Sốt xuất huyết

 Bệnh có đặc trưng bởi sốt, xuất huyết và thoát huyết tương dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn và RL đông máu..  Bổ thể trong huyết thanh giảm chủ yếu C3a, C5a  Giảm protein và natri

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

1 Định nghĩa:

 Là một bệnh truyền nhiễm gây dịch do Virus Dengue gây nên

 Bệnh có đặc trưng bởi sốt, xuất huyết và thoát huyết tương dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn và RL đông máu

 Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời dễ dẫn tới tử vong

2 Dịch tễ học:

2.1 Tác nhân gây bệnh:

 Virus Dengue thuộc họ Arbovirus, nhóm Flavivirus (B), có 4 typ KN D1, D2, D3, D4

 Virus có trong máu khi sốt (2- 7 ngày) Kháng nguyên virut Dengue có ở đại thực bào, tế bào Kuffer, Bạch cầu đơn nhân, máu ngoại vi, phổi, gan lách, tuyến ức

2.2 Ổ chứa virus: động vật linh trưởng.

2.3 Côn trùng trung gian truyền bệnh:

 Chủ yếu: Aedes aegypti (đô thị), Aedes Allbopictus (ngoại ô, nông thông)

 Ngoài ra có: A.polynesensis, A.scutellaris (ở nam TBD), A.niveus (rừng Malaysia và VN)

2.4 Mùa dịch:

 Phía Nam: bắt đầu tháng 4 - 5 Đỉnh cao tháng 6, 7,8

 Phía Bắc: bắt đầu tháng 6,7 Đỉnh cao tháng 7,8, 9, 10

2.5 Cơ thể cảm thụ:

 Chủ yếu ở trẻ em từ 3 - 9 tuổi

 Không có sự khác biệt về giới tính

3 Sinh bệnh học: Có 3 biểu hiện bệnh lý:

 Hiện tượng giãn mạch

 Hiện tượng rối loạn đông máu: do 3 yếu tố tác động

 Tiểu cầu giảm

 Biến đổi thành mạch

 Rối loạn đông máu

 Hiện tượng hoạt hóa hệ thống bổ thể

4 Lâm sàng:

4.1 Sốt Dengue:

4.1.1 Nung bệnh: 3 – 15 ngày, không có biểu hiện gì

4.1.2 Khởi phát:

 Trẻ còn bú và trẻ nhỏ

 Trẻ lớn và người lớn

4.2 Sốt xuất huyết Dengue:

4.2.1 SXHD không sốc:

a) Hội chứng nhiễm trùng:

 Sốt cao đột ngột, 39 - 400C, kéo dài 2 - 7 ngày

 Kèm theo có các triệu chứng:

 Mệt mỏi, chán ăn

 Đau bụng thượng vị và hạ sườn phải

 Đôi khi nôn

 Da xung huyết hoặc có phát ban

 Gan to: trẻ em hay gặp hơn

b) Hội chứng thần kinh:

 Đau người, đau cơ khớp, nhức đầu gối và 2 hố mắt

 Trẻ nhỏ đôi khi có co giật, hốt hoảng, HCMN (-)

c) Hội chứng xuất huyết: thường ngày thứ 2, dây thắt (+)

 Xuất huyết dưới da

 Xuất huyết ở niêm mạc

 Xuất huyết tiêu hóa

4.2.2 SXHD có sốc:

 Dấu hiệu tiền sốc:

 Vật vã, li bì

 Đau bụng vùng gan, gan to

 Da xung huyết, chân tay lạnh

 Xuất huyết, tiểu ít

 XN: TC hạ nhanh chóng, Hct tăng cao

 Hội chứng sốc Dengue: gồm

 Tất cả các triệu chứng LS của sốt XH Dengue

 Kèm theo các triệu chứng:

 Mạch nhanh, nhỏ

 HA tụt hoặc kẹt

 Nhiệt đô hạ đột ngột

 Da ở các chi lạnh ẩm

 Tiểu ít

 Sốc thường xảy ra vào ngày thứ 2 – 6 của bệnh BN có thể bị tử vong trong 12 – 24 giờ,

tuy nhiên nếu được điều trị kịp thời và thích hợp sẽ hồi phục nhanh chóng

5 Phân độ LS theo WHO:

 Sốt đột ngột, kéo

dài 2 – 7 ngày

 Dấu hiệu dây thắt

(+) hoặc dễ bầm

tím trên da khi va

chạm hoặc tiêm

chích

 Như độ 1, kèm theo XH dưới da, niêm mạc

 Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ,

 Tụt hoặc HA kẹt

 Da lạnh ẩm

 Bồn chồn hoặc vật

vã li bì

 Sốc sâu mạch nhanh nhỏ khó bắt

 HA không đo được

6 XN trong sốt xuất huyết Dengue:

 Công thức máu:

 TC giảm, < 100 000/mm3

 Hct tăng > 20% so với mức bình thường

 BC bình thường hoặc hạ

 Giảm các yếu tố đông máu

 Bổ thể trong huyết thanh giảm (chủ yếu C3a, C5a)

 Giảm protein và natri máu

 Tăng transaminase nhẹ

 Trong sốc kéo dài có toan chuyển hóa

 Đôi khi có Alb niệu nhưng nhẹ và nhất thời

7 Chẩn đoán xác định:

 Phân lập VR Dengue: đối với tử thi, lấy bệnh phẩm gan, lách, hạch, tuyến ức

 Chẩn đoán huyết thanh:

 ELISA: tìm kháng thể IgM để chẩn đoán nhanh

 Phản ứng ức chế ngưng kết HC

 Phản ứng khuếch đại chuỗi PCR

8 Điều trị:

8.1 Điều trị SXH Dengue không sốc (Độ 1,2):

8.1.1 Điều trị triệu chứng:

 Vit C hoặc Rutin C uống

 Nếu trẻ sốt cao > 39oC thuốc hạ nhiệt và đắp khăn mát

 Liều dùng Paracetamol:

 < 1 tuổi: 60 mg/lần

 3 tuổi: 60 – 120 mg/lần

 3 – 6 tuổi: 120 mg/lần

 6 – 12 tuổi: 240 mg/lần

 Tổng liều dùng trong 24h không quá 6 lần, trung bình 15,g/kg/lần, 3 – 4 lần/ngày

 Không được dùng Aspirin hoặc Salycilate vì có thể gây xuất huyết, toan máu

8.1.2 Bù dịch sớm bằng đường uống: ORS, nước trái cây…

8.1.3 Truyền dịch:

 Chỉ định:

 BN không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước

 Hematocrit tăng cao, tiểu cầu hạ mặc dù huyết áp và mạch ổn định

 Dịch truyền gồm:

 Glucose 5% và NaCl 0,9%, tỷ lệ 1:1

 Hoặc Ringerlactat

 Lượng dịch truyền 5 -10ml/kg/giờ Trung bình 100 – 200 ml/kg/24h

 Số lượng dịch truyền theo WHO (1986): (ml/24h)

< 7 kg 7 - 11 kg 12 – 18 kg > 18 kg

 Nếu trẻ kiệt nước nhiều thì 1/2 số lượng dịch trên truyền trong 8 giờ đầu, số còn lại truyền trong 16 giờ sau

8.2 Điều trị SXH Dengue có sốc (độ 3):

8.2.1 Dịch truyền:

 NaCl 0,9%

 Ringerlactat hoặc Ringer acetate

 Glucose 5%

 Plasma hoặc chất thay thế Plasma

8.2.2 Cách truyền:

Nhanh chóng thay thế lượng plasma mất đi bằng Ringerlactat hoặc Glucose 5% và NaCl 0,9% (tỷ lê 1:1), truyền TM tốc độ 20 ml/kg/giờ

a) Nếu sau 1h tình trạng tốt lên:

 HA về bình thường, mạch rõ, chi ấm, Hct giảm truyền 5ml/kg/h trong 3 – 4h

 Nếu tiếp tục tốt lên: truyền 3ml/kg/giờ trong vài giờ tiếp theo

 Ngừng truyền khi các dấu hiệu tốt lên, Hct bình thường, trung bình 24 – 48h sau khi sốc

b) Nếu sau 1h tình trạng không tốt lên: Hct vẫn tăng, tiểu ít thì thay dịch truyền bằng Plasma

hoặc Dextran 40 hoặc Alb 5%, lượng dịch 15 – 20 ml/kg/h

 Nếu sốc có sự cải thiện:

 Truyền 10 ml/kg/h trong 2h rồi tiếp 5 ml/kg/h trong 2h

 Sau đó dùng Ringerlactat hoặc mặn ngọt đẳng trương 1:1 truyền 5ml/kg/giờ trong 3 – 4h, tiếp sẽ giảm 3ml/kg/h cho đến khi mạch, HA ổn định, tiểu nhiều, Hct bình thường

 Nếu sốc vẫn chưa cải thiện:

 Tiếp tục Dextran40 hoặc Plasma (chú ý theo dõi CVP) và truyền như trên

 Khi tình trạng sốc không cải thiện, Hct giảm xuống dưới 35% cần thăm khám kỹ để phát hiện xuất huyết nộivaf truyền máu toàn phần (10ml/kg)

8.3 Điều trị SXD Dengue có sốc (độ 4):

 Tình trạng BN: mạch khó bắt, HA không đo được.

 Xử trí:

 Đặt nằm đầu thấp

 Thở oxy

 Dùng bơm kim to bơm trực tiếp TM huyết thanh mặn ngọt đẳng trương hoặc Ringerlactat

20 ml/kg trong 15 phút, sau đó dùng dd cao phân tử 20ml/kg trong 15 phút để nhanh chóng

ra khỏi sốc sâu

 Khi bắt được mạch và đo được HA thì xử trí tiếp như sốc độ 3

 Chú ý khi truyền dịch:

 Ngừng truyền khi mạch, HA về bình thường, tiểu nhiều, Hct bình thường (thường sau 24h) Nếu tiếp tục truyền khi có sự tái hấp thu trở lại lòng mạch sẽ gây tổn thương thể tích tuần hoàn, dư thừa nước dẫn đến phù phổi cấp, suy tim, phải dùng Furosemid 0,5mg/kg/lần

 Phải dùng dd truyền tinh khiết, dây vô trùng tránh tai biến sốc do truyền làm nặng thêm tình trạng BN

8.4 Các biện pháp điều trị khác:

8.4.1 Truyền máu:

 Tiến hành làm nhóm máu và phản ứng chéo thường quy khi BN có sốc

 Chỉ truyền máu khi có xuất huyết nặng và không có tình trạng cô đặc máu (Hct giảm nhanh, giảm 20% so với mức bình thường) dù đã truyền dịch đầy đủ mà tình trạng sốc không cải thiện, truyền 10 ml/kg/lần

8.4.2 Thăng bằng kiềm toan:

 Thường gặp hạ Natri máu ở hầu hết các trường hợp sốc nặng, đôi khi có toan chuyển hóa

 Cần chú ý điều chỉnh bằng Bicacbonat natri

8.4.3 Thuốc vận mạch:

 Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà HA chưa lên, CVP > 10 cm nước thì truyền tĩnh mạch Dopamin 5 mcg/kg/phút, không dùng quá 10 mcg/kg/phút

8.4.4 Thở oxy: tất cả các BN sốc đều phải cho thở oxy

8.4.5 Săn sóc và theo dõi:

 Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở chọc hút bớt dịch

 Giữ ấm

 Đo nhiệt độ 2 – 3 giờ/lần

 Đo Hct 2h/lần trong 6h đầu, sau đó 4h/lần cho tới khi hết sốc

 Đo lượng nước tiểu 24h

 Không dùng Corticoid trong điều trị sốc Dengue

8.5 Tiêu chuẩn cho BN ra viện:

 Hết số ít nhất 1 ngày, tỉnh táo, ăn ngon miệng

 Tiểu nhiều như số lượng hàng ngày

 Mạch, HA, Hct, tiểu cầu bình thường

 Nếu khi vào viện có tình trạng sốc thì xuất viện ít nhất phải 3 ngày sau khi hết sốc và hết tràn dịch màng bụng, màng phổi

9 Phòng bệnh:

 Hiện chưa có vaccine phòng bệnh nên các biện pháp phòng dịch chỉ tập trung chủ yếu vào khâu diệt muỗi (cắt trung gian truyền bệnh)

 Giám sát sinh học ngăn ngừa dịch: theo dõi chỉ số muỗi A.aegypti, chỉ số bọ gậy Cụ thể:

 Diệt bọ gậy, thả cá cho ăn bọ gậy

 Thay bể nước, chum vại

 Khi có dịch xảy ra: diệt muỗi trưởng thành, ngăn ngừa muỗi đốt

 Phun malathion cần phun đướng kính 100 m, 7 – 10 ngày phun một lần đối với các hộ tập thể, gia đình có người bị sốt Xh Dengue