Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và tuần hoàn bàng hệ trên phim chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu

Bài viết trình bày phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với tuần hoàn bàng hệ trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) được tái thông trong 6 giờ đầu.

MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TUẦN HOÀN BÀNG HỆ TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO ĐƯỢC TÁI THÔNG TRONG 6 GIỜ ĐẦU

Nguyễn Quang Ân 1,2 , Nguyễn Huy Ngọc 2 , Nguyễn Minh Hiện 1

TÓM TẮT

Mục tiêu: Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với tuần hoàn bàng hệ trên phim

cắt lớp vi tính (CLVT) ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) được tái thông trong 6 giờ đầu

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả 114 BN đột quỵ thiếu máu não

(TMN) cấp tại Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 6/2016 - 7/2017 Kết quả:

Hầu hết BN được can thiệp tái thông có điểm tuần hoàn bàng hệ mức độ trung bình Có mối liên quan giữa sức cơ tay và sức cơ chân với điểm tuần hoàn bàng hệ; điểm sức cơ tay và chân thấp gặp nhiều ở BN có tuần hoàn bàng hệ trung bình và nghèo nàn Điểm tuần hoàn bàng hệ cao hay gặp ở BN có điểm Glasgow cao Điểm tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn, điểm NIHSS càng cao Kết luận: Có mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và tuần hoàn

bàng hệ của CLVT ở BN NMN được tái thông trong 6 giờ đầu

* Từ khóa: Nhồi máu não; Chụp cắt lớp vi tính; Tuần hoàn bàng hệ; Đặc điểm lâm sàng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ là nguyên nhân thứ hai gây tử

vong và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn

phế Đột quỵ TMN hay NMN chiếm tỷ lệ

khoảng 80 - 85% số BN đột quỵ não Các

triệu chứng lâm sàng và biến đổi của

chúng trong 6 giờ đầu, đặc biệt ở BN

được điều trị tái thông sớm gần đây được

nhiều nhà thần kinh học quan tâm Bên

cạnh đó, việc đánh giá sớm các hình ảnh

trên phim CLVT ở BN NMN và tìm hiểu

mối liên quan giữa chúng với các triệu

chứng lâm sàng cũng thu hút sự chú ý

của nhiều nhà khoa học Vậy giữa lâm

sàng và hình ảnh CLVT có mối liên quan gì? Sự thay đổi về hình ảnh có làm thay đổi các triệu chứng không? Sự liên quan giữa hai yếu tố này có giúp các nhà lâm sàng sớm đưa ra những quyết định đúng đắn không? Nhiều bằng chứng nghiên cứu và lâm sàng đã cho thấy, triệu chứng lâm sàng cũng như hình ảnh CLVT sọ não trong giai đoạn sớm có ý nghĩa then chốt trong chẩn đoán và điều trị BN đột quỵ não cấp Vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu này nhằm: Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với tuần hoàn bàng hệ trên phim CLVT ở BN NMN được tái thông trong 6 giờ đầu

2

Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

Người phản hồi: Nguyễn Quang Ân (longdangtrang@gmail.com)

Ngày nhận bài: 15/4/2020

Ngày bài báo được đăng: 27/4/2020

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

114 BN đột quỵ TMN cấp được điều trị

tại Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ

108 từ tháng 6/2016 - 7/2017

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Dựa theo Hướng dẫn chẩn đoán và

điều trị đột quỵ TMN cấp của Hội Đột

quỵ/Hội Tim mạch Mỹ (2015) [2]: BN

được chẩn đoán đột quỵ NMN cấp trong

6 giờ đầu kể từ khi khởi phát Đặc điểm

lâm sàng: Đột ngột méo miệng, đột ngột

yếu nửa người, đột ngột nói ngọng, dấu

hiệu mắt đầu; chụp CLVT không có chảy

máu não Nếu BN có đột quỵ trước đó,

điểm mRS từ 0 - 1

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi; được tái thông

bằng tiêu sợi huyết hoặc dụng cụ cơ học

- Được sự chấp thuận của người thân

BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ: Có hình ảnh NMN

chảy máu trên chụp CLVT

2 Phương pháp nghiên cứu

* Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả

* Nội dung nghiên cứu: Đánh giá mối

liên quan giữa các dấu hiệu lâm sàng với hình ảnh CLVT của BN đột quỵ NMN

đã được tái thông trong 6 giờ kể từ khi khởi phát: Theo mốc thời gian 0 - 3 giờ; 3,1 - 4,5 giờ và 4,6 - 6 giờ; theo thời gian; hình ảnh giảm tỷ trọng; giữa sức cơ với điểm tuần hoàn bàng hệ; giữa điểm NIHSS

và Glasgow với điểm tuần hoàn bàng hệ

* Xử lý và phân tích số liệu: Bằng phần

mềm SPSS 22.0

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

1 Mối liên quan với thời gian khởi phát đột quỵ

Bảng 1: Mối liên quan giữa hình ảnh CLVT với thời gian khởi phát đột quỵ

Thời gian khởi phát

Thời gian khởi phát cho đến khi nhập viện là một yếu tố quan trọng Do đó, chúng tôi đánh giá BN ở các mốc thời gian khác nhau có liên quan đến các tổn thương được

mô tả trên phim CLVT não Các mốc thời gian đó là < 3 giờ, 3 - 4,5 giờ và 4,5 - 6 giờ Đây là những mốc quan trọng trong việc đưa ra quyết định điều trị tiêu sợi huyết hay can thiệp bằng dụng cụ cơ học

Kết quả cho thấy, điểm ASPECT của BN đột quỵ não có xu hướng giảm dần theo thời gian từ khi khởi phát đến nhập viện, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Saver JL và CS (2010) [3] đã phân chia chi tiết hơn với 3 nhóm BN: < 60 phút kể từ lúc khởi phát, 60 phút - 3 giờ (180 phút) và > 180 phút Kết quả cho thấy, chức năng thần kinh cải thiện tốt hơn ở BN có thời gian khởi phát đến lúc nhập viện < 60 phút với các dấu hiệu thần kinh có hoặc chưa biểu hiện rõ ràng Các biểu hiện trên CLVT sọ não có thể chưa giảm tỷ trọng, nhưng công tác tổ chức hợp lý, chẩn đoán chính xác cải thiện thêm ở 26% BN

Bảng 2: Mối liên quan giữa các dấu hiệu sớm trên CLVT sọ não với thời gian khởi

phát đột quỵ

Thời gian

Dấu hiệu “tăng tỷ trọng động mạch”

Khi xem xét mối liên quan giữa các dấu hiệu sớm trên CLVT với thời gian khởi phát đột quỵ, chúng tôi thấy trong các dấu hiệu sớm trên hình ảnh CLVT não, hình ảnh xoá dải băng thùy đảo và xoá mờ nhân đậu liên quan có ý nghĩa với thời gian từ khi khởi phát đột quỵ não BN có thời gian khởi phát càng muộn, các dấu hiệu sớm của đột quỵ trên CLVT sọ não càng rõ hơn (p < 0,05)

2 Mối liên quan với giảm tỷ trọng nhu mô não

Bảng 3: Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với tỷ trọng nhu mô não

Giảm tỷ trọng (n = 59)

Không giảm tỷ trọng (n = 55)

Tổng (n = 114) Nhóm

Trong nghiên cứu chúng tôi tìm hiểu

liệu có sự khác biệt nào về các dấu hiệu

lâm sàng ở BN có và không có tổn

thương trên phim CLVT não Tuy nhiên,

chúng tôi không tìm thấy mối liên quan

nào thật sự mạnh để có thể đưa ra nhận

xét đặc biệt về mối quan hệ này

Kết quả phân tích cho thấy ở BN có

giảm tỷ trọng nhu mô não trên CLVT, triệu

chứng quay mắt, quay đầu có xu hướng

rõ ràng hơn so với nhóm không giảm

tỷ trọng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Marks MP và CS [4] đánh giá hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô não ở BN đột quỵ trong 6 giờ đầu thấy giảm tỷ trọng nhu mô não ở vùng chi phối của động mạch não giữa trên 33% liên quan có ý nghĩa thống

kê với điểm NIHSS tăng cao (p = 0,021) Đồng thời, tỷ lệ nhu mô não bị giảm tỷ trọng đáng kể (> 1/3) có tương quan với kết cục lâm sàng nghèo nàn hơn

Bảng 4: Điểm tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn não trước

Mức độ tuần hoàn

bàng hệ

Điểm tuần hoàn

Tốt

23,5

Nghèo nàn

29,4

3 Mối liên quan với điểm tuần hoàn bàng hệ

Bảng 5: Mối liên quan giữa NIHSS và điểm tuần hoàn bàng hệ

(n = 48)

Nghèo nàn

Tuần hoàn bàng hệ

NIHSS

n (%)

Chúng tôi tiến hành so sánh tuần hoàn

bàng hệ với thang điểm lâm sàng NIHSS

tại thời điểm nhập viện, kết quả cho thấy

mối liên quan mức độ chặt chẽ có ý nghĩa

thống kê giữa các mức độ tuần hoàn bàng

hệ và thang điểm NIHSS Đối với BN có tuần hoàn bàng hệ tốt, tỷ lệ giữa 2 nhóm NIHSS ≤ 15 và NIHSS > 15 lần lượt là

75% và 25% Tỷ lệ này đối với nhóm tuần

hoàn bàng hệ nghèo nàn là 23,3% và

76,7% Kết quả của chúng tôi tương tự

nghiên cứu của Nambiar [5] (p < 0,01)

Menon BK và CS [6] cũng cho thấy

mối liên quan tương tự giữa NIHSS với

tuần hoàn bàng hệ So sánh NIHSS, mRS

tốt (mRS: 0 - 2) với các mức độ tuần

hoàn bàng hệ tốt, trung bình, nghèo nàn

(lần lượt là 56,5%; 45,2% và 18,4%) bằng

phương pháp phân tích đa biến cho kết

quả ở nhóm BN có mức độ tuần hoàn

bàng hệ tốt thì NIHSS thấp và khả năng hồi phục về mặt lâm sàng tốt hơn các nhóm khác ở thời điểm ngày thứ 90 Như vậy, rõ ràng BN có thể đến viện sớm trong khung giờ vàng nhưng sau tổn thương NMN nếu tuần hoàn bàng hệ quá nghèo nàn, tiên lượng cũng chưa hẳn tốt Menon BK [6] đánh giá mức độ tuần hoàn bàng hệ là cơ sở cho việc can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học cũng như là yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng trên người bệnh đột quỵ NMN

Bảng 6: Mối liên quan giữa điểm Glasgow với điểm tuần hoàn bàng hệ

(n = 48)

Nghèo nàn

Tuần hoàn bàng hệ

Với nhóm điểm Glasgow 15, tỷ lệ BN

giảm dần đối với tuần hoàn bàng hệ từ tốt

đến nghèo nàn (lần lượt là 50%; 18,8%

và 13,3%), ngược lại với nhóm Glasgow

≤ 8, tỷ lệ này tăng dần đối với mức độ

tuần hoàn bàng hệ từ tốt đến nghèo nàn

(lần lượt là 4,2%; 10,4% và 16,7%)

Nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan có ý

nghĩa giữa điểm Glasgow và tuần hoàn

bàng hệ với p < 0,05

Một số nghiên cứu trên thế giới cho

thấy mối liên quan chặt chẽ giữa việc

đánh giá điểm tuần hoàn bàng hệ trên

hình ảnh CLVT với tình trạng rối loạn ý

thức và kết cục thần kinh sau 90 ngày Dựa vào mối liên quan này khi tiến hành can thiệp tái thông hoàn toàn có thể tiên lượng được kết quả điều trị của người bệnh sau thời gian 90 ngày điều trị [7]

Từ lâu, thang điểm Glasgow là một công cụ rất thông dụng trong đánh giá tình trạng lâm sàng của BN đột quỵ, đánh giá tuần hoàn bàng hệ trên CTA ngày nay

đã dễ dàng thực hiện hơn kể cả ở tuyến

y tế cơ sở Như vậy, việc tìm ra mối liên quan giữa hai công cụ này hết sức có

ý nghĩa với những nhà lâm sàng tại các tuyến y tế cơ sở

Bảng 7: Mối liên quan giữa sức cơ tay, chân và tuần hoàn bàng hệ

Tốt (n = 24)

Trung bình (n = 48)

Nghèo nàn

Tuần hoàn bàng hệ

Sức cơ - MRC

n (%)

Sức cơ tay

Sức cơ chân

Khi so sánh mối liên quan giữa tuần hoàn bàng hệ với thang điểm lâm sàng khác là sức cơ tay và sức cơ chân, kết quả đều cho thấy mối liên quan có ý nghĩa Đánh giá sức cơ vừa có ý nghĩa trong chẩn đoán vừa giúp các nhà lâm sàng tiên lượng bệnh, đặc biệt những BN được tái thông bằng dụng cụ cơ học Hiệu quả của kỹ thuật phụ thuộc nhiều vào tuần hoàn bàng hệ của BN, điều này được Nguyễn Văn Phương [1] bàn luận kỹ trong nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ

cơ học ở BN tắc mạch lớn Như vậy, mối liên quan giữa sức cơ và tuần hoàn bàng hệ trên CLVT ở BN đột quỵ NMN cấp trong 6 giờ đầu sẽ giúp các nhà lâm sàng tiên lượng gần hơn hiệu quả điều trị bằng các kỹ thuật tái thông mạch máu bị tắc

KẾT LUẬN

- Mối liên quan giữa triệu chứng lâm

sàng và hình ảnh CLVT ở BN được tái

thông trong 6 giờ đầu:

+ Thời gian khởi phát đột quỵ đến khi

nhập viện liên quan có ý nghĩa với hình

ảnh xoá mờ nhân đậu và xóa mờ dải đảo

Thời gian càng tăng, tỷ lệ gặp càng tăng

(p < 0,05)

+ Dấu hiệu quay mắt, quay đầu gặp

nhiều ở BN có giảm tỷ trọng nhu mô não

trên CLVT hơn nhóm không giảm tỷ trọng

(15,3% so với 3,6%, p < 0,05)

+ Điểm ASPECT có xu hướng giảm dần theo thời gian từ khi khởi phát đến nhập viện

- Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và tuần hoàn bàng hệ trên phim CLVT

ở BN được tái thông trong 6 giờ đầu: + Điểm Glasgow càng thấp, tuần hoàn bàng hệ trung bình và nghèo nàn chiếm

tỷ lệ càng cao (p < 0,05)

+ Điểm NIHSS càng cao, điểm tuần

hoàn bàng hệ càng nghèo nàn (p < 0,05)

+ Điểm tuần hoàn bàng hệ càng thấp, sức cơ càng yếu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Văn Phương Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu

quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được

tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học Luận án

Tiến sỹ Y học 2019

2 Powers WJ Guidelines for the early

management of patients with acute ischemic

stroke: A guideline for healthcare

professionals from the American Heart

Association/American Stroke Association

Stroke 2018; 49(3):e46-e110

3 Saver JL The "golden hour" and acute

brain ischemia: Presenting features and lytic

therapy in > 30,000 patients arriving within

60 minutes of stroke onset Stroke 2010;

41(7):1431-1439

4 Marks MP Evaluation of early computed

tomographic findings in acute ischemic stroke

Stroke 1999; 30(2):389-392

5 Nambiar V, SS Almekhlafi, Chang HW,

et al CTA collateral status and response to

recanalization in patients with acute ischemic stroke AJNR Am J Neuroradiol 2014; 2

6 Menon BK Differential effect of baseline computed tomographic angiography collaterals on clinical outcome in patients enrolled in the interventional management of stroke III trial Stroke 2015; 46(5):1239-1244

7 Alves HC Associations between collateral status and thrombus characteristics and their impact in anterior circulation stroke Stroke 2018; 49(2):391-396

8 Schroder J, Thomalla G A critical review of alberta stroke program early CT score for evaluation of acute stroke imaging Front Neurol 2016; 7:245

9 Smith WS, Lev MH, English JD, et al Significance of large vessel intracranial occlusion causing acute ischemic stroke and TIA Stroke 2009; 40(12):3834-3840

10 Peter Vanacker, Mohamed Faouzi, Ashraf Eskandari, et al How to predict the affected circulation in large vessel occlusive stroke? EJMINT, 1444000227(30th October 2014)