CHUẨN bị BỆNH NHÂN TRƯỚC mổ

Đưa ra kế hoạch gây mê, và hồi sức sau mổ --- Thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ là một phần trong công việc hàng ngày của bác sỹ gây mê hồi sức.. Thăm khám trước mổ giúp bác sỹ gâ

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ

Mục tiêu học tập

1 Thực hiện thăm khám bệnh nhân trước mổ, đánh giá được tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân

2 Đánh giá được các nguy cơ trong và sau mổ

3 Đưa ra kế hoạch gây mê, và hồi sức sau mổ

-

Thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ là một phần trong công việc hàng ngày của bác sỹ gây mê hồi sức Nó có tầm quan trọng đặc biệt đối với

sự an toàn trong gây mê

Thăm khám trước mổ giúp bác sỹ gây mê nắm được các vấn đề về sức khoẻ của bệnh nhân (cả nội khoa và ngoại khoa), từ đó có chiến lược gây mê, hồi sức phù hợp Đối với những bệnh nhân không ở trong tình trạng sức khoẻ lý tưởng cho phẫu thuật, các bác sỹ gây mê có thể đề xuất khám, xét nghiệm chuyên khoa hoặc đưa ra những điều trị thích hợp để chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật Hơn nữa, đây là cơ hội để bác sỹ gây mê có thể cung cấp thông tin và giải thích với bệnh nhân về kế hoạch gây mê hồi sức cũng như các nguy cơ

có thể xảy ra

Chuẩn bị trước mổ bao gồm các phần:

- Thăm khám trước mổ

- Đánh giá nguy cơ

- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Lập kế hoạch gây mê hồi sức

I Thăm khám trước mổ

Đây là một trong những phần quan trọng nhất của việc chuẩn bị trước mổ Thăm khám lâm sàng một cách hệ thống cùng với các thăm dò cận lâm sàng

và tìm hiểu tiền sử sẽ giúp bác sỹ gây mê đánh giá chính xác các vấn đề về sức khoẻ của bệnh nhân

Tất cả các thuốc mê và kỹ thuật gây mê, gây tê đều có ảnh hưởng lớn đến sinh lý các hệ cơ quan, đặc biệt là tim mạch, hô hấp và thần kinh cơ, vì vậy trong thăm khám trước mổ cần tập trung phát hiện các triệu chứng và bệnh

lý liên quan tới các hệ cơ quan này Hơn nữa, cần đánh giá độ nặng cũng như giai đoạn của bệnh Các bệnh nhân trong giai đoạn nặng hoặc không ổn định có thể phải hoãn mổ phiên để điều trị

1 Hỏi tiền sử

Các bệnh nội khoa

Cần tìm hiểu một cách hệ thống:

- Các dấu hiệu, triệu chứng

- Độ nặng, giai đoạn của bệnh

- Điều trị

- Đáp ứng với điều trị

Tim mạch:

Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ có nguy cơ nhồi máu cơ tim sau mổ Cần tìm hiểu về tần suất, tính chất các cơn đau ngực, các điều trị trước đó cũng như khả năng gắng sức của bệnh nhân Bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng hoặc đau thắt ngực không ổn định thường có tiên lượng tồi, nguy cơ nhồi máu cơ tim sau mổ và nguy cơ tử vong cao

Rất nhiều thuốc mê gây ức chế cơ tim, vì vậy phải hỏi kỹ về tiền sử suy tim

và bệnh lý cơ tim Bệnh van tim gây nên những thay đổi về huyết động, có thể dẫn đến nguy hiểm, đặc biệt trong gây tê vùng

Bệnh nhân tăng huyết áp cần được đặc biệt chú ý trong việc điều trị hạ huyết

áp trước mổ cũng như cân bằng nước điện giải

Hô hấp:

Bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có nguy cơ cao gặp các tai biến hô hấp trong và sau mổ Các kỹ thuật gây mê, mổ xẻ, giảm đau sau

mổ đều có ảnh hưởng tới khả năng ức chế hô hấp, xẹp phổi, ứ đọng đờm rãi, viêm phổi và suy hô hấp sau mổ ở bệnh nhân COPD

Rối loạn thông khí hạn chế thường nặng lên sau mổ đặc biệt ở các bệnh nhân phẫu thuật ngực hoặc bụng trên, có thể dẫn đến suy hô hấp

Bệnh nhân có tiền sử hen phế quản có nguy cơ co thắt phế quản do kích thích đường hô hấp trong gây mê

Thần kinh cơ

Nếu bệnh nhân có các tổn thương nội sọ cần tìm các dấu hiệu tăng áp lực nội

sọ (nôn, buồn nôn, đau đầu, rối loạn tri giác…) U tuyến yên có thể gây ra các bất thường về nội tiết Tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua gợi ý bệnh lý mạch máu não Cần hỏi bệnh nhân về tiền sử co giật và các thuốc chống co giật đã sử dụng

Bệnh nhân có tiền sử tổn thương tuỷ có nguy cơ gặp các tai biến trong và sau mổ như suy hô hấp, tăng kali máu, loạn nhịp tim….Cần xác định thời điểm và mức độ tổn thương thần kinh

Các bất thường ở khớp nối thần kinh cơ (bệnh nhược cơ) sẽ gây nên những đáp ứng bất thường đối với thuốc giãn cơ Bệnh lý teo cơ làm tăng nguy cơ sốt cao ác tính và suy hô hấp sau mổ

Bệnh nội tiết

Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường thường kèm theo tổn thương cơ quan đích: tim mạch (tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, xơ vữa mạch máu…), thận, thần kinh ngoại vi… Những bệnh nhân này có nguy cơ tụt huyết áp nặng

trong gây mê do thiếu khối luợng tuần hoàn, rối loạn thần kinh thực vật Các rối loạn thần kinh thực vật còn làm tăng nguy cơ trào ngược khi khởi mê và tụt nhiệt độ trong mổ

Bệnh nhân cường giáp cần phải được điều trị ổn định trước khi mổ phiên, đặc biệt là các rối loạn nhịp tim: nhip nhanh, rung nhĩ… Trong gây mê cần tiền mê tốt, tránh sử dụng các thuốc có tác dụng cường giao cảm như ketamin, pancuronium, epinephrine…

Các thuốc đang sử dụng

Cần hỏi kỹ về liều lượng, thời gian sử dụng, đáp ứng với thuốc, đặc biệt là các thuốc điều trị tăng huyết áp, mạch vành, loạn nhịp, thuốc điều trị đái tháo đường và thuốc chống đông Việc tiếp tục sử dụng hay dừng thuốc trước mổ tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh, thời gian bán thải của thuốc, ảnh hưởng của thuốc đối với gây mê và phẫu thuật

Tiền sử dị ứng

Tiền sử gây mê hồi sức

Nếu bệnh nhân đã từng gây mê trước đó, cần tìm hiểu kỹ các tai biến, phiền nạn hoặc khó khăn trong gây mê:

- Dị ứng, phản ứng thuốc

- Nôn, buồn nôn sau mổ

- Đau đầu, đau lưng

- Đau họng, khàn tiếng

- Các tai biến tim mạch, hô hấp

- Đặt nội khí quản khó

Các thói quen

Hút thuốc lá gây tăng tiết, tăng co thắt các phế quản nhỏ Bệnh nhân hút thuốc được khuyến cáo nên ngừng hút ít nhất 8 tuần trước mổ Tuy nhiên

ngừng hút thuốc chỉ 24 giờ trước mổ cũng có khả năng cải thiện chức năng tim mạch và nồng độ carboxyhemoglobin

Bệnh nhân nghiện rượu bia lâu ngày cần đánh giá kỹ tình trạng dinh dưỡng, chuyển hoá, chức năng gan, thận tim mạch

Các bệnh nhân nghiện thuốc phiện thường cần liều thuốc cao hơn trong gây

mê và giảm đau sau mổ

2 Khám lâm sang

Cần thăm khám một cách hệ thống như khám nội khoa thông thường, chú ý đánh giá đường hô hấp trên và tiên lượng đặt nội khí quản khó

Toàn trạng: màu sắc da, niêm mạc, dấu hiệu mất nước, hoạt động thể lực,

cân nặng…

Tình trạng tinh thần

Hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, rì rào phế nang, các tiếng rale…

Tuần hoàn: nhịp tim, các tiếng tim bất thường, huyết áp…

Thần kinh: các dây thần kinh sọ, cảm giác, vận động ngoại vi…

Bụng: bụng chướng, các khối u bụng…

Cột sống: các bất thường vế giải phẫu (gù, vẹo cột sống) có thể gây khó

khăn cho gây tê tuỷ sống, ngoài màng cứng

Đánh giá đường hô hấp trên và tiên lượng đặt nội khí quản khó

Hình 1: Tư thế thăm khám bệnh nhân

 Các dấu hiệu lâm sàng của Mallampati: đánh giá nguy cơ đặt nội khí quản khó dựa vào khả năng nhìn thấy các cấu trúc giải phẫu trong khoang miệng khi bệnh nhân ngồi thẳng, há miệng

Mallampati 1: nhìn rõ toàn bộ vòm miệng, lưỡi gà, amidan

Mallampati 2: nhìn thấy vòm miệng, một phần lưỡi gà và amidal

Mallampati 3: chỉ nhìn thấy vòm miệng và gốc lưỡi gà

Mallampati 4: chỉ nhìn thấy vòm miệng cứng

Mallampati 3, 4 là tiên lượng đặt nội khí quản khó

Hình 2: Các dấu hiệu lâm sang của Mallampati

 Một số yếu tố tiên lượng đặt nội khí quản khó khác

- Há miệng hạn chế ( < 3.5cm)

- Khoảng cách cằm giáp < 6cm

- Hạn chế vận động cột sống cổ

- Các khối u vùng cổ và hầu họng

- Béo phì, cổ ngắn

3 Kiểm tra các xét nghiệm

Các xét nghiệm cơ bản:

- Công thức máu, nhóm máu

- Đông máu cơ bản

- Các xét nghiệm virus: HIV, HBsAg, HCV

- X quang phổi

Các xét nghiệm khác tuỳ theo tình trạng bệnh nhân và cuộc mổ:

- Sinh hoá: đường, điện giải, chức năng gan thận…

- Định lượng hormone tuyến giáp, tuỷ thượng thận

- Điện tim với các bệnh nhân có tiền sử tim mạch hoặc trên 60 tuổi

- Chức năng hô hấp với các bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi (hen phế quản, COPD…) hoặc mổ phổi

II Đánh giá nguy cơ

1 Đánh giá bệnh nhân theo phân loại ASA

Phân loại tình trạng sức khoẻ ASA là hệ thống đánh giá bệnh nhân trước mổ được hội Gây mê Hồi sức Mỹ đưa ra năm 1963 và được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới Theo phân loại này, tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân được đánh giá theo 5 mức độ từ nhẹ đến nặng:

I Bệnh nhân khoẻ mạnh, < 80 tuổi

II Có bệnh mạn tính, mức độ nhẹ, không ảnh hưởng tới sinh hoạt

III Có bệnh mạn tính nặng, hạn chế sinh hoạt

IV Có bệnh lý mạn tính nặng, nguy hiểm tới tính mạng

V Bệnh lý rất nặng, nguy cơ tử vong trong 24h dù có phẫu thuật hoặc không

* E: mổ cấp cứu, nguy cơ cao gấp 2 lần

Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa ASA vơí nguy cơ tử vong và tai biến sau mổ Tỷ lệ tử vong tăng từ 0 – 0.3% ở bệnh nhân ASA I tới trên 90% ở nhóm bệnh nhân ASA V

2 Nguy cơ tai biến tim mạch

Tai biến tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu, nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 50% tử vong sau mổ có liên quan đến các tai biến tim mạch Tỷ

lệ tai biến ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao có thể tới 10 – 18%

Các tai biến tim mạch thường gặp là: nhồi máu cơ tim, suy tim, loạn nhip, tăng huyết áp… Để hạn chế tai biến cần đánh giá đúng các nguy cơ để có biện pháp phòng ngừa và kế hoạch gây mê hồi sức thích hợp Đánh giá nguy

cơ tim mạch thường dựa trên bệnh lý, triệu chứng cơ năng, loại phẫu thuật…

Các yếu tố tiên lượng dựa trên bệnh lý tim mạch:

- Nặng: NMCT dưới 1 tháng, đau thắt ngực không ổn định suy tin mất

bù, bệnh van tim nặng, loạn nhịp nặng (block A-V cấp 2,3, nhịp nhanh trên thất…)

- Vừa: NMCT trên 1 tháng, suy tim còn bù, đái tháo đường

- Nhẹ: > 65t, tăng huyết áp, TS đột quỵ, ECG nhịp không xoang

Dựa trên triệu chứng cơ năng (phân loại NYHA):

- I: Không có triệu chứng cơ năng, không hạn chế hoạt động thể lực

- II: Khó thở nhẹ khi gắng sức, hạn chế 1 phần hoạt động thể lực

- III: Khó thở nhiều ngay cả với hoạt động hàng ngày

- IV: Khó thở nặng cả khi nghỉ ngơi

Đánh giá nguy cơ theo loại phẫu thuật:

- Nguy cơ cao: phẫu thuật mạch máu, các phẫu thuật có nguy cơ mất máu, dịch cao, mổ cấp cứu

- Nguy cơ vừa: phẫu thuật bụng, ngực, đầu, cổ, chấn thương chỉnh hình, tuyến tiền liệt

- Nguy cơ thấp: phẫu thuật nội soi

Phòng ngừa tai biến tim mạch sau mổ:

- Hoãn mổ để điều trị với các bệnh nhân có yếu tố tiên lượng nặng (điều trị hẹp van ĐMC nặng trước mổ, điều trị suy tim)

- Làm thêm các thăm dò chức năng với các bệnh nhân có yếu tố tiên lượng trung bình, NYHA III, IV, trước các phẫu thuật nguy cơ cao và vừa

- Phát hiện sớm thiếu máu cơ tim trong, sau mổ: theo dõi các thay đổi trên điện tim, triệu chứng đau ngực…

- Kiểm soát huyết áp (HATTr < 100 mmHg), tránh tụt huyết áp nặng khi khởi mê và duy trì mê

- Tránh dùng các thuốc gây mạch nhanh, ức chế cơ tim

3 Nguy cơ tai biến hô hấp

Các tai biến hô hấp đứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân tử vong sau mổ, chỉ sau các tai biến tim mạch

Các tai biến thường gặp là:

- Giảm thông khí, suy hô hấp sau mổ do tồn dư thuốc mê, thuốc giãn cơ…, hạn chế hô hấp do đau

- Xẹp phổi, viêm phổi do tắc nghẽn đờm rãi, nằm lâu

Các yếu tố nguy cơ cao bao gồm:

- Bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính: COPD, hen phế quản

- Suy tim

- Nghiện thuốc lá

- Béo phì, suy dinh dưỡng

- Bệnh nhân trên 70 tuổi

- Phẫu thuật ngực, bụng trên

- Gây mê > 2h

Đánh giá chức năng hô hấp: cần làm cho các bệnh nhân có nguy cơ hoặc phẫu thuật phổi

- FEV1/VC < 70%: rối loạn thông khí tắc nghẽn

- FEV1 < 2l: nguy cơ vừa

- FEV1 < 1l: nguy cơ cao

Phòng ngừa tai biến hô hấp:

- Bệnh nhân cần ngừng hút thuốc càng sớm càng tốt trước mổ

- Thuốc giãn phế quản, corticoid

- Điều trị viêm đường hô hấp

- Giảm đau sau mổ tích cực

- Vận động sớm

4 Nguy cơ tắc mạch sau mổ

Tắc mạch sau mổ là tai biến khá thường gặp ở các mức độ khác nhau Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ khoảng 15 – 40%, có thể lên tới 40 – 60% sau các phẫu có nguy cơ cao như phẫu thuật khớp háng, khớp gối… Nếu không điều trị dự phòng tỷ lệ tắc mạch phổi có thể tới 0.2 – 0.9% Đây là tai biến nặng, nguy cơ tử vong cao

Khi thăm khám bệnh nhân trước mổ cần đánh giá nguy cơ tắc mạch để có điều rị dự phòng phù hợp

Tuổi 41-60 Nhồi máu cơ tim cấp

1

Hiện tại có sưng phù chân Suy tim ứ máu (<1 tháng)

Varicose tĩnh mạch BN phải nằm tại giường

Béo phì (BMI>25) Tiền sử bị viêm ruột

Phẫu thuật nhỏ Tiền sử phẫu thuật lớn (<1 tháng)

Nhiễm trùng (<1 tháng) Rối loạn chức năng phổi, bệnh phổi mạn

Bệnh phổi nặng (<1 tháng) Dùng thuốc tránh thai

Mang thai hoặc sau đẻ (<1 tháng)

Tuổi 61-74 Có đường truyền tĩnh mạch TƯ

2 Phẫu thuật nội soi khớp Phẫu thuật nặng (>45 phút)

Bệnh lý ác tính Phẫu thuật nội soi ổ bụng (>45 phút)

BN phải nằm tại giường (>72h) Bất động ván cứng (<1 tháng)

Trên 75 tuổi Tiền sử gia đình bị Thrombosis

3 Tiền sử: Tắc mạch chi, mạch phổi Prothrombin 20210A: dương tính

Yếu tố V Leiden: dương tính Anticoagulant Lupus: dương tính

Tăng Homocystein huyết tương Tăng kháng thể Anticardiolipin

Đột quỵ (<1 tháng) Đa chấn thương (<1 tháng)

5 Phẫu thuật lớn chi dưới Gẫy xương chậu, đùi (<1 tháng)

Điểm Nguy cơ Tỷ lệ Dự phòng

0-1 Thấp 2% Vận động sớm

2 TB 10-20%  Dụng cụ băng ép liên tục chi dưới, hoặc

 Heparin 5000UI SC x 2 lần/24h

3-4 Cao 20-40%

 Heparin 5000UI SC x 3 lần/24h, hoặc

 Lovenox:

40mg SC x 1 lần/24h (W<150, Cr>30ml/min) 30mg SC x 1 lần/24h (W<150, Cr=10-29) 30mg SC x 2 lần/24h (W>150, Cr >30ml/min)

± Dụng cụ băng ép liên tục chi dưới

>5 Rất cao 40-80%

 Heparin 5000UI SC x 3 lần/24h, hoặc

 Lovenox:

40mg SC x 1 lần/24h (W<150, Cr>30ml/min) 30mg SC x 1 lần/24h (W<150, Cr=10-29) 30mg SC x 2 lần/24h (W>150, Cr >30ml/min) + Dụng cụ băng ép liên tục chi dưới

5 Nguy cơ nôn, buồn nôn sau mổ

Nôn, buồn nôn là vấn đề thường gặp sau mổ Mặc dù không nguy hiểm tới tính mạng nhưng nó có thể kéo dài thời gian hồi tỉnh, thời gian nằm viện, gây khó chịu cho bệnh nhân và ảnh hưởng tới chất lượng gây mê

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ nôn, buồn nôn sau mổ:

- Yếu tố bệnh nhân: nữ, không hút thuốc, say tàu xe…

- Thuốc sử dụng trong gây mê: thuốc mê bốc hơi, N2O, opioid…

- Tính chất cuộc phẫu thuật: thời gian phẫu thuật, loại phẫu thuật (nội soi ổ bụng, tai mũi họng, phẫu thuật thần kinh,…)

Bảng điểm Afel

Tiền sử say tàu xe, nôn, buồn nôn sau mổ 1

Sử dụng thuốc giảm đau nhóm Morphine sau mổ 1

Dự phòng nôn, buồn nôn sau mổ

0 - 1 Thấp Không

2 - 3 Vừa Dexamethasone 4 mg tiêm TM trước khởi mê

- Gây tê vùng nếu có thể

- Gây mê tĩnh mạch Propofol (nếu có thể)

- Dexamethasone 4 mg tiêm tĩnh mạch trước khởi mê

và Ondansetron 8mg tiêm TM trước khởi mê hoặc Metoclopramid 10mg tiêm TM trước khi kết thúc PT

6 Hoãn mổ phiên với các bệnh nhân:

- Viêm cấp tính đường hô hấp

- Bệnh lý nội khoa chưa điều trị ổn định

- Nhồi máu cơ tim dưới 6 tháng

- Bệnh nhân không đồng ý gây mê hoặc phẫu thuật

III Chuẩn bị bệnh nhân

1 Nhịn ăn uống

Để làm rỗng dạ dày, tránh nguy cơ nôn, trào ngược khi gây mê, bệnh nhân cần nhịn ăn uống:

- Thức ăn đặc, sữa: 8h

- Sữa mẹ: 4h

- Nước: 2h

2 Các thuốc điều trị

Một số loại thuốc bệnh nhân cần tiếp tục sử dụng trước và sau mổ: