Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai

Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện bạch mai

BỘ Y TẾ

r&> * * o»é><à^ * * <*é>

LÊ THỊ PHƯƠNG CHI

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC TRONG ĐlỂư TRỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI 2 KHOA CẤP c ứ ư

VÀ THẦN KINH BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHO Á LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 2001 - 2006

Người hướng dẫn: THS NGUYỄN t h ị l iê n h ư ơ n g

THS.BS ĐỖ TRỌNG NAM Nơi thực hiện: 1.Bộ môn Dược lâm sàng

j £ ở l e ủ t n ổ n

Qỉr&ỆUỊ, quá trình kíHi tậjfLỹ nụhiẻit cứit OÌL hứàu thành Uliúă luận tồi ễiụJtiêfìf tài ĩtã nhăn itưđe. lự ' kưỔiUỊ, dan, íịỉúfi ctẵ, độềU£ oỉên tận tình eỉia eAe, thÁụ, cề ạiáế^ trm iíẬ trư ò iiỊi, eliẨL eá e b á e ẩĨy dưđe 3Ĩf í/ tú eiư i b ỉn h o iên tH aelĩ Jtlxii eủỉiụ bua hè úũ ạia ĩtìiih

Qỉồi yriii ehảễi thành t ó / / tú lồềrụ biêl on sâu 3ue tói:

"JfrniiiUi &hi CKint 'dôuiẬỈềir @hẫ nhiêm hê ntíĩễi (Dùổe lãm

ẵÙniỊ, tru ồn g, ^Đạ i hjô4í (Di/đe '3ÕỈI Qlộỉ .

-&& QlựẨiụỉfi ^Đat cÂnh- Uhũa @jấfL @i?u (Bênh men (Baefa Jtlai

-G%1 Qlụnụỉếi <Jki jQlen 'JôưđềUỊr (Bà mẫn <T)ưđe Lảm $ùmp.

-G% i ® c í (dĩv&ềUị Qhim- 3Chũa @jấ{L ê f /'í/ (Bênh men Qỉacdt Jtliii*

-(ễUía ụJíífr 3uf tìèn ếậf húa AẬ, í / tá f eún ÙẠ eêềiạ nhản úiền Ultúu (ỉấfi

@ứuf LlifUl Q’ hati JCiah íM i Uhtm f7)ưọ’ e- Qỉẻễih oiên (Tiíieh Jtlai.

@ùềtg, tũàn thê exíe thầiẬ eồ tjẨ£Ífr ỉìề ĩnêếi nữưđa lãtềt ãàễiự, e/ie thầụ, eỗ ạiííữ píiỏuụ rĐùfr taở, trưềếiự đại hạe (Dưđe '3()ù Qlệi đã tận tình ụiúft ỉfú’ tâi tnuiiị quá trình thu’e hiên đề tà i w ừ f/.

'Jỗà Qlộỉy thánụ^ 5 íiáễn 2006 JZè &hi (J)hu'ỉUềụ (dfoi

4 CT scan Computed Tomography scan- Chụp cắt lớp vi tính

5 HATT Huyết áp tâm thu

6 HATTr Huyết áp tâm trương

7 MRI Magnetic Resonance Imaging- Chụp cộng hưởng từ

8 TBMMN Tai biến mạch máu não

9 TLPPT Trọng lượng phân tử thấp

11 ƯCMC ức chế men chuyển

6

79

10

1212131516

2020

2020202021212222222224

MỤC LỤC Đặt vấn đề

Tổng quan

1.1 Đặc điểm chung về bệnh tai biến mạch máu não

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ học

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não

1.1.3 Định nghĩa và phân loại tai biến mạch máu não

^ 1.1.4 Sinh lý tuần hoàn máu não

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân

1.1.6 Đặc điểm lâm sàng

1.1.7 Phác đồ điều trị tai biến mạch máu não

1.2 Tổng quát về các nhóm thuốc được sử dụng trong nghiên cứu

1.2.1 Thuốc Heparin TLPTT

1.2.2 Thuốc chống kết tập tiểu cầu

1.2.3 Thuốc bảo vệ thần kinh

1.2.6 Thuốc hạ huyết áp

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá

2.2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng

3.1.1.1 Tỷ lệ xảy ra bệnh

3.1.1.2 Thời gian từ lúc bị tai biến cho tới khi vào viện

3.1.1.3 Tình trạng ý thức và huyết áp của bệnh nhân lúc vào 25viện

3.1.1.4 Yếu tô nguy cơ qua khai thác tiền sử 27

ĐẬT VẤN ĐỂ

Tai biến mạch máu não bao gồm xuất huyết não và nhồi máu não, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh ung thư và tim mạch Tỷ lệ tai biến mạch máu não ngày càng gia tăng, đây là vấn đề thách thức đối với y học trên toàn thế giới

Những năm gần đây, sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán mới như: chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ , cũng như các tiến bộ trong cấp cứu hồi sức, phẫu thuật thần kinh và các phương pháp điều trị dự phòng đã mang lại những kết quả to lớn trong phòng bệnh và điều trị tai biến mạch máu não

Trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu hiệu quả của các thuốc dùng trong điều trị tai biến mạch máu não, nhưng chưa có thuốc nào chứng minh là giảm tỷ

lệ tử vong và giúp hồi phục thần kinh Do vậy bệnh nhân tai biến mạch máu não cần được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong cũng như tạo điều kiện thuận lợi cho hồi phục chức năng thần kinh sau khi bệnh nhân qua khỏi giai đoạn cấp cứu

Hiện nay có rất nhiều hướng dẫn điều trị của Hoa kỳ, Châu Âu, về xử trí cấp cứu, điều trị dự phòng TBMMN tái phát cho bệnh nhân nhồi máu não và xuất huyết não Ớ Việt Nam, Bộ Y Tế, Hội Tim Mạch và Hội Thần Kinh cũng đưa ra những hướng dẫn điều trị TBMMN cấp, tuy nhiên việc áp dụng còn rất khác nhau ở từng đơn vị điều trị do mỗi nơi có những kinh nghiệm điều trị riêng

Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến cuối, bệnh nhân tai biến mạch máu não khi vào viện thường được điều trị tại 2 khoa: khoa cấp cứu và khoa thần kinh Bệnh nhân vào khoa cấp cứu thường là bệnh nhân nặng kèm hôn mê nên trước hết phải cấp cứu hồi sức cứu sống bệnh nhân, bệnh nhân vào khoa thần kinh thường có những dấu hiệu lâm sàng ổn định, có thiếu hụt thần kinh nhỏ, mục tiêu là hồi phục chức năng thần kinh cho bệnh nhân

Xuất phát từ thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài "Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tai biến mạch máu não tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh bệnh viện Bạch Mai" nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát các đặc điểm chung về bệnh TBMMN có liên quan đến sử dụng thuốc

2 Đánh giá sử dụng và phối hợp các nhóm thuốc chính trong điều trị

TBMMN

3 Sử dụng phần mềm được lựa chọn để đánh giá các tương tác bất lợi thường gặp trong kê đơn điều trị TBMMN

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỂ BỆNH TAI BIÊN MẠCH MÁU NÃO

1.1.1.Đặc điểm dịch tễ học của Tai biến mạch máu não

1.1.1.1.Trên thê giới:

*Tỷ lệ Tai biến mạch máu não[6] [38]

-TBMMN gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tỷ lệ tăng nhanh > 45 tuổi

-Nam giới bị TBMMN cao hơn 30% so với nữ giới, nhưng đến tuổi 65 thì tỷ lệ TBMMN ở nam và nữ tương đương nhau

-Tỷ lệ TBMMN còn phụ thuộc vào thời tiết, nhiệt độ Mùa đông có tỷ lệ nhồi máu não cao hơn và giảm đi ở những tháng nóng ấm

-Tỷ lệ Nhồi máu não ở Mỹ và các nước Châu Âu (Anh, Pháp) gấp 3-4 lần tỷ lệ chảy máu não do nguyên nhân gây TBMMN chủ yếu là vữa xơ động mạch và nhồi máu

cơ tim Còn ở các nước Châu Á (Nhật, Trung Quốc) tỷ lệ chảy máu não chiếm trên 30% số bệnh nhân TBMMN vì tỷ lệ TBMMN do nguyên nhân tăng huyết áp khá cao.-1/3 số bệnh nhân sống sót qua cơn TBMMN sẽ bị cơn tai biến tái phát trong vòng

5 năm Cứ 590.000 người Mỹ vượt qua cơn TBMMN mỗi năm, xấp xỉ 3-10% xuất hiện cơn TBMMN tiếp theo trong 30 ngày đầu, 5-14% xuất hiện trong tháng đầu và 25-40% xuất hiện trong vòng 5 năm

*Tử vong do TBMMN [38]

Tỷ lệ tử vong do TBMMN đứng hàng thứ 3, sau ung thư và bệnh tim mạch trên toàn thế giới Chiếm 50% số bệnh nhân tử vong tại bệnh viện, cứ khoảng 3 phút lại có một người chết vì TBMMN

Tại Hoa Kỳ: -Từ năm 1993-2003 tỷ lệ TBMMN tử vong giảm 18,5%

-Tỷ lệ nhồi máu não tử vong: 8-12% trong 30 ngày đầu -Tỷ lệ xuất huyết não tử vong: 37-38% trong 30 ngày đầu

*Hiệu quả sau điều trị [6]

Ngoài tỷ lệ tử vong cao, số bệnh nhân TBMMN còn lại là tàn phế: mất khả năng lao động (50%), giảm khả năng lao động (30%), suy giảm trí tuệ (30%) Đáng chú ý là TBMMN tái phát trong tháng đầu (3-5%), trong năm đầu (10%)

*Chi phí điều trị cho TBMMN

Tại Mỹ: ước tính chi phí điều trị TBMMN năm 2006 hết 57,9 tỷ USD; chi phí cho cả đời điều trị TBMMN là 140.048 USD; điều trị 30 ngày đầu hết 13.019 USD cho TBMMN nhẹ, 20.346 USD cho một trường hợp TBMMN nặng [38]

Tại Toronto,Canada (1988): chi phí hết 27.500 USD / năm/ bệnh nhân (phục vụ

y tế 6%, thuốc 34%) [6]

1.1.1.2.Tại Việt Nam

Vấn đề dịch tễ học TBMMN trong cộng đồng mới chỉ được quân tâm gần đây, số lượng công trình nghiên cứu về vấn đề này còn ít

Các nghiên cứu về tình hình TBMMN tại các bệnh viện cho thấy tỷ lệ mắc TBMMN tăng lên trong những năm gần đây Tại khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai (1986-1989) trung bình có 79,75 bệnh nhân điều trị một năm, nhưng tới giai đoạn (1997-2000) tổng số bệnh nhân là 1.575 trường hợp [9].Tại Viện Quân Y 103 (1991- 2000) có 981 bệnh nhân nhồi máu não(71,l%), 398 bệnh nhân chảy máu não (28,9%) Tại viện Quân Y 108 từ năm 1997-1999 tỷ lệ bệnh nhân TBMMN chiếm 17% bệnh nhân vào khoa thần kinh, nhưng tử vong do TBMMN chiếm 60% số bệnh nhân tử vong toàn khoa[6]

1.1.2 Các yếu tô nguy cơ của Tai biến mạch máu não[17][26][29][34]

Dưới đây là các yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não, ngay ở một người có thể có cùng lúc có nhiều nguy cơ khác nhau Đối với phần lớn các trường hợp, các nghiên cứu lâm sàng cho thấy các nguy cơ chủ yếu vẫn là tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, nghiện rượu, hút thuốc lá và tiền sử mắc tai biến mạch máu não thoảng qua/ tai biến mạch máu não

Bảng 1.1 : Các yếu tô nguy cơ của Tai biến mạch máu não [17]

-Thiếu máu não cục bộ thoáng -Nghiện thuốc lá

-Nghiện thuốc lá -Rung nhĩ

-Suy tim sung huyết -Đái tháo đường

Trong thực hành lâm sàng thường chia tai biến mạch máu não thành hai loạichính:

-Tai biến thiếu máu cục bộ não (nhồi máu não): là tình trạng khi một mạch

máu bị tắc, khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử

Trong thiếu máu cục bộ não người ta phân biệt các loại:

*Thiếu máu cục bộ não thoáng qua (Transient Ischemic Attacks) là những

rối loạn chức năng thần kinh mang tính cục bộ, nguyên nhân do thiếu máu não Cơn điển hình thường khởi phát nhanh kéo dài khoảng 10 giây tới 15 phút, với các triệu chứng khỏi hoàn toàn trong 24 giờ Loại này được coi là yếu tố nguy cơ của thiếu máu não tiến triển

*Thiếu máu cục bộ não hồi phục: (Reverseble Ischemic Neurologic Deficit)

đặc trưng bởi một thiếu hụt thần kinh cục bộ tồn tại hơn 24 giờ nhưng biến mất trong 3 tuần, không để lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể

*Thiếu máu não hình thành: (Ischemic Stroke) là thiếu hụt thần kinh không

phục hổi và để lại di chứng nhiều

-Tai biến xuất huyết não: là tình trạng máu thoát khỏi thành mạch chảy vào

nhu mô não Thường chảy máu ở 2 vị trí:

*Xuất huyết nội sọ (Intracerebral Hemorrhage)

*Xuâ't huyết dưới nhện (Subarachnoid Hemorrhage)

1.1.4 Sinh lý tuần hoàn máu não [5][10][12]

Lun lượng tuần hoàn não chứa đến 15% tổng lưu lượng tuần hoàn của cơ thể

Theo Ingvar và cộng sự, lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn:

44,8±5,4ml/100 gam não/phút Lưu lượng trong chất xám là 79,7±10,7ml/100 gam não/phút Tai biến nhồi máu não sẽ xảy ra khi lưu lượng máu máu não giảm dưới 18- 20ml/100 gam não/phút, thông thường trung tâm của ổ nhồi máu não có lun lượng máu rất thấp từ 10-15ml/100 gam não/phút, lưu lượng máu quá thấp không cung cấp đủ năng lượng cho tế bào, dẫn đến hoại tử tế bào Vùng này vĩnh viễn không hồi phục với mọi biện pháp điều trị Xung quanh, nông hơn, bao bọc một vùng có lưu lượng máu não

là 23-30ml/100 gam não/phút (nghĩa là giảm còn khoảng 1/2 lưu lượng máu não bình thường), các tế bào vẫn sống nhưng không hoạt động được Đây được gọi là vùng tranh tối tranh sáng Nếu được tưới máu bù do tuần hoàn bàng hệ tốt hoặc do tác dụng của

loại thuốc nào đó, vùng tranh tối tranh sáng sẽ phục hổi vì vậy vùng này có tên là "vùng điều trị" Thời gian tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng theo các công trình gọi là "cửa

sổ điều trị" trung bình từ 3-6 giờ Qua thời gian đó vùng tranh tối tranh sáng chuyển thành hoại tử

Vậy nguyên tắc điều trị TBMMN là càng sớm càng tốt (time is brain).

1.1.5 Cơ chê bệnh sinh và nguyên nhân

1.1.5.1.Nhồi máu não

* Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não [5][12]

Trong thiếu máu cục bộ não, việc giảm lưu lượng máu lên não gây thiếu hụt cung cấp oxy và Glucose là những yếu tố đầu tiên gây tổn thương tế bào não Nếu sự cung cấp oxy không đủ:

-Các ty lạp thể giảm tổng hợp ATP gây thiếu năng lượng cho mô não

-Glucose phân huỷ theo con đường yếm khí gây ứ đọng acid lactic làm toan chuyển hoá ở mức độ nặng, rối loạn thẩm thấu và làm hỏng màng tế bào, tạo điều kiện cho các chất độc xâm nhập vào trong tế bào, làm chết tế bào

-ức chế bom Na+-K+-ATPase làm thoát ion K+ ra dẫn đến mất K+, sự xâm nhập các ion c r và Na+ vào tế bào gây phù tổ chức đệm

* Nguyên nhân gây nhồi máu «ão[l][26][34]

Nguyên nhân chủ yếu gây nhồi máu não là do cục nghẽn mạch (embolus) và huyết khối (thrombose) gây bít tắc mạch Trong đó huyết khối được hình thành từng bước và giảm dần hệ thống cung cấp máu, ngược lại cục nghẽn mạch rất lớn và gây tắc đột ngột khi trôi đến mạch máu nhỏ, do vậy mạch não hay bị nghẽn vì là mạch nhỏ

*Cục nghẽn mạch: hiện tượng nghẽn mạch là do cục máu đông xuất phát từ tim hoặc mảng xơ vữa trôi theo đại tuần hoàn, làm tắc mạch não và gây TBMMN

*Cục huyết khối: hiện tượng cục huyết khối được hình thành trên những mảnh xơ vữa (Hình 1.1)

Hình 1.1: Sơ đổ tiến triển xơ vữa động mạch và huyết khối

1.1.5.2.Xuất huyết não

* Cơ chế bệnh sinh của xuất huyết não [10]

-Thuyết vỡ túi phồng vi thể của Charcot và Bouchard (1868): cho rằng huyết áp

kéo dài làm tổn thương các động mạch nhỏ, có nơi tạo ra các điểm phình mạch, có thể

to dần lên và khi áp lực dòng máu tăng đột ngột làm nó vỡ gây chảy máu não Ngoài ra

có túi phình động mạch bẩm sinh

-Thuyết xuyên mạch của Ruochuox (1884): thuyết này cho rằng thành mạch không

bị vỡ, nhưng nó bị suy yếu mất chức năng, cho các tế bào máu thoát khỏi lòng mạch kiểu xuyên mạch, gây nên ổ xuất huyết Đối với các bệnh nhân trước khi xuất huyết não đã bị thiếu máu cục bộ, các thành mạch nằm trong khu vực thiếu máu nên cũng bị tổn thương và vì thế để hồng cầu thoát ra khỏi thành mạch vào nhu mô não, biến đổi ổ nhồi máu trắng lúc đầu thành ổ nhồi máu đỏ hay còn gọi là ổ nhồi máu chảy máu

* Nguyên nhân gây xuất huyết nổiơ[10][34]

*Tãng huyết áp

*DỊ dạng mạch:

-Phình động mạch trong sọ

-Dị dạng động tĩnh mạch (AVM)

*Rôĩ loạn đông máu.

Trong 3 nhóm nguyên nhân trên, tăng huyết áp là nguyên nhân chính gây xuất huyết não

1.1.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng [3][10][14][26]

l.l.ó.l.N h ồi máu não

* Lâm sàng

-Triệu chứng xuất hiện dần dần trong nhồi máu não do xơ vữa động mạch, đột ngột trong tắc mạch não

-Thường ít khi có đau đầu và nôn nhiều như trong xuất huyết não

-Liệt nửa người, có thể kèm theo liệt nửa mặt (tuỳ theo vị trí tổn thương)

-Bệnh nhân có thể có hôn mê hoặc không Không có dấu hiệu màng não

-Xuất hiện đột ngột (vài giây đến vài phút)

-Có thể có tiền triệu: đau đầu dữ dội, buồn nôn và nôn

-Rối loạn ý thức xuất hiện đột ngột và rất nhanh đi vào hôn mê, có thể hôn mêsâu

-Trong trường hợp xuất huyết nặng, thường kèm theo phù não đe doạ tụt não, có thể thấy xuất hiện các rối loạn thần kinh thực vật (rối loạn thân nhiệt, huyết áp không

ổn định, rối loạn nhịp thở)

-Huyết áp thường tăng cao trong xuất huyết não ở người có tăng huyết áp

1.1.7 Phác đồ điều trị tai biến mạch máu não[3][15][18][19][35].

Hiện nay tại Việt Nam, mỗi cơ sở điều trị đều có phác đổ điều trị tai biến mạch máu não riêng với những kinh nghiệm riêng Chúng tôi chọn phác đồ điều trị tai biến mạch máu não theo Hướng dẫn điều trị của Bộ y tế năm 2005 vì phác đồ này có nhiều điểm gần với Khuyến cáo điều trị của Hội Tim Mạch quốc gia Việt Nam và Hướng dẫn điều trị nhồi máu não và xuất huyết não của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ

Phác đồ điều trị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp[3]

• Bệnh nhân hôn mê hoặc có rối loạn nuốt: đặt ống thông dạ dày

• Khai thông đường hô hấp (nằm nghiêng an toàn, hút đờm họng miệng) Nếu ứ đọng đờm dãi nhiều cần đặt nội khí quản, hút đờm

• Thở oxy Chỉ định thông khí nhân tạo nếu có suy hô hấp, hôn mê sâu

• Cho bệnh nhân đi làm các thăm dò chức năng (nhất là CT scan hoặc MRI) để chẩn đoán xác định chắc chắn và chẩn đoán nguyên nhân tai biến

• Kiểm soát huyết áp: duy trì huyết áp thích hợp Chú ý trong những ngày đầu không cố gắng đưa huyết áp trở về bình thường hoặc về con số của bệnh nhân trước khi xảy ra tai biến vì nguy cơ gây thiếu máu não

+ Nếu huyết áp tăng cao (huyết áp tối đa > 210 mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu >120 mmHg), khó kiểm soát, có thể dùng thuốc hạ huyết áp đường

Phác đồ điều trị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp[3]

truyền tĩnh mạch liên tục, (nicardipine, natri nitroprussid hoặc labetalol), liều truyền điều chỉnh tuỳ theo con số huyết áp của bệnh nhân

+ Nếu huyết áp cao nhưng dưới mức trên: điều trị bằng thuốc hạ huyết áp đường uống, đưa dần huyết áp xuống trong vòng 1-2 ngày

• Nếu có cơn co giật: diazepam 10 mg, 1 ống tiêm tĩnh mạch chậm

• Nếu có dấu hiệu doạ tụt não (điểm Glassgow tụt nhanh, xuất hiện rối loạn thần kinh thực vật, phù nề gai thị nhiều): dùng Manitol 20% 200 ml truyền tĩnh mạch trong 30 phút, truyền nhắc lại sau 8 giờ

• Chăm sóc tích cực: nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày (25-30 kcal/kg/ngày), cần đảm bảo đủ năng lượng, thành phần dinh dưỡng và vitamin Phòng chống loét (trở mình 3 giờ/lần, cho nằm đệm nước), vệ sinh các hốc tự nhiên, vệ sinh thân thể

• Điều chỉnh thăng bằng nước-điện giải bằng đường dạ dày và truyền tĩnh mạch nếu cần thiết Kiểm soát đường huyết (cần làm xét nghiệm đường huyết khi mới vào viện và theo dõi định kỳ để phát hiện kịp thời tình trạng tăng đường huyết)

• Chống đông và chống kết tập tiểu cầu: có thể dùng 2 nhóm thuốc trên cho bệnh nhân nhồi máu não khi CT scan đã chắc chắn loại trừ xuất huyết não.+ Chống đông: heparin TLPTT (nadroparin 0.3-0.6 ml/ngày, hoặc enoxaparin 20-40 mg/ngày), tiêm dưới da Dùng trong giai đoạn cấp (khi nằm viện)

Chống chỉ định: tăng huyết áp khó điều chỉnh, nhồi máu não rộng, giảm tiểu cầu, các bệnh lý rối loạn đông máu, các bệnh lý khác có nguy cơ xuất huyết

+ Chống kết tập tiểu cầu: aspirin uống (100-200 mg/ngày) Dùng lâu dài

• Điều trị ngoại khoa cho các trường hợp có chỉ định (xuất huyết não do dị dạng mạch máu não, nhồi máu não do tắc động mạch cảnh gốc đoạn ngoài hộp sọ)

Tuy nhiên trong phác đồ chưa nhắc đến việc sử dụng thuốc bảo vệ thần kinh, đây lại là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất hiện nay trong điều trị TBMMN ở hầu hết các bệnh viện Theo khuyên cáo của Hội Tim Mạch quốc gia Việt Nam[6], ở bệnh nhân nhồi máu não có thể dùng sớm nếu không có tăng áp lực nội sọ và động kinh, ở bệnh nhân xuất huyết não chỉ nên dùng giai đoạn sau cấp cứu nếu không có động kinh Trong phác đồ điều trị TBMMN của Bộ y tế, việc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân có tăng huyết áp còn chưa cụ thể đối với từng thể tai biến Theo khuyến cáo của Hiệp Hội TBMMN Hoa kỳ, Ở bệnh nhân nhồi máu não chỉ hạ huyết áp khi HATT > 220 mmHg và/hoặc HATTr > 1 2 0 mmHg, dùng các thuốc hạ huyết áp đường truyền tĩnh mạch, mục tiêu hạ huyết áp là giảm 10-15% ở bệnh nhân xuất huyết não nên dùng thuốc hạ huyết áp hơn, bệnh nhân có HATT > 1 8 0 mmHg và/hoặc HATTr > 105 mmHg dùng các thuốc hạ huyết áp đường truyền tĩnh mạch, bệnh nhân tăng huyết áp có HATT <

180 mmHg và HATTr < 105 mmHg dùng các thuốc uống Đối với cả 2 thể TBMMN đều không nên hạ huyết áp quá nhanh vì sẽ làm giảm áp lực tưới máu não gây thiếu máu

1.2.TỔNG QUÁT VỂ CÁC NHÓM THUỐC ĐƯỢC s ử DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

1.2.1.Thuốc H eparin TLPTT [1][2][39][40]

Trong mẫu nghiên cứu chỉ sử dụng nhóm thuốc Heparin TLPTT với tác dụng chống đông nên chúng tôi chỉ đề cập đến nhóm thuốc này Thuốc được sử dụng trong nghiên cứu là Enoxaparin

1.2.1.1.Cơ chê tác dụng và xu hướng điều trị

Heparin TLPTT có tác dụng chống đông máu cả trong và ngoài cơ thể bằng cách tạo phức với antithrombin III làm thay đổi cấu trúc phân tử antithrombin III Phức này thúc đẩy nhanh phản ứng antithrombin III-thrombin Kết quả là làm mất tác dụng của thrombin và các yếu tố đông máu, do đó không chuyển được fibrinogen thành fibrin và

prothrombin thành thrombin, dẫn đến máu không đông được.

Chưa thấy công trình nghiên cứu lớn đa trung tâm tổng kết đánh giá kết quả của Heparin TLPTT trong điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não Tuy vậy thuốc vẫn có chỉ định điều trị nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, viêm tắc tĩnh mạch ở liều 40-60 mg/ngày tiêm dưới da đợt 7-10 ngày Khi điều trị bằng Heparin TLPTT cần theo dõi PTT (Partial Thromboplastin time) ở mức 1,5-2 nghĩa là PTT của bệnh nhân tăng 1,5-2 lần so với PTT trước khi dùng thuốc chống đông[6]

1.2.1.2.Dược động học:

Enoxaparin: hấp thu nhanh và hoàn toàn sau khi tiêm dưới da, sinh khả dụng gần như 100% Đạt nồng độ đỉnh trong vòng 1-5 giờ, thời gian bán thải 4-5 giờ, nhưng hoạt tính kháng yếu tố Xa còn kéo dài trong 24 giờ với liều 40mg

1.2.1.3.Chống chỉ định: bệnh nhân có nghi ngờ hoặc có chảy máu, loét dạ dày-tá

tràng, doạ sảy thai, suy chức năng gan thận

1.2.1.5.Liều dùng:

Enoxaparin (Lovenox): ống 20mg/0,2ml, ống 40mg/0,2ml

-Liều dự phòng: tiêm dưới da 20-40mg/lần/ngày, dùng không quá 14 ngày

-Liều điều t r ị : lmg/kg(100UI/kg) X 21ần/ngày hoặc l,5mg/kg (150UI/kg)/lần/ngày.

1.2.2.Thuốc chống kết tập tiểu cầu [1] [2] [24] [39]

1.2.2.1.CƠ chế, tác dụng và xu hướng điều trị:

Những thuốc này ít có ý nghĩa điều trị trong giai đoạn cấp tính Nhưng có giá trị cao trong điều trị dự phòng nhồi máu não tái phát, có 2 cách dự phòng[6]:

-Dự phòng cấp 1: phòng ngừa bị nhồi máu não ở những bệnh nhân có nguy cơ

cao, và loại trừ nguy cơ nhất là tăng huyết áp Nhiều nghiên cứu cho thấy aspirin rất ít

hiệu quả để dự phòng cấp 1 nhồi máu não

-Dự phòng cấp 2: những bệnh nhân đã bị nhồi máu não và bệnh nhân có thiếu

máu não thoáng qua dự phòng tái phát

Qua khảo sát thử, 2 thuốc chống kết tập tiểu được dùng nhiều nhất cho các bệnh

nhân TBMMN tại bệnh viện Bạch Mai là aspirin và clopidogrel Vì vậy chúng tôi chỉ

tổng quan tóm lược về 2 thuốc này

* Aspirin: acetyl hoá làm mất tác dụng của enzym Cyclooxygenase nên làm giảm

tổng hợp Thromboxan A2 (có tác dụng làm ngưng kết tiểu cầu) Ngoài ra aspirin còn

giúp ổn định màng tiểu cầu, làm cho ADP (adenosine diphosphat) không giải phóng ra

được khỏi màng và không tham gia được vào kết tập tiểu cầu

Theo một số nghiên cứu [6]:

-Nghiên cứu Antiplatelet Trialist collaboration trên 51.144 bệnh nhân ở 145

trung tâm dùng aspirin đã giảm được 25% TBMMN tái phát với liều < 30 mg/ngày

-Theo Dutch TIA Study Trial: 3131 bệnh nhân TBMMN uống aspirin 30-283

mg/ngày trong 2,6 năm giảm tỷ lệ tử vong: aspirin 30 mg/ngày giảm 14,7%; aspirin

283 mg/ngày giảm 15,2%

-UK-TIA Study: 2435 bệnh nhân uống 1200 mg aspirin và 300 mg/ngày không

thấy có sự khác biệt về giảm tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm dùng 2 liều trên

Tóm lại nên dùng aspirin liều 100-325 mg/ngày để dự phòng TBMMN tái phát

là hợp lý

*Cỉopidogrel\ là dẫn chất mới của Thienopyridin cùng họ với Ticlopidin,

Clopidogrel ức chế ADP do đó ức chế gắn fibrin vào màng tiểu cầu để ngưng kết tiểu

cầu

Hiện nay còn có rất ít nghiên cứu chứng minh hiệu quả của Clopidogrel trong dự

phòng TBMMN tái phát Trên lâm sàng Clopidogrel thường được chỉ định thay thế

aspirin ở những bệnh nhân không dung nạp với aspirin Theo nghiên cứu CAPRIE

(Clopidogrel versus aspirin in patient Risk of Ischemic events) bao gồm 19185 bệnh nhân, thực hiện 1996 với liều clopidogrel 75 mg/ngày hoặc aspirin 325 mg/ngày trong 1-3 năm tỷ lệ TBMMN tái phát giảm 5.32% ở nhóm clopidogrel và 5.83% ở nhóm aspirin [23].

1.2.2.2.Dược động học:

* Aspirin: Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá.Trong huyết tương thuốc gắn mạnh với

protein 80-90% và có thể tích phân bố lớn 170 ml/kg, qua được sữa mẹ và nhau thai Với liều 325mg thời gian bán thải của aspirin từ 2-3 giờ, liều cao có thể kéo dài từ 15-

30 giờ Thải trừ ở dạng nguyên vẹn qua nước tiểu.

*Clopidogrel: Hấp thu nhanh nhưng không hoàn toàn qua đường uống, được

chuyển hoá chủ yếu qua gan Liên kết mạnh với protein huyết tương Clopidogrel và dạng bất hoạt được thải trừ 50% qua nước tiểu và 46% qua phân

1.2.2.3.Liều dùng

* Aspirin: thường dùng liều thấp 100-325 mg/ngày.

*Cỉopidogreỉ: 75mg/lần/ngày.

1.2.3.Thuốc bảo vệ thần kinh[5][6][19][22]

Thuốc bảo vệ thần kinh là những thuốc ngăn chặn quá trình: tế bào não bị chết

do tác động của chất canxi hoạt hoá men protease (men tiêu huỷ protein tê bào), men lipase (men tiêu huỷ màng tế bào) và các gốc tự do được tạo ra do hậu quả của quá trình thiếu máu não

Một số thuốc bảo vệ thần kinh được Hiệp hội TBMMN Hoa kỳ khuyến cáo dùng: thuốc chẹn kênh Canxi (Nimodipin, Flunarizin), các chất đối kháng thụ thê glutamat: (Selfotel, Elipropidil, Aptiganel, M gS04, YM872), thuốc chống Oxy hoá: (Tirilazad, Citicolin, Ebselen), chất đối kháng opiat, chất đồng vận GABA-A, các chất

ức chế Kinase Tuy nhiên cho đến nay, có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành với hy vọng rằng chứng minh hiệu quả của các thuốc bảo vệ thần kinh trong điều trị và giảm

tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân TBMMN nhưng đều thất bại [22].

Ở Việt nam hiện nay có một sô nhóm thuốc có tác dụng tăng cường tuần hoàn não và tăng chuyển hoá tế bào não (gọi chung là thuốc bảo vệ thần kinh) : Cerebrolysin, Nootropyl, Duxil, Tanakan, Cavinton, Gliatilin nhưng các thuốc này không có trong các phác đồ điều trị TBMMN của các nước Âu-Mỹ và khu vực

Theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch quốc gia Việt Nam, quan điểm trong điều trị các thuốc này như sau [6]:

+ Tai biến chảy máu não: không dùng thuốc bảo vệ thần kinh vào giai đoạn cấp, chỉ dùng giai đoạn sau, dùng kéo dài nếu không có động kinh

+Tai biến thiếu máu não: có thể dùng sớm (dạng tiêm bơm tiêm điện, tĩnh mạch, pha vào dịch truyền) nếu không có tăng áp lực nội sọ và động kinh, sau đó chuyển sang uống kéo dài

Nói chung cơ chế và hiệu quả của nhóm thuốc này cần có nhiều nghiên cứu tiếp theo

1.2.4.Thuốc hạ huyết áp [1][2][39][27]

1.2.4.1.CƠ chê tác dụng và xu hướng điều trị

Qua khảo sát thử, 2 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp được dùng nhiều nhất cho các bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện Bạch Mai là: nhóm chẹn kênh Ca++, ức chê men chuyển Vì vậy chúng tôi chỉ tổng quan tóm lược về 2 nhóm thuốc này

*Nhóm chẹn kênh Ca++: thuốc gắn đặc hiệu vào kênh Ca++ có ở tế bào cơ tim và cơ

trơn thành mạch, phong toả không cho Ca++ đi vào trong tế bào giúp giãn cơ trơn mạch máu và giảm huyết áp

-Nifedipin: là một thuốc hạ huyết áp mạnh nhất trong nhóm Dihydropyridin, tác

dụng chủ yếu là giãn mạch hạ huyết áp Nifedipin dạng nhỏ dưới lưỡi không được khuyên dùng trong điều trị TBMMN cấp do tác dụng hạ huyết áp nhanh và mạnh, có thể làm xấu hơn tình trạng thiếu máu não

-Amlodỉpin: thường được phối hợp với chẹn p và thuốc lợi tiểu thiazid để điều trị

THA Do Amlodipin có tác dụng hạ huyết áp từ từ nên ít có nguy cơ hạ huyết áp cấp hoặc nhịp nhanh phản xạ

-Nimodipin: có tác dụng hạ huyết áp vừa phải, tác dụng giãn mạch mạnh hơn

nifedipine Hơn nữa Nimodipine còn qua được hàng rào máu não và có ái lực cao với mạch não làm chẹn kênh Ca++ ở các mạch não giúp giãn mạch não, ngăn không cho Ca++ đi vào tế bào và làm chết tế bào não, nên thuốc hay được dùng cho bệnh nhân TBMMN

*Thuôc ƯCMC: thuốc có tác dụng giãn mạch, làm giảm sức cản ngoại biên giúp hạ

huyết áp Do ngăn cản angiotensin I chuyển thành angiotensin II (là chất gây co mạch) nhờ ức chế men chuyển angiotensin (ACE), giảm aldosteron huyết thanh dẫn đến giảm giữ natri, giảm phân huỷ Bradikinin (1 chất giãn mạch mạnh)

Các thuốc thuộc nhóm ƯCMC đều có tác dụng hạ huyết áp vừa phải, khi vào cơ thể mới chuyển hoá thành dạng có hoạt tính nên có tác dụng hạ áp kéo dài Đây là nhóm thuốc hạ huyết áp được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân TBMMN, vì một số bằng chứng cho thấy thuốc ƯCMC có thể hạ huyết áp toàn thân mà vẫn bảo toàn tưới máu não Perindopril đã được nghiên cứu trong điều trị TBMMN cấp, và tỏ ra làm giảm huyết áp nhưng không làm thay đổi, hoặc thậm chí còn làm tăng nhẹ vận tốc dòng máu động mạch cảnh và động mạch não giữa (Dyker và cộng sự 1997)[6]

*Có 2 cách dựphòng[6] :

-Điều trị dự phòng cấp 1: nguy cơ TBMMN sẽ tăng theo mức HATT và HATTr,

và sẽ giảm đi nếu huyết áp trở về bình thường Theo nghiên cứu STOP-H (Swedish Trial of Old People with Hypertension) dùng thuốc hạ huyết áp thường xuyên ở bệnh nhân có mức huyết áp > 180/105 mmHg giảm 47% nguy cơ mắc TBMMN Theo nghiên cứu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), tỷ lệ này là 32%[27]

-Điều trị dự phòng cấp 2: các thử nghiệm tiến hành chỉ cho thấy xu hướng chứ không thấy rõ hiệu quả có ý nghĩa thống kê của việc điều trị, vì hạ huyết áp sau TBMMN có thể làm giảm tưới máu não và do đó làm xấu hơn tổn thương não, đặc biệt

là bệnh nhân nhồi máu não, một lý do thứ 2 là sau TBMMN có thể có hẹp động mạch không được nhận ra.

f l f i p f 1

Thời gian bán thải Ti/2(giờ)

Tỷ lệ liên kết với Protein huyết tương(%)

Thể tích phân bố

v d (l)

Thải trừ dưới dạng còn hoạt tính

*Nhóm ức chế men chuyển (ACEIs)

Bảng 1.3: Thông số Dược động học của một số thuốc ƯCMC

Thuốc

Sinh khả dụng(F%)

Thời gian đạt nồng độ đỉnh Tmax(giờ)

Thời gian bán thải Ti/2(giờ)

Tỷ lệ liên kết với Protein huyết tương(%)

Dạng có hoạt tính

1.2.4.3.Tương tác thuốc [1][2][37]

*Nhóm chẹn kênh Ca++: các thuốc ức chế enzym CYP3A4 của hệ thống enzym P450

của gan như (Erythromycin, Clarithromycin ) làm ức chế chuyển hoá của các thuốc chẹn kênh Ca++

*Nhóm ức ch ế men chuyển (AC Els): tăng K+ huyết khi phối hợp với các chế phẩm chứa

K+ hoặc thuốc lợi tiểu giữ K+ và các thuốc làm tăng K+ máu:Ciclosporin, Indomethacin

1.2.4.4.Chống chỉ định

*Nhóm chẹn kênh Ca++: hẹp động mạch chủ nặng, suy thất trái, suy tim sung huyết,

huyết áp thấp (huyết áp tối đa dưới lOOmmHg)

*Nhóm ức chế men chuyển: tiền sử phù mạch (phù Quincke) có liên quan đến việc

dùng thuốc ƯCMC, hẹp động mạch thận 2 bên, phụ nữ có thai

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 120 bệnh nhân tai biến mạch máu não, nằm điều trị nội trú tại 2 khoa cấp cứu và thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, từ ngày 15/09/05 đến 15/04/06

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

-Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi và giới tính

-Được chẩn đoán xác định là tai biến mạch máu não và được ghi vào hổ sơ bệnhán

-Bệnh nhân được làm CT scan não tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện BạchMai

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

-Tai biến mạch máu não do chấn thương, nhiễm khuẩn, u não tiên phát, ung thư não

-Xuất huyết não do thuốc chống đông

2.2.Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1.Thiết kê nghiên cứu: nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu không can thiệp

Chúng tôi dự định cỡ mẫu nghiên cứu là 120 bệnh nhân, trong thời gian nghiên cứu tiến

hành lấy liên tục ở mỗi khoa là 60 bệnh nhân cho đến đủ bệnh nhân.

Mỗi bệnh nhân vào 2 khoa đều được điền đầy đủ thông tin vào mẫu nghiên cún bao gồm:

*Tiền sử bệnh tật trước đây: tăng huyết áp, tai biến mạch máu não trước đây, đái tháo đường, tăng Lipid máu, nghiện thuốc lá, nghiện rượu

*Thời điểm bị bệnh và diễn biến của bệnh trước khi vào viện

*Một số các chỉ số lúc cấp cứu: huyết áp, mạch, nhiệt độ, điểm Glassgow

*Chẩn đoán hình ảnh (CT scan hoặc MRI): giúp chẩn đoán xác định và nguyên nhân gây bệnh.

*Xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm hoá sinh máu, xét nghiệm huyết học, xét nghiệm đông máu

*Theo dõi các thuốc được sử dụng bao gồm: tên thuốc, dạng dùng, liều dùng, thời điểm dùng, nếu thay thuốc thì ghi rõ lý do thay Các chỉ số huyết áp, mạch, nhiệt

độ, điểm Glassgow được lấy vào lúc 9h khi bác sĩ đi bệnh phòng

2.2.2.Tiêu chuẩn đánh giá:

-Hướng dẫn điều trị tai biến mạch máu não của Bộ Y tế năm 2005

-Khuyến cáo điều trị tai biến mạch máu não của Hội Tim Mạch quốc gia Việt Nam năm 2002

-Hướng dẫn điều trị nhồi máu não của Hiệp Hội TBMMN Hoa Kỳ năm 2005 và Hướng dẫn điều trị xuất huyết não của Hiệp Hội TBMMN Hoa Kỳ năm 1999

2.2.3.Xử lý kết quả nghiên cứu:

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 13.0

Thống kế mô tả được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn với các biến số đạt phân bố chuẩn, trung vị (median) đối với các biến số không tuân theo phân

bố chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ phần trăm

So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình của các mẫu sử dụng test T- student với các biến đạt phân bố chuẩn, test Mann-Whitney và test Wilcoxon với sô liệu không

tuân theo phân bố chuẩn So sánh sự khác biệt về tỷ lệ sử dụng test %2 Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê khi p < 0,05

CHƯƠNG 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHƯNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪư n g h i ê n c ứ u

Để đánh ẹiá cách dùng thuốc trong xử trí tai biến mạch máu não của 2 khoa: cấp cứu và thần kinh, trước hết lối khảo sát và đánh giá sự khác biệt về đạc điểm ìâm sàng

và cận lâm sàng của bệnh nhân ban đầu khi vào khoa

hênh viôn then Nguyễn Minh Hiên ly lê điều tri xuấí huyết não tai khoa Thần kinh Viện Quân V 103 là 28,9% [8], Điều íiàv có thể do bệnh nhân vào 2 khoa cấp cứu và

thân kinh bệnh viện Bạch Mai chủ yếu là những bệnh nhân nặng nên tỷ lệ xuất huvếl não là cao

* Tỷ lệ bệnh xảy ra theo tuổi và giới

Bảng 3.1: Tỷ lệ xảy ra bệnh theo tuổi

-Độ tuổi xảy ra bệnh nhiều nhất ở bệnh nhân nhồi máu não là: 65-75 tuổi và tỷ

lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, bệnh nhân xuất huyết não là: 45-54 tuổi và tỷ lệ mắc

bệnh giảm dần theo tuổi

- Tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi dưới 75 cao hơn hẳn nhóm tuổi trên 75 Do bệnh nhân trên 75 tuổi bị tai biến mạch máu não thường được điều trị tại Viện Lão khoa, là

nơi chăm sóc sức khoẻ cho người cao tuổi [7]

Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh xảy ra theo giói

Giới tính Nhồi máu não

n=43

Xuất huyết não

Tổng(%)n=120

Nhân xét:

Tỷ lệ nam mắc bệnh trong mẫu nghiên cứu gấp 2.08 lần nữ, ở cả hai thể tai biến mạch máu não (nhồi máu não và xuất huyết não) Kết quả cũng phù hợp với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước Theo nghiên cứu của Lâm Văn Thính, tỷ lệ nam mắc bệnh gấp 2.45 lần nữ Theo nghiên cứu của Phạm Khuê, tỷ lệ nam mắc bệnh gấp 2,04 lần nữ Các tác giả đều thống nhất nguyên nhân có thể là do nam có nhiều yếu tô nguy

cơ hơn nữ như nghiện rượu, hút thuốc lá, sở thích ăn uống [4] [7]

3.1.1.2.Thời gian từ lúc bị tai biên cho tới khi vào viện

Bảng 3.3: Thời gian từ lúc bị tai biến cho tới khi vào viện

Thời gian (giờ)

Nhồi máu não Xuất huyết não

-Bệnh nhân xuất huyết não được đưa vào viện trước 6 giờ kể từ lúc khởi phát chiếm 26%, đây chủ yếu là những bệnh nhân đang ở Hà Nội hoặc các vùng lân cận Trong nhóm xuất huyết não, 29.9% bệnh nhân vào viện trong khoảng 6-24 giờ đầu, đây

là những bệnh nhân ở các tỉnh khác, đã qua sơ cứu ở tuyến dưới và được chuyển ngay lên Bạch Mai.

-Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não vào viện cao nhất là sau 72 giờ (chiếm 41.9%), hoàn toàn phù hợp với đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não: nhẹ và diễn biến từ từ

3.1.1.3 Tình trạng ý thức và huyết áp của bệnh nhân lúc vào viện

* Tình trạng ý thức

Chúng tôi đánh giá tình trạng ý thức của bệnh nhân vào viện qua thang điểm Glassgow (Phụ lục 3) Bệnh nhân tỉnh có điểm glassgow là 15 điểm, bệnh nhân có rối, loạn ý thức có điểm glassgow trong khoảng 9-14 điểm, bệnh nhân hôn mê có điểm glassgow trong khoảng từ 3-8 điểm

Bảng 3.4: Tình trạng ý thức của bệnh nhân khi vào viện

*Huyết áp

Mỗi bệnh nhân khi vào viện đều được đo huyết áp, chúng tôi đánh giá mức độ tăng huyết áp của bệnh nhân dựa theo phân loại của JNC VII Tăng huyết áp giai đoạn 1: HATT trong khoảng 140-159 ramHg hoặc HATTr trong khoảng 90-99 mmHg Tăng huyết áp giai đoạn 2: HATT > 160 mmHg hoặc HATTr > 100 mmHg

Bảng 3.5 : Huyết áp của bệnh nhân khi vào viện

X2 = 5.488, p = 0.064

Nhân xét:

Tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp khi vào viện ở cả 2 thể tai biến đều khá cao chiếm 67.5% Bệnh nhân xuất huyết não có tăng huyết áp giai đoạn 2 chiếm tỷ lệ cao nhất là 54.5% Trong nhóm bệnh nhân nhồi máu não tỷ lệ không tăng huyết áp lúc vào

là cao nhất 39.5%

3.1.1.4 Yếu tô nguy cơ qua khai thác tiền sử.

Bảng 3.6: Tiền sử bệnh có liên quan đến tai biến mạch máu não

Nhân xét:

-Yếu tố nguy cơ đái tháo đường và/ hoặc tăng lipid máu gặp nhiều ở bệnh nhân nhồi máu não hơn bệnh nhân xuất huyết não (p < 0.05) Do trong đái tháo đường và tăng lipid máu đều làm tăng thoái hoá thành mạch và làm tăng trưởng các mảng xơ vữa mạch máu trong và ngoài sọ, làm hẹp lòng mạch dẫn đến hậu quả gây nhồi máu não

-Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đều cao nhất ở cả 2 thể: bệnh nhân xuất huyết não là 67.5%, bệnh nhân nhồi máu não là 62.8% Nhưng qua khai thác tiền

sử cho thấy đa phần bệnh nhân không dùng thuốc hạ huyết áp thường xuyên Điều này chứng tỏ trình độ hiểu biết về bệnh tăng huyết áp trong cộng đồng còn kém Do vậy cần phải tuyên truyền cho người dân hiểu được tăng huyết áp là nguy cơ của rất nhiều bệnh tim mạch và cần hướng dẫn tốt hơn trong điều trị tăng huyết áp Tổ chức khám, đo huyết áp định kỳ cho toàn thể nhân dân nhất là lứa tuổi trên 50, giải thích tầm quan trọng của việc điều trị đầy đủ, đúng cách tăng huyết áp Như vậy mới có thể điều trị dự phòng TBMMN và các bệnh tim mạch khác tốt được

-Bệnh nhân có tiền sử TBMMN ở cả 2 thể tai biến khá cao: nhồi máu não là 18.7%, xuất huyết não là 15.6% Do vậy những bệnh nhân TBMMN cần được đề phòng

khả năng tái phát bằng cách giải quyết các yếu tố nguy cơ và điều trị dự phòng hiệu quả.

-Ngoài ra còn một số yếu tố nguy cơ khác của TBMMN như: nghiện thuốc lá: 12.5%, nghiên rượu: 8.3%

yếu tố nguy cơ

; Tăn2 Lipid máu n m I II • I

Hình 3.2: Các yêu tô nguy cơ hay gặp ở bệnh nhân TBMMN

3.1.2 Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng

3.1.2.1 Xét nghiệm Bạch cầu

Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm bạch cầu khi vào viện

Số lượng bạch cầu Nhồi máu não

n=43

Xuất huyết não

Tổngn=120Bình

Trung bình 15.0 + 5.1 15.8 ±4.2 > 0.05 15.5 ±4.5 Ị

]

P