Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét một số đặc điểm tổn thương dính trong ổ bụng ở BN sỏi mật mổ lại. Đối tượng và phương pháp: ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi đường mật mổ lại cho 56 bệnh nhân (BN) từ tháng 7 - 2013 đến 1 - 2015.
Trang 1MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DÍNH TRONG Ổ BỤNG Ở
BỆNH NHÂN SỎI MẬT MỔ LẠI
Nguyễn Quang Nam*; B i Tu n nh*
TÓM TẮT
Đặt v n đề: sỏi đường mật là một bệnh lý phổ biến ở Việt Nam, trong đó sỏi trong gan vẫn còn chiếm tỷ lệ khá cao, tỷ lệ sỏi tái phát cao Đối tượng và phương pháp: ứng dụng phẫu
thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi đường mật mổ lại cho 56 bệnh nhân (BN) từ tháng 7 - 2013
đến 1 - 2015 Kết quả và kết luận: tạng dính chủ yếu qua vết mổ cũ và vùng hạ sườn phải,
do đó trocar thứ nhất có thể đặt được ở hạ sườn trái (26,79%) Tạng dính lên thành bụng: mạc nối (92,86%), tá tràng (64,28%) Trong quá trình gỡ dính vào vùng ống mật chủ, hầu hết
tá tràng dính với ống mật chủ Tận dụng gan dính vào thành bụng, khi bơm hơi trong ổ bụng gan sẽ được nâng lên Phẫu thuật viên nên đi vào vùng màng nhện ở giữa tạng dính PTNS điều trị sỏi mật mổ lại là kỹ thuật khá an toàn Tuy nhiên, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi và giải phẫu
* Từ khóa: Sỏi đường mật mổ lại; Phẫu thuật nội soi
Some Characteristics of Adhesiolysis Injury in Patients with Abdominal Biliary Stone Having Previous Surgery
Summary
Background: Hepatolithiasis is common in Vietnam, the management of residual and recurrent stones is still difficult and complicated Subjects and methods: Application of laparoscopic surgical treatment of biliary stones in 56 patients from July, 2013 to January,
2015 Results and conclusion: Adhesive organ primarily through old wound and right upper quadrant, trocar 1 can thus be placed in the left upper quadrant (26.79%) Abdominal organs stick up: omentum (92.86%), duodenum (64.28%) During debugging stick to the common bile duct, the duodenum stick mostly with bile duct Adhesive remover selective advantage with a belly sticking liver should be inflatable in the abdomen, the liver will be raised The surgeon should go to the area in between visceral sticky cobweb Laparoscopic surgery in treatment of gallstone surgery is relatively safe technique, the removal of organs exposed adhesive duct relatively favorable However, it requires the surgeon must have experience in laparoscopic surgery and anatomy
* Key words: Biliary stones with previous surgery; Laparoscopy
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Quang Nam (nguyenquangnam80@gmail.com) Ngày nhận bài: 17/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/11/2015
Ngày bài báo được đăng: 04/12/2015
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật là một bệnh lý phổ biến
ở Việt Nam Hiện nay, những tiến bộ về
khoa học kỹ thuật trong y khoa đã có
đóng góp không nhỏ trong chẩn đoán và
điều trị Qua đó đạt được những thành
công trong điều trị phẫu thuật sỏi mật
Tuy nhiên, tỷ lệ sỏi tái phát hoặc sót sỏi
sau mổ còn cao (khoảng 30%)
Những năm gần đây, việc áp dụng các
kỹ thuật điều trị sỏi đường mật bằng can
thiệp nhỏ ngày càng phổ biến và mang lại
hiệu quả cao như: lấy sỏi mật tụy ngược
dòng, tán sỏi ngoài cơ thể qua da Tuy
nhiên, phẫu thuật vẫn đóng vai trò chủ
yếu trong điều trị sỏi đường mật
Điều trị ngoại khoa sỏi mật mổ lại là
một thách thức cho phẫu thuật viên, do
dính các tạng và thay đổi giải phẫu PTNS
ngày càng chứng tỏ tính ưu việt với
những chỉ định rộng rãi Chúng tôi tiến
hành đề tài này nhằm: Nhận xét một số
đặc điểm tổn thương dính trong ổ bụng ở
BN sỏi mật mổ lại
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
56 BN sỏi đường mật mổ lại được
PTNS tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh
viện Quân y 103 từ tháng 7 - 2013 đến
1 - 2015
- Tiêu chuẩn chọn BN: BN được chẩn
đoán sỏi đường mật mổ lại, kỹ thuật thực
hiện theo một quy trình thống nhất
- Tiêu chuẩn loại trừ: BN không được
xác định trong mổ là sỏi đường mật, sỏi
mật mổ lần đầu hoặc quy trình kỹ thuật
khác với nghiên cứu này
2 Phương pháp nghiên cứu
* Chỉ định và chống chỉ định:
- Chỉ định:
+ Sỏi đường mật trong và ngoài gan,
sót sỏi hoặc tái phát
+ Tình trạng cho phép phẫu thuật, gây
mê nội khí quản và bơm CO2
- Chống chỉ định: có chống chỉ định
phẫu thuật, chống chỉ định bơm CO2 ổ bụng hoặc không gây mê nội khí quản
được
* Quy trình kỹ thuật:
- Dụng cụ và trang thiết bị phẫu thuật: giàn máy nội soi phẫu thuật và các dụng
cụ PTNS
- Tư thế BN và phẫu thuật viên:
+ BN được nằm ngửa trên bàn mổ, hai
chân dạng, đầu cao
+ Vị trí phẫu thuật viên: phẫu thuật
viên chính đứng giữa 2 chân BN, phụ camera đứng bên trái, phụ 2 đứng bên phải; phụ dụng cụ đứng bên phải phẫu
thuật viên
- Thì đặt trocar: đặt trocar, bơm CO2, thường sử dụng 4 trocar
+ Trocar thứ nhất (10 mm): thông thường, chúng tôi đặt ở đường trắng giữa
- dưới rốn, đặt cách xa vết mổ cũ
+ Trocar thứ 2 (10 mm): ở đường trắng bên bên trái, ngang trên rốn Gỡ dính vùng mạn sườn phải để tạo khoảng trống đặt trocar thứ 3
+ Trocar thứ 3 (5 mm) ở mạn sườn phải: ở khoảng giữa của đường trắng bên
và đường nách trước, trên rốn
+ Trocar thứ 4 (5 mm): dưới bờ sườn trái, mục đích để nâng vén gan, bộc lộ vùng rốn gan
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
VÀ BÀN LUẬN
1 Kết quả chung
- Số lượng BN nghiên cứu: 56
- Tỷ lệ nữ/nam: 32/24 (1,33)
- Tuổi: 28 - 78
2 Tiền sử mổ sỏi mật
Tiền sử mổ sỏi mật 01 lần chiếm chủ
yếu (37 BN = 66,07%); 2 lần: 13 BN
(23,22%); 3 lần: 4 BN (7,14%); 4 lần:
2 BN (3,57%) Bên cạnh đó, lần mổ cuối
cách đây lâu nhất > 20 năm và ngắn nhất
04 tháng
3 Vị tr đặt trocar đầu tiên lên thành
bụng
5 BN (8,92%) đặt trocar đầu trên rốn,
đây là những trường hợp đã mổ nội soi
hoặc mổ mở ở đường trắng giữa trên và
cách xa rốn; dưới rốn: 36 BN (64,29%);
15 BN (26,79%) đặt tại hạ sườn trái vì có
đường mổ trắng giữa dưới rốn kéo dài
Việc đặt trocar đầu vào đường trắng giữa
bao giờ cũng ít tai biến hơn so với các vị
trí khác trong thành bụng Do đó, chúng
tôi chỉ áp dụng đặt trocar đầu tiên vào hạ
sườn trái khi không thực hiện được trên
đường trắng giữa
4 Một số nhận ét đặc điểm tổn
thương d nh trong ổ bụng
Sau khi đặt trocar thứ nhất vào trong ổ
bụng, qua khảo sát tình trạng ổ bụng
thấy, vùng hạ sườn-hố chậu trái hầu như
không có tạng dính, một số ít có mạc nối
dính Đây cũng là cơ sở để có thể đặt
trocar đầu vào hạ sườn trái và thực hiện
cho 15 BN (26,79%) đặt trocar 1 tại hạ
sườn trái
* Đánh giá tạng dính lên thành bụng:
Tạng dính lên thành bụng hầu hết là
mạc nối lớn (52 BN = 92,86%); đại tràng
ngang: 33 BN (58,93%); dạ dày: 34 BN
(60,71%); tá tràng: 36 BN (64,28%); hỗng tràng: 11 BN (19,64%) Trong quá trình
gỡ dính vào vùng ống mật chủ, hầu hết tá tràng dính với ống mật chủ
* Trocar đặt trên thành bụng trong quá trình thực hiện kỹ thuật:
3 trocar: 10 BN (17,86%); 4 trocar: 46
BN (82,14%) 10 BN (17,86%) không đặt trocar thứ 4 dưới hạ sườn trái dùng để vén gan Trong quá trình gỡ dính, chúng tôi gỡ dính có chọn lọc, tận dụng gan dính vào thành bụng, nên khi bơm hơi trong ổ bụng, gan sẽ được nâng lên
5 Một số nhận ét chung
Sau khi đặt 2 trocar đầu tiên (ở đường trắng giữa và vùng hạ sườn trái), tiến hành dùng đơn cực gỡ dính, chúng tôi nhận thấy qua vết mổ cũ từ 1/2 đường trắng giữa trở xuống, tạng dính là mạc nối lớn
và hỗng tràng Do ổ bụng được bơm căng, chúng tôi tận dụng trọng lực của tạng dính làm lực đối trọng để gỡ dính vào khoảng giữa tạng dính với thành bụng
Khoảng giữa của tạng dính với thành bụng thông thường là một lớp màng nhện, đây chính là điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên gỡ dính, tránh được tổn thương tạng và hạn chế chảy máu Phẫu thuật viên có thể dùng dụng cụ vén tạng dính hoặc dùng đơn cực (vì lớp màng mỏng nên khi dùng đơn cực cần thận trọng để không gây tổn thương tạng) Chúng tôi cũng nhận thấy, ở vùng dưới gan, tạng dính là mạc nối, đại tràng ngang, tá tràng, dạ dày Do đó, việc gỡ dính để bộc lộ ống mật chủ cần thận trọng và tỉ mỉ, hạn chế tổn thương đại tràng và tá tràng (tá tràng thường dính với ống mật chủ)
Những trường hợp gan dính lên thành bụng, chúng tôi không gỡ dính, vì khi đó gan sẽ được nâng lên và bộc lộ vùng phẫu tích vào ống mật chủ
Trang 4Hình 1: Vùng màng nhện giữa tạng dính
và thành bụng
6 Tỷ l tai biến trong quá trình gỡ d nh
Không có tai biến nặng trong mổ, trong
quá trình gỡ dính, 2 BN có tổn thương
thanh mạc đại tràng ngang và 02 BN tổn
thương thanh mạc tá tràng Các tổn
thương đều ổn định sau xử trí khâu bằng
chỉ safil 3/0
KẾT LUẬN
Một số nhận xét đặc điểm tổn thương
dính trong ổ bụng ở 56 BN sỏi đường mật
mổ lại:
- Tạng dính chủ yếu qua vết mổ cũ và
vùng hạ sườn phải, do vậy trocar thứ
nhất có thể đặt ở hạ sườn trái (15 BN)
- Mạc nối lớn dính lên thành bụng:
52/56 BN (92,86%); tá tràng: 36/56 BN
(64,28%) Trong quá trình gỡ dính vào
vùng ống mật chủ, hầu hết tá tràng dính
với ống mật chủ Việc xác định ống mật
chủ dựa trên các mốc: động mạch gan,
túi mật, dây chằng tròn kết hợp chọc
thăm dò
- Gỡ dính có chọn lọc, tận dụng gan
dính vào thành bụng, nên khi bơm hơi
trong ổ bụng, gan sẽ được nâng lên
- Phẫu thuật viên nên đi vào vùng màng nhện ở giữa tạng dính với thành bụng, điều này sẽ hạn chế chảy máu và tổn thương tạng
- Phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi mật mổ lại là kỹ thuật khá an toàn Tuy nhiên, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm về PTNS và giải phẫu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đặng Quốc Ái và CS Nghiên cứu PTNS
trong điều trị bệnh lý đường mật Tạp chí
Y học Thực hành 2011, 12 (799)
2 Nguyễn Khắc Đức và CS Đánh giá kết
quả sớm điều trị PTNS sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Việt Đức Tạp chí học TP Hồ Chí Minh 2008, tập 12, số 4
3 Đỗ Trọng Hải Kết quả điều trị sỏi trong
gan với PTNS so với mổ mở có kết hợp kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực Tạp chí học TP
Hồ Chí Minh 2005, tập 9, số 1
4 Phạm Minh Hải, Đặng Tâm Kết quả
sớm của PTNS lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật Tạp chí học TP Hồ Chí Minh
2010, tập 14, số 1
5 Anbok Lee, Seog Ki Min, Jae Jung Park1, Hyeon Kook Lee Laparoscopic
common bile duct exploration for elderly patients: as a first treatment strategy for common bileduct stones J Korean Surg Soc
2011, 81, pp.128-133
Siu Laparoscopic exploration of the
commonbile duct: 10-year experience of
174 patients from a single centre Hong Kong Med J 2006, Vol 12, No 3, June, p.191
7 Hindmarsh A, Bignell M, Rhodes M Laparoscopic stenting of the common bile duct
Ann R Coll Surg Engl 2011, 93, pp.256-257