Bài giảng Điều trị tai biến mạch máu não cấp

Nội dung bài giảng Điều trị tai biến mạch máu não cấp của PGS.TS Cao Phi Phong trình bày về bệnh tai biến mạch máu não cấp, phân loại tai biến mạch máu não cấp, chẩn đoán và điều trị tai biến mạch máu não cấp.

Điều trị tai biến mạch máu não cấp

PGS.TS Cao Phi Phong

Cập nhật – 2016 nội tổng quát thuchanhthankinh.com

Mục tiêu bài giảng

Phân lọai TBMMN

Chẩn đoán, điều trị TBMMN

“Não là cơ quan duy nhất, cần có sự nuôi dưỡng cao Não lệ thuộc sự cung cấp glucose và oxygen để duy trì hoạt động Nó rất nhạy với trạng thái hệ thống, vì vậy bất cứ tổn thương nội

khoa nào sẽ tác động nặng nề đến biến dưỡng não,

……bất cứ cấp cứu nội khoa đều là cấp cứu thần kinh ”

- xuất huyết trong nhu mô não

- xuất huyết khoang dưới nhện

- xuất huyết não thất

Ischemic Stroke (83%) Hemorrhagic Stroke (17%)

Atherothrombotic Cerebrovascular Disease (20%)

Subarachnoid Hemorrhage (41%)

Rosamond WD, et al Stroke 1999;30:736-743.

Cơ chế bệnh sinh TBMMN

(centers for disease control and prevent)

Ba loại chính

 Đột quỵ thiếu máu (cục máu đông)

Đột quỵ xuất huyết(vỡ mạch máu gây

chảy máu não)

Cơn thiếu máu não thoáng qua,

mini-stroke, gây ra bởi cục máu đông tạm thời

AHA phần lớn đột quỵ(87%)là đột quỵ

thiếu máu

Phân loại đột quỵ

Cơn thiếu máu não thoáng qua

(Transient Ischemic Attack (TIA)):

dấu thần kinh khu trú hồi phục trong 24 giờ.

(định nghĩa củ, hiện nay dưới 1 giờ, chẩn đoán hình ảnh

không có nhồi máu não)

Các thiếu hụt thần kinh do thiếu máu còn hồi phục

(Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

Trên 24 giờ nhưng ít hơn 1 tuần.

(60% bệnh nhân TIA hay RIND có bằng chứng nhồi máu não)

TIA <60 phút?

Tiêu chuẩn mới TIA từ các “ chuyên gia”:

“cơn ngắn, đặc biệt không quá 1 giờ”

loại trừ TIA >1 giờ (15-20%)

 không áp dụng cho tất cả bệnh nhân

TIA Working Group, NEJM 2002

CITS , TSI < 24 giờ

Nhồi máu não triệu chứng thoáng qua “cerebral

infarction with transient symptoms (CITS)” hay

“transient symptoms with infarction (TSI)” triệu chứng kéo dài < 24 giờ nhưng kết hợp nhồi máu não,

Tuy nhiên, không có bằng chứng cung cấp cho sự

thống nhất về bất cứ tiêu chuẩn thời gian nào cho

CITS hay TSI.

Đột quỵ thiếu máu não

80-85% đột quỵ

Nguyên do tắc mạch não đến nuôi

dưỡng một vùng của não bộ

27/04/2016 Class 14 13

Xơ vữa động mạch-huyết khối-lấp mạch

(Sùi do viêm nội tâm mạc

bán cấp)

27/04/2016 Thuyên tắc từ tim Class 14 16

Bán cầu trái

Đột quỵ lỗ khuyết (Lacunar Strokes)

- 20% trường hợp đột quỵ

 Thiếu hụt nhỏ

– Liệt đơn thuần vận động,

cảm giác, thất điều liệt nữa

thân, nói khó bàn tay vụng về

 Động mạch xuyên thấu sâu, nhỏ

Đột quỵ xuất huyết não

15-20% đột quỵ

Vỡ mạch máu trong não

Xuất huyết dưới màng nhện

Tổn thương do xuất huyết não

- chấn thương trực tiếp tế bào não

- khối choáng chổ lan rộng

Đột quỵ xuất huyết

TRONG NÃO

 Máu thoát ra trực tiếp

trong nhu mô não

Đột quỵ xuất huyết

XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN

 Máu thoát ra chảy vào khoang

Rối loạn chảy máu.

Thuốc: cocaine & amphetamines.

XHDN chiếm 10% bệnh lý mạch máu não.

Dạng túi Dạng hình thoi

Triệu chứng đột quỵ não

Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt nữa thân Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nói hay hiểu biết

Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt

Đột ngột đi lại khó khăn, loạng choạng mất thăng bằng hay phối hợp động tác

Đột ngột đau đầu nhiều không rõ nguyên nhân

Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệuchứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết

gian) Thời gian là não

Nếu nghĩ đến một người đang bị đột quỵ, cĩ

thể thực hiện thăn khám nhanh (FAST) sau

đây:

27/04/2016 Class 14 24

Liệt mặt

Liệt tay

Lời nói

Trước bệnh viện Cấp cứu Điều trị cấp Nội trú

Các bước chẩn đoán và điều trị

Tests bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ thiếu máu bao gồm:

- CT não không cản quang hay MRI não

- đường huyết,

- oxy bảo hoà(O2 saturation)

- điện giải,

- chức năng thận,

- công thức máu toàn bộ,

- troponin, PT/INR(prothrombin time/international normalized ratio), aPTT(activated partial thromboplastin time),

- ECG

Cận lâm sàng chẩn đoán sớm

 Chẩn đoán hình ảnh não khẩn cấp khuyến cáo trước khi khởi đầu điều trị đặc hiệu

(Class I; Level of Evidence A).

thiết quyết định điều trị cấp cứu (2015)

Chẩn đoán hình ảnh

- Thiếu máu sớm rộng trên NECT nguy cơ xuất huyết gấp 8 lần

- > 1/3 vùng chi phối đm não giữa chống chỉ định rt-PA

Chẩn đoán sớm: CT não không cản

quang

 Nhanh chóng, thuận lợi, thực hiện dể dàng

 Xác định chính xác XHN, XHDN

DẤU HIỆU SỚM THIẾU MÁU NÃO

- Dấu hiệu tăng quang động mạch não giữa

- Giảm đậm độ ru-băng thùy đảo

Giảm đậm độ

Giảm đậm độ sớm

Tăng quang đm não giữa

Tăng quang đm não giữa

Dấu ru- băng thuỳ đảo

Ðây là lớp vỏ não của thùy đảo (insula).

Bình thường thấy lớp này rõ do phía trong là lớp chất trắng, có độ cản quang thấp hơn, và phía ngoài là dịch não tủy trong khe Sylvius có màu đen.

Khi vỏ não vùng thùy đảo bị phù nề thì giảm đậm độ và không còn phân biệt được.

Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ nhu mô

Hiện tượng phù làm chất xám (30 Hu) giảm đậm độ giống chất trắng dưới vỏ (20 Hu) Các rãnh vỏ bị phù sẽ khó phân biệt do giảm lượng dịch não tủy tại các rãnh này.

Đây là hai dấu hiệu thường xuất hiện chung và rất quan trọng vì giúp đánh giá được độ rộng cũa vùng nhồi máu

Class 14

CT Angio & Perfusion

(CT mạch máu & tưới máu)

Xác định vị trí tắc động mạch

Vùng tranh tối tranh sáng CT Tưới máu

MRI NÃO

T2

T2

DWI & ADC(apparent diffusion coefficient): phát hiện nhồi máu sớm

FLAIR: không thay đổi tín hiệu, có thề xóa mờ rãnh vùng nhồi máu

Chụp động mạch não (DSA)

Khuyến cáo cập nhật-2015

Ích lợi chẩn đoán hình ảnh sau CT/CTA và MRI/MRA như CT perfusion hay diffusion và perfusion-weighted imaging chọn lựa bn can thiệp nội mạch thì chưa biết?

(Class IIb; Level of Evidence C).

- đo lõi nhồi máu, tuần hoàn bàng hệ và pemunbra

- chọn lựa bn điều trị trong 6 giờ và ASPECTS <6

(New recommendation)

1 NECT và MSCT quan trọng và khuyến cáo mạnh trong thiếu

máu cấp trước điều trị (new guideline 2015)

Thuận tiện

2 CT multiphase: chọn lựa mới, đơn giản và ích lợi hơn

perfusion và đơn pha

3 MRI chỉ có bv lớn, rất ích lợi đặc biệt trong bn đột quỵ

không xác định thời gian đột quỵ

 DWI/PW: thông tin tốt nhưng cần nhiều nghiên cứu hơn

chứng minh bằng chứng của nó và thể tích cut-off trong dự hậu

Siêu âm xuyên sọ

Chẩn đoán ? Theo dõi điều trị

Điều trị đột quỵ thiếu máu cấp

Thích hợp > 70 mmHg, Bình thường = 60 - 160 mmHg

MAP = Diastolic + 1/3 PP

PP = SBP - DBP

Áp lực tưới máu ( CPP-Cerebral perfusion pressure) = huyết áp trung bình (MAP-mean systemic pressure) – áp lực nội sọ (ICP-

intracranial press)

Áp lực tưới máu não

CMR= cerebral metabolic rate

Giãn mạch não-phù não

Co mạch não-giảm phù não

Chiến lược điều trị đột quỵ thiếu máu cấp

Đã được chứng minh

1 Điều trị triệu chứng :

– Điều trị hypoxia– Giữ nhiệt độ bình thường (normothermia)– Tránh tăng, hạ đường huyết

– Truyền dịch và điều trị huyết áp cho phép

2 Tái thông mạch máu (Thrombolytics < 3 giờ

và hiện nay 4,5 giờ)

3 Ngăn ngừa sự thành lập huyết khối sớm

4 Thực hiện phòng ngừa thứ phát sớm

Time is Brain…( thời gian là não )

90 phút vàng

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 phút

Điều trị nội khoa

Phòng ngừa thứ phát Phục hồi chức năng

STROKE

CENTER

PSC CSC

Acute stroke-ready hospitals-ASRHs

Prehospital

3-4,5giờ

Những điểm cần thiết trong điều trị

đột quỵ thiếu máu

Đội đột quỵ (Acute stroke team)

Chăm sóc đa ngành

(multi-disciplinary care)

Đơn vị đột quỵ (Stroke units)

Chăm sóc tích cực bn đột quỵ

Chuẩn hóa Protocol điều trị đột quỵ cấp

Phục hồi chức năng sớm bn đột quỵ cấp

 Chuyển đến các trung tâm đột quỵ gần nhất

 Nếu không có trung tâm đột quỵ đến bệnh viện có điều trịcấp cứu đột quỵ

(C.I, LOE.A)

Trung tâm đột

qụy ban đầu

(PSC)

Bệnh viện có điều trị đột quỵ

(acute stroke ready hospitals)

ASRHs

Trung tâm đột qụy toàn diện (CSC)

TeleradiologyTelestroke



Hệ thống chăm sóc đột quỵ

(Unchanged from the 2013 guideline)

Cập nhật 2015-AHA

Phát triển chăm sóc đột quỵ khu vực bao gồm

- Phương tiện chăm sóc điều trị cấp cứu, rt-PA TM như PSC, CSC và các phương tiện khác

- Trung tâm có khả năng thực hiện nội mạch: CSC, nhanh

chóng di chuyển bn

(Class I; Level of Evidence A).(Revised from the 2013 guideline)

Có thể dùng PSC và các phương tiện chăm sóc khác khởiđầu điều trị cấp cứu bao gồm rt-PA TM,

 thực hiện chụp mạch máu nội sọ không xâm lấn, chọn

lọc bn thích hợp và can thiệp nội mạch

(Class IIb; Level of Evidence C).(Revised from the 2013 guideline)

Điều trị nội mạch phải có trung tâm đột quỵ, nhanh chóng đánh giá mạch não đồ và chất lượng bác sĩ can thiệp thần kinh

Hệ thống thiết kế và theo dõi khẩn trương đánh giá và điều trị, theo dõi dự hâu tất cả bn

Khuyến cáo định rõ tiêu chuẩn có thể sử dụng cho cá nhân:

thực hiện an toàn và đúng lúc thủ thuật tái thông nội mạch

(Class I; Level of Evidence E).(Revised from the 2013 guideline)

Slide by Prof G Ford, presented at UKCRN 21.11.2007,adapted from Gilligan et al 2005

1 Khí đạo, cung cấp oxy và thở máy

Cung cấp oxy

 thường quy không đòi hỏi

 hypoxia:SO2 < 94% (*)

 giảm ý thức rối loạn hành tủy

Có thể chọn lựa đặt nội khí quản – dự hậu xấu 50% chết trong 30 ngày (Busnel, Neurology 1999;52:1374-1381)

 tăng áp lực nội sọ, phù não ác tính

 khí đạo xấu, rối loạn hành tủy

 GCS <8 điểm

Hyperbaric oxygen- không ích lợi ngoại trừ embolism không khí (Rusynlek stroke 2003;34:571-574)

Khuyến cáo AHA (2013)

Xác định nguồn gốc của tăng thân nhiệt (>38 độ C) và điều trị hạ sốt

(C.I ; LOE.C)

3 Tim mạch và huyết áp

Không thay đổi

 Tăng huyết áp sẽ được hạ thấp hơn 185/110mm Hg trước khi dùng rtPA và duy trì dưới 180/105 mm Hg ít nhất

24 giờ sau điều trị

(áp dụng cho BN dùng tiêu sợi huyết đường động mạch)

3 Tim mạch và huyết áp

Sửa đổi

Không dùng thuốc trừ khi huyết áp > 220/120mmHg

 hạ HA 15% trong 24 giờ đầu sau khởi phát đột quị

 hạ áp có thể tái khởi động sau 24 giờ ở bn ổn định, tiền căn THA (*) (class IIa, L.B)

THA ác tính, có chỉ định kiểm soát HA tích cực cần điều trị

3 Tim mạch và huyết áp

Không có tài liệu hướng dẫn chọn lựa thuốc hạ áp

 Thuốc hạ áp và liều lượng dựa trên đồng thuận chung

(C.IIa ; LOE.C).

Thuốc tăng huyết áp đường TM

(thường dùng trong ICU)

Labetalol (ức chế alpha và beta)

Bắt đầu tác dụng 5-10 phút

Kéo dài 3-6 giờ

Tiêm TM chậm 10-20mg trong vòng 2 phút, lặp lại sau 10-15 phút đến khi đạt tổng liều tối đa 300mg

được giải phóng ra tác động trực tiếp lên cả tĩnh mạch và tiểu

động mạch Thuốc được sử dụng để điều trị cơn tăng huyết áp.)

4 Tăng đường huyết và đột quỵ

Bằng chứng: liên hệ tăng đường huyết và dự hậu sau đột quỵ trong 24 giờ đầu

Khuyến cáo AHA/ASA 2013

 Điều trị tăng đường huyết để đạt ngưỡng ĐH 140-180 mg/dL

và theo dõi sát để tránh tình trạng hạ ĐH

(C.IIa ; LOE.C) (sửa đổi so khuyến cáo trước)

 Đường huyết < 60mg/dL phải được điều trị, mục tiêu ĐH bình thường

(sửa đổi so khuyến cáo trước)

- Hyperglycemia>140mg/dl, 24 giờ đầu tiên lượng xấu

- Khởi động điều trị insulin, tương tự như các thủ thuật cấp khác có tăng đường huyết

(class IIa, level C)

 Cần monitoring glycemia, điều chỉnh liều insulin, tránh hypoglycemia

 Đồng thời dùng glucose và potassium có thể thích hợp

(Cĩ thay đổi so khuyến cáo củ)

5 Ti êu sợi huyết đường tĩnh mạch:

(rtPA: recombinant Tissue plasminogen activator)

rt-PA

Challenger Disaster ???

Điều trị tiêu sợi huyết

(Intravenous Fibrinolysis)

• IV rtPA cho bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lên đến 4,5 giờ, lý

tưởng điều trị trong 60 phút sau khi bệnh nhân đến bệnh viện

• IV rtPA còn tùy thuộc việc kiểm soát huyết áp

• Thêm vào tiêu chuẩn loại trừ cho cửa sổ điều trị từ 3-4,5 giờ

• Các thuốc tiêu sợi huyết khác hay không tạo ra fibrin

(fibrinolytic or defibrinogenating agents) không khuyến cáo

Điều trị tiêu sợi huyết

(Intravenous Fibrinolysis)

• Dùng siêu âm làm tiêu huyết khối (Sonothrombolysis) hiệu

quả chưa được xác định nhiều

• rtPA không được khuyến cáo nếu dùng ức chế thrombin hay

ức chế trực tiếp yếu tố X trừ khi dựa trên xét nghiệm

Điều trị tiêu sợi huyết

(Intravenous Fibrinolysis)

Điểm cơ bản:

Hướng dẫn hiện nay, FDA ít tán thành IV rtPA trong cửa sổ từ

3 đến 4,5 giờ ở Hoa kỳ, các tác giả nhận định khuyến cáo mức

độ B là hợp lý

(Hướng dẫn cũng cung cấp dùng rtPA trong nhóm trước đây loại trừ như dấu thần kinh cải thiện nhanh chóng hay có nhồi máu cơ tim gần, trong khi cân nhắc nguy cơ và ích lợi Điều trị sớm cũng được nhấn mạnh)

Điều trị tiêu sợi huyết

(Intravenous Fibrinolysis)

Không thay đổi:

- IV rtPA liều 0.9 mg/kg (liều tối đa 90 mg) được khuyến cáo điều trị trong 3 giờ đầu và huyết áp 185/110mmHg

- rtPA được dùng cho bệnh nhân có cơn động kinh do đột quỵ

Điều trị tiêu sợi huyết

đường)

Điều trị tiêu sợi huyết

(Intravenous Fibrinolysis)

- Chuẩn bị điều trị tác dụng phụ như xuất huyết,

phù mạch

- Streptokinase không khuyến cáo cũng như các

tiêu sợi huyết khác hay chống tạo fibrinogen

(Physicians should be prepared to manage potential side effects such as

bleeding and angioedema Streptokinase is not recommended for acute

stroke, nor are other fibrinolytic or defibrinogenating agents)

1 BN đủ tiêu chuẩn điều trị ngay, tốt nhất trong 60

phút đầu

2 Xem xét điều trị BN hồi phục nhanh, đột quỵ nhẹ,

đại phẫu trong 3 tháng, NMCT gần), cân nhắc

nguy cơ và ích lợi

3 Tiêu huyết khối bằng siêu âm hiệu quả không xác

định

4 rtPA không khuyến cáo BN dùng ức chế thrombin,

yếu tố Xa

Mới !!!

Tiêu sợi huyết đường động mạch

Class I

1 IA chọn lựa điều trị đột quỵ lớn < 6 giờ do tắc ĐM

não giữa, không có chỉ định rt-PA IV(L.B, class I)

2 Điều trị đòi hỏi BN chụp ĐM não, tuỳ thuộc chất

lượng can thiệp (L.C, class I)

Class II

1 Đường động mạch cho những BN có chống chỉ định rt-PA

như mới phẫu thuật(class IIa, L.C)

Class III

1.Đường động mạch thường không bị ngăn cản dùng rt-PA

đường tĩnh mạch(L.C, class III)

6 Chống kết tập tiểu cầu

Khuyến cáo AHA/ASA 2013

Không thay đổi:

 Aspirin khuyến cáo hầu hết bệnh nhân trong 24-48 giờ khởi đầu triệu chứng, tuy nhiên không thay thế các can thiệp khác bao gồm rtPA

 Aspirin liều khởi đầu 325mg

(C.I; LOE A) Aspirin vẫn còn là thuốc chống kết tập tiểu cầu duy nhất

dùng trong đột quỵ cấp, mặc dù nghiên cứu các thuốc khác đang tiến hành

6 Chống kết tập tiểu cầu

Khuyến cáo AHA/ASA 2013

Sửa đổi

 ích lợi của Clopidogrel ?

 thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa đường tĩnh mạch không khuyến cáo(Tirofiban, eptifibatide )..

 thêm aspirin hay thuốc chống kết tập tiểu cầu khác trong 24 giờ dùng TSH đường TM không khuyến cáo

Nghiên cứu CHANCE

( Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute

Nondisabling Cerebrovascular Events) -2013

114 trung tâm ở Trung quốc

5170 bn TIA nguy cơ cao và đột quỵ nhẹ

TIA was defined as focal brain ischemia with resolution of symptoms within

24 hours after onset plus a moderate-to-high risk of stroke recurrence

(defined as a score of ≥4 at the time of randomization on the ABCD2

Acute minor stroke was defined by a score of 3 or less at the time of

randomization (NIHSS 0-42)

Stroke occurred in 8.2% of patients in the clopidogrel–aspirin group, as

compared with 11.7% of those in the aspirin group (hazard ratio, 0.68;

95% confidence inter-val, 0.57 to 0.81; P<0.001) Moderate or severe

hemorrhage occurred in seven patients (0.3%) in the clopidogrel–

aspirin group and in eight (0.3%) in the aspirin group (P = 0.73); the

rate of hemorrhagic stroke was 0.3% in each group