Sốt xuất huyết dengue

BN không đau đầu, không đau mỏi người, ăn uống đại tiểu tiện bình thường, không điều trị gì, không theo dõi thân nhiệt.. Tiền sử: • Dịch tễ: Không có yếu tố bất thường • Bản thân: Chưa

Sốt xuất huyết Dengue

Hà Nội, ngày 20/2/2020

Nhóm 3- BVTNTW

Phần hành chính

1 Họ tên BN: TRẦN VĂN HUYNH

2 Tuổi: 25

3 Giới : Nam

4 Địa chỉ: Phương Liên-Đống Đa-HN

5 Nghề nghiệp: Công nhân

6 Ngày vào viện: 19/2/2020

7 Ngày làm bệnh án: 20/2/2020

Phần chuyên môn

1 Lý do vào viện: Ho, sốt

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 6 ngày, BN xuất hiện ho khan, ho

nhiều vào buổi sáng kèm đau tức ngực BN đo

nhiệt độ 37.5 độ C BN không đau đầu, không đau mỏi người, ăn uống đại tiểu tiện bình thường,

không điều trị gì, không theo dõi thân nhiệt Ngày qua, bệnh nhân ho tăng lên, mệt mỏi, không rõ

sốt, vào viện khám

Tình trạng BN lúc vào viện:

• BN tỉnh, mệt

• Sốt 38 độ C, mạch: 90, HA 120/70

• Không có xuất huyết dưới da

• HCNT (+)

• Phổi: RRPN giảm 2 đáy phổi, ít rale nổ rải rác

• Tim: T1, T2 rõ, đều, không tiếng thổi bất

thường

• Bụng mềm, gan lách không to

Phần chuyên môn

3 Tiền sử:

• Dịch tễ: Không có yếu tố bất thường

• Bản thân: Chưa phát hiện bất thường

• Dị ứng: chưa ghi nhận

• Gia đình: chưa phát hiện bất thường

Phần chuyên môn

4 Khám hiện tại (20/2/2020)

4.1 Toàn thân:

- Thể trạng gầy, BMI= 17.96

- DHST: M:85 l/p HA:110/80mmHg

Nhiệt độ:37,3oC Nhịp thở: 18l/p

- Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da, niêm mạc

- Không phù

- Hạch ngoại vi:

Phần chuyên môn

4.2 Khám bộ phận:

1 Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

Nhịp thở: 18l/ phút

- Không tràn khi dưới da, không điểm đau

- Rung thanh giảm vùng đáy phổi phải

- RRPN giảm vùng rốn và đáy phổi Phải, không rale

Phần chuyên môn

2 Tuần hoàn:

- Tim đều, T1, T2 rõ Tần số 85ck/phút Không tiếng thổi bất thường

- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên

3 Tiêu hóa:

- Bụng mềm, không chướng, không điểm đau bất thường

- Gan, lách không to

4 Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

Phần chuyên môn

5 Tóm tắt bệnh án

BN nam, 25 tuổi, vv vì ho, sốt Bệnh diễn biến 6 ngày Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng

và triệu chứng sau:

- Sốt nóng liên tục 38 độ C

- Ho khan, ho nhiều vào sáng sớm kèm tức ngực

- Phổi: HC 3 giảm vùng đáy phổi Phải, không rale

- HCXH (-): Không xuất huyết da, niêm mạc, mạch, huyết áp ổn định

- Không có yếu tố dịch tễ bất thường

Phần chuyên môn

6 Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi viêm phổi thùy dưới Phải

Phần chuyên môn

7 CLS đã làm:

- CTM: Hb: 124 Hct: 0.389 BC: 9.3 TC: 4.11

- Hóa sinh máu:

CRP: 118

AST, ALT, ure, creatinin: trong giới hạn bình thường

- Test nhanh cúm A, B (-)

- XN huyết thanh NS1(+), IgM Dengue(+)

Phần chuyên môn

7 CLS đã làm

- XQ ngực thẳng: H/ả Viêm phổi chưa loại trừ lao, TDMP P

Tổn thương đám mờ thâm nhiễm xung quanh vị trí đỉnh phổi P

Dày rãnh liên thùy, dày mô kẽ rải rác 2 trường phổi

Mờ, tù góc sườn hoành phải

Phần chuyên môn

8 Chẩn đoán xác định:

Sốt xuất huyết Dengue thể thông thường- Viêm phổi- TD lao phổi

9 Đề xuất XN:

- Cấy đờm AFB

- Xét nghiệm HIV

10 Hướng điều trị hiện tại:

- Điều trị triệu chứng: Hạ sốt khi sốt trên 38.5

độ C

- Bổ sung đủ nước, điện giải đường uống

- Đảm bảo dinh dưỡng