Mục tiêu của bài tập trung nhấn mạnh vào chẩn đoán sớm và can thiệp phù hợp kịp thời, thảo luận về cách hạn chế tiến triển nặng thêm của viêm tụy cấp. Nghĩ đến để chẩn đoán sớm và triển khai can thiệp tích cực phù hợp cùng với điều chỉnh liều thuốc chống thải ghép hợp lý có thể cải thiện tiên lượng người bệnh.
Trang 1VIÊM TỤY CẤP NẶNG Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC: BÁO CÁO LOẠT CA BỆNH
Nguyễn Thế Cường1, Hoàng Thị Điểm, Nguyễn Thị Thủy Man Thị Thu Hương, Nguyễn Xuân Nam, Hà Phan Hải An TÓM TẮT
Viêm tụy cấp sau ghép thận là biến chứng nặng sau ghép, mặc dù hiếm gặp nhưng nguy
cơ tiến triển nặng và tử vong cao (60-100%) Nguyên nhân thường không rõ Chúng tôi
báo cáo loạt trường hợp viêm tụy cấp xuất hiện sớm trong vòng tuần đầu sau ghép thận
Mục tiêu của bài tập trung nhấn mạnh vào chẩn đoán sớm và can thiệp phù hợp kịp thời,
thảo luận về cách hạn chế tiến triển nặng thêm của viêm tụy cấp Nghĩ đến để chẩn đoán
sớm và triển khai can thiệp tích cực phù hợp cùng với điều chỉnh liều thuốc chống thải
ghép hợp lý có thể cải thiện tiên lượng người bệnh
ABSTRACT
Acute pancreatitis in the very beginning period after kidney transplantation is rare but
fatal complication with mortality rate 60-100% Cause is seldom identified Here we
report series of acute pancreatitis cases occurred early after kidney transplantation The
aim is focusing in early recognition and treatment and discussing what we should do to
prevent pancreatitis from becoming fatal Critical thinking and aggressively performing
blood purification and adjusting immunosuppressive drugs can improve mobility and
mortality
I MỞ ĐẦU
Viêm tụy cấp là biến chứng hiếm gặp sau ghép thận nhưng thường gây tử vong nhất là
trong giai đoạn đầu sau ghép, tỷ lệ viêm tụy cấp sau ghép được báo cao dao động từ 1
đến 7% nhưng tỷ lệ tử vong cao lên tới 60 đến 100% [1-3] Trường hợp viêm tụy cấp
sau ghép thận đầu tiên được Starzl báo cáo năm 1964 [4] Viêm tụy cấp sau ghép thận
là một thách thức lâm sàng phức tạp so với cộng đồng chung Các nguyên nhân phổ
biến như lạm dụng rượu, sỏi đường mật không thường xuyên trong quần thể bệnh nhân
ghép, một số thuốc ức chế miễn dịch được xác định là căn nguyên như Azathioprin,
Steroid, và nghi ngờ đối với Cyclosporin A (CsA), Mycophenolat mofetin (MMF) Các
yếu tố liên quan đến phẫu thuật, giảm đau sau mổ, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch làm
tăng nặng hoặc giảm nhẹ và các triệu chứng lâm sàng khác ảnh hưởng đến việc chẩn
đoán sớm Chưa có phác đồ điều trị thống nhất đủ bằng chứng về hiệu quả trong điều
trị viêm tụy cấp sau ghép thận
Hệ thống phân loại được sử dụng phổ biến nhất cho viêm tụy cấp là bản sửa đổi năm
2012 của phân loại và định nghĩa Atlanta dựa trên sự đồng thuận quốc tế Chẩn đoán
viêm tụy cấp khi có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng trong đó triệu chứng lâm sàng là bắt
buộc: (1) đau bụng, (2) Amylase hoặc Lipase máu ≥ 3 lần bình thường, (3) Có tổn
thương viêm tụy cấp trên chẩn đoán hình ảnh [5]
1 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Chẩn đoán mức độ viêm tụy cấp nặng dựa vào tình trạng hoại tử tụy và suy tạng Viêm tụy cấp nặng là tình trạng viêm tụy cấp có kèm theo suy tạng kéo dài trên 48 giờ hoặc viêm tụy hoại tử [6]
Chúng tôi tiến hành báo cáo loạt ca bệnh viêm tụy cấp nặng sau ghép thận tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhằm mục đích tìm ra các đặc điểm lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân ghép thận
II BÁO CÁO LOẠT CA BỆNH
Trong thời gian từ tháng 12/2017 đến tháng 09/2021, chúng tôi ghi nhận 9 trường hợp viêm tụy cấp nặng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Trường hợp đầu tiên ghi nhận ở bệnh nhân nữ 57 tuổi Suy thận mạn giai đoạn cuối do viêm cầu thận mạn, chạy thận nhân tạo chu kỳ trước ghép, dị ứng với Cefepime Bệnh nhân được ghép thận ngày 6/12/2017 từ người cho sống không cùng huyết thống, HLA 2/6 mismatch, ghép thận phải người cho vào hố chậu phải, có nước tiểu ngay Phác đồ thuốc ức chế miễn dịch Solumedrol 500mg, Tacrolimus (Prograf) liều 2mg/ kg/ ngày, MMF 2g/ ngày, dẫn nhập Basiliximab, kháng sinh dự phòng Sulperazone 2g/ ngày tiêm tĩnh mạch Sau ghép thận ngày 1, bệnh nhân bụng chướng, đau khắp bụng, không có nhu động ruột, nước tiểu giảm dần, đường máu tăng cao, xét nghiệm men tụy tăng cao Amylase 1597UI/l, Lipase 2882UI/l, Ure 17,8 mmol/l, Creatinin 263 umol/l, siêu âm tụy bình thường, chẩn đoán viêm tụy cấp/ Sau ghép thận ngày 1, xử trí cho bệnh nhân nhịn ăn, đặt sonde dạ dày, kiểm soát đường máu bằng Insulin truyền tĩnh mạch, Octreotid tiêm dưới da Ngày 2 đến 4, bệnh nhân bụng chướng đỡ đau, còn chướng nhiều, nước tiểu giảm dần, thừa dịch, Ure/ Creatinin tăng dần lên 41,8 mmol/l/ 374 umol/l, Amylase và Lipase giảm dần 185/248UI/l, chưa chụp được cắt lớp vi tính (CT)
ổ bụng do bệnh nhân có tiền sử dị ứng, gia đình chưa đồng ý chụp Chẩn đoán theo dõi thải ghép cấp – Viêm tụy cấp/ Sau ghép thận, điều trị tiếp tục nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch, truyền dịch, lợi tiểu, lọc máu ngắt quãng, thay kháng sinh Meropenem và Ciprobay tĩnh mạch theo chức năng thận, tăng liều thuốc ức chế miễn dịch, bolus Solumedrol Bệnh nhân đỡ đau, đỡ chướng bụng, nước tiểu tăng dần, Creatinin giảm dần, bắt đầu cho bệnh nhân ăn từ ngày thứ 10 Sau ghép ngày 12, bệnh nhân đau bụng tăng lên, đau điểm sườn lưng trái, bụng chướng vừa, Amylase/ Lipase 30/41UI/l, chụp
CT ổ bụng viêm tụy cấp hoại tử Balthaza E, CTSI 6 điểm, tiếp tục điều trị nội khoa, dinh dưỡng tĩnh mạch, kháng sinh, truyền dịch, giairm liều thuốc ức chế miễn dịch, lọc máu hỗ trợ Từ ngày 14 sau ghép, bệnh nhân đau bụng nhiều, mệt nhiều, vàng da tăng dần, khó thở tăng dần, thiếu máu nặng dần lên, bệnh nhân được dẫn lưu dịch màng phổi, dịch ổ bụng, truyền máu Ngày 20 sau ghép thận bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch đùi trái, ngày 28 sau ghép xuất hiện liệt nửa người trái, Glasgow 15 điểm, chụp cộng hưởng
từ sọ nãocó hình ảnh nhồi máu bao trong bên phải Ngày 30 sau ghép, bệnh nhân suy
hô hấp, sốt cao liên tục, huyết áp tụt, chuyển khoa hồi sức tích cực đặt ống, thở máy, vận mạch, an thần, cấy dịch ổ bụng có Enterococcus feacalis, cấy dịch màng phổi Klebsiella pneumonia ESBL (+), điều trị kháng sinh Tygacil, Vancomycin, Fluconazol
Trang 2VIÊM TỤY CẤP NẶNG Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC: BÁO CÁO LOẠT CA BỆNH
Nguyễn Thế Cường1, Hoàng Thị Điểm, Nguyễn Thị Thủy Man Thị Thu Hương, Nguyễn Xuân Nam, Hà Phan Hải An
TÓM TẮT
Viêm tụy cấp sau ghép thận là biến chứng nặng sau ghép, mặc dù hiếm gặp nhưng nguy
cơ tiến triển nặng và tử vong cao (60-100%) Nguyên nhân thường không rõ Chúng tôi
báo cáo loạt trường hợp viêm tụy cấp xuất hiện sớm trong vòng tuần đầu sau ghép thận
Mục tiêu của bài tập trung nhấn mạnh vào chẩn đoán sớm và can thiệp phù hợp kịp thời,
thảo luận về cách hạn chế tiến triển nặng thêm của viêm tụy cấp Nghĩ đến để chẩn đoán
sớm và triển khai can thiệp tích cực phù hợp cùng với điều chỉnh liều thuốc chống thải
ghép hợp lý có thể cải thiện tiên lượng người bệnh
ABSTRACT
Acute pancreatitis in the very beginning period after kidney transplantation is rare but
fatal complication with mortality rate 60-100% Cause is seldom identified Here we
report series of acute pancreatitis cases occurred early after kidney transplantation The
aim is focusing in early recognition and treatment and discussing what we should do to
prevent pancreatitis from becoming fatal Critical thinking and aggressively performing
blood purification and adjusting immunosuppressive drugs can improve mobility and
mortality
I MỞ ĐẦU
Viêm tụy cấp là biến chứng hiếm gặp sau ghép thận nhưng thường gây tử vong nhất là
trong giai đoạn đầu sau ghép, tỷ lệ viêm tụy cấp sau ghép được báo cao dao động từ 1
đến 7% nhưng tỷ lệ tử vong cao lên tới 60 đến 100% [1-3] Trường hợp viêm tụy cấp
sau ghép thận đầu tiên được Starzl báo cáo năm 1964 [4] Viêm tụy cấp sau ghép thận
là một thách thức lâm sàng phức tạp so với cộng đồng chung Các nguyên nhân phổ
biến như lạm dụng rượu, sỏi đường mật không thường xuyên trong quần thể bệnh nhân
ghép, một số thuốc ức chế miễn dịch được xác định là căn nguyên như Azathioprin,
Steroid, và nghi ngờ đối với Cyclosporin A (CsA), Mycophenolat mofetin (MMF) Các
yếu tố liên quan đến phẫu thuật, giảm đau sau mổ, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch làm
tăng nặng hoặc giảm nhẹ và các triệu chứng lâm sàng khác ảnh hưởng đến việc chẩn
đoán sớm Chưa có phác đồ điều trị thống nhất đủ bằng chứng về hiệu quả trong điều
trị viêm tụy cấp sau ghép thận
Hệ thống phân loại được sử dụng phổ biến nhất cho viêm tụy cấp là bản sửa đổi năm
2012 của phân loại và định nghĩa Atlanta dựa trên sự đồng thuận quốc tế Chẩn đoán
viêm tụy cấp khi có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng trong đó triệu chứng lâm sàng là bắt
buộc: (1) đau bụng, (2) Amylase hoặc Lipase máu ≥ 3 lần bình thường, (3) Có tổn
thương viêm tụy cấp trên chẩn đoán hình ảnh [5]
Chẩn đoán mức độ viêm tụy cấp nặng dựa vào tình trạng hoại tử tụy và suy tạng Viêm tụy cấp nặng là tình trạng viêm tụy cấp có kèm theo suy tạng kéo dài trên 48 giờ hoặc viêm tụy hoại tử [6]
Chúng tôi tiến hành báo cáo loạt ca bệnh viêm tụy cấp nặng sau ghép thận tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhằm mục đích tìm ra các đặc điểm lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân ghép thận
II BÁO CÁO LOẠT CA BỆNH
Trong thời gian từ tháng 12/2017 đến tháng 09/2021, chúng tôi ghi nhận 9 trường hợp viêm tụy cấp nặng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Trường hợp đầu tiên ghi nhận ở bệnh nhân nữ 57 tuổi Suy thận mạn giai đoạn cuối do viêm cầu thận mạn, chạy thận nhân tạo chu kỳ trước ghép, dị ứng với Cefepime Bệnh nhân được ghép thận ngày 6/12/2017 từ người cho sống không cùng huyết thống, HLA 2/6 mismatch, ghép thận phải người cho vào hố chậu phải, có nước tiểu ngay Phác đồ thuốc ức chế miễn dịch Solumedrol 500mg, Tacrolimus (Prograf) liều 2mg/ kg/ ngày, MMF 2g/ ngày, dẫn nhập Basiliximab, kháng sinh dự phòng Sulperazone 2g/ ngày tiêm tĩnh mạch Sau ghép thận ngày 1, bệnh nhân bụng chướng, đau khắp bụng, không có nhu động ruột, nước tiểu giảm dần, đường máu tăng cao, xét nghiệm men tụy tăng cao Amylase 1597UI/l, Lipase 2882UI/l, Ure 17,8 mmol/l, Creatinin 263 umol/l, siêu âm tụy bình thường, chẩn đoán viêm tụy cấp/ Sau ghép thận ngày 1, xử trí cho bệnh nhân nhịn ăn, đặt sonde dạ dày, kiểm soát đường máu bằng Insulin truyền tĩnh mạch, Octreotid tiêm dưới da Ngày 2 đến 4, bệnh nhân bụng chướng đỡ đau, còn chướng nhiều, nước tiểu giảm dần, thừa dịch, Ure/ Creatinin tăng dần lên 41,8 mmol/l/ 374 umol/l, Amylase và Lipase giảm dần 185/248UI/l, chưa chụp được cắt lớp vi tính (CT)
ổ bụng do bệnh nhân có tiền sử dị ứng, gia đình chưa đồng ý chụp Chẩn đoán theo dõi thải ghép cấp – Viêm tụy cấp/ Sau ghép thận, điều trị tiếp tục nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch, truyền dịch, lợi tiểu, lọc máu ngắt quãng, thay kháng sinh Meropenem và Ciprobay tĩnh mạch theo chức năng thận, tăng liều thuốc ức chế miễn dịch, bolus Solumedrol Bệnh nhân đỡ đau, đỡ chướng bụng, nước tiểu tăng dần, Creatinin giảm dần, bắt đầu cho bệnh nhân ăn từ ngày thứ 10 Sau ghép ngày 12, bệnh nhân đau bụng tăng lên, đau điểm sườn lưng trái, bụng chướng vừa, Amylase/ Lipase 30/41UI/l, chụp
CT ổ bụng viêm tụy cấp hoại tử Balthaza E, CTSI 6 điểm, tiếp tục điều trị nội khoa, dinh dưỡng tĩnh mạch, kháng sinh, truyền dịch, giairm liều thuốc ức chế miễn dịch, lọc máu hỗ trợ Từ ngày 14 sau ghép, bệnh nhân đau bụng nhiều, mệt nhiều, vàng da tăng dần, khó thở tăng dần, thiếu máu nặng dần lên, bệnh nhân được dẫn lưu dịch màng phổi, dịch ổ bụng, truyền máu Ngày 20 sau ghép thận bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch đùi trái, ngày 28 sau ghép xuất hiện liệt nửa người trái, Glasgow 15 điểm, chụp cộng hưởng
từ sọ nãocó hình ảnh nhồi máu bao trong bên phải Ngày 30 sau ghép, bệnh nhân suy
hô hấp, sốt cao liên tục, huyết áp tụt, chuyển khoa hồi sức tích cực đặt ống, thở máy, vận mạch, an thần, cấy dịch ổ bụng có Enterococcus feacalis, cấy dịch màng phổi Klebsiella pneumonia ESBL (+), điều trị kháng sinh Tygacil, Vancomycin, Fluconazol
Trang 3Bệnh nhân tử vong sau ghép thận ngày 37 do sốc nhiễm trùng – Suy đa tạng – Viêm tụy
cấp hoại tử/ Sau ghép thận
Chúng tôi tiếp tục ghi nhận thêm 7 trường hợp viêm tụy cấp nặng trong những ngày đầu
trong thời gian hậu phẫu sau ghép thận (từ 1 đến 4 ngày đầu sau ghép) Các bệnh nhân
này đều được chẩn đoán viêm tụy cấp nặng do có tình trạng suy tạng và viêm tụy hoại
tử, được điều trị nội khoa tích cực và lọc máu liên tục, có 2 trường hợp tử vong và 5
trường hợp khỏi
Bảng 1: Thông tin chung của các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng sau ghép thận
Tuổi khởi phát 46,5 ± 15,9 năm (19 tuổi – 66 tuổi)
Giới
Nam
Nguyên nhân suy thận
Viêm cầu thận mạn
Đái tháo đường
IgA
6/9 (66,7%) 2/9 (22,2%) 1/9 (11,1%) Nơi cư trú
Hà Nội
Các tỉnh thành phía Bắc 5/9 (55,5%) 4/9 (44,5%)
Nơi ghép
Nguồn hiến
Sống cùng huyết thống
Sống không cùng huyết thống 1/9 (11,1%) 6/9 (88,9%)
HLA mismatch (MM)
6/6MM
5/6MM
4/6MM
3/6MM
2/6MM
1/9 (11,1%) 1/9 (11,1%) 4/9 (44,5%) 1/9 (11,1%) 2/9 (22,2%)
Tháng 6/2021, case thứ 9 vào viện là bệnh nhân nữ 57 tuổi, vào viện vì đau bụng thượng
vị ngày thứ 4 Tiền sử ghép thận 3 năm, nguyên nhân suy thận mạn do viêm cầu thận
mạn 10 năm, đái tháo đường 8 năm, rối loạn lipid máu, chạy thận nhân tạo chu kỳ trước
ghép 5 năm, viêm gan C đã điều trị trước ghép, xét nghiệm Amylase/ Lipase
233/135UI/l, Creatinin tăng 139 umol/l (so với mức nền 100 umol/l), Triglyceride 14,57
mmol/l, Cholesterol 9,67 mmol/l siêu âm tụy tăng kích thước, CT ổ bụng hình ảnh viêm
tụy cấp hoại tử Balthaza E Bệnh nhân được nhịn ăn, đặt sonde dạ dày, nuôi dưỡng tĩnh
mạch, kiểm soát đường máu bằng Insulin 4 mũi, lọc máu liên tục, kháng sinh
Cefoperazone và Metronidazol, thuốc ức chế miễn dịch duy trì phác đồ Prednisolon 5mg, Cyclosporin A 150mg/ ngày, nồng độ thuốc Co 103,5 ng/ml (có tăng liều so với ngoại trú 100mg/ ngày do nồng độ thuốc ngoạị trú dưới mức mục tiêu), Everolimus 0,75mg/ ngày, nồng độ thuốc Co 4,3 ng/ml Bệnh nhân ra viện sau 16 ngày điều trị, không đau bụng, bụng mềm, Amylase và Lipase trong giới hạn bình thường, Creatinin giảm 91 umol/l
Các đặc điểm về nhân khẩu học, nguyên nhân suy thận, nguồn hiến thận của các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng sau ghép thận được trình bày trong bảng 1 ở trên
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tụy cấp nặng sau ghép thận
Thời gian khởi phát Sau ghép thận ngày 1 Sau ghép thận ngày 2 Sau ghép thận ngày 3 Sau ghép thận ngày 4 Sau ghép thận > 1 tuần a
5/9 BN (55,5%) 1/9 BN (11,1%) 1/9 BN (11,1%) 1/9 BN (11,1%) 1/9 BN (11,1%) Triệu chứng lâm sàng
Đau bụng Bụng chướng Nhu động ruột giảm hoặc mất
9/9 BN (100,0%) 9/9 BN (100,0%) 9/9 BN (100,0%) Men tụy
Amylase trung bình Amylase tăng gấp 3 lần Lipase trung bình Lipase tăng gấp 3 lần
1048,6 ± 564,1 UI/l (233 – 1776 UI/l)
8/9 BN (88,9%) 1048,8 ± 892,8 UI/l ( 135 – 2883 UI/l)
8/9 BN (88,9%) Siêu âm tụy
Tụy bình thường Không đánh giá được tụy Tụy tăng kích thước, thâm nhiễm
6/9 BN (66,7%) 1/9 BN (11,1%) 2/9 BN (22,2%) Cắt lớp vi tính
Viêm tụy cấp Balthaza E Viêm tụy cấp Balthaza D Viêm tụy cấp Balthaza C
4/9 BN (44,5%) 4/9 BN (44,5%) 1/9 BN ( 11,0%) Suy tạng
Suy 1 tạng Suy 2 tạng Suy 4 tạng
5/9 BN (55,5%) 1/9 BN (11,1%) 3/9 BN (33,3%) (a: Bệnh nhân khởi phát sau ghép thận 3 năm)
Trang 4Bệnh nhân tử vong sau ghép thận ngày 37 do sốc nhiễm trùng – Suy đa tạng – Viêm tụy
cấp hoại tử/ Sau ghép thận
Chúng tôi tiếp tục ghi nhận thêm 7 trường hợp viêm tụy cấp nặng trong những ngày đầu
trong thời gian hậu phẫu sau ghép thận (từ 1 đến 4 ngày đầu sau ghép) Các bệnh nhân
này đều được chẩn đoán viêm tụy cấp nặng do có tình trạng suy tạng và viêm tụy hoại
tử, được điều trị nội khoa tích cực và lọc máu liên tục, có 2 trường hợp tử vong và 5
trường hợp khỏi
Bảng 1: Thông tin chung của các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng sau ghép thận
Tuổi khởi phát 46,5 ± 15,9 năm (19 tuổi – 66 tuổi)
Giới
Nam
Nguyên nhân suy thận
Viêm cầu thận mạn
Đái tháo đường
IgA
6/9 (66,7%) 2/9 (22,2%) 1/9 (11,1%) Nơi cư trú
Hà Nội
Các tỉnh thành phía Bắc 5/9 (55,5%) 4/9 (44,5%)
Nơi ghép
Nguồn hiến
Sống cùng huyết thống
Sống không cùng huyết thống 1/9 (11,1%) 6/9 (88,9%)
HLA mismatch (MM)
6/6MM
5/6MM
4/6MM
3/6MM
2/6MM
1/9 (11,1%) 1/9 (11,1%) 4/9 (44,5%) 1/9 (11,1%) 2/9 (22,2%)
Tháng 6/2021, case thứ 9 vào viện là bệnh nhân nữ 57 tuổi, vào viện vì đau bụng thượng
vị ngày thứ 4 Tiền sử ghép thận 3 năm, nguyên nhân suy thận mạn do viêm cầu thận
mạn 10 năm, đái tháo đường 8 năm, rối loạn lipid máu, chạy thận nhân tạo chu kỳ trước
ghép 5 năm, viêm gan C đã điều trị trước ghép, xét nghiệm Amylase/ Lipase
233/135UI/l, Creatinin tăng 139 umol/l (so với mức nền 100 umol/l), Triglyceride 14,57
mmol/l, Cholesterol 9,67 mmol/l siêu âm tụy tăng kích thước, CT ổ bụng hình ảnh viêm
tụy cấp hoại tử Balthaza E Bệnh nhân được nhịn ăn, đặt sonde dạ dày, nuôi dưỡng tĩnh
mạch, kiểm soát đường máu bằng Insulin 4 mũi, lọc máu liên tục, kháng sinh
Cefoperazone và Metronidazol, thuốc ức chế miễn dịch duy trì phác đồ Prednisolon 5mg, Cyclosporin A 150mg/ ngày, nồng độ thuốc Co 103,5 ng/ml (có tăng liều so với ngoại trú 100mg/ ngày do nồng độ thuốc ngoạị trú dưới mức mục tiêu), Everolimus 0,75mg/ ngày, nồng độ thuốc Co 4,3 ng/ml Bệnh nhân ra viện sau 16 ngày điều trị, không đau bụng, bụng mềm, Amylase và Lipase trong giới hạn bình thường, Creatinin giảm 91 umol/l
Các đặc điểm về nhân khẩu học, nguyên nhân suy thận, nguồn hiến thận của các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng sau ghép thận được trình bày trong bảng 1 ở trên
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tụy cấp nặng sau ghép thận
Thời gian khởi phát Sau ghép thận ngày 1 Sau ghép thận ngày 2 Sau ghép thận ngày 3 Sau ghép thận ngày 4 Sau ghép thận > 1 tuần a
5/9 BN (55,5%) 1/9 BN (11,1%) 1/9 BN (11,1%) 1/9 BN (11,1%) 1/9 BN (11,1%) Triệu chứng lâm sàng
Đau bụng Bụng chướng Nhu động ruột giảm hoặc mất
9/9 BN (100,0%) 9/9 BN (100,0%) 9/9 BN (100,0%) Men tụy
Amylase trung bình Amylase tăng gấp 3 lần Lipase trung bình Lipase tăng gấp 3 lần
1048,6 ± 564,1 UI/l (233 – 1776 UI/l)
8/9 BN (88,9%) 1048,8 ± 892,8 UI/l ( 135 – 2883 UI/l)
8/9 BN (88,9%) Siêu âm tụy
Tụy bình thường Không đánh giá được tụy Tụy tăng kích thước, thâm nhiễm
6/9 BN (66,7%) 1/9 BN (11,1%) 2/9 BN (22,2%) Cắt lớp vi tính
Viêm tụy cấp Balthaza E Viêm tụy cấp Balthaza D Viêm tụy cấp Balthaza C
4/9 BN (44,5%) 4/9 BN (44,5%) 1/9 BN ( 11,0%) Suy tạng
Suy 1 tạng Suy 2 tạng Suy 4 tạng
5/9 BN (55,5%) 1/9 BN (11,1%) 3/9 BN (33,3%) (a: Bệnh nhân khởi phát sau ghép thận 3 năm)
Trang 5Đa số các bệnh nhân khởi phát viêm tụy cấp nặng rất sớm sau ghép thận với các biểu
hiện suy tạng và viêm tụy hoại tử trên hình ảnh Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng của bệnh nhân viêm tụy cấp nặng được mô tả trong bảng 2 ở trên
Các yếu tố có liên quan đến bệnh cùng mắc và thuốc ức chế miễn dịch của bệnh nhân
viêm tụy cấp nặng được trình bày trong bảng 3
Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ và phác đồ thuốc ức chế miễn dịch
Phác đồ thuốc ƯCMD
Steroid + Tac + MMF + Basiliximab
Steroid + CsA + ƯC mTor 8/9 BN (88,9%) 1/9 BN (11,1%)
Đồng nhiễm
Viêm gan (B hoặc C)
Nhiễm CMV máu
Nhiễm BK virus máu
2/9 BN (22,2%) 2/9 BN (22,2%) 1/9 BN (11,1%)
Các bệnh nhân được điều trị nội khoa tích cực, kết hợp lọc máu, lọc máu liên tục, có 2
trường hợp phẫu thuật Các biện pháp điều trị và kết quả được trình bày trong bảng 4
Bảng 4: Các biện pháp điều trị và kết quả điều trị viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân sau
ghép thận
Nhịn ăn, đặt sonde dạ dày, nuôi dưỡng tĩnh mạch 9/9 BN (100,0%)
Giảm tiết (Octreotide, Somatostatin) 9/9 BN (100,0%)
Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 9/9 BN (100,0%)
Thay kháng sinh phổ rộng, phối hợp thêm kháng sinh 6/9 BN (66,7%)
Điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch
Giảm liều thuốc ức chế miễn dịch
Chuyển từ Tac + MMF sang CsA + ƯC mTOR
Chuyển từ Tac + MMF sang Tac + MPA
8/9 BN (88,9%) 1/9 BN (11,1%) 1/9 BN (11,1%)
Kết quả điều trị
Khỏi
III BÀN LUẬN
Chúng tôi ghi nhận đa số các trường hợp viêm tụy cấp nặng xảy ra trong những ngày đầu sau ghép 8/9 bệnh nhân Các nguyên nhân gây ra viêm tụy cấp trong cộng đồng chung thường được kiểm soát và loại trừ trước ghép như sỏi đường mật, lạm dụng rượu, tăng Triglyceride, tăng Calci máu Một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp
ở bệnh nhân ghép thận như chấn thương phẫu thuật, sử dụng thuốc đặc biệt là Corticosteroid liều bolus và các thuốc ức chế miễn dịch Steroid có thể dẫn đến các rối loạn chuyển hóa glucose, lipid, calci Một cơ chế khác được tìm thấy sau khi tiêm steroid cho thỏ đã đưa ra giả thuyết rằng corticosteroid có thể gây tắc nghẽn các ống tụy nhỏ
do dẫn đến tăng độ nhớt của dịch tiết tuyến tụy, dẫn đến những thay đổi của tuyến tụy Những thay đổi này bao gồm giảm khả năng ưa bazơ, hoại tử mỡ quanh tụy và tăng sản các tiểu đảo Langerhans [7] Các thuốc ức chế miễn dịch được báo cáo có liên quan đến viêm tụy cấp sau ghép thận Azathioprin được cho là tác nhân liên quan đến nhiều báo cáo viêm tụy cấp sau ghép thận nhất, tuy nhiên hiện nay Azathioprin không được sử dụng là thuốc đầu tay trong điều trị chống thải ghép [8] Một số báo cáo ca lâm sàng có liên quan đến CsA, Tacrolimus MMF và gần đây là Everolimus [9] Tình trạng nhiễm virus, vi khuẩn cũng được xem là nguyên nhân gây viêm tụy cấp sau ghép Cytomegalovirus có thể làm tăng viêm tụy cấp, và cũng được báo cáo liên quan đến tình trạng viêm tụy cấp sau ghép thận Virus viêm gan B, C cũng có thể là yếu tố nguy
cơ viêm tụy cấp [10] Bệnh nhân những ngày đầu sau ghép rất khó xác định đâu là nguyên nhân gây ra viên tụy cấp, các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng của chúng tôi xuất hiện triệu chứng và diễn biến rất nặng ngay trong tuần đầu sau ghép, thậm chí là những giờ đầu sau ghép
Về triệu chứng lâm sàng tất cả các bệnh nhân đều đau bụng, chướng bụng, nhu động ruột giảm hoặc mất Trong ngày đầu sau mổ, các bệnh nhân được sử dụng các thuốc gây mê, giãn cơ, giảm đau, bệnh nhân nằm yên trong phòng cách ly có thể làm thay đổi tính chất đau tăng lên hoặc giảm đi Xét nghiệm Amylase và Lipase không phải là xét nghiệm thường quy sau ghép nên việc phát hiện sớm tình trạng viêm tụy cũng gặp khó khăn Siêu âm ổ bụng đánh giá thận ghép được tiến hành thường quy vào ngày 1 hoặc ngày 2 sau ghép thận, tuy nhiên đánh giá tụy trên siêu âm phụ thuộc vào tình trạng bụng, bụng chướng hơi nhiều sau phẫu thuật có thể làm giảm khả năng quan sát thấy tụy và phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm Chụp cắt lớp vi tính để đánh giá tình trạng viêm tụy có những rào cản do bệnh nhân suy thận, đặc biệt khi lượng nước tiểu của bệnh nhân giảm dần, creatinin giảm chậm hoặc bắt đầu tăng lên Bác sĩ sẽ phải cân nhắc rất kỹ lợi ích và nguy cơ của chụp CT đặc biệt là nguy cơ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang và đạt được sự thống nhất với quyết định của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân
Viêm tụy cấp nặng được xác định khi có tình trạng suy tạng kéo dài trên 48h hoặc có viêm tụy hoại tử Chúng tôi có 8/9 bệnh nhân có viêm tụy cấp hoại tử Tất cả bệnh nhân đều có suy tạng trong đó có 4/9 bệnh nhân (44,5%) có suy 2 tạng trở lên Điều trị viêm
Trang 6Đa số các bệnh nhân khởi phát viêm tụy cấp nặng rất sớm sau ghép thận với các biểu
hiện suy tạng và viêm tụy hoại tử trên hình ảnh Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng của bệnh nhân viêm tụy cấp nặng được mô tả trong bảng 2 ở trên
Các yếu tố có liên quan đến bệnh cùng mắc và thuốc ức chế miễn dịch của bệnh nhân
viêm tụy cấp nặng được trình bày trong bảng 3
Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ và phác đồ thuốc ức chế miễn dịch
Phác đồ thuốc ƯCMD
Steroid + Tac + MMF + Basiliximab
Steroid + CsA + ƯC mTor 8/9 BN (88,9%) 1/9 BN (11,1%)
Đồng nhiễm
Viêm gan (B hoặc C)
Nhiễm CMV máu
Nhiễm BK virus máu
2/9 BN (22,2%) 2/9 BN (22,2%) 1/9 BN (11,1%)
Các bệnh nhân được điều trị nội khoa tích cực, kết hợp lọc máu, lọc máu liên tục, có 2
trường hợp phẫu thuật Các biện pháp điều trị và kết quả được trình bày trong bảng 4
Bảng 4: Các biện pháp điều trị và kết quả điều trị viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân sau
ghép thận
Nhịn ăn, đặt sonde dạ dày, nuôi dưỡng tĩnh mạch 9/9 BN (100,0%)
Giảm tiết (Octreotide, Somatostatin) 9/9 BN (100,0%)
Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 9/9 BN (100,0%)
Thay kháng sinh phổ rộng, phối hợp thêm kháng sinh 6/9 BN (66,7%)
Điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch
Giảm liều thuốc ức chế miễn dịch
Chuyển từ Tac + MMF sang CsA + ƯC mTOR
Chuyển từ Tac + MMF sang Tac + MPA
8/9 BN (88,9%) 1/9 BN (11,1%) 1/9 BN (11,1%)
Kết quả điều trị
Khỏi
III BÀN LUẬN
Chúng tôi ghi nhận đa số các trường hợp viêm tụy cấp nặng xảy ra trong những ngày đầu sau ghép 8/9 bệnh nhân Các nguyên nhân gây ra viêm tụy cấp trong cộng đồng chung thường được kiểm soát và loại trừ trước ghép như sỏi đường mật, lạm dụng rượu, tăng Triglyceride, tăng Calci máu Một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp
ở bệnh nhân ghép thận như chấn thương phẫu thuật, sử dụng thuốc đặc biệt là Corticosteroid liều bolus và các thuốc ức chế miễn dịch Steroid có thể dẫn đến các rối loạn chuyển hóa glucose, lipid, calci Một cơ chế khác được tìm thấy sau khi tiêm steroid cho thỏ đã đưa ra giả thuyết rằng corticosteroid có thể gây tắc nghẽn các ống tụy nhỏ
do dẫn đến tăng độ nhớt của dịch tiết tuyến tụy, dẫn đến những thay đổi của tuyến tụy Những thay đổi này bao gồm giảm khả năng ưa bazơ, hoại tử mỡ quanh tụy và tăng sản các tiểu đảo Langerhans [7] Các thuốc ức chế miễn dịch được báo cáo có liên quan đến viêm tụy cấp sau ghép thận Azathioprin được cho là tác nhân liên quan đến nhiều báo cáo viêm tụy cấp sau ghép thận nhất, tuy nhiên hiện nay Azathioprin không được sử dụng là thuốc đầu tay trong điều trị chống thải ghép [8] Một số báo cáo ca lâm sàng có liên quan đến CsA, Tacrolimus MMF và gần đây là Everolimus [9] Tình trạng nhiễm virus, vi khuẩn cũng được xem là nguyên nhân gây viêm tụy cấp sau ghép Cytomegalovirus có thể làm tăng viêm tụy cấp, và cũng được báo cáo liên quan đến tình trạng viêm tụy cấp sau ghép thận Virus viêm gan B, C cũng có thể là yếu tố nguy
cơ viêm tụy cấp [10] Bệnh nhân những ngày đầu sau ghép rất khó xác định đâu là nguyên nhân gây ra viên tụy cấp, các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng của chúng tôi xuất hiện triệu chứng và diễn biến rất nặng ngay trong tuần đầu sau ghép, thậm chí là những giờ đầu sau ghép
Về triệu chứng lâm sàng tất cả các bệnh nhân đều đau bụng, chướng bụng, nhu động ruột giảm hoặc mất Trong ngày đầu sau mổ, các bệnh nhân được sử dụng các thuốc gây mê, giãn cơ, giảm đau, bệnh nhân nằm yên trong phòng cách ly có thể làm thay đổi tính chất đau tăng lên hoặc giảm đi Xét nghiệm Amylase và Lipase không phải là xét nghiệm thường quy sau ghép nên việc phát hiện sớm tình trạng viêm tụy cũng gặp khó khăn Siêu âm ổ bụng đánh giá thận ghép được tiến hành thường quy vào ngày 1 hoặc ngày 2 sau ghép thận, tuy nhiên đánh giá tụy trên siêu âm phụ thuộc vào tình trạng bụng, bụng chướng hơi nhiều sau phẫu thuật có thể làm giảm khả năng quan sát thấy tụy và phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm Chụp cắt lớp vi tính để đánh giá tình trạng viêm tụy có những rào cản do bệnh nhân suy thận, đặc biệt khi lượng nước tiểu của bệnh nhân giảm dần, creatinin giảm chậm hoặc bắt đầu tăng lên Bác sĩ sẽ phải cân nhắc rất kỹ lợi ích và nguy cơ của chụp CT đặc biệt là nguy cơ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang và đạt được sự thống nhất với quyết định của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân
Viêm tụy cấp nặng được xác định khi có tình trạng suy tạng kéo dài trên 48h hoặc có viêm tụy hoại tử Chúng tôi có 8/9 bệnh nhân có viêm tụy cấp hoại tử Tất cả bệnh nhân đều có suy tạng trong đó có 4/9 bệnh nhân (44,5%) có suy 2 tạng trở lên Điều trị viêm
Trang 7tụy cấp nặng ở bệnh nhân sau ghép thận khó khăn hơn cộng đồng chung do phải điều
chỉnh thuốc ức chế miễn dịch phù hợp Trong những ngày đầu sau ghép, khi nước tiểu
giảm dần số lượng và chức năng thận bấp bênh, rất khó để chẩn đoán phân biệt giữa rối
loạn chức năng thận (thận chậm chức năng, thải ghép) hay biểu hiện suy tạng của viêm
tụy cấp Năm 2016 Klos D và cộng sự đã báo cáo ca lâm sàng viêm tụy cấp sau ghép
thận có thải ghép cấp kết hợp giữa thải ghép qua trung gian tế bào và kháng thể được
điều trị bằng Anti thymocyte globin kết hợp với thay huyết tương và imminoglobin
truyền tĩnh mạch có tăng Amylase và Lipase không triệu chứng, không có hình ảnh
viêm tụy cấp trên siêu âm và có 1 viên sỏi túi mật đơn độc, đường mật không giãn Bệnh
nhân ra viện duy trì thuốc ức chế miễn dịch gồm Prednisolon, Tacrolius và MMF Sau
ghép 3 tháng bệnh nhân vào viện trong tình trạng đau khắp bụng, nhiễm trùng, suy thận,
tăng Amylase và Lipase, chụp CT ổ bụng có hình ảnh viêm tụy cấp với các ổ áp xe dưới
thận Thuốc ức chế miễn dịch được cho là yếu tố nguy cơ nên bệnh nhân được ngừng
Tacrolimus và MMF Bệnh nhân được điều trị kháng sinh tích cực, phẫu thuật dẫn lưu
ổ bụng và lọc máu liên tục, bệnh nhân ổn định Đánh giá lại sau 3 tháng bệnh nhân có
chức năng thận ổn định, không có bằng chứng thải ghép trên sinh thiết và không tái phát
viêm tụy cấp [11]
Lọc máu liên tục cho bệnh nhân viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân lọc máu nhằm loại bỏ
Cytokin và các chất trung gian viêm cũng như điều chỉnh các rối loạn về chức năng
thận, kiềm toan có thể xem xét thực hiện sớm ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng sau ghép
Tuy nhiên trong những ngày đầu sau ghép, cần xem xét việc sử dụng chống đông phù
hợp do nguy cơ chảy máu rất cao sau phẫu thuật ghép thận
Kết quả chúng tôi có 6/9 bệnh nhân (66,7%) bệnh nhân khỏi, chỉ có 1 bệnh nhân có biến
chứng nang giả tụy cần được dẫn lưu sau ghép 4 tháng Hiện tại tất cả các bệnh nhân
này đều có chức năng thận ổn định, không ghi nhận tái phát viêm tụy cấp Các bệnh
nhân này đều được chẩn đoán sớm và lọc máu liên tục sớm đến khi tình trạng đau bụng
đỡ, kết hợp với điều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch 5/6 bệnh nhân giảm liều và 1
bệnh nhân viêm tụy cấp nặng sau ghép thận 3 năm có tăng liều so với liều thuốc ức chế
miễn dịch ngoại trú, không có bệnh nhân nào chuyển thuốc ức chế miễn dịch Trong
các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng của chúng tôi có 3/9 bệnh nhân tử vong (33,3%), tỷ
lệ này thấp hơn các báo cáo của các tác giả [1-3], 3 bệnh nhân này là 3 bệnh nhân đầu
tiên chúng tôi ghi nhận viêm tụy cấp nặng sau ghép thận Trong đó có 1 bệnh nhân đầu
tiên việc chẩn đoán mức độ hoại tử tụy phát hiện chậm do bệnh nhân có tiền sử dị ứng,
gặp khó khăn trong chụp CT ổ bụng, bệnh nhân không được lọc máu liên tục sớm; 1
bệnh nhân bệnh nền nặng đái tháo đường, stent động mạch vành, viêm tụy cấp Balthaza
D biến chứng suy thận, suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy gan nặng; 1 bệnh nhân biểu hiện
viêm tụy cấp rất sớm trong 6 giờ đầu sau ghép thận viêm tụy cấp hoại tử Balthaza E
chảy máu nặng, hoại tử cơ thành bụng 2 trường hợp sau có chuyển phác đồ thuốc ức
chế miễn dịch, phẫu thuật tham dò, dẫn lưu ổ bụng, làm xẹp ruột, tuy nhiên tình trạng
viêm tụy và kết cục không thay đổi Các bệnh nhân tử vong do sốc nhiễm khuẩn – suy
đa tạng – Viêm tụy cấp hoại tử nặng/ Sau ghép thận
IV KẾT LUẬN
Viêm tụy cấp nặng sau ghép thận là biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao Việc xác định căn nguyên rất khó Cần theo dõi sát bệnh nhân ngay từ những giờ đầu sau mổ và trong những ngày đầu sau mổ để phát hiện sớm viêm tụy cấp sau ghép thận Điều trị viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân sau ghép thận cần phối hợp giữa bác sĩ nội khoa, ngoại khoa và hồi sức tích cực Bên cạnh các điều trị theo nguyên tắc chung, thuốc ức chế miễn dịch cần được điều chỉnh phù hợp Chẩn đoán sớm và lọc máu liên tục sớm tỏ ra
có hiệu quả và nên xem xét thực hiện sớm ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng sau ghép thận
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Slakey DP, Johnson CP, Cziperle DJ, Roza AM, Wittmann DH, Gray DW, et al
Management of severe pancreatitis in renal transplant recipients Ann Surg
1997;225:217–22
2 Burnstein M, Salter D, Cardella C, Himal HS Necrotizing pancreatitis in renal
transplant patients Can J Surg J Can Chir 1982;25:547–9 563
3 Reischig T, Bouda M, Opatrny K, Tesinsky P, Cepelak M, Duras P, et al Management of acute necrotizing pancreatitis after renal transplantation
Transplant Proc 2001;33:2020–3
4 Starzl TE Experience in Renal Transplantation, WB Saunders, 1964
5 Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and
definitions by international consensus Gut 2013;62:102–11
6 Leppäniemi A et al 2019 WSES guidelines for the management of severe acute
pancreatitis World J Emerg Surg 2019; 14:27
7 Steinberg WM Steroid-induced pancreatitis: Does it really exist?
Gastroenterology 1981;81:799–808
8 Trivedi CD, Pitchumoni CS Drug-induced pancreatitis: an update J Clin
Gastroenterol 2005;39:709–16
9 F Fontana et al Acute pancreatitis associated with everolimus after kidney
transplantation: a case report BMC Nephrology 2016; 1724
10 P Corrodi, M Knoblauch, and U Binswanger Pancreatitis after renal
transplantation Gut, 1975 (Volume 16, No 4): 285–289
11 Klos D Emergency surgical treatment of complicated acute pancreatitis after kidney transplantation with acute rejection: Case report and literature review
Annals of medicine and surgery 2016(Volume 8); 14-17
Trang 8tụy cấp nặng ở bệnh nhân sau ghép thận khó khăn hơn cộng đồng chung do phải điều
chỉnh thuốc ức chế miễn dịch phù hợp Trong những ngày đầu sau ghép, khi nước tiểu
giảm dần số lượng và chức năng thận bấp bênh, rất khó để chẩn đoán phân biệt giữa rối
loạn chức năng thận (thận chậm chức năng, thải ghép) hay biểu hiện suy tạng của viêm
tụy cấp Năm 2016 Klos D và cộng sự đã báo cáo ca lâm sàng viêm tụy cấp sau ghép
thận có thải ghép cấp kết hợp giữa thải ghép qua trung gian tế bào và kháng thể được
điều trị bằng Anti thymocyte globin kết hợp với thay huyết tương và imminoglobin
truyền tĩnh mạch có tăng Amylase và Lipase không triệu chứng, không có hình ảnh
viêm tụy cấp trên siêu âm và có 1 viên sỏi túi mật đơn độc, đường mật không giãn Bệnh
nhân ra viện duy trì thuốc ức chế miễn dịch gồm Prednisolon, Tacrolius và MMF Sau
ghép 3 tháng bệnh nhân vào viện trong tình trạng đau khắp bụng, nhiễm trùng, suy thận,
tăng Amylase và Lipase, chụp CT ổ bụng có hình ảnh viêm tụy cấp với các ổ áp xe dưới
thận Thuốc ức chế miễn dịch được cho là yếu tố nguy cơ nên bệnh nhân được ngừng
Tacrolimus và MMF Bệnh nhân được điều trị kháng sinh tích cực, phẫu thuật dẫn lưu
ổ bụng và lọc máu liên tục, bệnh nhân ổn định Đánh giá lại sau 3 tháng bệnh nhân có
chức năng thận ổn định, không có bằng chứng thải ghép trên sinh thiết và không tái phát
viêm tụy cấp [11]
Lọc máu liên tục cho bệnh nhân viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân lọc máu nhằm loại bỏ
Cytokin và các chất trung gian viêm cũng như điều chỉnh các rối loạn về chức năng
thận, kiềm toan có thể xem xét thực hiện sớm ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng sau ghép
Tuy nhiên trong những ngày đầu sau ghép, cần xem xét việc sử dụng chống đông phù
hợp do nguy cơ chảy máu rất cao sau phẫu thuật ghép thận
Kết quả chúng tôi có 6/9 bệnh nhân (66,7%) bệnh nhân khỏi, chỉ có 1 bệnh nhân có biến
chứng nang giả tụy cần được dẫn lưu sau ghép 4 tháng Hiện tại tất cả các bệnh nhân
này đều có chức năng thận ổn định, không ghi nhận tái phát viêm tụy cấp Các bệnh
nhân này đều được chẩn đoán sớm và lọc máu liên tục sớm đến khi tình trạng đau bụng
đỡ, kết hợp với điều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch 5/6 bệnh nhân giảm liều và 1
bệnh nhân viêm tụy cấp nặng sau ghép thận 3 năm có tăng liều so với liều thuốc ức chế
miễn dịch ngoại trú, không có bệnh nhân nào chuyển thuốc ức chế miễn dịch Trong
các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng của chúng tôi có 3/9 bệnh nhân tử vong (33,3%), tỷ
lệ này thấp hơn các báo cáo của các tác giả [1-3], 3 bệnh nhân này là 3 bệnh nhân đầu
tiên chúng tôi ghi nhận viêm tụy cấp nặng sau ghép thận Trong đó có 1 bệnh nhân đầu
tiên việc chẩn đoán mức độ hoại tử tụy phát hiện chậm do bệnh nhân có tiền sử dị ứng,
gặp khó khăn trong chụp CT ổ bụng, bệnh nhân không được lọc máu liên tục sớm; 1
bệnh nhân bệnh nền nặng đái tháo đường, stent động mạch vành, viêm tụy cấp Balthaza
D biến chứng suy thận, suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy gan nặng; 1 bệnh nhân biểu hiện
viêm tụy cấp rất sớm trong 6 giờ đầu sau ghép thận viêm tụy cấp hoại tử Balthaza E
chảy máu nặng, hoại tử cơ thành bụng 2 trường hợp sau có chuyển phác đồ thuốc ức
chế miễn dịch, phẫu thuật tham dò, dẫn lưu ổ bụng, làm xẹp ruột, tuy nhiên tình trạng
viêm tụy và kết cục không thay đổi Các bệnh nhân tử vong do sốc nhiễm khuẩn – suy
đa tạng – Viêm tụy cấp hoại tử nặng/ Sau ghép thận
IV KẾT LUẬN
Viêm tụy cấp nặng sau ghép thận là biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao Việc xác định căn nguyên rất khó Cần theo dõi sát bệnh nhân ngay từ những giờ đầu sau mổ và trong những ngày đầu sau mổ để phát hiện sớm viêm tụy cấp sau ghép thận Điều trị viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân sau ghép thận cần phối hợp giữa bác sĩ nội khoa, ngoại khoa và hồi sức tích cực Bên cạnh các điều trị theo nguyên tắc chung, thuốc ức chế miễn dịch cần được điều chỉnh phù hợp Chẩn đoán sớm và lọc máu liên tục sớm tỏ ra
có hiệu quả và nên xem xét thực hiện sớm ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng sau ghép thận
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Slakey DP, Johnson CP, Cziperle DJ, Roza AM, Wittmann DH, Gray DW, et al
Management of severe pancreatitis in renal transplant recipients Ann Surg
1997;225:217–22
2 Burnstein M, Salter D, Cardella C, Himal HS Necrotizing pancreatitis in renal
transplant patients Can J Surg J Can Chir 1982;25:547–9 563
3 Reischig T, Bouda M, Opatrny K, Tesinsky P, Cepelak M, Duras P, et al Management of acute necrotizing pancreatitis after renal transplantation
Transplant Proc 2001;33:2020–3
4 Starzl TE Experience in Renal Transplantation, WB Saunders, 1964
5 Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and
definitions by international consensus Gut 2013;62:102–11
6 Leppäniemi A et al 2019 WSES guidelines for the management of severe acute
pancreatitis World J Emerg Surg 2019; 14:27
7 Steinberg WM Steroid-induced pancreatitis: Does it really exist?
Gastroenterology 1981;81:799–808
8 Trivedi CD, Pitchumoni CS Drug-induced pancreatitis: an update J Clin
Gastroenterol 2005;39:709–16
9 F Fontana et al Acute pancreatitis associated with everolimus after kidney
transplantation: a case report BMC Nephrology 2016; 1724
10 P Corrodi, M Knoblauch, and U Binswanger Pancreatitis after renal
transplantation Gut, 1975 (Volume 16, No 4): 285–289
11 Klos D Emergency surgical treatment of complicated acute pancreatitis after kidney transplantation with acute rejection: Case report and literature review
Annals of medicine and surgery 2016(Volume 8); 14-17