cung cấp tiếp xương gò má

- Gẫy xương hàm (trên, dưới hoặc cả hai bên)

- Chấn thương răng (vỡ xương ổ răng, hay lung lay răng, mất răng chấn thương…)

- Tổn thương lưỡi

- Tổn thương hệ thống tuyến nước bọt

- Hậu quả của vỡ xương đá

- Liệt mặt ngoại biên

3 THƯƠNG TÍCH DO CÁC TÁC NHÂN LÝ, HÓA

3.1 Các thương tích do điện: (xem bài tổn thương do điện)

3.2 Các thương tích do nhiệt

Thường quen gọi là bỏng, cần lưu ý tổn thương do nhiệt gồm cả “bỏng nóng” do nhiệt độ cao và “bỏng lạnh” do nhiệt độ qúa thấp

Đánh giá độ bỏng (1,2,3,4,5) Đánh giá diện tích bỏng theo tỷ lệ % diện tích

da Đánh giá tổn thương chức năng của bộ phận bỏng

Hiện nay, do phát triển của kỹ thuật đông lạnh, nước ta đã gặp nhiều trường hợp tổn thương do nhiệt độ quá thấp (thường phải dưới - 100C) với biểu hiện nhẹ nhất là vết “bỏng lạnh” và trầm trọng với các rối loạn thần kinh vận mạch, rối loạn nuôi dưỡng máu và nặng nhất có thể hoại tử mất bộ phận ví dụ mất vành tai, mất ngón tay

3.3 Các thương tích do hóa chất

Rất nhiều loại hóa chất có thể gây nên những tổn thương phức tạp, nhiều khi kín đáo với di chứng lâu dài và nặng nề Ở đây chỉ kể đến những hóa chất hay gặp nhất trong y pháp là tổn thương bỏng acid và bỏng kiềm Lưu ý đến đặc điểm cháy thủng rất dễ nhận trên quần áo nạn nhân Lưu ý đến mức độ tổn thương sâu

- Thương tích do đạn bắn thẳng

- Thương tích do mảnh nổ bao gồm mảnh đạn của các loại súng lớn, bắn cầu vồng, mảnh bom mìn, mảnh hoặc viên bi của lưu đạn, mìn định hướng…

- Thương tích do sóng nổ ( thường gọi là sức ép)

- Do tính chất thường gặp nhất, cần tập trung lưu ý đến thương tích do đạn thẳng

- Súng quân dụng: có thể bắn phát một hay bắn liên thanh

- Súng săn công nghiệp: có thuốc nổ hoặc không có thuốc nổ (súng hơi)

- Súng săn tự tạo: súng kíp, súng tự tạo thủ công

- Súng thi đấu thể thao

4.1.1.2 Cấu tạo chung của súng

Báng sung, nòng súng, cò súng, kim hỏa, ổ lắp đạn, bộ phận ngắm:

Nòng súng: ở các kiểu súng hiện đại, mặt trong nòng súng có các rãnh gọi

là rãnh khương tuyến hay đường khương tuyến Mỗi đường khương tuyến dù nông, sâu, dài hay ngắn chỉ được đủ một vòng xoắn từ gốc đến ngọn Rãnh khương tuyến có tác dụng cho đạn tạo chuyển động xoay quanh trục của nó khi bay và giữ cho đường bay ổn định Hai tác dụng đó làm tăng độ xa và tăng sức xuyên của đạn Có thể có 4 rãnh, 6 rãnh đến 8 rãnh Dựa vào đường kính của nòng súng người ta có 3 cỡ nòng đối với súng quân dụng và 5 cỡ nòng đối với súng dân dụng (súng săn)

4.1.1.3 Đạn

Mỗi loại súng có loại đạn riêng Để thuận tiện cho chiến đấu, ngày nay người ta chế tạo một loại đạn có thể dùng cho một vài loại súng v.v…như đạn K56 dùng chung cho súng quân dụng SKS, AK, RPD, RPK Đạn có nhiều cỡ, cỡ đạn (đường kính) tính theo đường kính của rãnh khương tuyến Người ta chia làm hai loại đạn:

a Đạn quân dụng mỗi viên đạn có 4 thành phần: vỏ đạn, kíp đạn, thuốc

đạn, đầu đạn

- Vỏ đạn: là kim loại, thường dùng hợp kim (đồng thau)

- Hạt nổ:(kíp đạn) đáy vỏ đạn có hạt nổ (ngòi nổ) Làm bằng chất Fulminate thủy ngân

- Thuốc đạn: có nhiều loại nhưng dựa vào màu sắc và độ cháy hoàn toàn hay không hoàn toàn, chia làm hai loại:

+ Thuốc đen (có khói): thuốc này chắy không hoàn toàn nên tạo ra nhiều khói muội và lửa Thuốc không mạnh, sức đẩy kém, hiện tại trong quân sự không còn dùng nhưng ở nước ta tại một số vùng miền núi vẫn còn dùng súng kíp tự tạo

để săn bắn

+ Thuốc trắng (ít khói) thành phần có nitroxelluse hoặc nitroglyxerin Thuốc sản xuất dưới dạng hạt nhỏ, hình trụ, hình ống, có khi các hạt thuốc có được bọc chất chống ẩm Thuốc này cháy gần như hoàn toàn ít khói sinh nhiều lửa tạo nên áp suất rất mạnh

Đạn bắn ra ở tầm khác nhau đặc biệt ở tầm kề và tầm gần khiến khói thuốc hoặc các hạt thuốc còn sót lại bám quanh lỗ vào giúp giám định y pháp phát hiện các loại súng, đạn

- Đầu đạn: đầu có thể tròn hoặc nhọn với trọng lượng khác nhau, trung bình

12 - 15 gram Vỏ đầu đạn làm bằng đồng đỏ, đồng trắng, thép hoặc bằng kim kết hợp với antimon

Ngoài ra còn có lọai đạn đặc biệt sau khi bắn ra đầu đạn có thuốc nổ sẽ nổ lần thứ 2 khi chạm mục tiêu Hội nghị Quốc tế cấm sử dụng loại đạn này sau chiến tranh 1914 - 1918

Động năng của đầu đạn:

Sức xuyên phá mục tiêu của đầu đạn tùy thuộc vào động năng của phát đạn được bắn ra Các tác giả Jason Payne - James, Athony Busttil và William Smock đưa ra công thức động năng sau: KE = wv2/2g

Trong đó: KE : Động năng w: Trọng lượng hoặc khối lượng đầu đạn

v: Vận tốc đầu đạn g: Lực gia tốc hấp dẫn Qua công thức này, có thể thấy độ phá của vết thương do đạn tùy thuộc vào khối lượng của đầu đạn và vận tốc của đầu đạn Với v2, vận tốc của đầu đạn có tác dụng lớn hơn so với khối lượng đầu đạn khi phá vỡ mục tiêu Mặt khác, động năng đầu đạn khi xuyên vào cơ thể lại bị chi phối mật độ, độ cứng, độ chun giãn khác nhau của các loại mô trong cơ thể Do đó, các dấu vết xuyên phá của đầu đạn trong cơ thể có các dấu hiệu tổn thương khác nhau giúp ta có thể xác định động năng ở từng thời điểm của đầu đạn và cũng có nghĩa là tầm bắn xa gần của phát đạn

b Đạn dân dụng (súng săn) còn gọi là đạn ghém gồm 4 thành phần vỏ

đạn, kíp đạn (hạt nổ), thuốc đạn và các viên chì Các viên chì cũng có nhiều cỡ khác nhau số 2: mỗi cỡ nhỏ hơn 0,25mm và có đánh dấu ký hiệu khác nhau như:

số 1: 4mm 3,75mm

Trong đạn súng săn, ngoài đầu đạn và thuốc nổ ra còn có vật liệu đệm bằng giấy hoặc vải Các vật liệu này cũng giúp giám định viên phán đoán loại đạn đã dùng

4.2 Khái niệm tầm bắn

Tầm bắn là một khái niệm xác định khoảng cách khi đạn bay ra kể từ tiết diện của đầu nòng súng cho đến bề mặt tiếp cận của mục tiêu Tầm bắn có thể hướng lên cao, xuốn thấp, hướng chếch hoặc hướng ngang v.v…tầm bắn khác nhau để lại những dấu vêt trên mục tiêu khác nhau Dựa vào đặc điểm ấy trong y pháp người ta quy định có 3 loại tầm bắn dựa vào khả năng nhận biết được vết tích của đạn để lại trên mục tiêu:

4.2.1 Tầm kề: loại tầm này có 3 mức độ:

 Tầm kề sát (kề hoàn toàn): đâu súng áp sát vào mục tiêu thường là thẳng góc, khi ấy nòng súng sẽ ấn sâu trực tiếp với rãnh xuyên của vết thương, nên lỗ vào tròn, ở trường hợp điển hình này (tuy ít gặp), ta thấy dấu ấn của nòng súng nghĩa là thấy vết xước da tụ máu hoặc vết bỏng hay vết dầu lau nòng súng in hình của đầu nòng súng trên da hoặc quần áo Vì đầu nòng súng trực tiếp với rãnh

xuyên nên hơi thuốc súng lùa theo đầu đạn phá bục da và mô dưới da làm bờ vết thương nham nhở có thể rộng hơn cỡ đạn, một số trường hợp thấy thuốc đạn bám trong rãnh xuyên Có khi không thấy, hoặc thấy rách da ở hai bên Có thể thấy trên một vết thương có 2 dấu ấn đầu nòng súng do súng do súng giật, vì tỳ không chắc, một điều đáng chú ý là tổn thương hầm phá Hầm phá là một phần mô dưới da bị lóc vòng tròn như một túi bịt, do áp lực hơi nòng súng gây nên (chỉ ở nơi nào mô dưới da là cơ mới có hầm phá) Hầm phá có thể có khói thuốc đạn đen xám, các mảnh thuốc đạn còn sót bám vào (lấy que diêm, que kim loại nóng đỏ ấn vào những mảnh nghi có thuốc súng, nếu đúng, sẽ bùng cháy) Hầm phá mô dập nát có màu hồng, tươi sắc tố của cơ và huyết sắc tố gắn với CO (carboxyhémoglobin) Hình ảnh màu của cơ dập nát và màu của máu ở hầm phá có thể thấy cả ở lỗ đạn vào và ra

 Tầm kề không hoàn toàn: là tầm đầu nòng súng không ấn chặt vào da mà chỉ chạm vào da Khi súng nổ, một phần khói thuốc súng tỏa trên mặt da, mặt khác hơi ở đầu súng phá ngay từ mặt da nên da tổn thương rộng và chúng tạo nên quầng khói đen quanh vết thương, vòng đen gồm thuốc súng, ion kim loại của đầu đạn và của nòng súng vì thế bằng phương pháp hóa học có thể phát hiện được loại đạn

Da ở đây rách thường hình chữ thập làm vết thương rất rộng, bên dưới không có hầm phá vì hơi đã tỏa ra bên ngoài

 Tầm kề nghiêng: đầu súng chạm mục tiêu nhưng có góc nghiêng chếch Tổn thương giống tầm kề không hoàn toàn, nhưng chỉ khác ở đầu nòng súng hướng sát mục tiêu thì phần đó bị ám khói, quầng khói đó hình bán nguyệt hoặc hình e - líp và vết rách dài Trong vết thương có phần ám khói và thuốc đạn

Dù tầm kề hoàn toàn hay không hoàn toàn hoặc kề nghiêng thì cả 3 loại bao giờ cũng có ám khói và thuốc súng còn sót trên vết thương

4.2.2 Tầm gần

Tầm gần, tầm nằm trong giới hạn tác động của các yếu tố phụ như hơi thuốc đạn, khói thuốc đạn, mảnh thuốc đạn còn sót lại và các bụi kim loại Đối với súng chiến đấu tầm hoạt động của những yếu tố này phát huy trong khoảng mét Nhưng đối với súng săn giới hạn xa hơn Dựa vào cách phân bố và mức độ biểu hiện của các yếu tố phụ trên mục tiêu có thể xác định được tầm bắn

 Vết cháy hoặc bỏng do nổ cháy chủ yếu của các thuốc đạn cháy có khói, thường thấy trong phạm vi 20 - 25cm Đối với các thuốc súng không khói, dấu tích này thấy ở phạm vi 10 cm Đôi khi cũng thấy có vết xám nhẹ

 Vết khói thấy ở khoảng cách 15 - 30cm Trong vòng 15 cm dấu tích này biểu hiện rõ nhất Từ 20 - 30cm biểu hiện rất nhẹ, có thể không thấy, vết ám khói trên quần áo nới chung khó xác định, tùy thuộc vào bản chất sợi vải và màu sắc của vải, muốn xác định cần dùng phương pháp chụp ảnh bằng tia hồng ngoại Vết

ám khói càng nhạt dần tầm bắn càng xa

 Mảnh thuốc đạn: mảnh thuốc đạn có thể thấy khảm vào (găm, cắm vào) lớp biểu bì, có khi cả ở lớp trung bì của da hoặc thấy chúng bám quanh lỗ đạn thể hiện bằng các vết lấm tấm đen quanh vết thương, với súng ngắn khoảng cách tầm bắn

50 - 70, với súng trường khoảng cách 100cm thấy được mảnh thuốc đạn Người ta coi phạm vi 100cm (1mét) là phạm vi của tầm gần

 Vành quệt (vành chùi): những bụi bẩn của bản thân đầu đạn cũng như bụi khói, mảnh nhỏ của thuốc đạn và dầu lau súng còn sót lại dính vào đầu đạn được nung nóng trong quá trình nổ súng, khi đầu đạn xuyên qua mục tiêu, vừa xuyên vừa xoáy để lại xung quanh bờ lỗ vào và rãnh xuyên một lớp xám đen, lớp xám đen ấy chính là vành quệt

4.2.3 Tầm xa

Tầm này không còn thấy các dấu tích của các yếu tố phụ Chỉ thấy đầu đạn sát thương khi khám nghiệm, không thấy các dấu tích của tầm gần hoặc kề, giám định viên chỉ nên nói “không thấy dấu vết của tầm gần” không nên khẳng định là

“tầm xa” Sở dĩ phải thận trọng vì có khi đạn qua một lớp chướng ngại vật nào đó rồi vào quần áo va cơ thể người Như vậy dù bắn gần cũng không có dấu vết của tầm gần

4.3 Xác định hướng bắn

Xác định hướng bắn có thể phán đoán được tư thế của người bắn và tư thế của nạn nhân khi bị đạn xuyên Để xác định hướng bắn người ta căn cứ vào 3 thành phần của vết thương: Lỗ vào, rãnh xuyên hoặc lỗ ra

4.3.1 Lỗ vào

Như người ta đã biếtm, đầu đạn khi bắn xuyên vào người ấn lõm da thành hình phễu làm căng lớp hạ bì và gây cháy bỏng mặt ngoài của lớp biểu bì do động năng và nhiệt độ cao của đầu đạn tạo nên các hiện tượng:

- Lỗ mất da tròn hoặc bầu dục:

- Có vành xượt da quanh mép vết thương

- Có Vành quệt (vành chùi): do đầu đạn dính thuốc đạn, khói đạn hay dầu lau súng thì sẽ để lại trên quần áo trắng hoặc có màu xám một vành quệt quanh lỗ đạn vào Dùng ánh đèn tử ngoại có thể nhìn rõ vết dầu hoặc thuốc đạn

Ở tầm kề hoặc tầm gần còn thấy dấu hiệu của các yếu tố phụ giúp nhận định lỗ đạn vào

4.3.2 Rãnh xuyên

Rãnh xuyên là một đường kìn hoặc hở, tạo ra khi đầu đạn xuyên qua cơ thể

Có hai hình thái rãnh xuyên:

 Rãnh xuyên hoàn toàn: là đường hầm nối giữa lỗ vào và lỗ ra

 Rãnh xuyên không hoàn toàn: là đường hầm tận cùng trong cơ thể , tiếp sau

lỗ vào, còn gọi là lỗ đạn chột hay vết thương chột

Rãnh xuyên không phải khi nào cũng là một đường thẳng vì đạn vào cơ thể

bị xương có độ rắn làm chệch hướng Nếu sức đẩy của đầu đạn hết, đầu đạn có nằm trong phần mềm, trong mạch máu lớn, trong ống tiêu hóa hoặc trong xương Trường hợp đầu đạn gặp chướng ngại vật cứng (cột sống, xương chậu,v.v…) thì rất dễ đổi hướng

- Ở phổi rãnh xuyên khó phát hiện vì nhu mô phổi xốp, lại luôn luôn di động co giãn

- Ở tạng đặc như gan, lách, v.v… rãng xuyên có các tia rạn nứt

- Trường hợp đạn hết lực đẩy lọt vào lòng mạch máu lớn, ống tiêu hóa, v.v… phải kiểm tra tỷ mỉ kỹ càng, phải mở các mạch máu lớn ống tiêu hóa để thu hồi đầu đạn