Từ tháng 6/1997 đến tháng 9/1998, tại khoa Tổng quát 2 (BVBD) chúng tôi đã nghiên cứu không dùng kháng sinh trong 100 trường hợp mổ thoát vị vùng bẹn - đùi Tất cả bệnh nhân này đều đã được thực hiện cấy khuẩn trong khi mổ và theo dõi đến 1 tháng để dánh giá tình trạng nhiễm trùng sau mổ. Kết quả nghiên cứu: có 2 mẫu cấy dương tính: 1 ca Enterobacter, 1 ca Staph. Epidermidis: chỉ có 1 ca nhiễm trùng ở lớp nông vết mổ (1%) và cũng là ca mà khi cấy trong lúc mổ đã mọc vi khuẩn Enterobacter Từ đó, chúng tôi nghĩ rằng, sự lây khuẩn đã bắt đầu từ trong khi mổ chứ không phải do sự lây nhiễm ở bệnh phòng.
Trang 1MỔ THOÁT VỊ BẸÏN ĐÙI KHÔNG DÙNG KHÁNG SINH
Vương Thừa Đức*, Văn Tần**
TÓM LƯỢC
Từ tháng 6/1997 đến tháng 9/1998, tại khoa Tổng quát 2 (BVBD) chúng tôi đã nghiên cứu không dùng kháng sinh trong 100 trường hợp mổ thoát vị vùng bẹn - đùi Tất cả bệnh nhân này đều đã được thực hiện cấy khuẩn trong khi mổ và theo dõi đến 1 tháng để dánh giá tình trạng nhiễm trùng sau mổ
Kết quả nghiên cứu:- có 2 mẫu cấy dương tính: 1 ca Enterobacter, 1 ca Staph Epidermidis: - chỉ có 1 ca nhiễm trùng ở lớp nông vết mổ (1%) và cũng là ca mà khi cấy trong lúc mổ đã mọc vi khuẩn Enterobacter Từ đó, chúng tôi nghĩ rằng, sự lây khuẩn đã bắt đầu từ trong khi mổ chứ không phải do sự lây nhiễm ở bệnh phòng
SUMMARY
INFECTION IN OPERATION OF INGUINAL HERNIAS WITHOUT ANTIBIOTIC
PROPHYLAXIS
Vuong Thua Duc, Van Tan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 8 * Supplement of No 1 * 2004: 494 - 498
From June 1997 to September 1998, in Binh dan hospital, we used no antibiotic in operations of 100 cases
of scheduled groin hernias We routinely did per-operative wound cultures in all these patients and followed them up to 1 month for estimating the infections
Results: We had: - 2 cultures positive: 1 of Enterobacter, 1 of Staphylococcus Epidermidis - 1 patient infected (1%), whose operative wound culture was positive of Enterobacter, so we thought of the per-operative contamination as the cause of this wound infection
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ thoát vị vùng bẹn và đùi vốn là một cuộc mổ
sạch, trên nguyên tắc không cần dùng kháng sinh
Tuy nhiên, không ít các phẫu thuật viên của chúng ta
hiện nay vẫn có thói quen dùng kháng sinh sau mổ
với những lý do như: khí hậu Việt nam nóng và ẩm,
ván đề vô trùng phòng mổ của chúng ta hiện nay
chưa tốt nếu so sánh với nước ngoài, vì vậy nếu dùng
kháng sinh để quét vi khuẩn thì có vẻ an tâm hơn
Việïc sử dụng kháng sinh có phần thái quá như vậy,
vừa gây lãng phí tiền bạc, vừa vô tình tạo ra những
dòng vi khuẩn kháng thuốc mới khiến cho việc
phòng chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện sau này
trở nên khó khăn hơn
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thực hiện
việc không dùng kháng sinh trong những cuộc mổ
thoát vị bẹn đùi nhằm mục đích:
- Khảo sát sự nhiễm khuẩn đối với những trường hợp mổ sạch trong điều kiện cụ thể hiện nay của bệnh viện Bình Dân ? Néu có nhiễm khuẩn xảy ra thì thử tìm hiểu xem là do lây nhiễm ở trong phòng mổ hay do lây nhiễm tại bệnh phòng?
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là một tiền cứu trên 100 bệnh nhân thoát vị vùng bẹn và đùi được điều trị tại khoa tổng quát 2 bệnh viện Bình Dân từ tháng 6/1997 đến tháng 9/1998
Chọn bệnh nhân nghiên cứu
Chúng tôi chọn đủ 100 bệnh nhân, bất kể phái tính và tuổi tác, miễn là hội đủ các điều kiện dưới đây:
* Mổ chương trình (không lấy bệnh nhân mổ cấp cứu)
* Không có bệnh ngoài da ở vùng bụng dưới, bẹn
Trang 2- bìu và đùi cùng bên với bên mổ
* Không có triệu chứng lâm sàng của một ổ
nhiễm khuẩn cấp tính đâu đó trong cơ thể
* Không dùng kháng sinh trong vòng ít nhất 3
ngày trước khi mổ
* Cuộc mổ không kéo dài quá 60 phút
Chuẫn bị bệnh nhân trước mổ
Sau khi đã chọn bệnh nhân nghiên cứu với đầy
đủ các tiêu chuẩn nêu trên, chúng tôi chuẩn bị bệnh
nhân trước mổ như sau:
Ngày trước mổ
Bệnh nhân tự tắm rửa, điều dưỡng cạo sạch lông
vùng bẹn - mu và bụng dưới
* Ngày mổ
- Khi lên bàn mổ, bệnh nhân được y tá phòng mổ
rửa sạch vùng mổ bằng xà phòng Chlorhexidine theo
hướng ly tâm với 5 miếng gạc hấp vô trùng (mỗi
miếng gạc chỉ lau 1 lần rồi bỏ)
- Bác sĩ phẫu thuật sẽ sát trùng lại vùng mổ bằng
dung dịch polyvidone iodine 10% (Bétadine) bằng
gòn hấp vô trùng theo hướng ly tâm sau khi đã mặc
áo mang găng, sau đó mới trãi champ che trường mổ
Chuẫn bị vô trùng cho kíp mổ
- Toàn bộ kíp mổ (gồm phẫu thuật viên và 2
người phụ mổ) đều rửa tay ít nhất 2 phút dưới vòi
nước chảy với xà phòng Chlorhexidine, dùng bàn chải
tiệt trùng chải nhiều lần theo quy tắc rửa tay của vụ
điều trị Bộ y tế quy định
- Lau khô 2 tay bằng khăn hấp vô trùng
- Sát trùng lại 2 tay bằng cồn 70 độ trước khi mặc
áo và mang găng
Cấy khuẩn vết mổ (trong khi mổ)
- Việc cấy khuẩn vết mổ do chính phẫu thuật
viên thực hiện sau khi đã hoàn thành cuộc mổ và
đang chuẩn bị khâu da
- Trước khi khâu da, phẫu thuật viên dùng tăm
bông quệt vào lớp mỡ dưới da 2 bên cho đến khi đủ
ướt (chú ý không để tăm bông chạm vào mặt da) Sau
đó, bỏ vào ống nghiệm, đậy kín bằng gòn và đưa gởi phòng xét nghiệm để cấy vào các môi trường đã chuẩn bị trước
Đánh giá tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ
Theo dõi bệnh nhân sau mổ
- Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi cho đến khi cắt chỉ, sau đó theo dõi tiếp đến ngày 30 kể từù ngày mổ bằng cách tái khám tại bệnh viện hoặc bằng thư từ hay qua điện thoại
- Trong thời gian nằm viện hậu phẫu, chúng tôi không thay băng cho đến lúc cắt chỉ để tránh lây nhiễm bệnh phòng làm sai lệch kết quả nghiên cứu, trừ trường hợp vết mổ có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì chúng tôi mới thay băng và mở rộng vết mổ đồng thời lấy dịch cấy khuẩn
Tiêu chuẩn đánh giá nhiễm khuẩn vết mổ
Theo Richard (1987)(2,5) và Sawyer (1994)(6), vết mổ được coi là nhiễm khuẩn khi có 1 trong 2 điều kiện sau:
* vết mổ có mủ, bất kể mủ này cấy khuẩn mọc hay không
* Vết mổ bị hở da hoặc có tiết dịch (máu hoặc nước vàng mà không phải là mủ) nhưng bắt buộc cấy khuẩn từ dịch này phải dương tính, nếu vi khuẩn không mọc thì coi như không có nhiễm khuẩn
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian 1 năm, với 100 bệnh nhân chọn vào nghiên cứu,gồm:
- 98 thoát vị bẹn và 2 thoát vị đùi
- 90 nam và 10 nữ
- trẻ nhất là 20 tuổi và già nhất là 78 tuổi
Kết quả nghiên cứu cho thấy:
Kết quả cấy khuẩn trong khi mổ
Bảng 1: Kết quả cấy vi khuẩn từ dịch vết mổ
Kết quả cấy Không nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn
Mọc 02 01 Không mọc 98 00
Trang 3Trong 98 bệnh nhân mà mẫu cấy dịch vết mổ
âm tính,không có ngưới nào bị nhiễm khuẩn vết mổ
Có 2 mẫu cấy trong khi mổ dương tính:
- 1 ca mọc Staphylococcus epidermidis, tuy nhiên
ca này không bị nhiễm khuẩn, vết mổ hoàn toàn khô
sạch cho đến lúc cắt chỉ và lúc tái khám sau mổ 1
tháng
- 1 ca mọc Enterobacter, ca này bị nhiễm khuẩn
ở lớp nông dưới da, khi cắt chỉ vết mổ bị hở da rộng
và chảy mủ lợn cợn, phải thay băng gần 1 tháng mới
lành hẵn
Đánh giá nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 2: Tình hình lâm sàng của vết mổ:
Vết mổ Số ca
tụ máu dưới da 02
nhiễm khuẫn 01
- 97 ca vết mổ không bị nhiễm trùng, hoàn toàn
khô cho đến khi cắt chỉ và sau đó 3 tuần (xác định
qua tái khám hoặc thông tin qua thư từ.)
- 2 ca bị tụ máu dưới da khi cắt chỉ vết mổ hơi bị
hở và chảy máu, chúng tôi đã lấy máu này để cấy
nhưng không có vi khuẩn mọc, do đó theo tiêu chuẩn
về nhiễm khuẩn đã nói ở trên thì được coi như không
bị nhiễm khuẩn, vết mổ lành tốt sau đó 1 tuần
- 1 ca bị nhiễm khuẩn nhẹ (tỷ lệ 1%) phát hiện
muộn khi cắt chỉ thấy vết mổ bị hở một phần da và
có mủ đục, đây cũng là ca mà kết quả cấy trong khi
mổ mọc Enterobacter mà chúng tôi vừa đề cập ở trên
Rất tiếc là chúng tôi đã không cấy mủ ca này được, vì
tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân này được phát
hiện trễ (1 tuần sau mổ, khi cắt chỉ tại trạm y tế địa
phương và sau đó vài ngày chúng tôi mới biết qua
công tác tái khám) Tuy nhiên sự hiện diện của vi
khuẩn Enterobacter (vốn không phải là vi khuẩn
thường trú ở da) trong vết mổ ngay từ khi mổ đã cho
thấy sự lây nhiễm trong phòng mổ rất có thể là
nguyên nhân của nhiễm khuẩn điều này cho thấy
vấn đề vô trùng phẫu thuật hiện tại của khoa phẫu
thuật BV Binh Dân chưa hoàn toàn tốt
BÀN LUẬN
Mổ thoát vị bẹn là một cuộc mổ hoàn toàn sạch (loại 1 theo Altermeier) và do đó trên nguyên tắc không cần dùng kháng sinh dù chỉ để dự phòng(1,2,3,6), trừ những trường hợp rất đặc biệt như có bệnh tiểu đường hoặc ghép dị vật Tuy vậy, cũng có một số nghiên cứu cho thấy dùng kháng sinh phòng ngừa làm giảm được tỷ lệ nhiễm khuẩn trong mổ sạch từ 1-5% còn dưới 1% (1,2) Vì vậy, vấn đề dùng kháng sinh phòng ngừa trong mổ sạch hiện nay cũng đang còn được bàn cải Chúng tôi nghĩ rằng, vì là một cuộc mổ sạch, không có nguy cơ lây nhiễm từ bên trong mà sự lây nhiễm nếu có là từ bên ngoài (môi trường phòng mổ, bệnh phòng), do đó vấn đề chủ yếu là phải giải quyết tốt khâu vô trùng phẫu thuật cũng như săn sóc hậu phẫu tại khoa phòng, chứ không thể ỷ lại vào kháng sinh vừa gây lãng phí mà không chắc chắn hiệu quả Trong nhiên cứu này, sựï hiện diện của 2 mẫu cấy dương tính từ trong khi mổ là một bằng chứng chắc chắn của nguy cơ lây nhiễm trong phòng mổ dù rằng chỉ có 1 trong 2 ca đó bị nhiễm khuẩn vết mổ (tỷ lệ 50%), trong khi đó cả 98 mẫu cấy âm tính còn lại thì không có người nào bị nhiễm trùng Sự hiện diện của Enterobacter (vốn không phải là vi khuẩn thường trú ở da) trong một mẫu cấy,mà sau đó
ca này bị nhiễm khuẩn vết mổ, cho thấy đây là nhiễm khuẩn bệnh viện do lây nhiễm từ bên ngoài xảy ra trong khi mổ
Sawyer (1994)(6) phân biệt ra 2 nhóm yếu tố nội và ngoại sinh làm ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ:
Nội sinh
* Tuổi già hoặc trẻ nhỏ có vẻõ có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn các lứa tuổi khác Mead (1986) nhận thấy, trẻ < 1 tuổi bị nhiễm khuẩn 2,7% ; >50 tuổi là 2,8% trong khi đó các tuổi khác chỉ có 0,7% Tuy nhiên, không phải các nghiên cứu khác đều chứng tỏ điều này, như Gil Egea (1987) lại nhận thấy tuổi <65
bị nhiễm khuẩn 3,4% trong khi tuổi >65 chỉ có 2,7%
* Bệnh khác đi kèm rõ ràng có ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm khuẩn chung sau mổ,nhưng dùng cách nào
Trang 4để đánh giá chính xác yếu tố này thì chưa rõ ràng
Trong thập niên 1970 người ta thường dùng chỉ số
SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection
Control), sau đó lại dùng chỉ số ASA (American
Society of Anesthesiologist) và gần đây lại có chỉ số
APACHE (Acute Phisiologic Assessment and Chronic
Health Evaluation)
* Bệnh tiểu đường là yếu tố làm tăng nguy cơ
nhiễm trùng, Cruse và Foord (1973) nhận thấy tỷ lệ
nhiễm trùng của người tiểu đường và không tiểu
đường là 10,7% và 1,8%, thật ra thì đây là một yếu tố
đã được tính vào chỉ số ASA
* Béo phì cũng là một yếu tố nguy cơ, Cruse và
Foord ghi nhận người béo phì có tỷ lệ nhiễm khuẩn là
13,5% nhưng Erenkranz (1981) thì nhận thấy không
có khác biệt về nhiễm khuẩn giữa người béo phì và
không béo phì
* Suy dinh dưỡng: Cruse và Foord nhận thấy tỷ lệ
nhiễm trùng ở người suy dinh dưỡng là 17% so với
những người không suy dinh dưỡng là 4,5%, Shulka
(1985) cho tỷ lệ tương ứng là 17% so với 8,3% Gorse
(1989) ghi nhận có sự liên quan có ý nghĩa giữa
nhiễm khuẩn với tình trạng suy dinh dưỡng (thể hiện
bởi Albumin / máu, số lượng lymphô bào, bệnh sử sụt
cân vào thời điểm chẫn đoán)
* Có ổ nhiễm khuẩn nơi khác: từ 1976 Edwards
đã nhận thấy có sự liên quan giữa nhiễm khuẩn phẫu
thuật và sự hiện diện của một ổ nhiễm khuẩn nơi
khác trong cơ thể, Garibaldi (1991) ghi nhận tỷ lệ
nhiễm khuẩn ở người có và không có ổ nhiễm khuẩn
nơi khác là 16% so với 6,1% Tuy nhiên, chưa có
nghiên cứu nào chứng tỏ rằng nếu điều trị tốt những
ổ nhiễm khuẩn xa ấy thì tỷ lệ nhiễm khuẩn phẫu
thuật sẽ giảm hẵn, tuy vậy chúng tôi dứt khoát loại bỏ
những bệnh nhân nào nghi ngờ có ổ nhiễm khuẩn
cáp tính
* Một số yếu tố khác gây ảnh hưởng đến nhiễm
khuẩn như: thời gian nằm viện kéo dài trước mổ, hút
thuốc lá, có bệnh ác tính khác chưa được thống
nhất ý kiến là có làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn trong
mổ sạch hay không
- Ngoại sinh
* Thời gian mổ: Cruse và Foord nhận thấy tỷ lệ nhiễm khuần tăng sau những ca mổ dài, và cứ gấp đôi sau mỗi giờ, cụ thể là <1 giờ bị nhiễm khuẩn 1,3% và > 3 giờ bị nhiễm khuẩn 4% Garibaldi rồi Haley cũng nhận thấy mổ lâu > 2 giờ làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn có ý nghĩa so với mổ ngắn < 2 giờ
* Thủng găng: Garibaldi nhận thấy thủng găng trong khi mổ làm tăng nhiễm trùng, nhưng Cruse lại thấy trong số 141 /1209 ca bị rách găng thì không có
ca nào bị nhiễm khuẩn, có lẽ sự rữa tay đúng mức đã tiệt khuẩn khá đủ để tránh được nhiễm khuẩn khi thủng găng bất ngờ Trong nghiên cứu này chúng tôi không có ca nào bị rách găng trong khi mổ
* Mổ cấp cứu: Gil Egea (1987) nhận thấy có sự gia tăng nhiễm khuẩn trong mổ cấp cứu (5,1%) so với mổ chương trình (2,9%) Để tránh sự sai lệch kết quả nghiên cứu, ngay từ đầu chúng tôi đã loại các trường hợp mổ cấp cứu ra khỏi nghiên cứu này
* Sự lây nhiễm trong khi mổ(6): được xác định bằng cách cấy vi khuẩn từ vết mổ (trong khi mổ) Garibaldi (1991) nhận thấy nếu vi khuẩn mọc >30 đơn vị khúm (CFU: colony-forming units) thì có thể dự đoán trước sự nhiễm khuẩn sau mổ bất kể đó là loại mổ gì (sạch, sạch nhiễm hay nhiễm) Claesson và Holmlund (1988) trong một tiền cứu gồm 190 ca mổ hậu môn trực tràng (sạch nhiễm), nhận thấy khi cấy dịch ổ bụng mà mọc >5 CFU/ml thì có giá trị dự đoán nhiễm khuẩn Chúng tôi nhận thấy rằng mẫu cấy dương tính trong khi mổ có giá trị tiên lượng nhiễm khuẩn vết mổ khi 1/2 bị nhiễm khuẩn, tuy nhiên chúng tôi đã không xác định số CFU trong 2 trường hợp này
* Làm sạch lông trước mổ(6): Seropian và Reynolds (1971) ghi nhận nhiễm trùng 5,6% nếu cạo lông, 0,6 % nếu làm rụng lông và 0,6% nếu không cạo Alexander (1983) nhận thấy nhiễm trùng 8,8% nếu cạo lông chiều trước mổ, 10% nếu cắt lông chiều trước mổ, 7,5% nếu cạo lông sáng ngày mổ và 3,2% nếu cắt lông sáng ngày mổ
* Lây nhiễm qua không khí trong phòng mổ(6)
Trang 5chưa được coi là có vai trò quan trọng trong nhiễm
khuẩn phẫu thuật (Ayliffe-1991), mặc dù Whyte
(1991) cho rằng 98% vi khuẩn tìm thấy trong vết mổ
được nghĩ rằng do từ không khí, và việc sử dụng đèn
cực tím để sát trùng phòng mổ làm giảm tỷ lệ nhiễm
khuẩn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1/ Nguyễn Hữu Thành, “Kháng sinh dự phòng trong các trường hợp mổ sạch” -Ngoại khoa, số 5/1993, tr 29 2/ Trần Thiện Hòa, “ Kháng sinh phòng ngừa trong mổ viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng “, Luận án Thạc sĩ Y khoa, 1998
3/ Văn Tần, Lê quang Nghĩa, “Không dùng kháng sinh và không thay băng trong mổ sạch và sạch nhiễm tại Bệnh viên Bình Dân”- Tập san Khoa học Bệnh viện Bình Dân, số 4/1983, tr 156-159
KẾT LUẬN
4/ Richard D.Goddenough, Joseph A Molnar, John F Brucke, “Surgical infections Hardy” p 123, 1987
Nhiễm khuẩn trong trường hợp mổ sạch tại Bệnh
viện Bình Dân hiện nay có tỷ lệ 1% và nguyên nhân
là do lây khuẩn trong khi phẫu thuật, do đó cần tập
trung vào giải quyết vấn đề vô trùng phòng mổ hơn là
dùng kháng sinh phòng ngừa
5/ Richard J Howard, “Surgical infections Principles of Surgery”, p 145, 1994
6/ Sawyer RG., Timothy L Pruett, “Wound infections”, Surg Cli North America, Vol 74, n 3, June 1994