Nội dung của bài giảng trình bày về định nghĩa, chỉ định, ưu nhược điểm của thở máy, cách đảm bảo cho người bệnh được thông khí tốt với các thông số đã cài đặt, chủ động triển khai các kỹ thuật thở máy dưới chỉ định của bác sĩ, chuẩn bị máy thở và chăm sóc bệnh nhân thở máy và đảm bảo nuôi dưỡng người bệnh đầy đủ, đúng qui cách tránh làm nặng suy hô hấp.
Trang 11
MỤC TIÊU
- Nêu được định nghĩa, chỉ định, ưu
nhược điểm của thở máy
- Tùy trình độ đào tạo - từ biết cách đảm
bảo cho người bệnh được thông khí tốt
với các thông số đã cài đặt, cho đến việc
chủ động triển khai các kỹ thuật thở máy
dưới chỉ định của bác sĩ
- Biết cách chuẩn bị máy thở và chăm sóc
bệnh nhân thở máy và đảm bảo nuôi
dưỡng người bệnh đầy đủ, đúng qui cách
tránh làm nặng suy hô hấp
BÀI GiẢNG ĐiỀU DƯỠNG HỒI SỨC CẤP CỨU - ĐÀO TẠO CỬ NHÂN ĐiỀU DƯỠNG – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU)
MÁY THỞ - KỸ THUẬT THỞ MÁY
& CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY
Trang 22
NỘI DUNG
* Đại cương
- Thông khí & Hô hấp
- Phân loại các máy thở
I Chỉ định
- Không cứng nhắc
II.Cài đặt máy thở
(qui trình phổ biến)
III.Kiểu & Phương thức
A.Các kiểu (Types)
1 Chuẩn bị máy thở và chăm sóc bệnh nhân thở máy
2 Các bước tiến hành
3 Đánh giá, ghi hồ sơ và báo cáo
4 Hướng dẫn người bệnh và gia đình
Trang 33
MÁY THỞ & THỞ MÁY
* Đại cương
- Thông khí & hô hấp: Thông khí (ventilation) khác với hô hấp (respiration) ở chỗ thông khí là
một quá trình di chuyển cơ học của luồng khí đi vào và đi ra khỏi phổi còn hô hấp là sự trao
đổi khí giữa môi trường và cơ thể
Sự trao đổi khí giữa cơ thể và môi trường xảy ra tại các phế nang
Như vậy, thông khí là một bộ phận của quá trình hô hấp của cơ thể
1 Định nghĩa: Thở máy còn gọi là thông khí cơ học bằng máy, được sử dụng khi thông khí tự
nhiên không đảm bảo được chức năng của mình, nhằm cung cấp một sự trợ giúp nhân tạo
về thông khí và oxy hóa
2 Phân loại: Thông khí nhân tạo cơ học có nhiều kiểu (Types) và nhiều phương thức
(Modes) nhưng có thể chia làm hai loại chính:
+ Hô hấp nhân tạo thể tích (Đưa vào người bệnh một thể tích lưu thông được ấn định trước
trên máy) Loại này bao gồm các phương thức: A/C (hoặc CMV), IMV, SIMV
+ Hô hấp nhân tạo áp lực (Là phương thức thông khí nhân tạo hỗ trợ bằng áp lực tạo nên
một thể tích lưu thông Vt thay đổi tùy theo nội lực của người bệnh.) Loại này thường gồm
các phương thức: PSV, PCV…
3 Mục đích:
- Mục đích chủ yếu cua thở máy nhằm cung cấp sự trợ giúp nhân tạo và tạm thời về thông
khí và oxy hóa
- Ngoài ra thở máy còn nhằm chủ động kiểm soát thông khí khi có nhu cấu như dùng thuốc
mê để vô cảm (trong gây mê toàn thể qua nội khí quản), thuốc an thần gây ngủ,
- Để làm thủ thuật như nội soi khí phế quản, hút rửa phế quản
- Giúp làm giảm áp suất nội sọ trong điều trị tụt não do tăng áp nội sọ
4 Phân loại các máy thở
Các máy thở được phân loại dựa trên cơ chế mà máy sử dụng để chuyển từ thời kz thở vào
sang thời kz thở ra, hay còn được gọi là cơ chế tạo chu kz
Có bốn cơ chế tạo chu kz khác nhau được sử dụng trong các máy thở quy chuẩn là:
- Thể tích
- Thời gian
- Áp lực
- Lưu lượng
Trang 44
I Chỉ định
Không nên nguyên tắc cứng nhắc, thường có hai kiểu chỉ định chính:
1 Các chỉ định trong gây mê (mê NKQ, mê hô hấp )
2 Trong điều trị, thường chỉ định cho bệnh nhân thở máy khi có các biểu hiện, tình trạng
chủ quan như: Tím tái, toát mồ hôi, hô hấp đảo ngược
Và kết hợp các thông số khách quan rối loạn như:
a Bị rối loạn thông khí cơ học: khi có suy thông khí, mệt mỏi quá mức hoặc liệt cơ hô
b Bị suy hô hấp (gây thiếu oxy máu) đe doạ tính mạng BN, khi đó:
- PaO2 < 60 mmHg dưới mask (75-100 ở khí trời)
- PaO2/FiO2 < 250 (350-400)
II.Cài đặt máy thở (qui trình phổ biến nhất)
1) Nhịp thở (f): bắt đầu từ 8-14 tuz mode (với trẻ con bắt đầu vào khoảng 25-30)
2) Thời gian thở vào/ra (I/E) = ½; hay TI = 1”-1,5”
3) Thể tích khí lưu thông Vt: 10-15 ml/kg (trẻ con 8-12 ml/kg)
4) Tốc độ dòng khí thở vào (Inspiratory flow rate) > 30 l/phút (500 ml/giây)
5) FIO2: bắt đầu nên đặt < 50% (tăng FIO2 1%= tăng PaO2 gần 7)
6) Độ nhạy trigger áp lực (Pressure) - 2 cm H2O hay dòng (flow) 50-100ml/s
7) PEEP: lúc ban đầu thì không; cho đầu tiên với 5 cm H2O & tăng dần 3-5 cm H2O nếu
PaO2 thấp hơn 60 mmHg với FIO2 > 50%
Trang 55
III.Các kiểu & Phương thức
A.Các kiểu thở máy (Types)
* Có 2 kiểu thở máy cơ bản (breath types):
+ bắt buộc (theo lệnh-mandatory),
+ theo yêu cầu (trợ giúp & tự {-spontaneous)
(SIMV- synchronous intermittent mandatory ventilation:
là hỗn hợp của kiểu thở bắt buộc & tự {)
* Tất cả các kiểu thở được xác định bởi 4 biến số:
Kiểu thở này được khởi phát có thể bởi máy, người điều khiển hay do bệnh nhân
Máy cung cấp hơi thở có các thông số đã cài đặt xác định trước,
Thường gồm hai loại là kiểu thở thể tích và kiểu thở áp lực
+ Kiểu thở thể tích:
• Control: Điều chỉnh bởi lưu lượng (hít vào)
• Limited: Hạn định thể tích bởi đặt trước hay áp lực hít vào tối đa
• Cycled: thông qua thể tích, lưu lượng và thời gian
Trang 66
+ Kiểu thở áp lực:
• Controlled: thông qua áp lực (hít vào + PEEP);
• Limited: thông qua áp lực (hít vào + PEEP + dự trữ);
• Cycled: thông qua thời gian và lưu lượng
Pressure A/C (monito)
2 Kiểu thở theo yêu cầu:
Tất cả kiểu thở này đều được khởi phát bởi bệnh nhân, máy cung cấp hơi thở với nhiều
thông số như áp lực, chu kz và cả lưu lượng hít vào đỉnh & thể tích lưu thông-VT…có thể
được xác định một phần bởi bệnh nhân
Thường gồm 3 loại:
- Hỗ trợ (assisted): Bệnh nhân khởi động nhịp thở nhưng máy thở sẽ đảm đương toàn bộ
công thở
- Nâng đỡ (supported): Bệnh nhân khởi động nhịp thở và phối hợp cùng với máy thở để
thực hiện công thở trong thời gian còn lại của chu kz thở Thường dùng kiểu trợ giúp áp lực
(PSV - Pressure Support Ventilation)
- Thở tự chủ (spontaneous): Bệnh nhân khởi động nhịp thở và đảm đương tất cả công thở
của nhịp thở
Trang 77
+ Kiểu trợ giúp áp lực
Là kiểu thở áp lực trong thì hít vào được thiết lập mức PSV hỗ trợ cộng PEEP; Thở PSV là:
• Controlled: thông qua áp lực (thiết lập mức PSV + PEEP);
• Limited: thông qua áp lực (thiết lập mức PSV + PEEP + dữ trữ)
• Cycled: thông qua thời gian (PSV Tmax) hay lưu lượng (PSV Cycle)
(Thường áp lực hỗ trợ được kích hoạt khi lựa chon Phương thức CPAP/PSV mode)
CPAP-PSV(monito)
+ Kiểu thở tự { (Spontaneous breath) Bệnh nhân khởi động nhịp thở và đảm đương tất cả
công thở của nhịp thở
Spont - NPPV(monito)
Trang 88
B.Các Phương thức thở máy (Ventilation Modes)
1.Phương thức thở tự nhiên được máy hỗ trợ
(SV-Spontaneous ventilation mode)
Tất cả nhịp thở trong mode này khởi phát bởi BN (BN trigger tất cả các nhịp tự thở), lưu
lượng hít vào (insp flow) & VT có thể xác định bởi phối hợp sự nỗ lực của BN với các thông
số được cài đặt (như áp lực hỗ trợ, độ nhậy hơi thở );
Khi BN tự thở không hiệu quả hay đột ngột ngừng thở, lúc đó máy khởi phát hệ thống báo
động rồi chuyển sang chế độ A/C hoặc SIMV đặt trước một cách tự động hay do người điều
khiển ấn nút
Mode Spont-NPPV (cài đặt)
2.Phương thức thế thở/giúp thở đồng bộ
Thông khí áp lực dương ngắt quãng (IPPV-Intermittent positive pressure ventilatory modes;
CMV~Controled mechanical ventilation) Phương thức phổ biến nhất, máy tự động tạo ra
nhịp cơ học với các chỉ số do người thầy thuốc ấn định (gọi là nhịp kiểm
soát-MV/mechanical ventilation, khởi phát dạng VIM) Mode thở CMV thường mở rộng thành
CMV có hỗ trợ (A/C)
Tóm tắt mode thở CMV:
- Tần số và thể tích lưu thông được cài đặt trước
- Không có sự tương tác giữa bệnh nhân với máy
- Ưu: cơ hô hấp được nghỉ ngơi hoàn toàn
- Nhược: cần dùng thuốc an thần và/hoặc giãn cơ, có thể có ảnh hưởng xấu đến huyết động
Trang 99
Thông khí hỗ trợ/kiểm soát (A/C~Assist/Control ventilation): Trong quá trình tạo ra các nhịp
kiểm soát nếu BN có xu hướng hít vào & trigger được máy - máy sẽ tự động chuyển sang chế
độ thông khí hỗ trợ bằng cách tạo ra nhịp hỗ trợ (AV/Assist ventilation, khởi phát dạng PIM),
các nhịp do BN trigger tạo ra này có thể theo mode IMV hoặc PCV
Tóm tắt mode thở A/C:
- Thể tích lưu thông và tần số thở tối thiểu được cài đặt trước
- Các nhịp thở thêm (ngoài các nhịp thở cài đặt) của bệnh nhân sẽ được máy cung cấp một
thể tích lưu thông như nhịp thở cài đặt
- Ưu: giảm công hô hấp, bệnh nhân có thể điều chỉnh được thông khí phút
- Nhược: có thể có ảnh hưởng xấu đến huyết động hoặc tăng thông khí không phù hợp
Mode AC (khi cài đặt)
3.Phương thức thông khí theo lệnh đồng bộ từng nhịp
(Intermittent Mandatory Ventilation Synchronized – SIMV)
Là mode thở trong đó máy sẽ cung cấp một số lượng nhất định các nhịp thở với thể tích lưu
thông/áp lực thở vào đã được cài đặt sẵn trong một phút - gọi là các nhịp thở bắt buộc
Giữa các nhịp thở bắt buộc này, bệnh nhân còn có thể thở thêm một số nhịp thở tự chủ
khác nữa
Trong Phương thức này, máy thở phối hợp cả hai kiểu thở bắt buộc (theo lệnh) và theo yêu
cầu
Kiểu thở theo lệnh thực hiện khi “cửa sổ thời gian-time window” hoặc "cửa sổ chờ-window
period" mở và xảy ra một trong các sự kiện sau:
• phát hiện bệnh nhân gắng thở;
• phát hiện bệnh nhân không gắng thở khi thời gian của sổ đã hết
• nút giúp thở bằng tay được bấm (the MANUAL BREATH button)
Sự khác biệt giữa mode thở A/C và SIMV là ở chỗ trong A/C, nhịp thở do bệnh nhân kích
hoạt sẽ được máy hỗ trợ và cung cấp một thể tích lưu thông/áp lực thở vào đã được cài đặt
trước trong khi ở SIMV thì thể tích lưu thông của nhịp thở tự chủ thay đổi vì nó tùy thuộc
vào gắng sức của bệnh nhân, tính chất của phổi cũng như mức PS cài đặt
Trang 1010
Tóm tắt mode thở SIMV:
- Thể tích lưu thông và tần số được cài đặt trước
- Các nhịp thở thêm của bệnh nhân (ngoài các nhịp cài đặt) có tần số và thể tích lưu thông
do bệnh nhân quyết định
- Thường sử dụng phối hợp với PSV
- Ưu: ít ảnh hưởng xấu đến huyết động, bệnh nhân tương tác tốt hơn với máy
- Nhược: bệnh nhân tốn công thở nhiều hơn so với CMV, A/C
Chi tiết hơn: Máy khởi phát nhịp bơm vào đồng bộ với từng nhịp thở trong mỗi Tb cài sẵn
(Tb - a breath period, time window là khoảng thời gian cài cho một nhịp thở máy, đoạn đầu
Ts “spontaneuous-tự {” chiếm 40% & đoạn Tm “mandatory-bắt buộc” chiếm quãng 60%
Tb); ;
- nếu BN không trigger, máy sẽ thông khí dạng VIM (do máy khởi phát) vào thời điểm hết
Tm (Apnea Backup Ventilation in SIMV mode),
- nếu BN trigger vào đoạn Ts sẽ là dạng hỗ trợ cho nhịp tự thở (SV),
- nếu BN trigger vào đoạn Tm, máy sẽ thông khí dạng PIM (do BN khởi phát)
Minh hoạ:
…//_Ts(SV)_/ Tm(PIM) _/VIM… //_Ts(SV)_/ Tm(PIM) _/VIM//…
Mode SIMV (monito)
Trang 1111
4.Phương thức thông khí trợ giúp áp lực trong thì thở vào
(Inspiratory pressure support ventilation – PSV, IPSV hoặc thở tự chủ được hỗ trợ ~ Assisted
Spntaneous Breathing-ASB)
Là mode thở trong đó bệnh nhân thở tự chủ và máy sẽ nâng đỡ những nhịp thở tự chủ này
bằng cách đẩy vào đường thở một áp lực dương có giá trị được cài đặt trước hay còn gọi là
nâng đỡ áp lực (Pressure Support-PS)
Máy giúp hít vào bằng áp lực, phát động nhờ sự gắng sức hít vào của BN, máy sẽ cung cấp
đủ dòng khí để đạt tới & duy trì áp lực dương đặt trước trong suốt thì thở vào, rồi chuyển
chu kz thở ra khi dòng khí thở vào đã giảm tới mức đặt trước
Có thể dùng riêng hoặc phối hợp với CPAP, PEEP, SIMV
Thường phối hợp các thông số với các nút press support (0-70 cmH2O); Rise time factor
(5-100) & Exh sensitivity (1-80%)
Tóm tắt mode thở PSV:
- Hỗ trợ áp lực trong quá trình bệnh nhân tự thở
- Áp lực hỗ trợ được duy trì hằng định cho đến khi lưu lượng khí hạ xuống đến một mức cài
đặt sẵn (lưu lượng cuối)
- Thể tích lưu thông cung cấp phụ thuộc vào nỗ lực thở của bệnh nhân, độ giãn căng
phổi/ngực và sức cản đường thở cũng như mức PS cài đặt
- Ưu: bệnh nhân dễ chịu hơn; ít tốn công thở hơn so với tự thở hoàn toàn; có thể cải thiện
đồng bộ giữa máy và bệnh nhân; sử dụng được trong SIMV để hỗ trợ nhịp tự thở của bệnh
nhân
- Nhược: thể tích lưu thông thay đổi nếu tính chất phổi thay đổi nhanh; khi có thoát khí thì sẽ
ảnh hưởng đến việc tạo chu kz thở; nếu dùng đơn độc có thể chuyển sang chế độ thở dự
phòng (back-up) khi có báo động ngừng thở
Mode PSV-CPAP (monito)
Trang 1212
5.Phương thức thông khí kiểm soát áp lực
(Pressure controlled ventilation - PCV) là mode thở trong đó tần số thở được cài đặt trước
và áp lực thở vào cũng được cài đặt trước (do vậy được gọi là kiểm soát áp lực)
Dòng khí bơm vào ngừng lại khi áp lực đường thở bằng giá trị áp lực đỉnh đã cài đặt trước,
giúp tránh được tăng áp lực hay căng phế nang quá mức
Ưu điểm cơ bản là thông khí với lưu lượng cao hơn, giảm áp lực đỉnh (peak) & khả năng cải
thiện trao đổi khí
Thường có nút f; Insp time TI (0,1”-8”); Rise time factor (5-100) & Press.control (Mandatory
0_70 Off cmH2O)
Mode kiểm soát áp lực là mode lựa chọn ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi vì những đối tượng này
cần phải kiểm soát áp lực đường thở rất chặt chẽ nhằm hạn chế các tổn thương liên quan
đến máy thở, ví dụ chấn thương áp lực (barotroma)
Tóm tắt mode thở PVC:
- Sử dụng để hạn chế áp lực thở vào quá cao
- Cho phép cài đặt được thời gian thở vào
- Sự tương tác phức tạp giữa các thông số thông khí đòi hỏi người thầy thuốc phải có kiến
Trang 1313
6.Phương thức thông khí kiểm soát thể tích
(Volume controled ventilation-VCV)
Máy tạo ra một dòng khí mạnh đảm bảo một dung tích sống cố định, không bị ảnh hưởng
bởi trở kháng khí đạo cũng như độ giãn của phổi & lồng ngực (dựa trên cơ chế feed back
nhờ có sensor cảm ứng dòng khí & van tự động tốc độ cao “hight speed servo valve” có khả
năng điều chỉnh mỗi 1/100 giây giúp duy trì dung tích sống một cách chính xác, như
Newport wave E200/Mỹ; Bennett 760; Servo 900/EU, Esprit
Các thông số cài đặt: f; VT; Peak Flow 3-150L/p; Plateau 0-2”)
Mode VCV-A/C (cài đặt)
Trang 1414
7.Phương thức thông khí tần số cao
(High frequency ventilation)
a thông khí áp lực dương tần số cao (High frequency positive pressure ventilation - HFPPV)
Áp lực < 100 cmH2O & tần số < 100
b thông khí bằng giao động khí (HFO) nhờ piston tạo dao động, áp lực hoạt động thấp, tần
số thở 60-180
c thông khí tia phun tần số cao (High frequency jet ventilation - HFJV) khí phun như kiểu
mạch đập dọc theo trục dưới áp lực cao (3-4 bar) tần số nhanh (600)
8.Các Phương thức thông khí áp lực đường thở dương:
a.Phương thức áp lực đường thở dương cuối thì thở ra
Positive end-expiratory pressure - PEEP: là phương pháp đưa vào đường thở bệnh nhân một
áp lực dương trong suốt chu kz thông khí cơ học và như vậy vào cuối kì thở ra, áp lực đường
thở vẫn dương thay vì trở về mức 0 so với áp lực khí quyển
PEEP không phải là một mode thở độc lập vì bản thân nó không tạo nên một quá trình thông
khí nào Đúng hơn, PEEP chỉ được sử dụng kèm với các mode thở khác với mục đích tăng
cường trao đổi ôxy, tăng huy động phế nang và/hoặc làm giảm công thở khi bệnh nhân thở
tự chủ
Tác động sinh l{ học của PEEP vào cuối kz thở ra là: tái huy động các phế nang đã bị xẹp,
nâng đỡ đường dẫn khí nhỏ từ bên trong lòng, làm căng phồng các phế nang bệnh nhân,
ngăn cản sự đóng lại của các phế nang và đường dẫn khí nhỏ trong thời kz thở ra và tái phân
bố lại nước trong phổi Thông qua những cơ chế này, PEEP làm giảm shunt trong phổi, tăng
dung tích cặn chức năng (Functional Residual Capacity-FRC), cải thiện độ giãn căng phổi, làm
giảm khoảng cách khuếch tán của ôxy từ phế nang đến mạch máu và do đó cải thiện trao
đổi ôxy
Trang 1515
b.Phương thức áp lực đường thở dương liên tục
Continuous positive airway pressure - CPAP: là phương pháp đưa vào đường thở bệnh nhân
một áp lực dương liên tục trong suốt chu kz thở khi bệnh nhân thở tự chủ bất kể là bệnh
nhân được đặt nội khí quản hay không
Về mặt nguyên l{ thì CPAP giống với PEEP tuy nhiên hai thuật ngữ này không thể dùng thay
thế nhau
PEEP là thuật ngữ chính xác khi bệnh nhân nhân áp lực dương cuối kz thở ra nhưng đang
được thở máy với bất kz mode thở nào, ví dụ PS hay A/C
CPAP là thuật ngữ chính xác khi áp lực dương này được sử dụng ở một bệnh nhân tự thở mà
không có sự hỗ trợ gì từ máy thở
c.Phương thức thông khí áp lực đường thở dương hai pha
(biphasic positive airway pressure – BiPAP):
thông khí máy ở hai áp lực dương khác nhau
(có thể qua mặt nạ mũi hoặc NKQ, ví dụ đặt IPAP 14 cmH2O; EPAP 4 cmH2O & FiO2 điều
chỉnh để SpO2 >92% ~ SaO2 > 90%)
Mode BiPhasic (monito)
d.Phương thức thông khí giải thoát áp lực ngắt quãng
(intermittent mandatory pressure release ventilation - IMPRV):
Hỗ trợ trong CPAP bằng cách thỉnh thoảng giải thoát áp lực tới mức thấp hơn để làm dễ thở
ra
(ví dụ CPAP >10-12 cmH2O; mức giải thoát đặt 5-10 cmH2O; tI 1,5-2”; tE 3-5”)
Trang 1616
9.Một số Phương thức hay áp dụng khác
a.Mode thông khí áp lực âm thì thở ra
(Negative EEP, expiratory aide):
Máy tạo áp lực âm ở thì thở ra - tốt cho huyết động
(áp dụng trong phù não, tăng áp nội sọ, giảm KLTH)
nhưng hại cho hô hấp (giảm PaO2, xẹp phế quản phế nang)
b.Mode thông khí với dòng định kiến (BIAS FLOW):
Là dòng hỗ trợ cho dòng khí không liên tục của nhịp thở tự nhiên, nó có thêm tác dụng duy
trì áp lực căn bản không thay đổi nhiều ngay cả khi có sự rò rỉ hệ thống, nhờ đó có thể thực
hiện chế độ thông khí hỗ trọ mà không cần đặt NKQ
c.Mode thông khí đảo ngược tỷ lệ có kiểm soát áp lực
(Pressure-controlled inverse ratio ventilation - PCIRV):
Đặt thời gian hít vào sao cho luôn dài hơn thì thở ra, cải thiện trao đổi khí tốt nhưng ảnh
hưởng xấu huyết động
d.Mode thông khí riêng từng phổi
(Different lung ventilation – DLV):
Dùng một máy hoặc hai máy riêng để thông khí cho từng phổi P/T qua ống carlens
e.Mode thông khí hỗ trợ tương xứng
(proportional assist ventilation – PAV):
Máy thở sinh áp lực tỷ lệ với gắng sức hít vào của BN, chỉ đơn thuần làm mạnh thêm gắng
sức của BN
Trang 1717
f.Mode thông khí phút tự động theo lệnh
Mandatory minute ventilaion - MMV: là phương pháp thở máy đảm bảo được thông khí
phút hằng định
MMV có thể được sử dụng bằng cả mode kiểm soát thể tích hoặc kiểm soát áp lực
Nếu thông khí phút trong thở tự chủ của một bệnh nhân hạ thấp xuống dưới một mức quy
định nào đó (mức này do thầy thuốc cài đặt) thì máy thở sẽ phản ứng bằng cách cung cấp
mode thở áp lực hoặc thể tích ở một mức hỗ trợ nào đó sao cho có thể đạt được thông khí
phút theo yêu cầu đã cài đặt trước
MMV có thể được sử dụng trong quá trình cai máy nhằm làm tăng cường sức mạnh của cơ
hô hấp nhưng vẫn có thể phòng ngừa mỏi cơ
Mode thở này cũng có thể sử dụng trong trường hợp gắng sức tự thở của bệnh nhân không
ổn định
g.Thông khí không xâm nhập
(Non-Invasive Ventilation):
Thông khí không xâm nhập áp lực dương cần chuẩn bị mask mặt hay mũi phù hợp để nối
máy tới bệnh nhân thật khít
Máy cung cấp nhịp thở áp lực dương theo lệnh hay trợ giúp thì thở vào trong mọi mode thở
NPPV
Để tránh dò giảm áp dùng lưu lượng trên 40l/phút cộng thêm dòng định kiến bias flow
- NPPV-A/C: giống như kiểu thở điều khiển áp lực Mọi trigger từ bệnh nhân đều nhận được
một nhịp thở điều khiển áp lực
- NPPV-SIMV: như Phương thức SIMV điều khiển áp lực
- NPPV-CPAP/PSV: gồm thở CPAP dùng khi cài áp lực ở mức cơ sở và tùy biến bổ xung trợ
giúp áp lực khi dùng Pressure Support
Lựa chọn các mode thở
Trang 1818
10 Các kỹ thuật, khái niệm đặc biệt trong thở máy
a Lệnh khởi phát nhịp thở (trigger): là cơ chế máy cảm nhận gắng sức thở vào của bệnh
nhân và cung cấp một dòng khí (hoặc một nhịp thở của máy theo cài đặt) khi gắng sức hít
vào đạt được yêu cầu do người cài đặt máy đề ra
Trigger có 3 kiểu:
-Kiểu do máy thở khởi phát (VIM – Ventilator-initiated mandatory): tạo các nhịp thở đã xác
định bởi cài đặt nhịp thở (resp rate)
-Kiểu do BN khởi phát (PIM – Patient-initiated mandatory): tạo ra các nhịp thở nhờ BN khởi
phát lệnh thở
-Kiểu do người điều khiển khởi phát (OIM – Operator-initiated mandatory): tạo ra các nhịp
thở khi người điều khiển ấn nút manual insp hay bóp bóng
Trigger có 3 dạng: thời gian, áp lực, và dòng
- Máy thở dùng trigger dạng thời gian: được máy thở sử dụng trong CMV hay SIMV khi bệnh
nhân ngừng thở hoàn toàn: máy tự động bơm vào phổi bệnh nhân tại những thời điểm nhất
định
- Máy thở dùng trigger bằng áp lực (pressure-triggered) thì bệnh nhân phải tạo được một áp
lực âm thở vào đủ lớn để đạt mức cài đặt, lúc đó máy sẽ đẩy vào hệ thống ống dẫn một
luồng khí Dạng Trigger áp lực có nguyên l{ đơn giản, đơn thuần là nhận cảm sự thay đổi về
áp lực trong đường thở ở thì thở ra Do áp lực giảm dần theo chiều dài của đường dẫn khí
nên dạng trigger này có nhược điểm là chậm, kém nhậy, tốn công hô hấp của bệnh nhân
Một điểm cần lưu { trên lâm sàng là nếu đặt Trigger quá thấp sẽ gây thở nhanh quá mức,
Ti ngắn không đủ thời gian bơm khí vào làm giảm thông khí phế nang,
Te ngắn không đủ thời gian thở ra gây ứ khí tại phổi
Ngược lại nếu đặt quá cao hậu quả chính lại là bệnh nhân cố sức quá nhiều gây mệt cơ
- Máy thở dùng trigger bằng lưu lượng (flow-triggered) thì gắng sức thở vào của bệnh nhân
phải tạo nên một dòng khí đi vào có lưu lượng đủ lớn theo yêu cầu cài đặt thì máy mới khởi
động cơ chế trigger Cơ chế trigger bằng lưu lượng sẽ loại bỏ nhược điểm của trigger bằng
áp lực, tức là không gây tốn công thở liên quan đến trigger và thời gian tiềm tàng Dạng
Trigger dòng hoạt động dựa trên nguyên tắc nhận cảm sự gắng sức hít vào của bệnh nhân
qua sự hụt đi của dòng cơ bản (Base Flow) trong thì thở ra Nếu sự thiếu hụt này vượt quá
mức nhậy cảm đặt sẵn (sensitivity), nhịp thở vào sẽ được bắt đầu.Ưu điểm chính là nhạy,
rút ngắn thời gian đáp ứng, do vậy hợp sinh l{, giảm bớt hoạt đông gắng sức của bệnh nhân
Tuy nhiên có nhược điểm là có thể gây cản trở dòng thở ra của bệnh nhân Thường đặt Base
Flow 10 l/ph, sensitivity từ 1l/ph đến 1/2 của Base Flow
Trang 1919
b.Áp lực dương cuối thì thở ra tự phát (Auto PEEP):
+ Thường gặp trong thở máy – là một áp lực dương trong phế nang xuất hiện vào cuối thì
thở ra do một số yếu tố bệnh sinh có sẵn hoặc do thấy thuốc vô tình đem lại
+ Auto PEEP được đo bằng phương pháp “bịt đầu ống thở ra-end expiratory port occlusion”
hoặc tính toán từ dữ liệu thu được thông qua cảm biến dòng đặt sát ngay đầu NKQ
“proximal data management”
+ Nguyên nhân chính:
- Thở ra không đủ dài làm khí bị bẫy lại (làm căng quá mức phế nang & tắc nghẽn đường thở
nghiêm trọng ~ COPD, hen )
- Do t.khí quá mức làm thời gian thở ra không đủ đẩy hết khí thở vào (làm căng phế nang
quá mức nhưng không tắc ngẽn đường thở ~ CTSN, ARDS)
- Do dùng ống NKQ quá nhỏ, đọng nước đường thở, ống thở quá dài, van thở ra dính (khi
này áp lực phế nang không tăng)
+ Tác hại:
- Giảm tuần hoàn trở về (HA giảm, CO giảm) & tăng áp lực TM (CVP tăng) ~ nếu cho thuốc lợi
tiểu hoặc co mạch thì càng làm tình trạng xấu đi thêm
- Chấn thương phổi do áp lực, tăng công thở, khó cai máy, tăng áp nội sọ
c Áp lực đường thở (Airway Pressure): máy thở cung cấp thể tích cũng như dòng khí đi vào
cho bệnh nhân tùy thuộc vào chênh lệch áp lực giữa hệ thống ống dẫn của máy với phế
nang của bệnh nhân Có bốn áp lực khác nhau cần xét đến trong thở máy:
- Áp lực đỉnh thở vào (Peak Inspiratory Pressure-PIP) là áp lực tối đa do máy tạo nên để đẩy
một thể tích khí lưu thông theo yêu cầu cài đặt trước Áp lực đỉnh thở vào thay đổi tùy
thuộc vào sức cản đường thở và giãn năng của phổi
- Áp lực cao nguyên (Plateau Pressure) được định nghĩa là áp lực cuối kz thở vào trong một
giai đoạn không có dòng khí nào đi vào nữa Thường thường thì áp lực cao nguyên không
được vượt quá 30 cm H2O
- Áp lực đường thở trung bình (Mean Airway Pressure-MAP) là trị số trung bình của áp lực
hệ thống trong cả chu kz thở
- Áp lực cuối kz thở ra (End Expiratory Pressure) là áp lực đường thở vào cuối thì thở ra và
thường bằng với áp lực khí quyển nếu không có PEEP hoặc bằng với mức PEEP cài đặt
Trang 2020
d.Tỷ lệ hít vào/thở ra (I/E): Giảm I/E làm thời gian thở vào ngắn nên khí không được phân bố
đều trong các vùng phế nang, gây giảm áp lực trong ngực, giảm PaO2, tăng PaCO2
e.Thở dài (sigh): giống thở dài tự nhiên, giúp làm căng lại phế nang xẹp & phủ lại chất căng
bề mặt surfactant
f.Rise time factor: Thời gian để áp lực thở vào tăng từ 0 đến 95% mức áp lực đích trong PSV
mode, đặt 5-100 = thời gian tăng trong 2500 ms -100 ms hoặc 5=80% insp.time
g.Exh sensitivity: phần % lưu lượng thở ra đỉnh tính vào lúc chuyển từ hít vào - thở ra khi tự
thở, thì thở ra sẽ bắt đầu khi khi lưu lượng hít vào thấp hơn mức cài đặt
h.Support pressure: Áp lực cao hơn mức PEEP duy trì trong khi hít vào tự { Áp lực hỗ trợ kết
thúc khi lưu lượng hít vào tụt xuống dưới 25% lưu lượng hít vào đỉnh, 10L/p hoặc đạt tới
exh sensitivity cài đặt (với TI max 3,5”)
i.Flow rate: (flow rate) là tốc độ khí được đưa vào và được tính bằng lít/phút
Như vậy, lưu lượng đỉnh (peak flow rate) là là tốc độ dòng khí tối đa đưa vào bệnh nhân
trong mỗi lần thở vào do máy đẩy
FR cần phải điều chỉnh phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân Thông thường tốc độ của dòng
khí bơm vào phổi của bệnh nhân thường đặt từ 40-60 lít/phút
Như đã phân tích, tốc độ dòng và Vt quyết định Ti trong VC
Dòng chỉ được đặt trong phương thức điều khiển thể tích
Trong điều khiển áp lực dòng thay đổi tuz theo sự thay đổi về chênh lệch áp lực trong phế
nang áp lực đẩy vào
Khi cho bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở như hen phế quản và đợt cấp COPD có thể dùng
tốc độ dòng cao (60-120 l/phút) để rút ngắn thời gian thở vào Ti, do vậy kéo dài Te
Tuy nhiên, cần chú { là khi tăng tốc độ dòng, sức cản cũng tăng theo, hậu quả là áp lực đỉnh
sẽ tăng cao
Trang 2121
AVR (Alveolar Ventilation Rate) Tốc độ thông khí phế nang: Là thể tích khí mới đến được phế
nang trong một phút Đây là yếu tố quan trọng nhất quyết định quá trình cung cấp ôxy cho
máu Tốc độ thông khí phế nang được tính: AVR = (Thể tích lưu thông – Khoảng chết) x Tần
Hay dùng trên lâm sàng là dạng dòng giảm dần với ưu điểm là phân tán khí đều vào các vùng
phổi khác nhau và tăng áp lực trung bình đường thở, tuy nhiên lại làm tăng nhiều áp lực
đỉnh
Cũng như tốc độ dòng, dạng dòng chỉ cài đặt trong VC (Trong PC dạng dòng phải là giảm
dần)
11.Các thông số thực tế đo được từ đòng thở ra của bệnh nhân
Với các thông số ở phần trên chúng ta quy định các đặc tính của dòng khí thổi vào phổi bệnh
nhân
Tuy nhiên, trên thực tế khí vào phổi bệnh nhân có thể không đạt đủ các tiêu chí mong
muốn, ví dụ dò đường thở, tắc ống
Để đánh giá phần nào những gì bệnh nhân thực sự nhận được, chúng ta theo dõi một số
thông số chính đo ở đường dẫn khí thở ra
Cũng nhờ sự theo dõi này chúng ta có thể đánh giá khách quan được hoạt động tự thở và
đặc điểm cơ học của bộ máy hô hấp của bệnh nhân
Các thông số về thể tích
- thể tích khí lưu thông thở ra (Vte),
- thể tích khí lưu thông tự thở (sVte),
- thông khí phút (MVe),
- thông khí phút tự thở (sMVe)
Dựa vào các thông số này cùng diễn biến lâm sàng thầy thuốc có thể điều chỉnh lại các thông
số trên máy thở cho phù hợp
Trang 2222
Các thông số về áp lực
- áp lực đỉnh (Peak Pressure-Pp),
- áp lực cao nguyên (Plateau Pressure-Pplt),
- áp lực trung bình (Mean Pressure-Pm),
- áp lưc tối thiểu (Minimal Pressure-Pmin)
Pp và Pplt đóng vai trò quan trọng trong đánh giá cơ học của phổi
Pp phụ thuộc vào sức cản đường thở, tốc độ dòng thở vào, và Pplt
Pplt phụ thuộc vào Vt và độ đàn hồi của bộ máy hô hấp Pplt chỉ được đo ở nhịp thở điều
khiển và sử dụng chức năng ngừng cuối thì thở vào, end inspiratory pause, (0,5-1
giây) Theo dõi về áp lực có thể cho phép phát hiện một số biến chứng hay gặp trên lâm
sàng
Pp đột ngột tăng cao chủ yếu là do tắc đờm, tràn khí màng phổi, xẹp phổi
Pp thấp trong hở đường dẫn khí
Pmin cho phép xác định mức PEEP thực tế
Ngoài ra các thông tin thực tế về tần số thở (f), thời gian Ti, tỷ lệ I:E cũng được hiển thị
IV Kiểm tra và vận hành máy thở
1 Kiểm tra máy
Trước khi nối máy thở vào bệnh nhân để thở máy cần kiểm tra một số điểm sau:
- Kiểm tra nguồn năng lượng cung cấp (điện, pin)
- Kiểm tra nguồn cung cấp khí thở (khí nén, oxy)
- Kiểm tra các hệ thống dây thở nối máy thở với bệnh nhân, hệ thống làm ẩm và các phụ
kiện khác như các bộ nhận cảm áp lực, thể tích
- Kiểm tra các phương tiện khác như: Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, máy hút để
đặt nội khí quản cho bệnh nhân thở máy
Trang 2323
2 Cài đặt các thông số
Tuz theo cấu tạo của mỗi loại máy mà thực hiện cài đặt khác nhau, cần chú { đến các thông
số sau:
+ Cài đặt thể tích lưu thông (Vt):
- Thông thường được ước lượng dựa theo cân nặng của bệnh nhân, người lớn từ 10 -
15ml/kg, trẻ em 8 - 10ml/kg
- Một số máy cài đặt thông khí phút thở ra (Ve)
+ Cài đặt tần số hô hấp (f):
- Người lớn 12 - 14lần/phút, trẻ em tuz theo lứa tuổi:
- Trẻ mới sinh, sơ sinh 30 - 50lần/phút
- Trẻ từ 2 - 5 tuổi: 25 - 30 lần /phút
- Trẻ 5 - 15 tuổi: 18 - 25 lần/phút
- Ngoài ra cài đặt tần số thở phù hợp với chế độ thở, ví dụ như: SIMV, CMV 10-12 lần/phút,
PSV: 8 - 10lần/phút ở người lớn
+ Cài đặt tỉ lệ phần trăm oxy thở vào (FiO2):
- Tuz theo từng bệnh l{ mà ở mỗi thời gian thở máy cài đặt FiO2 khác nhau,
- nhưng để tránh bệnh phổi do thở oxy nồng độ cao, thông thường cho FiO2 từ 40 - 50%,
- có thể cho tỉ lệ phần trăm oxy cao hơn nếu cần, nhưng chỉ trong một khoảng thời gian
ngắn < 2 giờ
+ Cài đặt áp lực đường thở (giới hạn trên 40cmH20, giới hạn dưới 3cmH20)
+ Cài đặt tỉ lệ I/E (thời gian thở vào, thời gian thở ra): Thông thường I/E = 1/2 Các tỉ lệ khác,
tuz theo chỉ định để có cài đặt thích hợp