Mục tiêu chính của bài viết trình bày mối liên quan giữa diễn tiến lâm sàng của viêm tụy cấp (VTC) và sỏi mật (SM) để góp phần dự báo diễn tiến của VTC, để chọn lựa thái độ xử trí thích hợp và góp phần phòng ngừa bệnh. Mời các bạn tham khảo!
Trang 1Nguyễn Tâm Dũng*, Đỗ Đình Công*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa diễn tiến lâm sàng của viêm tụy cấp (VTC) và sỏi mật (SM)
để góp phần dự báo diễn tiến của VTC, để chọn lựa thái độ xử trí thích hợp và góp phần phòng ngừa bệnh
Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu mô tả Hồi cứu tất cả bệnh nhân (bn) VTC >17 tuổi và SM, nhập
bệnh viện Nhân dân Gia định trong thời gian từ tháng 6/1999 đến 6/2004
Kết quả: Có 550 trường hợp VTC, 508 bn sỏi túi mật, 542 sỏi đường mật chính Nguyên nhân gây
VTC: không rõ nguyên nhân: 26%, Sỏi túi mật: 17,5%, sỏi đường mật chính: 12,5%, do rượu: 18,5% và nguyên nhân khác 25,4% Như vậy trong những trường hợp VTC do SM: 58,2% là sỏi túi mật, 35,1% sỏi đường mật chính và 6,7% kết hợp sỏi túi mật và đường mật chính Tỉ lệ biến chứng VTC của sỏi túi mật: 18,9%, sỏi đường mật chính: 12,7%(tính chung là 15,7%) Về triệu chứng lâm sàng và diễn tiến VTC của nhóm sỏi mật: 73,3% đau ở bụng trên bên (P), 19,4% có sốt, 7,17% có sốc, 53,3% có vàng da, 81,8% tăng amylase nhiều (> 250 U/L), 17,6% thuộc thể xuất huyết, hoại tử và áp xe tụy, 8,5% có biến chứng hay tử vong Về điều trị nguyên nhân SM: 66,7% nhóm sỏi túi mật được mổ, (23,2% mổ lấy sỏi và 47,8% được làm ERCP của nhóm sỏi đường mật chính)
Kết luận: Liên hệ về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi mật trong VTC giúp thầy thuốc
có thể phát hiện được nguyên nhân Can thiệp kịp thời, chọn lựa biện pháp thích hợp để giảm biến chứng và tử vong của bệnh VTC do sỏi mật
SUMMARY
BILIARY ACUTE PANCREATITIS
Nguyen Tam Dung, Do Dinh Cong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 38 - 42
Objectives: To study the relationship of acute pancreatitis (AP) in patients with biliary tract stones
contributes to predict the sequence of AP which help us to choose the appropriate method and to prevent the disease
Methods: Study design: Descriptive study Charts of all patients who had AP over 17 year old with
biliary tract stones for treatment between June 1999 and June 2004 at Gia Dinh People’s hospital were reviewed
Results: There were 550 patients including 508 gallstones, 542 bile duct stones Reason of AP: 26%
had unknown reason; gallstones, bile duct stones, alcohol and other are 17.5%, 12.5%, 18.5% and 25.4%, respective Like this the reason of AP by biliary tract stones: gallstones, bile duct stones and combined gallstones-bile duct stones are 58.2%, 35.1% and 6.7%, respective Morbidity occurred in 15.7% including 18.9% with gallstones, 12.7% with bile duct stones The symptom of AP in biliary tract stones: 73.3% had pain on right upper quadrant, 19.4% had fever, 7.17% had shock, jaundice occurred in 53.3%, and 81.8% had elevated amylasemia (over 250 UI/l) 17.6% had haemorrhage, necrosis and abscess, severe
* Bv Nhân dân Gia định-Đại học Y Dược TpHCM
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
morbidity and mortality occurred in 8.5% 66.7% AP with gallstones were operated, while 23.2% AP with bile duct stones are operated and 47.8% are removed the stones by ERCP
Conclusions: To pay attention to the clinical and paraclinical symptom of biliary tract stones in AP
can help us to find out the stones Timely decision, choosing appropriate method will decrease morbidity and mortality of biliary AP
Viêm tụy cấp là một cấp cứu nội ngoại khoa
thường gặp của các cơ sở phẫu thuật, dường như có xu
hướng tăng lên ở Việt Nam(5,8) Nguyên nhân của viêm
tụy cấp rất đa dạng, nếu viêm tụy do rượu thường diễn
tiến đến viêm tụy mạn, thì viêm tụy do sỏi mật có thể
chữa khỏi hoàn toàn Đây là điều khác nhau cơ bản về
tiên lượng giữa sỏi mật và rượu trong viêm tụy cấp
Chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa diễn tiến lâm
sàng của viêm tụy cấp và sỏi mật để góp phần dự báo
diễn tiến của viêm tụy cấp, để chọn lựa thái độ xử trí
thích hợp và góp phần phòng ngừa bệnh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Chúng tôi hồi cứu tất cả bệnh nhân 17 tuổi trở
lên, được nhập viện vì viêm tụy cấp tại bệnh viện
Nhân Dân Gia Định trong 5 năm (1999 đến
6-2004) Ngoài ra chúng tôi cũng thu thập số liệu sỏi
mật trong cùng thời gian trên Chẩn đoán sỏi mật
bằng xét nghiệm hình ảnh hay tìm thấy sỏi trong
mổ Tiêu chuẩn loại trừ: uống nhiều rượu, có giun và
sỏi tụy, viêm tụy mãn hay rối loạn chuyển hóa chất
béo Số liệu xử lý bằng phần mềm SPSS 10.0, khác
biệt có ý nghĩa với p<0.05
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 1999 đến tháng
6-2004, chúng tôi thu thập được 550 trường hợp viêm
tụy cấp, 508 bệnh nhân bị sỏi túi mật và 542 bệnh
nhân bị sỏi đường mật chính
Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi trung bình là 46,36 ± 17,03 tuổi Tuổi nhỏ
nhất 17 tuổi và lớn nhất là 90 tuổi
Nguyên nhân
Viêm tụy cấp trên bệnh nhân có sỏi túi mật:
96 trường hợp (17,5%), do sỏi đường mật chính
69 trường hợp (12,5%), không do sỏi: 385 trường
hợp (70%), bao gồm không rõ nguyên nhân (26%), số ít còn lại là do rượu và do giun Trong nhóm sỏi mật gây VTC: sỏi TM: 96bn (58,2%), sỏi
ĐM chính đơn thuần: 58 bn (35,1%), sỏi kết hợp (sỏi TM và ĐM chính): 11bn (6,7%) Sỏi kết hợp được xếp vào nhóm sỏi đường mật chính Như vậy tỷ lệ viêm tụy cấp của những nhóm sỏi mật như sau: sỏi TM: 96/508bn (18,9%), sỏi ĐM chính: 69/542 bn (12,7%) Sỏi mật có biến chứng viêm tụy cấp là 165/1050bn (15,7%)
Lâm sàng
Đau bụng
Tất cả 550 trường hợp viêm tụy cấp đều có đau bụng 93,5% bệnh nhân thuộc nhóm không sỏi mật có vị trí đau ở vùng trên rốn, trong khi đó 73,3% bệnh nhân thuộc nhóm sỏi mật đau ở vùng dưới sườn (P) hay ¼ trên (P), khác biệt có ý nghĩa với (p = 0,000)
Dấu nhiễm trùng
Có 2,1% trường hợp viêm tụy cấp thuộc nhóm không sỏi có sốt, trong khi đó nhóm sỏi mật là 19,4% có sốt, có sự khác biệt (p=0.000)
Dấu hiệu sốc
Biểu hiện sốc trong viêm tụy ở nhóm không sỏi là (2,9%) và có sỏi (7,3%), khác biệt (p=0.017) Có 9 trường hợp sỏi túi mật có sốc/ 96 trường hợp chiếm 9,4%, có 3 trường hợp sỏi đường mật chính có sốc/ 69 trường hợp chiếm 4,3%
Dấu vàng da
Phân bố vàng da trong viêm tụy ở ba nhóm: không sỏi, sỏi TM và sỏi ĐM chính, có sự khác biệt (p=0.000) 19,5% bệnh nhân viêm tụy cấp không có sỏi xuất hiện vàng da-mắt, trong khi đó tỷ lệ này là 42,7% thuộc nhóm sỏi TM và 68,1% thuộc nhóm sỏi
ĐM chính
Trang 3Phân bố lượng bilirubin máu trong viêm tụy ở
ba nhóm: không sỏi, sỏi TM và sỏi ĐM chính, có sự
khác biệt (p=0.000) 26% viêm tụy cấp không có
sỏi mật thuộc nhóm tăng bilirubin trong khi đó
63% nhóm có sỏi mật tăng bilirubin máu Trong
nhóm sỏi mật gây VTC, tỉ lệ tăng nhiều bilirubine
máu là 7,3% của nhóm sỏi TM; 55,1% nhóm sỏi
ĐM chính Tỉ lệ tăng vừa bilirubine máu là 47,9%
nhóm sỏi TM; 18,9% nhóm sỏi ĐM chính
Thể lâm sàng và yếu tố Glasgow
Có sự khác biệt rõ rệt về xuất độ của thể xuất
huyết, hoại tử và áp xe tụy giữa nhóm không sỏi
(4,7%) và nhóm có sỏi mật (17,6%), với (p=0,000)
Phân bố tiêu chuẩn Glagow trong viêm tụy ở ba
nhóm: không sỏi, sỏi TM và sỏi ĐM chính, có sự khác
biệt (p=0.000) Có 97,9% trường hợp có 1-2 yếu tố
Glasgow là bệnh nhân bị viêm tụy cấp thuộc nhóm
không có sỏi mật, trong khi đó 9,1% thuộc nhóm có
sỏi mật có từ 3-4 yếu tố nặng theo Glasgow
Điều trị
Thời gian điều trị trung bình 8,6 ngày
Điều trị bằng phẫu thuật và thủ thuật
Tỷ lệ bệnh nhân không được mổ ở nhóm sỏi túi
mật (66,7%)và sỏi đường mật chính (23,2%) tương
đối cao vì bệnh nhân không đồng ý mổ hoặc đó là
những trường hợp sỏi mật tái phát – được lấy sỏi qua
ERCP (47,8%) Có sự khác biệt với (p=0,000)
Thời điểm can thiệp phẫu thuật, thủ thuật
Phân bố thời điểm can thiệp phẫu thuật trong
viêm tụy ở nhóm: sỏi TM và sỏi ĐM chính, có sự
khác biệt (p=0.000) Nhóm bệnh nhân có sỏi ĐM
chính được mổ cấp cứu nhiều hơn (24,6%) so với
nhóm có sỏi TM (7,3%) Bù lại số bệnh nhân có sỏi
TM được mổ chương trình (21,9%) cao hơn số
bệnh nhân có sỏi ĐM chính (4,3%)
Thời điểm can thiệp ERCP: 20,3% được làm từ
1-2 ngày sau nhập viện, 8,7% sau >2-3 ngày và
18,8% sau >4 ngày
Biến chứng và tử vong
Có 2,6% bệnh nhân viêm tụy cấp không sỏi mật xuất hiện biến chứng và có tử vong trong khi đó tỷ lệ này là 8,5% thuộc nhóm sỏi mật
BÀN LUẬN
Nguyên nhân
Theo nghiên cứu của chúng tôi xuất độ viêm tụy cấp trên bệnh nhân có sỏi túi mật (17,5%) và trên bệnh nhân có sỏi đường mật chính (12,5%) gần tương đương như nhau, có thể lý giải bởi sự gia tăng xuất độ sỏi túi mật trong quần thể sinh sống tại thành phố Hồ Chí Minh(2) phù hợp với xuất độ viêm tụy cấp ở các tỉnh phía Bắc(14,15) Trong khi đó số liệu viêm tụy cấp thường do giun (ở miền trung
Cũng trong thời gian nghiên cứu, xuất độ sỏi túi mật có biến chứng viêm tụy cấp phải nhập viện là 18,9% và sỏi đường mật có biến chứng viêm tụy cấp là 12,7%, (p=0,082) Số liệu của chúng tôi cao
đường mật chính có viêm tụy cấp, 3,9% sỏi túi mật có viêm tụy cấp
Cặn bùn túi mật chứa những nhiều tinh thể đóng vai trò khá quan trọng trong bệnh sinh của
trường hợp viêm tụy cấp có sỏi bùn trong túi mật
Bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng
Những triệu chứng sau đây thường gặp trong nhóm VTC do sỏi mật: 73,3% đau ở vùng hạ sườn (P) hay 1/4 trên (P) 30,4% bệnh nhân có sỏi đường mật chính bị sốt ≥ 39°C (p =0.000) 7,3%, bị sốc (p <0.017) 42,7% thuộc nhóm sỏi túi mật, 68,1% thuộc nhóm sỏi đường mật chính có triệu chứng vàng da (p <0.001) Phù hợp với nhận xét sỏi mật là một yếu tố làm năng thêm tình trạng viêm tụy(11,14,16,17,19) Chúng ta cần chú ý hơn đối với viêm tụy cấp thuộc nhóm sỏi túi mật vì xuất độ sốc khi vào viện của nhóm này là 9,4% cao hơn gấp 2 lần nhóm có sỏi đường mật chính 4,3%
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Thể lâm sàng và yếu tố tiên lượng
Glasgow
Chúng tôi sử dụng thang điểm của Glasgow để
phân loại mức độ nặng trong viêm tụy cấp vì tính
chất chất đơn giản cũng như không cần phải chờ
24g, hơn nữa thang điểm Glasgow có thể chính xác
hơn thang điểm của Ranson trong viêm tụy cấp do
sỏi mật(12) Trong nhóm viêm tụy cấp thể nặng do sỏi
mật: số trường hợp có 3-4 yếu tố chiếm 30% khác với
nhóm không sỏi Điều này cho thấy thang điểm
Glasgow giúp ích được phần nào đó trong phân độ
mức độ nặng của vviêm tụy cấp do sỏi mật
Khi so sánh giữa hai nhóm, có 4,7% bệnh nhân
không sỏi có biểu hiện là thể xuất huyết hay hoại
tử, 17,6% bệnh nhân sỏi mật có biểu hiện là thể
xuất huyết hay hoại tử, p<0,001 Tương tự với
nhận xét trong mổ của Huỳnh Thanh Long về tổn
thương tụy của 2 bệnh nhân sỏi đường mật
các tác giả khác: sỏi mật là yếu tố làm nặng thêm
tình trạng viêm tụy cấp(12,15,18,21)
Điều trị phẫu thuật và thủ thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số trường hợp
can thiệp đối với sỏi túi mật còn thấp 33,4%, bao gồm
cắt túi mật 16,7% và mở túi mật lấy sỏi 16,7% Theo
hướng dẫn của hiệp hội tiêu hoá và phẫu thuật tiêu
hoá Anh quốc, những trường hợp viêm tụy cấp nhẹ
do sỏi mật nên được cắt túi mật ngay trong lần nằm
viện điều trị viêm tụy cấp hay chậm nhất là 2 tuần
sau đó để tránh viêm tụy tái phát(9,20)
Đối với nhóm bệnh nhân sỏi đường mật chính
của chúng tôi được can thiệp triệt để hơn 76,8%,
trong đó mổ (29%) hay nội soi mật tụy để lấy sỏi
(47,8%) Theo Huỳnh Thanh Long chỉ có 9,9% trường
hợp sỏi mật có đáp ứng với điều trị nội khoa(4)
Chúng tôi chỉ định nội soi mật tụy ngược dòng
hay chỉ định mổ sớm trong 72g đầu sau nhập viện để
giải quyết tình trạng viêm đường mật hay sỏi kẹt ở
bóng Vater mà không làm nặng thêm diễn tiến của
viêm tụy cấp(12) Tuy nhiên, chúng tôi vẫn ưu tiên
chọn lựa phẫu thuật theo chương trình, tức là chờ đợi
cho tình trạng viêm tụy ổn định để phẫu thuật triệt để cho bệnh nhân
Biến chứng và tử vong
Tỷ lệ biến chứng ghi nhận của chúng tôi thấp: 0,5% thuộc nhóm không sỏi, 3% thuộc nhóm có sỏi tương tự với nhóm có sỏi của Tôn Thất Bách là
1,4%–8,4% thuộc nhóm có sỏi tương tự như các báo cáo khác(1,6,8,12,13,20) Ở đây chúng tôi nhận thấy cần nghiên cứu thêm về thái độ điều trị của nhóm sỏi túi mật vì xuất độ tử vong của nhóm sỏi túi mật (8,4%) cao hơn hẳn của nhóm sỏi đường mật chính (1,4%)
15 trường hợp sỏi kẹt ở bóng Vater của chúng tôi đều thuộc nhóm sỏi đường mật chính đơn thuần, như vậy không thể cho rằng sỏi kẹt ở Vater làm nặng thêm tình trạng viêm tụy cấp(10,16,19)
KẾT LUẬN
Tỷ lệ viêm tụy cấp trên bệnh nhân có sỏi mật của chúng tôi là 30% Tỷ lệ viêm tụy cấp trên bệnh sỏi mật ở thể phù nề khoảng 82,4%, xuất huyết 9,7%, hoại tử 7,3%, áp xe tụy 0,6% 53,3% viêm tụy cấp do sỏi mật có triệu chứng vàng da 76,8% bệnh nhân sỏi đường mật chính của chúng tôi được can thiệp triệt để hơn trong đó được mổ (29%) hay nội soi mật tụy để lấy sỏi (47,8%) 3,4% thuộc nhóm có sỏi có biến chứng 1,4%–8,4% thuộc nhóm sỏi mật
bị tử vong Chọn lựa phương pháp điều trị và thời điểm thích hợp giúp cải thiện đáng kể tiên lượng của viêm tụy cấp do sỏi mật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Việt Đức “Một số nhận xét về kết quả điều trị viêm tụy cấp hoại tử không phải nguyên nhân cơ học tại khoa cấp cứu Bệnh Viện Việt Đức” Website Việt Đức University Hospital 16/10/2002
Y học TP.HCM 1997 tập 1, số 3: 105-116
tễ,nguyên nhân và yếu tố bệnh nặng viêm tụy cấp điều trị tại Bệnh Viện trung uơng Huế” Nội khoa
1995 số 2: 24-27
lượng của Ranson trong viêm tụy cấp” Luận văn thạc
sĩ y học 2001 ĐHYD tpHCM
Trang 5kết quả điều trị viêm tụy cấp từ (1991-1993) tại Bệnh
Viện Việt Đức” Ngoại khoa 1995 số 9: 168-177
16 Juan MA et al Ampullary Obstruction Monitoring in Acute Gallstone Pancreatitis: A Safe, Accurate, and Reliable Method to Detect Pancreatic Ductal Obstruction Am J Gastroenterol 2000 vol 95(1):
122-127
bệnh lý sỏi mật tại Bệnh Viện Việt Đức” Ngoại
khoa.2000 số 2: 18-23
cứu viêm tụy cấp” Thông tin Y Dược.2000 Số chuyên
đề tr 29-32
17 Lucio G et al An Update on Recurrent Acute Pancreatitis: Data From Five European Countries Am
J Gastroenterol 2002 vol 97(8): 1959-1962
Biliary Etiology of Acute Pancreatitis on Admission: A
Revisit in the Modern Era of Biliary Imaging
Pancreas 2003.vol 26(2): 32-35
18 Matthew E C et al Prediction of Bile Duct Stone and Complications in Gallstone Pancreatitis Using Early Laboratory Trends Am J Gastroenterol 2001 vol 96(12): 3305-3311
10 Arendt T et al Gallstones, the choledochoduodenal
junction and initiation of acute pancreatitis Med
Hypothe 2000 vol 54(2): 570-573
19 Nitsche R et al Role of ERCP and endoscopic sphinctertomy in acute pancreatitis Baillieres Clin Gastroenterol 1999 vol 13(2): 331-343
11 Atilla S et al Outcome and Quality of Life of Patient
with Acute Pancreatitis Requiring Intensive Care J
Surg Res 2000 vol 91(18): 89-94
20 Pazzi P et al Biliary sludge: the sluggish gallbladder Dig Liver Dis 2003 vol 35: s39- s45
21 Robert SB et al Effect of Intraoperative Cholangiography During Cholecystectomy on Outcome After Gallstone Pancreatitis J Gastrointest Surg
2002 vol 6(4): 575-581
12 Enns et al Rewiew article: the treatment of acute
biliary pancreatitis Aliment Pharmacol Ther 1999
(13): 1379-1389
13 Gandolfi L et a The role of ultrasoud in biliary and
pancreatic diseases Eur J Ultrasound 2003 (16):
141-159
22 Borzellino G et al Traitement endoscopique, percutane′ et coelioscopique des pancre′atites aigue″s biliaires Ann Chir 2002 vol 127: 461-466
14 Generoso U et al The Incidence of Main Pancreatic
Duct Disruption in Severe Biliary Pancreatitis Am J
Surg 1998 vol 176: 49-52