3 chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

• Thực hiện thăm khám bệnh nhân trước mổ, đánh giá được tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân.. • Đánh giá được các nguy cơ trong và sau mổ... • Đánh giá tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân •

• Thực hiện thăm khám bệnh nhân trước mổ, đánh giá

được tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân

• Đánh giá được các nguy cơ trong và sau mổ

• Đưa ra kế hoạch gây mê, và hồi sức sau mổ

• Đánh giá tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân

• Đề xuất các thăm dò chức năng cần thiết

• Đánh giá các nguy cơ trong gây mê

• Điều trị trước mổ

• Cung cấp thông tin, giải thích về kế hoạch GMHS

và các nguy cơ

Thăm khám trước mổ

• Bệnh tim mạch: nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, bệnh

cơ tim, tăng huyết áp, suy tim

• Bệnh hô hấp: viêm PQ mạn, COPD, hen PQ

• Thần kinh – cơ:

• Nội tiết: đái tháo đường, cường giáp, u tủy thượng thận

• Tiêu hoá: bệnh lý gan mật, trào ngược thực quản

• Thận tiết niệu: suy thận, lọc máu chu kỳ

• Huyết học: thiếu máu, rối loạn đông máu

Thăm khám trước mổ

Các thuốc đang sử dụng

• Tiếp tục dùng cho tới ngày mổ:

- Thuốc hạ huyết áp, điều trị suy tim, loạn nhịp tim…

- Thuốc giãn phế quản, corticoid

- Thuốc hạ đường máu

• Thận trọng

- Thuốc lợi tiểu

- Thuốc chống đông: AVK, chlopidogrel

Thăm khám trước mổ

Tiền sử GMHS

• Dị ứng, phản ứng thuốc

• Nôn, buồn nôn sau mổ

• Đau đầu, đau lưng

- Tổn thương gan, tim

- Rối loạn nước, điện giải

• Tuần hoàn: nhịp tim, các tiếng tim bất thường, huyết áp

• Thần kinh: các dây TK sọ, cảm giác ngoại vi, vận

Thăm khám trước mổ

Đánh giá nguy cơ

• Tỷ lệ tử vong liên quan đến gây mê: khoảng 1/10.000

• Khoảng 1/3 có thể ngăn ngừa

• Các yếu tố ảnh hưởng:

- Tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân

- Tính chất cuộc phẫu thuật

- Thuốc và kỹ thuật gây mê

Đánh giá nguy cơ

Bảng điểm ASA

I Bệnh nhân khoẻ mạnh, < 80t

II Có bệnh mạn tính, mức độ nhẹ, không ảnh hưởng tới

sinh hoạt

III Có bệnh mạn tính nặng, hạn chế sinh hoạt

IV Có bệnh lý mạn tính nặng, nguy hiểm tới tính mạng

V Bệnh lý rất nặng, nguy cơ tử vong trong 24h

* E: mổ cấp cứu, nguy cơ cao gấp 2 lần

Đánh giá nguy cơ

• Phân loại ASA và tỷ lệ tử vong

Đánh giá nguy cơ

Các nguyên nhân tử vong liên quan đến gây mê

• Đánh giá trước mổ không tốt

• Theo dõi và điều trị sau mổ

• Chọn kỹ thuật gây mê

• Theo dõi và xử trí các tình huống trong gây mê

Đánh giá nguy cơ

Nguy cơ tai biến tim mạch

• Là nguyên nhân tử vong hàng đầu

• Khoảng 50% tử vong sau mổ có liên quan đến các

tai biến tim mạch

• Tỷ lệ tai biến ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao:

10 – 18%

• Đánh giá nguy cơ dựa trên: bệnh phối hợp, triệu

chứng cơ năng, loại PT, thăm dò chức năng…

Các tai biến tim mạch thường gặp

• Nhồi máu cơ tim

• Suy tim

• Loạn nhịp

• Tăng huyết áp

Đánh giá nguy cơ

Các yếu tố tiên lượng

• Nặng: NMCT dưới 1 tháng, đau thắt ngực không ổn

định suy tim mất bù, bệnh van tim nặng, loạn nhịp nặng

(block A-V cấp 2,3, nhịp nhanh trên thất…)

• Vừa: NMCT trên 1 tháng, suy tim còn bù, đái tháo

đường

• Nhẹ: > 65t, tăng huyết áp, TS đột quỵ, ECG nhịp

Đánh giá nguy cơ

Triệu chứng cơ năng (phân loại NYHA)

• I: Không có triệu chứng cơ năng, không hạn chế hoạt

động thể lực

• II: Khó thở nhẹ khi gắng sức, hạn chế 1 phần hoạt

động thể lực

• III: Khó thở nhiều ngay cả với hoạt động hàng ngày

• IV: Khó thở nặng cả khi nghỉ ngơi

Đánh giá nguy cơ

Đánh giá nguy cơ theo loại phẫu thuật

• Nguy cơ cao: phẫu thuật mạch máu, các phẫu thuật

có nguy cơ mất máu, dịch cao, mổ cấp cứu

• Nguy cơ vừa: phẫu thuật bụng, ngực, đầu, cổ, chấn

thương chỉnh hình, tuyến tiền liệt

• Nguy cơ thấp: phẫu thuật nội soi

Đánh giá nguy cơ

• Phòng ngừa

- Hoãn mổ để điều trị với các bệnh nhân có yếu tố tiên lượng

nặng (điều trị hẹp van ĐMC nặng trước mổ, điều trị suy tim)

- Làm thêm các thăm dò chức năng với các bệnh nhân có yếu

tố tiên lượng trung bình, NYHA III, IV, trước các PT nguy cơ

cao và vừa

- Phát hiện sớm thiếu máu cơ tim trong, sau mổ

- Kiểm soát huyết áp (HATTr < 100 mmHg)

- Tránh dùng các thuốc gây mạch nhanh, ức chế cơ tim

Đánh giá nguy cơ

Nguy cơ tai biến hô hấp

• Giảm thông khí, suy hô hấp sau mổ:

- Tồn dư thuốc mê, giảm đau, giãn cơ

Đánh giá nguy cơ

• Các bệnh nhân có nguy cơ:

- FEV1 < 2l: nguy cơ vừa

- FEV1 < 1l: nguy cơ cao

• Phòng ngừa:

- Ngừng hút thuốc

- Thuốc giãn phế quản, corticoid

- Điều trị viêm đường hô hấp

- Giảm đau sau mổ

- Vận động sớm

Đánh giá nguy cơ

Nguy cơ tắc mạch sau mổ

• Là tai biến thường gặp, có thể phòng ngừa

• Tắc TM sâu: 15 – 40% sau phẫu thuật

• Sau phẫu thuật khớp háng, thay khớp háng hoặc khớp

gối: 40 – 60%

• Tắc mạch phổi: 0.2 – 0.9% nếu không dự phòng

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐIỂM Tuổi 41-60 Nhồi máu cơ tim cấp

1

Hiện tại có sưng phù chân Suy tim ứ máu (<1 tháng)

Varicose tĩnh mạch BN phải nằm tại giường

Béo phì (BMI>25) Tiền sử bị viêm ruột

Phẫu thuật nhỏ Tiền sử phẫu thuật lớn (<1 tháng)

Nhiễm trùng (<1 tháng) Rối loạn chức năng phổi, bệnh phổi mạn

Bệnh phổi nặng (<1 tháng) Dùng thuốc tránh thai

Mang thai hoặc sau đẻ (<1 tháng)

Tuổi 61-74 Có đường truyền tĩnh mạch trung ương

2 Phẫu thuật nội soi khớp Phẫu thuật nặng (>45 phút)

Bệnh lý ác tính Phẫu thuật nội soi ổ bụng (>45 phút)

BN phải nằm tại giường (>72h) Bất động ván cứng (<1 tháng)

Trên 75 tuổi Tiền sử gia đình bị Thrombosis

3 Tiền sử: Tắc mạch chi, TM phổi Prothrombin 20210A: dương tính

Yếu tố V Leiden: dương tính Anticoagulant Lupus: dương tính

Điểm Nguy cơ Tỷ lệ Dự phòng

± Dụng cụ băng ép liên tục chi dưới

Lovenox: 40mg SC x 1 lần/24h (W<150, Cr>30ml/min)

30mg SC x 1 lần/24h (W<150, Cr=10-29) 30mg SC x 2 lần/24h (W>150, Cr >30ml/min) + Dụng cụ băng ép liên tục chi dưới

Đánh giá nguy cơ

Đánh giá nguy cơ

Nguy cơ nôn, buồn nôn sau mổ

- Nguy cơ thấp: 0 – 1 điểm

- Nguy cơ vừa: 2 – 3 điểm

- Nguy cơ cao: 4 điểm

Tiền sử say tàu xe, nôn, buồn nôn sau mổ 1

Sử dụng thuốc giảm đau nhóm Morphine sau mổ 1

Đánh giá nguy cơ

• Dự phòng

- Nguy cơ thấp: không

- Nguy cơ vừa: Dexamethasone 4 mg tiêm TM trước

khởi mê

- Nguy cơ cao:

+ Gây mê tĩnh mạch Propofol (nếu có thể)

+ Dexamethasone 4 mg tiêm tĩnh mạch trước khởi mê

và Ondansetron 8mg tiêm TM trước khởi mê hoặc

Metoclopramid 10mg tiêm TM trước khi kết thúc PT

Đánh giá nguy cơ

Hoãn mổ phiên

• Viêm cấp tính đường hô hấp

• Bệnh lý nội khoa chưa điều trị ổn định

• Nhồi máu cơ tim dưới 6 tháng

• Bệnh nhân không đồng ý gây mê hoặc phẫu thuật

- Duy trì: thuốc hạ huyết áp, β blocker…, corticoid

- Ngừng/ chỉnh liều: thuốc chống đông, insulin,…

• Điều chỉnh các rối loạn

- Nước – điện giải

Chuẩn bị bệnh nhân

Một số thuốc thường dùng

• Atropin: 0.01mg/kg (TB)

- Tác dụng: giảm tiết, dự phòng nhịp chậm do cường phó giao cảm

- CCĐ: cường giáp, suy tim, bệnh mạch vành…

• Benzodiazepin

- Tác dụng: an thần, giảm lo lắng, gây quên

- Diazepam: 0.2 mg/kg uống đêm trước mổ

- Midazolam: 0.05 – 0.1mg/kg tiêm TM trước khởi mê 30’

• Ranitidin

- Tác dụng: giảm tiết acid dạ dày, dự phòng h/c Mendenson

- Liều dùng: 150 – 300mg uống hoặc 50 – 100mg TM

Lập kế hoạch GMHS

• Bệnh nhân có trong tình trạng sức khoẻ lý tưởng để

phẫu thuật?

• Khám chuyên khoa và xét nghiệm bổ xung?

• Tính chất cuộc mổ có phù hợp với tình trạng sức khoẻ

của bệnh nhân?

• Hồi sức sau mổ:

- Theo dõi

Lập kế hoạch GMHS

• Lựa chọn kỹ thuật vô cảm: dựa trên loại phẫu thuật,

tính chất phẫu thuật, tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân

- Gây mê toàn thể: thuốc mê, giãn cơ

- Gây tê vùng: tê TS, NMC, tê đám rối, thân TK…

• Chế độ điều trị, kiểm soát đường máu

• Tổn thương cơ quan đích: mắt, tim, thận, thần kinh,

tuần hoàn ngoại vi…

3 Nghiện thuốc lá

• Khó thở

• Tăng tiết

Case study

Chuẩn bị bệnh nhân

• Thuốc điều trị THA:

- Tiếp tục uống: chẹn canxi, chẹn β, giãn mạch vành…

- Thuốc ức chế men chuyển: ngừng trước mổ, chuyển

sang nhóm chẹn canxi nếu cần

• Thuốc điều trị ĐTĐ:

- Ngày trước mổ: uống bình thường

- Ngày mổ: ngừng

- Sau mổ: dùng insulin nếu cần, dùng lại thuốc uống

khi ăn uống trở lại

Case study

• Dự kiến: tê TS liều thấp

• Đủ mức độ phong bế và thời gian mổ

• Giảm nguy cơ tụt HA

• Không can thiệp vào đường hô hấp

• Bệnh nhân có thể trở lại chế độ ăn uống bình thường

sớm