1.2 TẾ BÀO SẮC TỐ VÀ QUÁ TRÌNH TẠO SẮC TỐ MELANIN 1.2.1 Tế bào sắc tố Các tế bào sắc tố nằm ở lớp đáy của thượng bì,có nguồn gốc từ màothần kinh của lớp phôi giữa,hình thành vào tuần thứ
Trang 1Bệnh rám má tuy ít ảnh hưởng đến sức khỏe,sức lao động của conngười,nhưng ảnh hưởng đến tâm sinh lý và thẩm mỹ của người bệnh,nhất làphụ nữ, làm cho người bị rám má nản chí và bi quan,nhiều người cảm thấybối rối xấu hổ khi giao tiếp,thậm chí cảm thấy bị bình luận,miệt thị và cóngười còn bị xa lánh Chính vì thế rám má là một trong những biểu hiện sinh
lý ngoài da có ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống người bệnh
Ở các nước Đông Nam Á, rám má chiếm 0,25 – 4% những bệnh dathường gặp Theo Kotrajavas thống kê năm 1982: Thái Lan 3,05% , Malaysia4% , Indonesia 0,98% Tỉ lệ nữ/nam 6/1 [13; 14]
Trên thế giới,nhiều tác giả đã nghiên cứu về các phương pháp điều trịrám má bằng bôi hydroquinone đơn thuần như Spencer (1961), Pathak vàcộng sự (1986), Vervallo-Rowwell (1989), Holland KT, Bojar RA và cộng sự(2000) … và cho những kết quả khác nhau [33; 50; 51; 59; 64]
Ở Việt Nam rám má là một bệnh tương đối phổ biến,mối quan tâm lolắng của nhiều người bệnh đặc biệt là phụ nữ trẻ Các tác giả như Nguyễn Tài
Trang 2Thu và Lê Tử Vân đã nghiên cứu điều trị rám má bằng châm cứu và thủychâm từ những năm 1970 của thế kỷ 20,nhưng kết quả còn hạn chế [9].PGS-
TS Nguyễn Văn Thường nghiên cứu tình hình rám má ở phụ nữ không mangthai và kết quả điều trị tại chỗ bằng bôi hydroquinon,retinoic acid năm 2005đạt kết quả tốt 67,7%[11]
Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị của bệnh rám má chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên
quan và hiệu quả điều trị bệnh rám má bằng bôi Melacare tại Bệnh viện
Da liễu Trung ương” với các mục tiêu sau :
1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan của bệnh rám má.
2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh rám má bằngbôi Melacare tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 MÔ HỌC CỦA DA THƯỜNG
1.1.1 Thượng bì
Da chiếm khoảng 16% trọng lượng cơ thể, nó bao bọc toàn bộ mặtngoài của cơ thể Da bao gồm thượng bì, trung bì và hạ bì Thượng bì là mộtbiểu mô lát tầng sừng hóa có nguồn gốc từ ngoại bì thai, trong lớp này không
có mạch máu nuôi dưỡng Căn cứ vào độ dày của lớp sừng ở mặt ngoàithượng bì, da được chia thành da dày và da mỏng Da dày che phủ gan bànchân, gan bàn tay với chiều dày từ 0,4mm đến 0,6mm và có một lớp vảy sừngdày ở mặt ngoài của thượng bì Da mỏng che phủ toàn bộ phần còn lại của cơthể, chiều dày thượng bì từ 75m đến 150m, lớp vảy sừng ở mặt ngoàithượng bì mỏng hơn [3; 17; 23; 24]
Các tế bào tạo sừng (keratinocyte) là thành phần chủ yếu tạo nênthượng bì da Căn cứ vào quá trình biến đổi của các tế bào tạo sừng từ trong
ra ngoài, thượng bì được chia thành 5 lớp
* Lớp đáy: Được tạo bởi một hàng tế bào khối vuông hoặc trụ nằm
trên màng đáy Chúng có khả năng sinh sản mạnh, các tế bào mới di chuyểnlên các lớp phía trên làm thượng bì luôn được đổi mới, trung bình từ 20-30ngày Dưới kính hiển vi điện tử, trong bào tương của các tế bào này có chứacác tơ trương lực (tonofilament-sợi tiền keratin), các sợi đó được tập hợpthành keratin khi tế bào chuyển lên lớp thứ hai
* Lớp gai (lớp sợi hay lớp Malpighi): Lớp gai có từ 5-20 hàng tế bào
lớn hình đa diện Giữa các tế bào này có các cầu nối bào tương Ở mức siêu
Trang 4hiển vi, các cầu nối thực chất là những chồi bào tương của các tế bào nằmcạnh nhau được liên kết với nhau bởi các thể liên kết làm cho tế bào có hìnhgai hay có sợi nối với nhau.
* Lớp hạt: Có từ 3-5 hàng tế bào đa diện dẹt Trong bào tương của các
tế bào này chứa nhiều hạt nhuộm kiềm đậm, đó là những hạt keratohyalin.Những hạt keratohyalin này thuộc nhóm protein sợi có liên quan đến hiệntượng sừng hóa của thượng bì Dưới kính hiển vi điện tử các hạt này có hìnhsao hoặc các khối đa giác đậm đặc điện tử
* Lớp bóng: Thường khó quan sát, đó là một lớp mỏng như một đường
đồng nhất, sáng Các tế bào của lớp này kết dính chặt chẽ, rất mỏng Những tếbào ở lớp này là những tế bào chết, tất cả các bào quan và nhân đều khôngcòn Ở độ phóng đại lớn, có thể thấy chúng hoàn toàn chứa các sợi có đườngkính từ 70Å đến 80Å
* Lớp sừng: Các tế bào biến thành các lá sừng mỏng, không nhân,
trong bào tương có chứa nhiều keratin, tùy từng vùng có thể có chiều dàykhác nhau
Lớp thượng bì có nhiệm vụ bảo vệ cơ thể trước những tác động củamôi trường bên ngoài như các tia tử ngoại, các tác động cơ học, ngăn khôngcho dịch của cơ thể thoát ra ngoài và nước từ môi trường bên ngoài thấm vào
cơ thể Ngoài ra nó còn có khả năng tổng hợp và giải phóng ra các loạicytokin như: IL1, IL6, TNF
1.1.2 Trung bì
Là một mô liên kết xơ vững chắc có chiều dày thay đổi tùy từng vùng vàđược phân cách với thượng bì bởi màng đáy Trung bì được chia thành 2 lớp:
Trang 5* Lớp nhú: Mặt ngoài của trung bì tiếp xúc với thượng bì có những
chỗ lồi lõm, chỗ lõm về phía thượng bì tạo thành các nhú trung bì Lớp nhú cónhiều ở những vùng phải chịu áp lực và cọ sát mạnh
* Lớp dưới: Phần chính của trung bì nằm ở phía dưới được tạo bởi mô
liên kết đặc hơn, các sợi tạo keo tạo thành bó, đa số có hướng song song vớimặt da [3; 17; 31]
1.1.3 Hạ bì
Là mô liên kết thưa, lỏng lẻo nối da với các cơ quan bên dưới giúp datrượt được trên các cấu trúc nằm ở dưới Tùy vùng cơ thể, tùy mức độ nuôidưỡng mà có thể tạo thành những thùy mỡ hoặc lớp mỡ dày hay mỏng
Ngoài ra còn có các phần phụ của da như: Các tuyến mồ hôi, các tuyến
bã, nang lông, …
1.1.4 Cung cấp máu của da
Da được cung cấp máu bởi các nhánh thuộc động mạch cơ da ở dưới
da, các nhánh này tạo thành mạch dưới da Từ mạng mạch dưới da cho ra cácnhánh sâu đến các tuyến mồ hôi và các nang lông, … Các nhánh đi lên trêntạo thành mạng mạch dưới nhú, nằm ở ranh giới giữa lớp nhú và lớp lướitrung bì Từ mạng mạch dưới nhú cho các cung mao mạch nằm trong các nhútrung bì Các mao mạch này không đủ lớn để tạo ra màu hồng của da, màuhồng của da được tạo ra bởi mạng mạch dưói nhú Huyết sắc tố hemoglobin làmột trong những thành phần tạo nên màu của da
1.2 TẾ BÀO SẮC TỐ VÀ QUÁ TRÌNH TẠO SẮC TỐ MELANIN
1.2.1 Tế bào sắc tố
Các tế bào sắc tố nằm ở lớp đáy của thượng bì,có nguồn gốc từ màothần kinh của lớp phôi giữa,hình thành vào tuần thứ 8 – 10 của thời kỳ bào
Trang 6thai Các tế bào mào thần kinh của lớp phôi giữa di cư đến thượng bì ởkhoảng thời gian trước sinh phát triển thành tế bào sắc tố non và cuối cùngbiệt hóa thành tế bào sắc tố trưởng thành Số lượng tế bào sắc tố trưởng thànhchiếm khoảng 5-10% các tế bào thượng bì Thân của các tế bào sắc tố có dạnghình bán cầu nằm ở dưới hoặc giữa hai tế bào lớp đáy Trong da có hai dạng
tế bào sắc tố : dạng hoạt động và dạng bất hoạt hay dự trữ Chúng được phânbiệt bởi hình ảnh siêu cấu trúc của các bào quan: Các tế bào sắc tố dạng hoạtđộng tổng hợp melanin với cường độ lớn và chứa các hạt melanin ở các giaiđoạn phát triển khác nhau,đặc biệt có các tiền hạt melanin Các tế bào sắc
tố dạng bất hoạt không chứa các tiền hạt melanin,nhưng các tế bào này vàcác tế bào tạo sừng xung quanh chúng chứa các hạt glycogen Các tế bàosắc tố có cấu trúc khác biệt so với các tế bào tạo sừng,từ mặt trên của các tếbào này có các sợi nhánh phân ly đi vào khe giữa các tế bào tạo sừng củathượng bì,chủ yếu là lớp đáy và lớp gai Trên màng của tế bào sắc tố khôngcòn các thể liên kết cũng như các thể bán liên kết Các tế bào sắc tố tạothành một mạng lưới rộng ở mặt ranh giới giữa thượng bì và trung bì,chúngcũng có mặt trong các nang tóc và nang lông hoạt động theo chu kỳ pháttriển của lông tóc [3; 5; 31; 34; 42]
- Sự phân bố của các tế bào sắc tố
Các tế bào sắc tố phân bố chủ yếu ở lớp biểu bì da (90%) Ở đó chúngđứng rải rác và đơn độc Các tế bào sắc tố phân bố cân đối ở hai bên cơ thể
Tỷ lệ tế bào sắc tố trên các tế bào thượng bì khác nhau ở các vùng da khácnhau trên cơ thể Tỷ lệ này cao nhất ở da đầu và da mặt từ 1/5 đến 1/4 , trungbình ở da các vùng đùi,cẳng chân và cánh tay từ 1/12 đến 1/10, thấp nhất ở dathân mình từ 1/35 đến 1/29 và tính trung bình có 1560 tế bào sắc tố/mm2 Tỷ
lệ này không có sự khác nhau theo giới cũng như chủng tộc,nhưng ở ngườitrưởng thành tỷ lệ này cao hơn ở trẻ em và bào thai Ở người cao tuổi ( từ 60
Trang 7tuổi trở lên ) số lượng tế bào sắc tố giảm đi,đồng thời thượng bì cũng bị teonên tỷ lệ tế bào sắc tố trên các tế bào thượng bì vẫn là hằng số Ngoài ra cònthấy các tế bào tạo sắc tố ở võng mạc mắt,màng não,hệ thống niêm mạc,cấutrúc vỏ hạch,đôi khi ở cả các tổ chức phần mềm… [31; 42; 44].
+ Đơn vị melanin thượng bì : Là một hệ thống tổ hợp đa tế bào bao gồmmột tế bào sắc tố và các tế bào tạo sừng được nó cung cấp melanin Đơn vịmelanin thượng bì là đơn vị chức năng về hình thái của quá trình nhiễm sắc tố da
1.2.2 Sự tổng hợp melanin
Men Tyrosinase có trong các tế bào sắc tố là men tổng hợp nên melanin
từ DOPA Men tyrosinase được tổng hợp trong các tế bào và được chứa trongcác túi nhỏ của bộ Golgi Các túi này sát nhập với các tiền hạt melanin cóchứa DOPA,tại đây các melanin được tổng hợp và lắng đọng để trở thành cáchạt melanin Về phương diện hình thái học,melanin được xem xét dưới dạngcác hạt melanin và tổ hợp các hạt melanin có màng bao phủ
Sắc tố melanin là sắc tố nội sinh quan trọng nhất của da Các chủng tộcngười khác nhau có sự lắng đọng melanin trong da khác nhau Đối với người
da trắng,melanin tập trung chủ yếu ở lớp đáy của thượng bì Ở các chủng tộc
da màu,ngoài tập trung ở lớp đáy của thượng bì,melanin còn có thể thấy ở cáclớp trên của thượng bì Lượng melanin tương ứng trong thượng bì giải thích
sự khác nhau về màu da của các chủng tộc người (đen,nâu,vàng hoặc trắng).Không kể đến màu da,hiện tượng bạch tạng có thể xảy ra ở bất cứ chủng tộcnào nếu melanin bị thiếu hụt do bất cứ nguyên nhân nào Sau khi được tổnghợp trong các tế bào sắc tố,melanin được chuyển đến các tế bào thượng bìbằng hai con đường chính [5; 15; 31; 42]:
1.Các tế bào thượng bì thực bào trực tiếp các hạt melanin ở các nhánhcủa tế bào sắc tố
Trang 8IIIIIIIV Tiền hạt melanin
RM ZM Hạt melanin
2.Các melanin được các tế bào sắc tố “tiêm” vào các tế bào thượngbì,hiện tượng này được gọi là hiện tượng “cytocrin”
Quá trình tạo melanin trong các tế bào sắc tố,về mặt hình thái học,làquá trình hình thành các hạt melanin Theo các tác giả Sumkin V.I vàMikhailov I.N (1979),quá trình hình thành hạt melanin được chia thành 6 giaiđoạn dựa trên cơ sở sự biến đổi hình thái cấu trúc và siêu cấu trúc của các hạtmelanin trong hình 1 Các tác giả này đã chia giai đoạn tiền hạt melanin thành
4 giai đoạn nhỏ trên cơ sở quá trình hình thành khung protein và lắng đọngmelanin trên đó Giai đoạn I: Các tiền hạt melanin mới có một khung bênngoài,cấu trúc bên trong chưa hình thành Giai đoạn II: Hình thành cấu trúckhung bên trong Giai đoạn III: Sự lắng đọng melanin trên khung proteintrung tâm tạo ra các vạch sáng và vạch tối xen kẽ nhau một cách đều đặn Giaiđoạn IV: Melanin lắng đọng trên khung ngoài của hạt melanin Giai đoạn V
và VI là các hạt melanin mới hình thành và hạt melanin trưởng thành Đây là
sự mô tả rất chi tiết quá trình hình thành của hạt melanin,nhưng rất phức tạp
Trang 9- Giai đoạn II: Các tiền hạt melanin có một cấu trúc lưới đầy đủ nhưngchưa có nhiễm melanin.
- Giai đoạn III: Lắng đọng của các melanin ở các lưới bên trong nhưngchưa hoàn toàn
- Giai đoạn IV: Lắng đọng hoàn toàn tạo ra một cấu trúc thuần nhất.Cách chia của các tác giả này đơn giản và hiện nay vẫn được sử dụng
để nghiên cứu hình thái siêu cấu trúc của hạt melanin
Thực tế,giai đoạn I và II của các tác giả này phù hợp với giai đoạn I và IIcủa các tác giả Nga,còn giai đoạn III bao gồm cả giai đoạn III và IV của các tácgiả Nga Khi đã tạo thành hạt melanin thì các tác giả này không chia nhỏ thành 2giai đoạn như các tác giả Nga Trong nghiên cứu này chúng tôi sẽ sử dụngphương pháp mô tả của các tác giả Âu,Mỹ để mô tả cấu trúc của hạt melanin
Hình 1.2 Sơ đồ mô tả 4 giai đoạn phát triển hạt melanin được xác định bằng kính hiển vi điện tử theo Seth J Orlơ (1999) (I,II,III,IV: Các giai đoạn hình thành và phát triển hạt melanin; ER: lưới nội bào; G: Bộ Golgi;
V: Túi chứa men tyrosinase(T) ).
Sắc tố melanin có hai nhóm chính đó là :
Trang 10- Eumelanin màu đen đến nâu,tan trong tất cả các dung môi,hình thành
do quá trình oxy hóa,chủ yếu là 5,6 – dihydroxy – indole ( DH) và thứ yếu làacid 5,6 – dihydroxy – indole – cacboxylic (DHICA) Eumelanin là polymephức tạp với siêu cấu trúc có tất cả các vòng của dopaquinone Các hạtmelanin có chứa eumelanin có hình elip
- Phaeomelanin màu nâu hơi đỏ có chứa lưu huỳnh gắn vào vị trí nitơ
và hình thành qua quá trình trùng hợp oxy hóa cysteindopa,là dẫn xuất tantrong kiềm của dopaquinone Các hạt melanin có chứa phaeomelanin có dạnghình cầu
- Ngoài hai nhóm chính trên còn có oxymelanin (nhóm 3) màu giốngnhóm phaeomelanin nhưng không chứa lưu huỳnh,cấu trúc giống eumelanin
Ở mức siêu cấu trúc có thể phát hiện sự khác nhau về hình thái của cáchạt melanin ở các chủng tộc Đối với người da trắng hầu như không có các hạtmelanin ở vùng quanh nhân của tế bào sắc tố,các sợi nhánh có một vài hoặckhông có các hạt melanin giai đoạn III và IV Các chủng tộc da nâu và da đen
có nhiều hạt melanin ở quanh nhân trong giai đoạn II,III,IV
Ánh sáng từ các nguồn sáng chiếu lên bề mặt da,một phần nhỏ (5%)được phản xạ hoàn toàn theo nguyên lý phản xạ gương,phần còn lại đi sâuvào thượng bì xuống trung bì Tại thượng bì,một phần ánh sáng bị hấp thu bởimelanin,lớp sừng ở vùng có lớp sừng dày Sự hấp thu này không hoàn toàn và
Trang 11có tính chọn lọc Bức xạ đã được hấp thu một phần còn một phần quay trở lạimôi trường qua thượng bì Một phần nữa đi sâu xuống trung bì và bị hấp thubởi hemoglobin,carotene của mô mỡ,các sợi collagen Cũng như ở thượng bì
sự hấp thu là có chọn lọc và không hoàn toàn nên phần còn lại của ánh sángđược phản xạ ngược trở lại môi trường qua thượng bì
Phần ánh sáng phản xạ theo nguyên lý phản xạ gương ( chiếm 5%)không có ý nghĩa về màu Chỉ có phần ánh sáng tán ngược trở lại môi trườngsau khi hấp thụ có trọn lọc bởi các sắc tố có trong da,mới có ý nghĩa trongviệc cảm nhận màu của da Phần phổ được tán xạ trở lại mang các đặc điểmđặc trưng cho các sắc tố có trong da như melanin,hemoglobin… Chiều dàythượng bì cũng có vai trò trong việc hình thành màu da Thượng bì mỏng tạođiều kiện cho các bức xạ ánh sáng đi sâu được xuống lớp hạ bì,ở đây có sắc tốcarotene,sắc tố này làm biến đổi của màu da vì nó có dải hấp thụ quan phổriêng [50; 51; 62]
1.4 TĂNG SẮC TỐ DA VÀ CÁC BỆNH DA TĂNG SẮC TỐ:
1.4.1 Tăng sắc tố da
Tăng sắc tố da điển hình là do tăng melanin ở thượng bì,trung bì hoặchỗn hợp
Nguyên nhân của việc tăng melanin ở da là:
- Do các tế bào sắc tố tăng sản xuất melanin (tăng sắc tố do tăngmelanin),hoặc
- do tăng sinh tế bào sắc tố đang hoạt động (tăng sắc tố do tăng sốlượng tế bào sắc tố)
Ngoài ra, có thể tăng sắc tố do sự kết hợp cả 2 yếu tố trên
1.4.2Các bệnh tăng sắc tố da
Trang 12Các bệnh có tăng sắc tố da bao gồm một số bệnh có căn nguyên ditruyền hay bẩm sinh,do rối loạn chuyển hóa,nguyên nhân do nội tiết,do hóachất hoặc do thuốc,do dinh dưỡng,yếu tố vật lý,sau nhiễm trùng hay viêm,cáckhối u sắc tố và các nguyên nhân khác.
1.4.2.1 Di truyền hay bẩm sinh
Hội chứng Peutz – Jeghers: Đây là một rối loạn do nhiễm sắc thể,có
các biểu hiện bao gồm nhiều nốt ruồi son quanh miệng,trong miệng và polyp
dạ dày ruột Các mảng tăng sắc tố xuất hiện từ khi sinh ra hoặc còn nhỏ vàcác thương tổn trên da có thể dần dần biến mất,nhưng các thương tổn trongmiệng thì không
Tàn nhang: Tàn nhang là các đốm mầu nâu,kích thước nhỏ hơn 0,5
cm, hay xuất hiện ở những vùng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời,thường xuấthiện trước 3 tuổi Nó có biểu hiện sẫm màu ngay Nguyên nhân có thể là do ditruyền trội trên nhiễm sắc thể Số lượng tế bào sắc tố thì bình thường nhưngchúng hoạt động mạnh hơn
Trang 13Các mảng màu cà phê sữa (CALM): CALM là những mảng màu nâu
nhạt đồng đều,rải rác,chu vi rõ rang,kích thước 2-20 cm, xuất hiện rất sớm saukhi được sinh ra,có xu hướng biến mất khi đứa trẻ lớn lên Tỷ lệ mắc CALMtrong dân cư là 10 -20% ,CALM được tìm thấy trong 90 – 100% nhữngtrường hợp u xơ thần kinh Mô học thấy có sự tăng sắc tố thượng bì Số lượng
tế bào sắc tố bình thường hoặc tăng nhẹ Các hạt sắc tố lớn được tìm thấytrong tế bào sắc tố và tế bào sừng
Bệnh sắc tố Becker: một mảng màu nâu,kích thước từ vài cm đến rất
lớn,ranh giới rõ nhưng bờ không đều,hay xuất hiện ở vai,dưới vú hay saulưng,ở vào tuổi 20 – 30 (nam bị nhiều hơn nữ 5 lần),thường xuấthiện sau khiphơi nắng nhều Thời gian khởi phát,hình thái và sự xuất hiện của chứng rậmlông giúp cho phân biệt bệnh này và CALM Mô học chỉ rõ sự tăng sắc tốthượng bì có kèm theo tăng sản cơ trơn hoặc không ở trung bì Hiếm khithương tổn tự nhạt màu
Nhiễm sắc tố đầu chi của Dohi: Đây là một bệnh di truyền trội do đột
biến nhiễm sắc thể với triệu chứng là nhiễm sắc thể lốm đốm xen lẫn vùngmất sắc tố ở mu tay và mu chân xuất hiện trong thời kỳ bú mẹ hay trẻ nhỏ
Tăng sắc tố dạng võng đầu chi của Kitamura: Đây là một bệnh di
truyền trội do đột biến nhiễm sắc thể với sự xuất hiện của một mạng lưới tăngsắc tố giống tàn nhang nhưng ở lưng và bàn tay xuất hiện trước tuổi 20 Ngoài
ra còn thấy các lỗ nhỏ ở long bàn tay Sinh thiết các mảng tăng sắc tố thấy có
sự teo thượng bì và tăng số lượng tế bào sắc tố
Rối loạn sắc tố : Có 2 loại,và được phân biệt dựa vào sự phân bố
thương tổn Một loại lan rộng được gọi là rối loạn sắc tố toàn thể và một loạichỉ bị ở các chi được gọi là rối loạn sắc tố đối xứng Trong cả hai trường hợp
Trang 14đều có các mảng tăng hay giảm sắc tố với các kích thước và hình dạng khácnhau Mô học chỉ rõ sự tăng sắc tố lớp đáy không kìm hãm được (dầm dề).
Bớt Ota (Rối loạn sắc tố mắt và da): Sự tăng sắc tố thành chấm lốm
đốm gồm những điểm màu xanh hoặc nâu,xuất hiện trong thời kỳ trẻ nhỏ haythanh niên,ở nữ hay gặp gấp 5 lần ở nam Nó thường ở một bên và hay bị ởmắt và khu vực da xung quanh chi phối bởi nhánh 1 và 2 của thần kinh 3 Rốiloạn sắc tố ở mắt gặp 63% các trường hợp Sinh thiết da cho thấy các tế bàosắc tố thượng bì lưỡng cực hay hình sao ở lớp trung bì võng Bệnh kéo dàisuốt đời mà không bao giờ tự thuyên giảm
Bớt Ito: Đây là một biến thể của bớt Ota nhưng vùng da bị ảnh hưởng
được chi phối bởi đám rối thần kinh cánh tay và thần kinh thượng đòn
Bớt Mông cổ: Sự tăng sắc tố màu xanh đen xuất hiện ngay sau khi
đẻ,thường gặp trên 90% ở chủng tộc châu Á,ít gặp hơn ở người da đen vàdưới 10% ở người da trắng Nó luôn luôn xuất hiện ở vùng da thắt lưng cùnghoặc ở mông Các thương tổn thành mảng với ranh giới không rõ,kích thước
từ vài cm đôi khi rất lớn Nó thường mất đi trong vòng vài năm
Nhiễm sắc tố dầm dề: Đây là một bệnh da thần kinh di truyền trên
nhiễm sắc thể X trội,thường xuất hiện ngay sau khi đẻ Bệnh ảnh hưởng trựctiếp đến nữ giới và gây chết người ở nam giới Có 3 giai đoạn tiến triển
- Giai đoạn bọng nước mụn nước: Xuất hiện khi đẻ hoặc sau đó 2 tuần
- Giai đoạn hạt cơm : Có thể xuất hiện từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 6
- Giai đoạn nhiễm sắc tố: Từ tuần thứ 12 đến tuần 36 Thông thường cóthể thấy cả 3 giai đoạn nhưng có tới 14% chỉ xuất hiện giai đoạn tăng sắc tốvới các mảng màu nâu bẩn,màu sắc ngày càng tăng cho đến 2 tuổi và sau đógiảm dần Các thay đổi ở tóc,móng và mắt cũng đã được mô tả Chậm pháttriển tinh thần
1.4.2.2 Rối loạn chuyển hóa
Trang 15Bệnh nhiễm sắc tố sắt: Tăng sắc tố màu thiếc hay màu đá xám,hay bị
ở những vùng da tiếp xúc với ánh sáng nhưng sau đó lan rộng ở những ngườinam tuổi trung niên với các triệu chứng gan to,tiểu đường và sắt huyết thanhcao Sinh thiết những vùng bị nhiễm sắc tố với potassium ferrocyanide thấylắng đọng hemosiderin xung quanh tuyến mồ hôi và các mao mạch ở da
Thoái hóa bột: Sự nhiễm sắc tố tại chỗ,thường đối xứng đã được quan
sát cả trong lichen và thoái hóa bột thành mảng Loại mảng có dạng lăn tăn
“dải ruy băng” đặc biệt và soi trên kính hiển vi thấy có amyloid và tế bào sắc
tố ở trung bì
1.4.2.3Rối loạn nội tiết
Bệnh rám má (melasma): Sẽ được trình bày chi tiết ở phần sau.
Bệnh Addison: Với dát màu nâu rải rác khắp toàn thân do tăng cường
sản xuất MSH và ACTH ở tuyến yên Mặc dù,các dát sắc tố rải rác khắp toànthân nhưng tập trung nhiều ở vùng bộc lộ với ánh sáng
Dát sắc tố trong thời kỳ mang thai: Có rất nhiều phụ nữ thời kỳ đang
mang thai,thương tổn xuất hiện là những dát sắc tố ở vùng hở nhưcổ,mặt,vú,vùng sinh dục ngoài,đường trắng giữa… Do nội tiết thay đổi trongthời kỳ này
1.4.2.4Hóa chất hay thuốc
Do thuốc phải kể đến bệnh hồng ban cố định nhiễm sắc
1.4.2.5 Dinh dưỡng
Rối loạn dinh dưỡng gây tăng sắc tố da,nguyên nhân hang đầu phải kểđến thiếu vitamin A,vitamin B12,vitamin PP,biểu hiện chủ yếu gặp ở nhữngvùng hở
1.4.2.6 Yếu tố vật lý
Trang 16Do các yếu tố vật lý như cháy nắng,rám nắng ở những vùng hở bộc lộvới ánh sáng mặt trời mà không được bảo vệ.
1.4.2.7 Viêm nhiễm
Có thể nhiễm sắc tố sau một đợt viêm cấp tính hay mãn tính,tăng sắc tố
có thể đơn thuần khu trú ở lớp thượng bì,cũng có khi ở cả lớp trung bì là dođại thực bào ăn sắc tố sau đó khu trú ở trung bì nông
Có thể tăng sắc tố do một bệnh nhiễm nấm như lang ben
1.4.2.8 Khối U
Các bớt sắc tố,các đám da dày tăng tiết chất bã và tăng sắc tố ở ngườitrung tuổi,ở mặt,trên thân mình hay các u tế bào sắc tố như lentigo maligna –melanoma
1.4.2.9 Nguyên nhân khác
Tăng sắc tố ở một số bệnh hệ thống như: Nhiễm trùng mãn tính(lao,sốtrét),Lymphoma,Acanthosis – Nigricans,xơ cứng bì,suy thận
1.5 RÁM MÁ
1.5.1 Triệu chứng lâm sàng của bệnh
Rám má (melasma) là một danh từ có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp(Greek melas) có nghĩa là đen xạm [58]
Các tác giả như Fitzpatrick TB, Sanchez M, Kligman G, Willis I chorằng rám má là một bệnh có rối loạn sắc tố da phổ biến nhất Bệnh lành tínhnhưng ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ [24; 40]
Bệnh thường có biểu hiện tăng sắc tố da từ từ,đó là những vết màu nâuhay xanh đen,kích thước thay đổi khi nhỏ khi to,bờ rõ nhưng không đều.Thương tổn không teo da,không bong vảy da và không ngứa
Vị trí: Ở hai bên má,trán,cằm,mũi Thường sắp xếp đối xứng
Trang 171.5.2 Những biến đổi vi thể trong bệnh rám má
Đối với người da trắng sắc tố melanin chỉ được chuyển sang các tế bàosừng ở lớp đáy,nhưng đối với người da màu thì sắc tố không những chỉ đượcchuyển sang các tế bào ở lớp đáy mà còn được chuyển sang các tế bào ở lớpcận đáy Theo C.Fleury F và cộng sự (2000) cho thấy trong bệnh rám má các
tế bào sắc tố có tăng về số lượng,nhưng chỉ tăng nhẹ [19] Cũng theo tác giảnày,các bệnh da tăng sắc tố khác,nhất là các u sắc tố,tế bào sắc tố tăng lên rấtnhiều lần so với bình thường Nhưng trên thực tế,nhiều bệnh nhân rám má cótổn thương sắc tố rất đậm và kết quả tăng sắc tố này là do đâu? Với nghiêncứu của Fitzpatrick và cộng sự (2002) cho thấy tế bào sắc tố tuy chỉ tăng nhẹnhưng hoạt động tổng hợp ra các hạt melanin tăng lên rất nhiều Hình ảnhchụp dưới kính hiển vi điện tử cho thấy các hạt melanin không những đượctăng cường tổng hợp mà nó còn được chuyển sang bào tương của các tế bàosừng nhiều hơn,nhất là lớp đáy và cận đáy Còn theo Jeanpaul Antonne (2004) cáchạt melanin trưởng thành ở những bệnh nhân rám má còn được chuyển xuống cácđại thực bào ở trung bì Thương tổn rám má không những chỉ khu trú ở thượng bì
mà còn cả ở trung bì (56) Theo nghiên cứu của Leibl Y (1996) và Hirobe T(1998) có những bệnh nhân rám má,các tế bào sắc tố chỉ khu trú ở trung bì Dướikính hiển vi điện tử các tế bào sắc tố ở trung bì chính là các đại thực bào mà trongbào tương chứa rất nhiều hạt melanin [32; 43]
1.5.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh rám má
Một số tác giả như Edgar frenk, Fisher A bệnh rám má thường xuấthiện ở phụ nữ thời kỳ mang thai,cho con bú,hoặc ở những phụ nữ có viêm cổ
tử cung,viêm vòi trứng,buồng trứng … đặc biệt hay gặp ở những phụ nữ uốngthuốc tránh thai,phá thai hay những người có rối loạn nội tiết [23; 26] Cũngtheo các tác giả trên rám má có xu hướng giảm khi các phụ nữ này có kinh trở
Trang 18lại và nhiều trường hợp da trở về bình thường Tuy nhiên một số trường hợptăng sắc tố da tồn tại lâu cho đến khi mãn kinh [21; 23; 24].
Theo Fitzpatrick TB, Pathak MA, rám má là kết quả của quá trình tănghoạt động cũng như tăng số lượng tế bào sắc tố ở thượng bì Đến nay có một
số công trình nghiên cứu cho thấy dù số lượng tế bào sắc tố không tăng nhưngcác tế bào này tăng cường sản xuất ra sắc tố và đẩy nhanh quá trình chuyểncác sắc tố này đến các tế bào sừng ở thượng bì gây nên các bệnh da tăng sắc
tố [50]; 51; 54] Một số trường hợp vận chuyển cả sắc tố xuống các tế bào ởtrung bì [55; 56; 57] Cho đến nay người ta chưa tìm thấy gen gây ra bệnhrám má Theo Nazzaro-porro M, Picardo M, Balus L, Fitzpatrick TB (2000)rám má thường liên quan đến các bệnh nội tiết,đặc biệt các nội tiết tố sinh dục
nữ estrogen Chính vì thế,bất kỳ một sự thay đổi nào về nồng độ estrogen,dù
là tăng hay giảm so với bình thường cũng đều làm phát sinh bệnh rám má [47;52; 53] Theo những nghiên cứu gần đây của các tác giả Fitzpatrick TB,Pathak M cho thấy: Có đến 30% bệnh nhân rám má có liên quan đến thaisản,khoảng trên dưới 20% liên quan đến dùng thuốc tránh thai [52; 53] Ngoàira,rám má còn gặp nhiều ở phụ nữ có viêm nhiễm đường sinh dục như: Viêm
cổ tử cung, viêm âm đạo,viêm vòi trứng,buồng trứng … Nghiên cứu củaNakayamah, Harada, Toola M (1996) thấy 31% bệnh nhân nữ rám má ở Nhật
có viêm nhiễm ở phần phụ [46; 47] Gần đây,các yếu tố liên quan khácthường được đề cập đến là hóa chất,mỹ phẩm,dược phẩm,kim loại …
1.6 HYDROQUINON VÀ RETINOIC ACID TRONG ĐIỀU TRỊ RÁM MÁ
Trên thực nghiệm,người ta đã dung nhiều hóa chất khác nhau (hầu hết
là chất thiol hoặc phenol) để làm giảm sắc tố da Tuy có tác dụng tốt là làmgiảm sắc tố da trên động vật,nhưng hầu hết đều không có tác dụng trênngười,ngoài ra còn gây độc và tác dụng phụ(trừ hydroquinon)
Trang 19Tác giả đầu tiên áp dụng bôi tại chỗ hydroquinone trên tổn thương rám
má ở những bệnh nhân tự nguyện là Spencer năm 1961 với kết quả tốt là 45%[59; 61] Nghiên cứu của Fitzpatrick ở Boston – Mỹ công bố kết quả còn caohơn,18/20 bệnh nhân được bôi kem hydroquinone 2-3% đạt kết quả tốt,chiếm90% (41)
Đến năm 1975,một số nhà nghiên cứu đưa ra đề nghị kết hợp bôihydroquynon với retinoic acid [35; 36; 37; 38] Nhưng mãi cho tới năm 1985,Pathak và cộng sự tiến hành thử nghiệm bôi hydroquinon 3% kết hợp vớiretinoic acid 0,03% ở những bệnh nhân tình nguyện cho kết quả tốt đạt 62%[52; 53; 55] Nhóm chỉ bôi hydroquynon đơn thuần đạt kết quả tốt là 45%[40; 41; 42] Các tác giả Edgar Frenke và Vulliemin JF thử nghiệm trên 25bệnh nhân tình nguyện bằng cách bôi hydroquinon 4% kết hợp với retinoicacid 0,05% ở nửa mặt,còn nửa mặt bên kia không bôi thuốc gì Kết quả chothấy ở 19 bệnh nhân hoàn thành thử nghiệm,phần không được bôi thuốc gìkhông có thay đổi nào,trong khi 100% nửa mặt được bôi thuốc cho kết quả từtrung bình đến tốt [24]
Hiện tại chưa có thuốc để trung hòa lượng sắc tố sản xuất dư thừa hoặc
là đưa số lượng tế bào sắc tố về bình thường trong bệnh rám má hay các bệnhtăng sắc tố khác Hai phương pháp điều trị phổ biến hiện nay là dùng thuốcbôi tại chỗ và laser YAG để điều trị Tuy nhiên phương pháp bôi tại chỗthường được các bác sỹ chuyên khoa chỉ định và được nhiều bệnh nhân chấpnhận do có tỷ lệ biến chứng không nhiều và có thể khắc phục được Còn theoSheilan và cộng sự (2002) cho rằng dùng laser YAG có kết quả điều trị nhanh
và tương đối hiệu quả nhưng tỉ lệ biến chứng cao là “Hiện tượng pháo hoa”,chỗ trắng,chỗ đen,rất khó khắc phục và ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ [60]
1.6.1 Hydroquynon
Trang 20* Cấu trúc hóa học của hydroquinon
Hydroquinon rất giống cấu trúc của monobenzen,tồn tại dưới dạng tinhthể hình kim,trắng và nhỏ Chất này tan hoàn toàn trong nước và cồn,có hằng
số pKa = 9,96
Hình 1.3 Cấu trúc hóa học của Hydroquinon [11].
Tính vững bền : Hydroquinon được bảo quản trong thùng kín,tránh ánhsáng Khi để nó ra ngoài không khí thì hydroquynon bị sẫm màu và tương kỵvới kiềm,các muối của sắt và các chất oxy hóa
*Dược động học của hydroquinon
Các nghiên cứu gần đây của Nazzaro – porro M, Picardo M, Balus L vàcộng sự cho thấy hydroquinone có tác dụng ức chế cạnh tranh với enzymetyrosinase,mà men này lại là một enzyme khóa trong quá trình sinh tổng hợpsắc tố melanin (hình 4) Donatien PD, Hunt G, Pieron C và cộng sự (2000) đãnghiên cứu tác dụng của hydroquinon trên các tế bào sắc tố của chuột cốngtrong môi trường nuôi cấy,cho thấy thuốc hoàn toàn không ảnh hưởng tới sựhoạt động của tế bào [20; 45; 47] Trên thực tế lâm sàng các tác giả cũng chorằng thuốc hoàn toàn không ảnh hưởng tới màu da bình thường ở người,cũngđồng nghĩa với việc hydroquinone không có tác dụng tẩy màu ở da bìnhthường [18; 23; 30; 42; 43]
Trang 21Khi nghiên cứu sâu hơn về thuốc và các tế bào sắc tố George F,Murphy David, Elder thấy rằng hydroquinone đã ức chế gián tiếp mentyrosinase qua hệ thống men của màng tế bào là thioredoxin reductase(TRR),và men oxidase thioredoxin [25] Tuy nhiên nhiều tác giả khác lại chorằng cơ chế phân tử trong việc làm giảm sắc tố da trên chuột và những người
có bệnh da tăng sắc tố chưa được rõ ràng [41; 42; 46; 49] Nhiều tác giả chorằng sở dĩ hydroquinon có tác dụng làm giảm sắc tố da,ngoài tác dụng ức chếmen tyrosinase,nó còn tác dụng lên hệ thống hô hấp của tế bào trong ty, lạpthể và thậm chí còn tác dụng lên DNA [22; 28; 30; 34; 38] Theo Hyrobe T,Flynn E, Sabo G và cộng sự năm 1998 thì hydroquinon ức chế hô hấp của tếbào do ức chế hoạt động của enzyme trong ty,lạp thể,dẫn đến quá trình tổnghợp ATP cũng bị ảnh hưởng (47) Khi bôi lên da động vật cho thấyhydroquinon tăng thải melanin ra khỏi tế bào sắc tố Các nhà vật lý cho rằnghydroquinon cũng có thể ngăn chặn quá trình hình thành melanin Khônggiống monobenzen, hydroquinon không gây ra sự phá hủy tế bào sắc tố,cũngnhư không làm mất sắc tố vĩnh viễn Sự tẩy màu có thể xảy ra trong 1 – 4tháng,khi đó melanin hiện hữu bị mất đi cùng với sự lột da,còn melanin mớithải ra nhanh hơn [9; 11; 38; 64]
Phơi nắng làm giảm hiệu quả làm mất sắc tố của thuốc Quá trình làmmất sắc tố thường kéo dài từ 2 – 6 tháng sau khi không tiếp tục điều trị bằnghydroquinone [9; 38; 39]
Trang 22NADH
H2O O2
ATP
Hình 1.4.Cơ chế tác dụng làm giảm sắc tố da của hydroquinone [68].
Ngoài ra,hydroquinon còn làm rối loạn hô hấp tế bào sắc tố dẫn đếncung cấp năng lượng cho hoạt động tế bào bị ảnh hưởng như sơ đồ hình dưới[31; 33; 38; 66]
Hình 1.5 Hydroquinon ảnh hưởng đến cung cấp năng lượng cho tế bào
sắc tố [39; 65].
* Chỉ định, chống chỉ định và tác dụng không mong muốn
-Chỉ định: Làm giảm sắc tố trong các bệnh tàn nhang, rám má, xạm da
Trang 23+ Không bôi Hydroquinone gần mắt, da bị sây xước, cháy nắng, danhiễm khuẩn, không được dùng đồng thời với thuốc làm rụng lông.
+ Để hạn chế tác dụng không mong muốn của Hydroquinone trước khibôi thuốc vào vùng da định điều trị, nên bôi thử vào 1 vùng da bình thườngbất kỳ (thường là cẳng tay trước hay sau lưng), nếu không thấy có phản ứng
gì mới chính thức bôi thuốc
+ Khi bôi thuốc tránh tiếp xúc với ánh sáng
+ Không dùng Hydroquinone cho những bệnh nhân có dị ứng với thuốchay bất cứ thành phần nào của thuốc
+ Cẩn thận đối với trẻ em: mức độ hiệu quả và an toàn đối với trẻ emdưới 13 tuổi chưa xác định được [5; 38; 48]
+ Phụ nữ có thai và cho con bú: các nghiên cứu sinh sản trên động vậtchưa được thực hiện với Hydroquinone bôi tại chỗ Không rõ Hydroquinone
có gây hại đến phôi thai khi phụ nữ có thai bôi thuốc hoặc thuốc có hấp thuqua sữa hay không Do đó chỉ được sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con búkhi thật cần thiết
1.6.2 Retinoic acid ( vitamin A acid)
Trang 24* Công thức hóa học và nguồn gốc
Retinoic là những chất có tác dụng sinh học giống hoặc tương tự nhưvitamin A Trong tự nhiên nó tồn tại dưới 3 dạng: Retinol (vitamin A gốcrượu), retinoic acid (vitamin A gốc acid) và retinal (vitamin A gốc aldehyd)
+ Các retinoic acid dùng tại chỗ hiện tại chủ yếu là thế hệ 1: Tretinoin,isotretionin, thuốc bôi có nồng độ từ 0,01% đến 0,1% Nồng độ thấp 0,01%retinoic acid được coi là các dạng mỹ phẩm Nồng độ 0,05% thường dùng đểđiều trị các bệnh da tăng sắc tố
*Dược động học của retinoic acid
CH2OH
Trang 25Tế bào sắc tố
Vận chuyển melanin sang tế bào tạo sừng
Hydroquinone (thuốc làm mất melanin trên tế bào sắc tố)
Hạt melanin
Tretinoin
Tế bào tạo sừng
- Các công trình nghiên cứu của các tác giả Pathak MA, Fitzpatrick TB,
Kligman AM, Rolfpeter Zaumseil đã chứng minh được cơ chế giảm sắc tố da của
retinoic acid bôi trên da là làm gián đoạn sự vận chuyển những hạt sắc tố melanin
đã được hình thành trong tế bào sắc tố sang tế bào tạo sừng, nhất là tế bào sừng
lớp đáy và cận đáy góp phần làm giảm sắc tố da (hình 7) [23; 29; 51; 56]
- Theo giả thiết của Bouclier M, Chatelus A thì retinoic acid còn có thể
ngăn cản một phần các hạt melanin trong tế bào sắc tố chuyển sang các đại
thực bào ở trung bì [16]
- Ngoài ra,các nghiên cứu gần đây của Verallo Rowell VM (2003) cho
rằng retinoic acid khi tác dụng làm giảm sắc tố trên thương tổn da là tác dụng
tương hỗ với các thuốc khác khi kết hợp điều trị Còn retinoic acid đơn thuần
tác dụng rất ít [63; 65]
Hình 1.7 Cơ chế giảm sắc tố da của retinoic acid
* Chỉ định, chống chỉ định, tác dụng không mong muốn của axit Retinoic
Trang 26-Chỉ định: Các axit Retinoic dùng tại chỗ có chỉ định rất là rộng, nhiều
tác giả cho rằng thuốc ngoài tác dụng chữa bệnh còn được coi như là một loại
mỹ phẩm [58; 61] Theo Fitzpatrick, Pathak dùng tại chỗ cho các bệnh dầysừng: dầy sừng lòng bàn tay, bàn chân, bệnh vảy cá bẩm sinh… ¸ sừng dạngvảy nến, vảy nến, trứng cá (trừ trứng cá đỏ), các bệnh da có tăng sắc tố, thuốcđược dùng chủ yếu dưới dạng kết hợp với 1 hoặc 2 thuốc khác, cũng có khidùng đơn thuần nhưng rất hiếm Fitzpatrick còn dùng axit Retinoic bằngđường uống để chữa ung thư da [24; 50; 51]
-Tác dụng không mong muốn: Thuốc có thể gây đỏ da bong vảy và
ngứa nhẹ Có một số ít bệnh nhân có thể có cảm giác rát bỏng kèm theo đỏ da,bong vảy da Những triệu chứng này sẽ thuyên giảm nếu được bôi mỡcorticoid và hạn chế bộc lộ với ánh sáng mặt trời [5; 65]
-Liều lượng và cách dùng:
+ Mọi trường hợp đều phải theo chỉ định của bác sỹ Thông thường nênthoa thuốc hàng ngày, tốt nhất vào buổi tối, nửa tiếng trước khi đi ngủ Da phảithật khô (thoa 15 phút sau khi làm vệ sinh da bằng sữa rửa mặt hay xà phòng)
+ Dạng kem: Lấy 1 lượng thuốc bằng hạt đậu lên da và xoa nhẹ nhàngtrên thương tổn
Trang 27+ Dạng thuốc nước: Cho vài giọt thuốc vào lòng bàn tay, dùng đầungón tay chấm và thoa Sau khi dùng cần rửa sạch tay
1.7 CORTICOID
1.7.1 Định nghĩa
- Các corticosteroid tự nhiên là hormon do vỏ thượng thận bài tiết ra, cótác dụng duy trì nhiều chức năng sinh lý quan trọng của con người Trong lâmsàng người ta sử dụng các thuốc glucocorticosteroid tổng hợp có hoạt tínhchống viêm và chứa nhân steroid có 17 phân tử carbon với ưu điểm có tácdụng chống viêm mạnh vàíttácdụngphụ
- Có nhiều thuốc chống viêm corticosteroid, được phân loại theo cấutrúc sinh hoá, chính cấu trúc này quyết định thời gian bán huỷ, tính chấtchống viêm và cả các tác dụng phụ Các thuốc hay dùng gồm có cortison,hydrocortison; các dẫn xuất delta của cortison (prednison), của hydrocortison(prednisolon); các dẫn xuất fluo hoá, methyl hoá, hydroxyl hoá của prednison
và prednisolon như methylprednison, methylprednisolon betamethason,dexamethason
Hình 1.8.Cấu trúc chung của corticoid.
1.7.2 Sử dụng corticoid bôi tại chỗ
Trang 28* Có 5 dạng thuốc
- Dung dịch nước hoặc cồn: không nhờn, dễ bôi nhưng gây khô da
- Lotions: đặc hơn dung dịch, bôi tại các thương tổn rộng và nhiều lông
- Kem: đặc hơn lotions, bôi tại vùng thương tổn da ẩm, chảy mô hôi
như vùng kẽ, nếp gấp
- Mỡ: đặc hơn kem do chứa nhiều mỡ tá dược nên dính và bôi tại các
thương tổn khô, có vảy da
- Gels: dạng dung dịch chắc, bôi vùng da nhiều lông như da đầu , niêm mạc 1.7.3 Phân loại thuốc bôi corticoid dùng ngoài da
1.7.3.1 Phân loại theo châu Âu
Sự phân loại này chủ yếu dựa trên thử nghiệm làm co mạch trên da,saukhi bôi trên da hoặc tiêm trong da Sự đi đôi của phân loại này với tác độnglâm sàng không phải luôn luôn chặt chẽ Tuy nhiên sự phân loại này cũng làđiểm mốc có ích và mỗi bệnh da phải được điều trị bởi một corticoid thíchhợp Tùy theo kết quả người ta có thể phải thay thuốc đang sử dụng bằngthuốc mạnh hơn hoặc yếu hơn
* Rất mạnh (gấp 600 hydrocortisone)
- Clobetasol propionate (Dermol)
- Betamethasone dipropionate (Diprosone)
* Mạnh (gấp 100-150 hydrocortisone)
- Betamethasone valerate (Fucicort)
- Betamethasone dipropionate (Diprosone, Daivobet)
- Diflucortolone valerate (Nerisone)
- Hydrocortisone 17-butyrate (Locoid)
- Mometasone furoate (Elocon)
Trang 29- Methylprednisolone aceponate (Advantan)
* Vừa (gấp 2-25 hydrocortisone)
- Clobetasone butyrate (Eumovate)
- Triamcinolone acetonide (Aristocort, Kenacomb)
* Nhẹ
- Hydrocortisone 0.5-2.5% (Enoti, DermAid , DP Lotion-HC 1%)
1.7.3.2 Sự chuyển hóa của thuốc trên da
Người ta cho rằng nhờ tính ưa mỡ mà corticoid ngấm vào da nhanh.Các este của nó đã được tách bởi các esteraza nội mô,như vậy những chất nàytrở thành có hiệu quả tại chỗ
Sau khi bôi trên da thuốc nhanh chóng ngấm vào lớp sừng và ở tạiđó,một phần tiếp tục ngấm vào thượng bì Corticoid khuếch tán thụ động quamàng bào tương, gắn nhanh vào receptor trong bào tương,đi vào nhân ở dạngphức hợp steroid – receptor và phản ứng với AND,kết quả của phản ứng nàythuộc loại tế bào Ngoài ra,corticoid còn có thể tác động lên AMP vòng vàảnh hưởng lên sinh trưởng của tế bào lympho,đồng thời làm giảm khả năngtập trung của tế bào lympho,tế bào đơn nhân và bạch cầu đa nhân ở vị tríviêm
Thuốc được thấm vào da theo 3 con đường : biểu bì,nang lông và tuyến
Trang 30lần ở da đầu, 6 lần ở trán, 9 lần ở vùng âm hộ, 13 lần ở vùng góc hàm và 42lần ở vùng bìu.
Da vùng bị bệnh hấp thu thuốc nhiều hơn da vùng bình thường
Thuốc bôi corticoid làm cho các mao mạch của hạ bì co lại,giảm đỏ
1.7.3.3 Tác dụng phụ tại chỗ của corticoid
- Giảm sắc tố : Là kết quả tác dụng của thuốc lên tế bào sắc tố(melanocyt) Sự giảm sắc tố khác nhau tùy cấu trúc hóa học và mức độ hoạtđộng của thuốc Những corticoid mạnh gây giảm sắc tố nhiều hơn [46] Cơchế của sự giảm sắc tố chưa rõ Những rối loạn này xuất hiện cùng với sựgiảm vừa phải số lượng tế bào sắc tố Không có những rối loạn melanin hóa ởnhững tế bào sắc tố Người ta đưa ra giả thiết là có sự chuyển bất thường tếbào sắc tố - tế bào sừng
Ngoài ra,còn hay gặp các tác dụng phụ khác như:
Trang 31* Thành phần:Mỗi gam kem có chứa:
- Hoạt chất: Hydroquinon USP 20,0 mg
Tretionin USP 0,25 mg
Mometasone Furoate USP 1,0 mg
- Tá dược : Vừa đủ 1 gam
- Phải thận trọng khi sử dụng melacare cho các bà mẹ đang cho con bú
- Chỉ được dùng ngoài da
- Không được bôi vào mắt,hốc mũi,miệng vùng da mỏng và niêm mạc
- Ra nắng hoặc ánh sáng tử ngoại có thể làm xạm lại vùng da đã đượctẩy trắng do đó chỉ được dùng thuốc lâu dài khi có các biện pháp tránh nắng
Trang 32đảm bảo Yêu cầu bệnh nhân tránh tiếp xúc tia tử ngoại,kể cả ánh mặt trời(cần có quần áo bảo vệ và rèm che nắng).
- Hydroquinon có thể từ từ gây ra các vùng xanh hoặc đen ngoài daphải dừng thuốc ngay
- Nên kiểm tra thử bằng cách bôi ít kem lên da và để trong 24 giờ Nếuvết bôi chỉ bị đỏ có thể bôi thuốc; nếu ngứa,phồng rộp hoặc viêm nặng thìkhông được dùng thuốc
- Nếu dùng trong 2 tháng mà không có dấu hiệu cải thiện thì phải dừng thuốc
- Có thể xảy ra ngứa,khô da,nổi mẩn sau khi bôi
* Tác dụng không mong muốn của thuốc:
- Các tác dụng không mong muốn đã được báo cáo như : Khô da,nứtnhững vùng da quanh mũi và mắt,ban đỏ và nhức buốt Đôi khi có phản ứngquá mẫn cảm (viêm da do tiếp xúc tại chỗ) Nếu xảy ra phản ứng này phảingừng thuốc và báo ngay cho bác sỹ
“ Báo cho bác sỹ trong trường hợp có bất kỳ tác dụng không mongmuốn nào của thuốc liên quan tới việc dùng thuốc”
* Cách dùng:
- Bôi melacare 1 lần mỗi ngày vào buổi tối
- Thời gian điều trị theo hướng dẫn của bác sỹ
- Đường dùng: bôi ngoài da
* Bảo quản:
- Cất nơi mát,tối Không để đông
- Đậy kín nắp sau khi dùng
Trang 331.8.2 Domina
* Nhà sản xuất : Tai Guk Pharma, Hàn Quốc.
* Thành phần : Mỗi gam chứa 40mg hoạt chất hydroquinon.
- Ban ngày nên tránh ánh nắng mặt trời hoặc dùng kem chống nắnghoặc quần áo bảo vệ để ngăn ngừa nhiễm sắc tố trên vùng da được tẩy trắng
- Chỉ dùng domina bôi ngoài da, tránh để tiếp xúc với mắt
- Nếu da bị ngứa, ửng đỏ, mụn rộp, viêm quá mạnh hoặc không thấy cảithiện sau 2 tháng điều trị thì nên ngưng dùng thuốc
* Cách dùng :
Trang 34- Bôi thuốc lên vùng da bệnh và thoa đều, mỗi ngày 1 lần vào ban đêm.Sauk hi thoa domina lên vùng da bị nám, không nên thoa tiếp các sản phẩmchăm sóc da khác lên vùng da đó.
- Tránh ra đường lúc nắng gắt (11 giờ đến 15 giờ) Luôn mang khẩutrang,kính mát,mũ rộng vành và thoa kem chống nắng trước khi ra nắng 30 phút
* Bảo quản :
- Cất nơi mát,tối Không để đông
- Đậy kín nắp sau khi dùng
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan của các bệnhnhân được chẩn đoán là rám má đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễuTrung ương từ tháng 3/2014 đến tháng 9/2014
- Đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh nhân được chẩn đoán là rám má,được khám chi tiết, được hỏi kỹ tiền sử bản thân, tiền sử gia đình, quá trìnhdiễn biến của bệnh
2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Lâm sàng
Thương tổn cơ bản là các dát màu nâu đôi khi đen xạm, kích thướckhông đều, sắp xếp đối xứng hai bên má, trán, thái dương và cằm Thương tổntập trung thành từng đám, bờ rõ nhưng không đều, có những vết màu sắc đều
Trang 35nhau, nhưng có những vết không đều Giữa các đám da xạm có thể thấy xen
kẽ da lành
Không có đỏ da, không bong vảy, không teo da, không ngứa
Toàn trạng bình thường
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Nghiên cứu lâm sàng, yếu tố liên quan.
+ Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh rám má
+ Cả nam và nữ
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu
+ Không bị các bệnh có liên quan đến nhận thức
- Nghiên cứu hiệu quả điều trị
+ Từ 16 tuổi trở lên
+ Không có các bệnh lý gan,thận,phổi nặng, HIV/AIDS
+ Không có chống chỉ định dùng thuốc
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Phụ nữ bị rám má đang mang thai,cho con bú
-Xạm da của Riehl
- Bệnh Linea Fusca
- Do rối loạn sắc tố di truyền
- Do nội tiết: suy tuyến thượng thận, tuyến giáp, tuyến yên
- Do hóa học: Xạm da nghề nghiệp, thuốc chống sốt rét, tetraxyclin,nhiễm độc Asen
- Xạm da do các khối u ác tính
- Xạm da do bệnh máu sắc tố (hemochromatose)
