Sốt xuất huyết

- Sau khi muỗi đốt, virus Dengue xâm nhập cơ thể, nằm trongcác tế bào mono.- Tương tác giữa virus nằm trong tế bào đơn nhân và hệ thốngmiễn dịch của cơ thể sinh một loạt các chất trung g

sốt dengue và sốt xuất huyết dengue

ThS.BSCKII Nguyễn Hồng Hà

ThS Nguyễn Văn Dũng

Mục tiêu học tập

Sau khi học xong bài này, người học phải có khả năng:

1 Chẩn đoán được bệnh sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue

2 Xử trí được một trường hợp sốt Dengue hoặc sốt xuất huyết Dengue.

3 Trình bày được cách phòng bệnh sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue

- Virut Dengue trong nhóm Flavivirus họ Flaviridae Virut

Dengue hình cầu đường kính 35 – 50 nm, đối xứng hình khối,chứa 1 sợi ARN Vỏ peplon là lipoprotein, capsid được cấuthành bởi 32 capsomer

- Virut nhạy cảm với các dung môi hoà tan lipid như ether,formalin…, dưới tác dụng của tia cực tím virut bị phá huỷ dễdàng ở 600C virut bị tiêu diệt sau 30 phút, ở 40C bị tiêu diệtsau vài giờ nhưng nếu ở trong dung dịch glycerol 50% hayđông lạnh bảo quản ở -700C thì virut có thể sống được vàitháng tới vài năm

- Virut Dengue có kháng nguyên kết hợp bổ thể, trung hoà vàngăn ngưng kết hồng cầu Người ta chia virut Dengue ra làm

4 týp khác nhau (D1, D2, D3, D4) Mặc dù 4 týp có tính chấtkháng nguyên khác nhau nhưng chắc chắn có 1 số quyết định

kháng nguyên chung nhất nên chúng có hiện tượng ngưng kếtchéo giữa các týp.

thôn ven biển, đồng bằng và ngày càng mở rộng phân bố tới

các thành phố, thị trấn và nông thôn miền núi A aegypti

sống ở những nơi bùn lầy nước đọng trong nhà

- Muỗi cái hút máu và truyền bệnh vào ban ngày (sáng sớm

và chiều tối) Sau khi hút máu người bệnh A aegypti cái có

thể truyền bệnh ngay Nếu không có cơ hội truyền bệnh,lượng máu đọng lại và virut tiếp tục phát triển trong ống tiêuhoá và tuyến nước bọt của muỗi và chờ dịp truyền sang ngườikhác

- Muỗi cái thường đẻ trứng ở các dụng cụ chứa nước sinh hoạt,nước mưa như chum vại, bể, lọ hoa và các phế liệu thải có

đọng nước mưa như ống bơ Trứng của A.aegypti có thể chịu

đựng ở điều kiện khô ráo cao tới 6 tháng ấu trùng của

A.aegypti tăng trưởng rất tốt ở nhiệt độ 25 – 320C

- A.aegypti phát triển quanh năm, phát triển mạnh vào mùa

nóng có mưa ở miền Bắc bắt đầu từ tháng 4 mật độ

A.aegypti tăng dần và đạt đỉnh cao vào tháng 10, 11 ở miền

Trung, Nam và Tây Nguyên muỗi thường phát triển sớm hơn

3.3 Khối cảm nhiễm

- ở những vùng dịch lưu hành thì đối tượng mắc chủ yếu là trẻ

em Những vùng dịch mức độ vừa có thể gặp cả người lớnnhưng thường không quá 50 tuổi

3.4 Tình hình dịch

- Bệnh lưu hành ở vùng nhiệt đới, chủ yếu ở Đông Nam á vàTây Thái Bình Dương Mỗi năm 50-100 triệu người nhiễm.

- Bệnh thường gây dịch ở các vùng đô thị hoặc khu dân cưđông đúc

- Vụ dịch SD/ SXHD đầu tiên xảy ra ở miền Bắc vào năm 1958

và được thông báo vào năm 1959 Mặc dù chưa phân lập đượctác nhân gây bệnh nhưng về mặt lâm sàng trên 68 bệnh nhânvào viện với các triệu chứng phát ban, xuất huyết và có tỷ lệ

- Năm 1998, bùng nổ vụ dịch lớn, số mắc bệnh và tử vong cao(mắc 234.920, tử vong 377)

- Dịch SD/SXHD bùng nổ theo chu kỳ với khoảng cách trungbình từ 3 - 5 năm Bệnh SD/SXHD ở Việt Nam phát triển theomùa và cũng có sự khác biệt giữa miền Nam và miền Bắc Tạicác tỉnh miền Bắc bệnh thường xảy ra từ tháng 4 đến tháng

11, đỉnh cao vào tháng 7, 8, 9 và 10 ở những vùng núi xa xôihẻo lánh như vùng núi cao nguyên phía Bắc không thấy xuấthiện bệnh, kể cả những năm có dịch bùng nổ lớn Miền Nam

và miền Trung, bệnh SD/SXHD xuất hiện quanh năm với tần

số mắc nhiều hơn từ tháng 4 đến tháng 11

- Về tuổi mắc bệnh cũng có sự khác biệt giữa các miền ởmiền Bắc tất cả lứa tuổi đều mắc bệnh Nhưng ở miền Namlứa tuổi mắc bệnh phần lớn là trẻ em

4 Sinh bệnh học :

- Sau khi muỗi đốt, virus Dengue xâm nhập cơ thể, nằm trongcác tế bào mono.

- Tương tác giữa virus nằm trong tế bào đơn nhân và hệ thốngmiễn dịch của cơ thể sinh một loạt các chất trung gian gâyviêm như protease, thành phần bổ thể hoạt hoá C3a, C5a,INFó, TNFỏ, IL-2 và các cytokine khác, từ đó dẫn đến 2 rối loạnsinh bệnh học chủ yếu là thoát huyết tương và rối loạn đôngmáu

- Tăng tính thấm thành mạch dẫn đến thoát huyết tương vàlàm giảm thể tích tuần hoàn gây nên sốc Huyết tương thoát

ra sẽ vào các gian bào, màng phổi, màng bụng Khi thoáthuyết tương nhiều đưa đến hiện tượng cô đặc máu, giảmprotein trong huyết thanh và sốc Nếu sốc kéo dài sẽ dẫn đếnthiếu oxy ở các mô, toan chuyển hoá và tử vong nếu khôngbồi phục nhanh chóng dịch, các chất điện giải và dung dịchkeo Sốc kéo dài sẽ dẫn đến nguy cơ đông máu nội quản rảirác (DIC) Theo dõi hematocrite là biện pháp tốt nhất để pháthiện sớm sốc Dengue

- Hiện tượng rối loạn đông máu gồm 3 yếu tố tác động: hạtiểu cầu, biến đổi thành mạch và rối loạn đông máu Hiệntượng thứ nhất tạo điều kiện cho hiện tượng thứ 2 xuất hiện

và tạo ra một vòng xoắn bệnh lý liên hoàn

5

Giải phẫu bệnh

- Xuất huyết ở da và dưới da, ở niêm mạc đường tiêu hoá, ởtim và gan Xuất huyết dưới màng nhện và ở não thì hiếmgặp

- Xuất huyết và thâm nhiễm các tế bào lympho và mono ởquanh mạch

- Tăng sinh các tế bào nguyên bào miễn dịch và tăng thựcbào các tế bào lympho rõ rệt

- ở gan có hoại tử tế bào gan khu trú, tế bào gan sưng phồnglên, xuất hiện những thể Councilman, hoại tử Hyalin ở các tếbào Kupffer, tăng sinh các bạch cầu đơn nhân và giảm bạchcầu đa nhân ở các xoang và đôi khi ở khoảng cửa

- Phát hiện thấy kháng nguyên của virut Dengue chủ yếu ởgan, lách, tuyến ức, hạch lympho Virut cũng được phân lập ởtuỷ xương, não, tim, thận, gan, phổi, hạch và đường tiêu hoá

- Khi nghiên cứu về tuỷ xương nhận thấy ở tuỷ xương có sựsuy giảm tất các tế bào tạo huyết và chỉ được hồi phục saukhi hết sốt

6 Lâm sàng

Nhiễm virút Dengue có thể gây ra các bệnh cảnh:

Nhiễm Virut Dengue

Có triệu chứng

Không có triệu

chứng

Sốt xuất huyết Dengue

Sốt Dengue

Không xuất

huyết Có xuất huyết

Không sốc(Độ I, II)

HC sốc Dengue(Độ III, IV)

Thoát huyết tương

Sốt đơn

thuần

(Sốt virus)

6.1 Sốt dengue

* Thời kỳ nung bệnh từ 3 đến 15 ngày

* Thời kỳ khởi phát: Những biểu hiện lâm sàng phụ thuộc

vào lứa tuổi

- ở trẻ còn bú và trẻ nhỏ có thể có triệu chứng sốt không đặcbiệt và phát ban

- ở trẻ lớn và người lớn: Sốt cao đột ngột kèm nhức đầu, đaunhức hai bên hố mắt đau khắp người, đau cơ, đau khớp, mệtmỏi, chán ăn

* Thời kỳ toàn phát: Sốt cao 39-40 độC, kèm theo các triệu

chứng:

- Đau nhức quanh hốc mắt

- Đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, chán ăn

- Sưng hạch

- Phát ban ở ngoài ra, ban dát sẩn hoặc ban kiểu sởi

- Đôi khi có xuất huyết ở da, niêm mạc Rất hiếm xuất huyếtnặng gây tử vong

- Số lượng bạch cầu bình thường hoặc hơi hạ,

- Hematocrite bình thường

- Số lượng tiểu cầu bình thường Đôi khi hơi hạ

- Không có dấu hiệu thoát huyết tương

Sốt thường trong vòng 3 - 7 ngày Tiên lượng tốt, không xảy rasốc

6.2 Sốt xuất huyết Dengue:

+ Đôi khi da xung huyết hoặc có phát ban.

+ Đau người, đau cơ, đau khớp, nhức đầu, đau quanhhốc mắt

- Biểu hiện xuất huyết thường xuất hiện vào ngày thứ 2 củabệnh Trường hợp không có xuất huyết thì có dấu hiệu dâythắt dương tính:

+ Xuất huyết ngoài da: Chấm xuất huyết dưới da, vếtbầm tím rõ nhất là xuất huyết ở mặt trước 2 cẳng chân,mặt trong 2 cẳng tay, gan bàn tay, lòng bàn chân Bầmtím chỗ tiêm truyền

+ Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu cam, chảy máuchân răng, xuất huyết dưới kết mạc, đi tiểu ra máu, kinhnguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh nguyệt sớm

+ Xuất huyết nội tạng:

• Hệ tiêu hoá: Nôn ra máu, đi đại tiện ra máu, khi cóxuất huyết tiêu hoá nhiều bệnh thường diễn biếnnặng

• Các nội tạng khác: não, phổi, thượng thận

- Gan to: thường gặp ở trẻ em

- Các biểu hiện thoát huyết tương:

- Biểu hiện suy tuần hoàn cấp:

+ Những biểu hiện suy tuần hoàn thường bắt đầu bằngmột số dấu hiệu có thể dự báo sớm như:

• Vật vã, lơ mơ

• Da xung huyết mạnh

• Chân tay lạnh

• Đau bụng vùng gan

• Số lượng nước tiểu ít

• Số lượng tiểu cầu giảm xuống nhanh chóng

• Hematocrit đột ngột tăng rất cao

+ Biểu hiện sốc: Sốc thường xảy ra vào ngày thứ 3 đếnngày thứ 6 của bệnh, hay xuất hiện khi nhiệt độ hạ xuốngđột ngột

• Mạch nhanh nhỏ, khó bắt

• Huyết áp hạ tối đa dưới 90 mmHg hoặc huyết ápkẹt (khoảng cách giữa tối đa và tối thiểu ≤20mmHg)

• Da lạnh, chi lạnh

• Thiểu niệu (không đi tiểu 4-6 giờ)

6.2.2 Các biểu hiện lâm sàng ít gặp :

- Viêm não-màng não

- Hội chứng Reye : bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có kèmtheo các biểu hiện suy gan nặng như men gan tăng cao, tăngbilirubin, giảm prothrombin

6.2.3 Tiến triển:

- Thời kỳ hồi phục của sốt xuất huyết Dengue có sốc hoặckhông sốc đều nhanh chóng: Bệnh nhân ăn ngon miệng vàthèm ăn là dấu hiệu tiên lượng tốt Trong giai đoạn hồi phục

có thể gặp nhịp tim chậm hoặc loạn nhịp xoang và khỏitrong vòng vài ngày

- Nếu không xử lý kịp thời, sốc diễn biến rất nhanh với huyết

áp tụt nhanh chóng và đôi khi không đo được, mạch nhỏkhó bắt, bệnh nhân ỏ trạng thái lơ mơ, thở yếu Thời giansốc thường ngắn và bệnh nhân có thể tử vong trong vòng

12 - 24 giờ Không xử lý nhanh sốc sẽ gây toan chuyển hoá,giảm Natri máu và xuất hiện đông máu nội quản rải rác gâyxuất huyết trầm trọng ở tiêu hoá và cơ quan khác Bệnhnhân có thể xuất huyết não đưa đến hôn mê.

- Bổ thể (chủ yếu C3a, C5a) trong huyết thanh giảm

- Xét nghiệm về đông máu và tiêu Fibrin: giảm fibrinogen,prothrombin, yếu tố VIII, yếu tố VII, yếu tố XII, antithrombin

II và alpha antiplasmin Trong trường hợp nặng thấy cógiảm prothrombin phụ thuộc vào vitamin K như các yếu tốV,VII, X

7.2 Xét nghiệm virut học:

7.2.1 Phân lập vi rút:

- Bệnh phẩm:

+ Máu hoặc huyết thanh trong 3 ngày đầu

+ Khi bệnh nhân tử vong lấy các bệnh phẩm gan, lách,hạch, tuyến ức

- Các bệnh phẩm được bảo quản thời gian ngắn (dưới 24 giờ)

ở +40C Nếu bảo quản lâu hơn phải để ở -700C

- Nuôi cấy trên môi trường tế bào muỗi C6-36

- Phân lập virut ta có thể định được typ gây bệnh bằng khángthể đơn dòng với kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp.

7.2.2 Huyết thanh chẩn đoán:

- Có hai kiểu đáp ứng huyết thanh khi nhiễm virut Denguecấp tính đó là đáp ứng tiên phát và thứ phát

- Trong nhiễm trùng tiên phát thì đáp ứng kháng thể tăngchậm với mức độ tương đối thấp và có tính chất đặc biệtcho từng týp Đối với nhiễm trùng thứ phát, hiệu giá khángthể tăng nhanh chóng với mức độ cao và có phản ứng vớinhiều loại kháng nguyên cuả nhóm Flavivirus

7.2.2.1 Phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu(Haemaglutination inhibition = HI)

- Được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước:

- Lấy mẫu huyết thanh lần 1 khi bệnh nhân vào viện Lấymẫu huyết thanh lần 2 sau 7 - 10 ngày hoặc khi bệnh nhânxuất viện Nếu có thể được lấy máu để thử huyết thanh lần 3vào ngày thứ 14 đến ngày 21 kể từ khi mắc bệnh

Kết quả đáp ứng kháng thể của phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu (HI)

Đáp ứng kháng

thể Khoảng cách thời

gian giữa mẫu 1 và mẫu 2

Hiệu giá lần

phục)

Nhận định kết quả

Hiệu giá tăng ≥4

lần

≥ 7 ngày ≤ 1:1280 Nhiễm virut tiên

phátHiệu giá tăng ≥4

lần

Với mọi mẫu ≥ 2560 Nhiễm virut thứ

phátHiệu giá tăng ≥4

lần

< 7 ngày ≤ 1:1280 Nhiễm virut tiên

phát hoặc thứphát

Không thay đổi Với mọi mẫu ≥ 1: 2580 Coi như nhiễm

virut thứ phátKhông thay đổi ≥ 7 ngày ≤ 1: 1280 Không nhiễm

virut DengueKhông thay đổi ≤ 7 ngày ≤ 1: 1280 Không xác định

đượcChỉ có 1 mẫu ≤ 1: 1280 Không xác định

được7.2.2.2 Phản ứng cố định bổ thể:

- Phản ứng kém nhạy cảm hơn phản ứng HI hoặc phản ứngtrung hoà

- Hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần hiệu giá kháng thểlần 1 trong hai mẫu huyết thanh cách nhau 2 tuần, chứng

tỏ có đáp ứng thứ phát

7.2.2.3 Phản ứng trung hoà:

- Trong nhiễm trùng tiên phát thì kháng thể trung hoà tươngđối đặc hiệu đơn týp xuất hiện sớm ở giai đoạn đầu củathời kỳ hồi phục

7.2.2.4 MAC- ELISA

- Trong nhiễm virut Dengue tiên phát và thứ phát, phản ứngMAC-ELISA dùng để phát hiện tăng kháng thể khángDengue đặc hiệu típ IgM, ngay cả mẫu huyết thanh lấy 2

hoặc 3 ngày đầu trong giai đoạn cấp tính Trong nhiễm virutDengue cấp tính, kháng thể kháng Dengue típ IgM dươngtính đến 80-90%, vào ngày thứ 4 - 5 của bệnh IgM tăngnhanh, đạt đỉnh cao sau khoảng 2 tuần của bệnh và giảmdần trong 2 - 3 tháng.

Bảng Giải thích kết quả MAC-ELISA Đáp ứng kháng

thể típ IgM Khoảng cách

giữa 2 mẫu

huyết thanh

Tỷ lệ IgM/I

gG Giải thích ý nghĩa

Tăng hiệu giá 2 - 14

ngày Cao Nhiễm Flavivirus cấp,tiên phát

Thấp Nhiễm Flavivirus cấp, thứ

phátHiệu giá cao,

nhưng không

thay đổi hoặc

giảm

2 - 14ngày

Cao Nhiễm Flavivirus mới,

tiên phátThấp Nhiễm Flavivirus mới, thứ

phát

Hiệu giá tăng

cao

Chỉ có 1mẫu xétnghiệm

Cao Nhiễm Flavivirus mới,

tiên phátThấp Nhiễm Flavivirus mới, có

thể thứ phát

7.2.3 Một số phương pháp mới:

- Trong những năm gần đây một số phương pháp mới được

sử dụng để chẩn đoán nhiễm virut Dengue: PCR(Polymerase Chain Reaction), mảnh lai ghép (Hybridizationprobes), hoá mô miễn dịch (Immuno histochemistry) Người

ta thường dùng RT-PCR (Reverse transcriptase - PolymeraseChain Reaction) để chẩn đoán virut Dengue và là phươngpháp chẩn đoán nhanh, đặc hiệu, nhạy, đơn giản và độ tincậy cao

8 Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue

8.1 Chẩn đoán lâm sàng: theo 4 tiêu chuẩn lâm sàng

• Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2 đến 7 ngày

• Biểu hiện xuất huyết: Thường xảy ra từ ngày thứ 2 hoặcthứ 3 của bệnh

• Gan to

• Suy tuần hoàn cấp: Sốc thường xảy ra vào ngày 3 đếnngày thứ 6

8.2 Cận lâm sàng:

- Tiểu cầu giảm ≤ 100.000 TB/mm3

- Biểu hiện cô đặc máu: Hematocrite tăng ≥ 20% so với giá trịbình thường

* Theo WHO với hai tiêu chuẩn lâm sàng đầu tiên (sốt và xuấthuyết) kèm theo số lượng tiểu cầu hạ và có cô đặc máu là đủ

để chẩn đoán lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue

8.3 Phân độ lâm sàng sốt xuất huyết Dengue:

- Theo WHO chia làm 4 độ theo mức độ nặng nhẹ để xử trí

• Độ 1: Sốt đột ngột từ 2 đến 7 ngày Dấu hiệu dây thắtdương tính hoặc dễ bầm tím da khi đụng đập nhẹ hoặctiêm chích

• Độ 2: Triệu chứng như độ 1, kèm theo xuất huyết dưới dahoặc niêm mạc

• Độ 3: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, tụthuyết áp hoặc huyết áp kẹt Kèm theo các triệu chứngnhư da lạnh, ẩm, người bồn chồn hoặc vật vã hoặc li bì

• Độ 4: Sốc sâu, mạch nhỏ, khó bắt, huyết áp không đođược

- Khi thăm khám bệnh nhân phải phân độ lâm sàng để xử tríthích hợp nhất là khi có suy tuần hoàn Trong quá trình diễnbiến bệnh, bệnh nhân có thể chuyển từ nhẹ sang nặng

8.4 Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với các bệnh sau

- Nhiễm virut cúm, sởi, Rubella

- Các sốt vàng da chảy máu khác: Hantavirus

- Thương hàn tuần đầu

• Cấm dùng ASPIRIN hoặc SALYCILATE, analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan

+ Nếu không có sẵn ORESOL có thể dùng nước trái câynhư nước dừa, nước cam, nước chanh đường v.v

- Truyền dịch:

+ Chỉ định:

• Nếu bệnh nhân ở độ I, II mà không uống được, nônnhiều, có dấu hiệu mất nước

• Hematocrite tăng cao, tiểu cầu hạ mặc dù huyết áp vàmạch ổn định

+ Dịch truyền bao gồm glucose 5% pha với NaCl 0,9% theo

tỷ lệ 1:1 hoặc dung dịch Ringer lactate

+ Lượng dịch truyền duy trì:

Cân nặng

(kg) Khối lượng dịch duy trì (ml) truyền trong 24giờ

< 10 100/kg

10 - 20 1000 + 50 cho mỗi kg khi trên 10 kg

> 20 1500 + 20 cho mỗi kg khi trên 20 kg

Truyền dịch trong SXH.Dengue độ 1, 2 (WHO 1998)

Sơ đồ 1: Truyền dịch trong SXH.Dengue độ 1, 2 (WHO

1998) Truyền TM ban đầu

Ringer lactat hoặc huyết thanh mặn ngọt đẳng

trương (HTMNĐT) 6 – 7 ml/kg/giờ truyền trong 1 giờ

Cải thiệnHematocrit (Hct), HA ổn

định, lượng nứơc tiểu

Không cải thiệnHct tăng, mạch nhanh, HA

Giảm lượng truyền

TM

3 ml/kg/giờ trong 1 – 2

Tiếp tục cải thiện

Ngừng truyền khi

mạch, HA bình