Đề tài nghiên cứu này nhằm vào việc xác định tỷ lệ đau sau các phẫu thuật thoát vị bẹn có dùng mảnh ghép (lichtenstein và nội soi) và so sánh về đau và dị cảm giữa 2 kỹ thuật mổ này. Nghiên cứu lâm sàng có đối chứng, đánh giá đau theo thang điểm VAS, cỡ mẫu được tính toán cho mỗi nhóm là 103.
Trang 1ĐAU MẠN TÍNH VÙNG BẸN ĐÙI SAU MỔ THOÁT VỊ BẸN
Vương Thừa Đức*, Dương Ngọc Thành*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật thoát vị bẹn có dùng mảnh ghép đã và đang được dùng nhiều tại Việt Nam Đau
mạn tính sau mổ thoát vị bẹn được nghiên cứu khá nhiều gần đây ở nước ngoài, nhưng lại chưa được quan tâm tại Việt nam Do đó, nghiên cứu này nhằm vào việc xác định tỷ lệ đau sau các phẫu thuật thoát vị bẹn có dùng mảnh ghép (Lichtenstein và nội soi) và so sánh về đau và dị cảm giữa 2 kỹ thuật mổ này
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu lâm sàng có đối chứng, đánh giá đau theo thang điểm VAS, cỡ mẫu
được tính toán cho mỗi nhóm là 103
Bệnh nhân và Kết quả: Có 110 ca Lichtenstein và 114 ca nội soi được theo dõi Không có sự khác biệt giữa
2 nhóm về tuổi, giới, loại thoát vị, tỷ lệ theo dõi So sánh giữa nhóm Lichtenstein và nội soi cho thấy; không có khác biệt về đau mạn tính (14,3% so với 14%), nhưng có khác biệt (p<0,001) về dị cảm (25,3% so với 5,4%)
Kết luận: Đau mạn tính sau mổ giữa Lichtenstein và nội soi là như nhau, nhưng dị cảm sau mổ
Lichtenstein nhiều hơn so với mổ nội soi
Từ khóa: Đau mạn tính vùng bẹn, dị cảm mạn tính vùng bẹn
ABSTRACT
CHRONIC GROIN PAIN AFTER INGUINAL HERNIOPLASTY WITH MESH
Vuong Thua Duc, Duong Ngoc Thanh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 115 - 123
Backgroud: Inguinal hernioplasties with mesh have been used popularly in Vietnam In western countries, postoperative chronic groin pain has been an important problem for study (secondary to the problem of
recurrence) but it has not made any attention in Vietnam so far So, this study is to determine and compare the rates of pain and paresthesia after Lichtenstein and laparoscopic inguinal hernioplasty
Methode: case control study with population size over 103 in each group and pain was estimated by visual
analogue scale (VAS)
Results: There were 110 cases in Lichtenstein group and 114 cases in laparoscopic group without difference
between these 2 groups in age, sex, types of hernia (Gilbert classification) and rates of following up We found no difference in rates of chronic groin pain (14.3% vs 14%) but there was diferrence in rates of chronic paresthesia between 2 groups (25.3% vs 5.4%)
Conclusions: Chronic groin pain after Lichtenstein repair is equal to laparoscopic repair, but paresthesia
after Lichtenstein repair is much more than laparoscopic repair (p<0.001)
Key words: chronic groin pain, chronic groin paresthesia
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiều thập niên qua, khi đánh giá một
phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh thoát vị
bẹn, người ta thường chỉ nghĩ tới vấn đề tái phát
sau mổ Từ sau khi mảnh ghép được dùng trong điều trị thoát vị bẹn, tỷ lệ tái phát sau mổ còn rất thấp, khoảng 1%(1,6,10,13) Tuy nhiên, khi vấn đề tái
phát sau mổ gần như được giải quyết thì đau mạn tính vùng bẹn sau mổ đặt mảnh ghép lại
* Bộ Môn Ngọai Tổng Quát– Đại học Y Dược TPHCM
Trang 2dần nổi lên thành một vấn đề mới khá nổi cộm,
có thể ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống bệnh
nhân sau mổ Một số tác giả cho rằng đặt mảnh
ghép tiền phúc mạc qua nội soi (TEP hay TAPP)
ít gây đau mạn tính vùng bẹn sau mổ hơn kỹ
thuật Lichtenstein(2,5) Ở Việt Nam, phẫu thuật
điều trị thoát vị bẹn bằng mảnh ghép phổ biến
nhất là kỹ thuật Lichtenstein Vương Thừa
Đức(13) trên 115 ca mổ theo kỹ thuật Lichtenstein
qua thời gian theo dõi 1-2 năm cho thấy tỷ lệ tái
phát thấp khoảng 0,97%, trong nghiên cứu này
tác giả cũng đề cập tới một số trường hợp đau
mạn tính sau mổ ở mức độ đáng kể là khoảng
1,6% Gần đây, có một số nghiên cứu về phẫu
thuật đặt mảnh ghép (mổ mở và nội soi) với tỷ
lệ tái phát thấp, nhưng không ghi nhận về vấn
đề đau mạn tính vùng bẹn sau mổ Vì vậy,
những hiểu biết và kinh nghiệm trong nước ta
về vấn đề này còn nhiều thiếu sót nếu không
muốn nói là bị quên lãng Do đó, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm khảo sát về tình
trạng đau mạn tính sau đặt mảnh ghép giữa hai
nhóm bệnh nhân; mổ theo kỹ thuật Lichtenstein
và nội soi (TEP hay TAPP), nhằm góp phần tìm
hiểu thêm một kết quả lâu dài khác sau mổ, bên
cạnh vấn đề tái phát Từ đó, đưa ra thêm một
yếu tố để các phẫu thuật viên cân nhắc khi lựa
chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân bệnh
thoát vị bẹn
Mục tiêu
So sánh đau mạn tính vùng bẹn sau phẫu
thuật Lichtenstein và nội soi
So sánh dị cảm mạn tính vùng bẹn sau phẫu
thuật Lichtenstein và nội soi
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu bệnh chứng giữa 2 nhóm bệnh
nhân phục hồi thành bụng bằng mổ mở đặt
mảnh ghép (Lichtenstein) và mổ nội soi đặt
mảnh ghép tiền phúc mạc (TEP hay TAPP)
Cỡ mẫu
N: cỡ mẫu
Z2 (1 – a/2) = 1,96 với a = 0,05
P1: Tỷ lệ đau mạn tính sau mổ thoát vị bẹn bằng kỹ thuật TEP
P2: Tỷ lệ đau mạn tính sau mổ thoát vị bẹn bằng kỹ thuật Lichtenstein
d: sai số cho phép chọn 10%
Theo Eklund A(2) tỷ lệ đau mạn tính sau mổ
1 năm với kỹ thuật TEP là 11%, và Lichtenstein
là 22% Từ đó tính ra cỡ mẫu tối thiểu của mỗi nhóm là 103 ca
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được mổ thoát vị bẹn tại Bệnh Viện ĐHY Dược từ tháng 01/2007 đến 12/2009
- Có địa chỉ và số điện thoại liên lạc đươc với bệnh nhân
- Lớn hơn 15 tuổi
Chúng tôi loại trừ những bệnh nhân được
mổ do thoát vị bẹn tái phát
Thu thập số liệu
Định nghĩa đau mạn tính: đau được xem là mạn tính khi kéo dài trên 6 tháng dựa theo một số nghiên cứu đa trung tâm(5,15), tác giả
chọn thời điểm 6 tháng làm mốc đánh giá đau mạn tính Nghiên cứu của chúng tôi cũng chọn thời điểm 6 tháng làm mốc đánh giá đau mạn tính Do đó, những bệnh nhân mổ ≥ 6 tháng chúng tôi mới đưa vào nghiên cứu và tiến hành thu thập số liệu
Ðầu tiên, gọi điện thoại cho bệnh nhân để thu thập thông tin Nếu bệnh nhân than đau hay
dị cảm vùng mổ, mời bệnh nhân tái khám
Đánh giá đau mạn tính của BN
- Nếu bệnh nhân tái khám thì chúng tôi đánh giá trực tiếp bằng thang điểm VAS, sau đó
Trang 3áp vào thang điểm số có chiều dài tương đương
để quy ra điểm (từ 1 đến 10)
- Nếu bệnh nhân vì lý do nào đó không có
điều kiện tái khám, thì chúng tôi chấm điểm dựa
vào cách mô tả của bệnh nhân để từ đó đồng
nhất theo thang đểm VAS một cách tương đối
Bảng 1: Đánh giá mức độ đau theo VAS và dựa vào
mô tả của bệnh nhân
Mô tả bằng lời
nói (Verbal
rating Scale)
Mức độ đau Thang điểm quan
sát (Visual analogue scales)
Đau rất nhẹ Không đáng kể,
không cần thuốc giảm đau
1 - 2
Đau nhẹ Chịu được, không
cần thuốc giảm đau
3 - 4 Đau vừa Khó chịu, thỉnh
thoảng cần thuốc giảm đau (uống)
5 - 6
Đau nhiều Khó chịu, thường
cần thuốc giảm đau (uống)
7 - 8
Đau rất nhiều Không chịu nổi, dù
có thuốc giảm đau (chích)
9 - 10
Đánh giá dị cảm
Tê và nóng rát, mất cảm giác và khó chịu
khác
Khác
Tái phát, nhiễm trùng mảnh ghép, teo tinh
hoàn
Các dữ liệu nghiên cứu
Dịch tễ học: Tuổi, giới tính, phân loại theo
Gilbert
Phẫu thuật: Loại mảnh ghép dùng Các khó
khăn trong mổ như; dính nhiều, chảy máu,
thủng phúc mạc, cách đặt trocar (mổ nội soi)
Kết quả theo dõi: Tỷ lệ theo dõi được Đau
mạn tính sau mổ (tỷ lệ đau, mức độ đau, vị trí
đau) Dị cảm mạn tính sau mổ (tỷ lệ dị cảm,
tính chất và vị trí dị cảm) Các vấn đề khác (tái
phát …)
Xử lý số liệu
Bằng phần mềm SPSS 18.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 224 ca thỏa tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu Chúng tôi dùng từ ca chỉ mỗi bên thoát vị được mổ Nếu một bệnh nhân mổ thoát
vị bẹn 2 bên chúng tôi xem như 2 ca có đặc điểm giống nhau Do đó, chúng tôi có 224 ca mổ gồm
110 ca Lichtenstein và 114 nội soi, nhưng chỉ có
207 bệnh nhân
Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu
Tuổi
Tuổi trung bình trong nhóm mổ Lichtenstein
là 56,3 ± 17,8 (17 - 83) và trong nhóm mổ nội soi
là 54,9 ± 17,3 (21 - 80) So sánh tuổi của 2 nhóm cho thấy không có sư khác biệt (p = 0,59)
Bảng 2: Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân 2 nhóm
Nhóm tuổi Tuổi
PP mổ 15 - 35 36 - 55 56 – 75 >75
Tổng cộng
Lichtenstein 21
(19,1%)
27 (24,5%)
45 (40,9%)
17 (15,5%)
110 (100%) Nội soi 21
(18,4%)
32 (28,1%)
50 (43,9%)
11 (9,6%)
114 (100%) Tổng cộng 42
(18,8%)
59 26,3,%)
95 (42,4%)
28 (12,5%)
224 (100%)
Giới tính
Đa số bệnh nhân là nam (94,7%), nữ chiếm rất ít So sánh về giới tính giữa 2 nhóm cho thấy không có sự khác biệt (p =0,38)
Bảng 3: Phân bố giới tính của 2 nhóm
Giới tính Giới tính
Tổng cộng
Lichtenstein 4 (3,6%) 106 (96,4%) 110 (100%) Nội soi 7 (6,1%) 107 (93,9%) 114 (100%) Tổng cộng 11 (5,3%) 196 (94,7%) 224 (100%)
Phân loại thoát vị bẹn theo Gilbert
Thoát vị bẹn type II, III chiếm đa số (47 - 56%) Trường hợp không đủ dữ kiện phân loại chúng tôi xếp vào nhóm không phân loại được
So sánh giữa 2 nhóm không thấy sự khác biệt (p
= 0,19)
Bảng 4: Phân loại theo Gilbert của 2 nhóm
Phân loại Gilbert Gilbert
KT mổ II III IV V VI Không
Tổng cộng
Lichtenstei
n
26 (23,6%)
26 (23,6%)
18 (16,4%)
12 (10,9%)
9 (8,2%)
19 (17,3%)
110 (100%)
Trang 4Phân loại Gilbert Gilbert
KT mổ II III IV V VI Không
Tổng cộng
(31,6%)
28 (24,6%)
14 (12,3%)
10 (8,8%)
2 (1,8%)
24 (21,1%)
114 (100%) Tổng cộng 62
(27,7%)
54 (24,1%)
32 (14,3%)
22 (9,8%)
11 (4,9%)
43 (19,2%)
224 (100%)
Kết quả theo dõi sau phẫu thuật 2 nhóm
Tỷ lệ theo dõi bênh nhân sau mổ
Khi chúng tôi tái khám hoặc phỏng vấn
được trực tiếp bệnh nhân qua điện thoại thì mới
tính bệnh nhân đó theo dõi được Trường hợp
chúng tôi chỉ gặp được người nhà bệnh nhân thì
chúng tôi gọi lại lần sau hoặc tính vào nhóm mất
liên lạc So sánh tỷ lệ theo dõi giữa nhóm
Lichtenstein (82,7%) và nội soi (82,6%) cho thấy
không có sự khác biệt (p = 0,599)
Thời gian theo dõi tính từ ngày mổ cho tới
khi liên lạc được với bệnh nhân Thời gian theo
dõi ngắn nhất 7 tháng, lâu nhất 36 tháng, trung
bình là 17,9 ± 6,9 tháng
Đau mạn tính sau mổ
Tỷ lệ đau mạn tính
Trong nhóm Lichtenstein, có 13 ca đau
(14,3%) (trong đó 9/13 đến tái khám) và 5/13 ca
vừa đau vùa dị cảm Trong nhóm nội soi, có 13
ca (14%) (trong đó 10/13 đến tái khám) và 2/13 ca
vừa đau vừa dị cảm So sánh tỷ lệ đau cho thấy
không khác biệt (p = 0,95)
Bảng 5: Tỷ lệ đau mạn tính của bệnh nhân 2 nhóm
Đau sau mổ Đau
Tổng cộng
Lichtenstein 13 (14,3%) 78 (85,7%) 91 (100%)
Nội soi 13 (14%) 80 (86%) 93 (100%)
Tổng cộng 26 (14,1%) 158 (85,9%) 184 (100%)
Đối chiếu những trường hợp đau mạn tính với tường
trình phẫu thuật
- Nhóm Lichtenstein: 5/13 ca (38,5%) đau
mạn tính sau mổ ghi nhận có hiện tượng dính
nhiều của túi thoát vị vào cấu trúc xung quanh,
trong đó có 1 ca sau mổ bị teo tinh hoàn Chúng
tôi ghi nhận có mối tương quan giữa đau mạn
tính với yếu tố dính nhiều của túi thoát vị vào cấu trúc xung quanh (p< 0,001)
- Nhóm nội soi: 6/13 ca đau có cố định mảnh
ghép, 1 ca chảy máu trong lúc mổ, và 5/13 ca đặt trocar không trên đường giữa Chúng tôi ghi nhận mổ nội soi có cố định mảnh ghép sẽ gây đau nhiều hơn (p < 0,001)
- Xét mối liên hệ giữa đau mạn tính sau mổ
và cách đặt trocar (có 2 kiểu đặt trocar; kiểu 1 là
3 trocar trên đường trắng dưới rốn, cách 2 là 3 trocar tạo thành tam giác mà 1 đỉnh hướng về hố chậu phải hay trái tùy vào bên thoát vị): không
có mối liên hệ giữa đau vùng bẹn và cách đặt trocar (p > 0,14)
Liên hê giữa đau mạn tính và loại mảnh ghép
Chúng tôi chia 3 nhóm; nhóm mảnh ghép nhẹ và trung bình (Optilen, Vypro), nhóm mảnh ghép nặng (Prolen, Premilen) và nhóm không rõ loại mảnh ghép dùng Chúng tôi ghi nhận không có mối tương quan giữa đau và loại mảnh ghép (p > 0,37)
Bảng 6: Mối liên quan giữa đau sau mổ và loại mảnh
ghép
Đau sau mổ Đau
Tổng cộng
Nhẹ và TB 3 (8,3%) 33 (91,7%) 36 (100%) Nặng 22 (16,3%) 113 (83,7%) 135 (100%) Không rõ 1 (7,7%) 12 (92,3%) 13 (100%) Tổng cộng 26 (14,1%) 158 (85,9%) (100%)
Mức độ đau
Chúng tôi ghi nhận chủ yếu là đau nhẹ (1- 6,5 điểm) Có 1 bệnh nhân đau vừa (6,5 điểm) ở nhóm mổ nội soi, tất cả các bệnh nhân đều không cần dùng thuốc giảm đau So sánh mức
độ đau 2 nhóm cho thấy không có ý nghĩa thống
kê p =0,65
Vị trí đau mạn tính sau mổ
So sánh vị trí đau giữa 2 nhóm cho thấy không khác biệt (p = 0,31)
Trang 5Biểu đồ1: Phân bố vị trí đau mạn tính sau mổ
Bảng 7: Phân bố vị trí đau mạn tính sau mổ
Vị trí đau mạn tính sau mổ
Vị trí đau
PP mổ Không
TK chậu
hạ vị
TKSDĐ (Sinh dục)
TKSDĐ (đùi)
Lỗ trocar
Tổng cộng
Lichtestein (85,7%) 78 (12,1%) 11 (1,1%) 1 (1,1%) 1 0 (100%)91
Nội soi (86%) 80 (8,6%) 8 (2,2%) 2 0 (3,2%)3 (100%)93
Tổng cộng (85,9%) 158 (10,3%) 19 (1,6%) 3 (0,5%) 1 (1,6%)3 (100%)184
Dị cảm mạn tính sau mổ
Bệnh nhân được coi là có dị cảm khi bị tê-
rát, mất cảm giác, khó chịu vùng mổ, thốn Nếu
bệnh nhân vừa đau vừa dị cảm thì chúng tôi xếp
vào nhóm bệnh nhân có biểu hiện đau và không
tính vào nhóm bị dị cảm nữa
Tỷ lệ dị cảm mạn tính sau mổ
Nhóm Lichtenstein bị dị cảm nhiều hơn so
với nhóm nội soi (25,3% so với 5,4%) (p< 0,001)
Có 7/23 ca (30,4%) ở nhóm Lichtenstein và 2/5 ca
(40%) ca ở nhóm nội soi không đi khám
Bảng 8 Phân bố tỷ lệ dị cảm mạn tính sau mổ
Dị cảm
Dị cảm
Lichtenstein 23 (25,3%) 68 (74,7%) 91 (100%)
Nội soi 5 (5,4%) 88 (94,6%) 93 (100%)
Tổng cộng 28 (15,2%) 156 (84,8%) 184 (100%)
Đối chiếu trường hợp dị cảm với tường trình phẫu
thuật
-Nhóm Lichtenstein: Có 3/ 23 ca dị cảm (13%) có ghi nhận dính túi thoát vị vào cấu trúc xung quanh, không ghi nhận mối liên hệ (p > 0,26)
-Nhóm mổ nội soi: Trong 5 ca dị cảm sau mổ nội soi thì có 4/5 ca đặt trocar không theo đường giữa (cách 2) Có mối liên hệ giữa dị cảm và cách đặt trocar (p < 0,002)
Mối liên hệ giữa dị cảm và loại mảnh ghép
Chúng tôi không ghi nhận mối quan hệ giữa
dị cảm với loại mảnh ghép (p > 0,97)
Bảng 9: Mối liên hệ giữa dị cảm mạn tính với loại
mảnh ghép
Dị cảm
Dị cảm
Nhẹ và TB 5 (13,9%) 31 (86,1%) 36 (100%) Nặng 21 (15,6%) 114 (84,4%) 135 (100%) Không rõ 2 (15,4%) 11 (84,6%) 13 (100%) Tổng cộng 28 (15,2%) 156 (84,8%) 184 (100%)
Vị trí dị cảm mạn tính
Vị trí dị cảm nhiều nhất là vùng chi phối của thần kinh chậu hạ vị So sánh vị trí dị cảm giữa 2 nhóm cho thấy có sự khác biệt (p < 0,01) Trong nhóm nội soi, khi xét mối liên hệ giữa vị trí dị cảm và cách đặt trocar cũng cho thấy có sự khác biệt (p < 0,002)
Trang 6Biểu đồ 2: Phân phối vị trí dị cảm mạn tính sau mổ
Các yếu tố khác
Tái phát sau mổ
Nhóm Lichtenstein không bị tái phát (0%),
nhóm nội soi có 2 ca tái phát (2,2%) So sánh
giữa 2 nhóm thấy không có sự khác biệt (p >
0,16)
Các biến chứng khác
Nhóm Lichtenstein: có 1 ca bị teo tinh hòan
sau mổ
Nhóm nội soi: có 1 ca bị lọt lưới vào bụng
(phải mổ lại để lấy ra), 2 ca bị tràn dịch tinh mạc
sau mổ trên 6 tháng Không có khác biệt khi so
sánh giữa 2 nhóm
BÀN LUẬN
Đau mạn tính vùng bẹn sau mổ
Đau là một cảm giác hoàn toàn chủ quan,
vì vậy việc đánh giá mức độ đau dù theo cách
thức nào cũng vẫn ít nhiều mang tính chủ
quan(8) Do đó, người ta dùng nhiều thước đo
khác nhau, hỗ trợ lẫn nhau để đánh giá mức
độ đau chính xác hơn
Đánh giá đau qua lời mô tả của bệnh nhân
thì có thể bị sai lạc và giảm chính xác do tình
trạng bất đồng ngôn ngữ giữa các địa phương
khác nhau, giữa các trình độ văn hoá khác nhau, nhưng lại đơn giản và dễ ứng dụng mà không cần huấn luyện trước cho bệnh nhân
Thang điểm số đòi hỏi người đánh giá phải
có trình độ học vấn nhất định và phải quen với thang điểm 10 Bất lợi của thang điểm này là dễ gây thành kiến bởi những con số và cần phải được tập huấn trước
Bảng 10: 3 thang điểm cơ bản dùng đo lường cảm
giác đau (8)
Thang điểm nhìn thì tránh được nhược điểm trên nhưng rất trừu tượng, đòi hỏi người bệnh phải có học vấn tương đối cao và cũng phải được tập huấn trước Đây là thang điểm mà các nghiên cứu về đau và về hiệu quả của thuốc giảm đau hiện nay thường dùng Cũng như
Trang 7Bright E(1), EKlund A(2), chúng tôi cũng dùng
thang điểm VAS đánh giá đau mạn tính sau mổ
thoát vị bẹn Ngoài ra, chúng tôi còn đánh giá
mức độ đau qua thang điểm số và thang trả lời
để so sánh với thang điểm VAS nhằm tăng độ
tin cậy
Việc đánh giá đau trở thành mạn tính
thường khó khăn Các tác giả đồng ý rằng đau
được xem là mạn tính khi, đau kéo dài hơn thời
gian lành vết thương, thường được chấp nhận là
thời gian đau từ 3–6 tháng(4,15) Tuy nhiên quy
ước này không đồng bộ, một vài tác giả chấp
nhận đau mạn tính khi đau kéo dài hơn 1 năm
Theo một nghiên cứu đa trung tâm ở Ý trên 955
bệnh nhân chọn thời điểm 6 tháng làm mốc
đánh giá đau mạn tính(15) Nghiên cứu chúng tôi
cũng chọn đau mạn tính khi đau kéo dài ≥ 6
tháng vì vào thời điểm này quá trình viêm và
sắp xếp lại tổ chức sau mổ đã hoàn thành
Tỷ lệ đau mạn tính sau mổ
Nhìn chung, khi so sánh giữa kỹ thuật
Lichtenstein và nội soi, phần lớn tác giả đồng ý
rằng, mổ theo kỹ thuật Lichtenstein bị đau
nhiều hơn
Sanna T H, Kouhi(11) theo dõi trên 99 ca của
2 nhóm mổ theo phương pháp Lichtensten và
TEP Ông nhận thấy tỷ lệ đau mạn tính của TEP
so với Lichtenstein là 8,2% so với 27,7% Tỷ lệ
này giảm dần theo từng năm, sau 2 năm theo
dõi chỉ còn 0% so với 14%
Langeveld(5) (2010) theo dõi 336 ca TEP và
324 ca Lichtenstein, ghi nhận đau mạn tính 25%
ở nhóm TEP so với 29% nhóm Lichtenstein
Bright E(1) (2010) so sánh 6497 ca mổ mở và
2116 ca mổ nội soi Tỷ lệ đau mạn tính sau mổ là
0,71% ở nhóm mổ mở và 4,18% ở nhóm mổ nội
soi Ông đi tới kết luận là mổ nội soi đau mạn
tính nhiều hơn mổ mở
EKlund A(2) (2010), so sánh tỷ lệ đau mạn
tính của 705 ca Lichtenstein và 665 ca TEP sau 5
năm, nhận thấy đau mạn tính sau mổ
Lichtenstein cao hơn TEP và giảm dần theo thời
gian: 21,7% và 11,0% tại thời điểm 1 năm; 24,8%
và 11% tại thời điểm 2 năm; 20,2 và 9,9% ở thời điểm 3 năm; 18,8% và 9,4% ở thời điểm 5 năm Kumar(4) theo dõi 560 ca Lichtenstein và TEP thấy đau ở nhóm Lichtenstein (38%) nhiều hơn nhóm TEP (22,5%)
Chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ đau sau mổ của nhóm Lichtenstein và nội soi tương tự nhau (# 14%), và trong đó có 2,2% bệnh nhân ở nhóm Lichtenstein và 4,3% bệnh nhân nội soi có biểu hiện đau vừa, không có trường hợp nào biểu hiện đau nhiều Kết quả này phù hợp với Langeveld, có phần không phù hợp với các nghiên cứu của Sanna, Eklund Qua đó cho thấy đau mạn tính sau mổ thoát vị bẹn không có tỷ lệ hằng định mà nó dao động với biên độ cao Các báo cáo tổng quan cho thấy tỷ lệ này dao động
từ 0% - 30%(1,2,5,4,5,12,15), tỷ lệ 13% của chúng tôi
nằm trong khoảng này Mặc khác, chúng tôi chỉ đánh giá đau mạn tính của bệnh nhân sau mổ ở
1 thời điểm trung bình là 17,6 tháng, mà không
có điều kiện đánh giá ở những thời điểm khác nhau Do đó, trong nghiên cứu này chúng tôi chưa phản ánh hết tình trạng tăng hay giảm đau theo thời gian của bệnh nhân sau mổ
Vị trí đau mạn tính sau mổ thoát vị bẹn
Wright(4) nhận thấy tỷ lệ đau mạn tính sau
mổ nội soi ít hơn mổ mở đặt mảnh ghép (9,4%
so 12,6%), với 1,3% nhóm nội soi và 2% mổ mở đau mức độ nhiều Trong đó, đau bẹn là 4% và 11%, và đau đùi là 4% và 1,3% theo thứ tự đó Vuilleumier(12) (2009) khi mổ lại lấy bỏ mảnh ghép và cắt thần kinh tận gốc cho 43 bệnh nhân này đã nhận thấy nguyên nhân gây đau là do nhánh thần kinh bị dính vào mảnh ghép, do khâu cố định, hoặc do tổn thương trong lúc mổ Tác giả nhận thấy ảnh hưởng TK chậu bẹn là 81%, và TK chậu hạ vị là 23%
Chúng tôi khái quát vị trí đau trong 2 nhóm (Hình 1), trong đó, vị trí đau nhiều nhất là vùng chi phối của thần kinh chậu hạ vị (8,6% ở nhóm nội soi và12,1% ở nhóm Lichtenstein) Thông thường, mổ mở thường gây tổn thương thần kinh chậu bẹn, chậu hạ vị và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi, trong khi đó mổ nội soi
Trang 8thường gây tổn thương thần kinh đùi bì bên và
thần kinh sinh dục đùi, còn thần kinh chậu hạ vị
khó bị tổn thương, nhưng trong nghiên cứu của
chúng tôi có 8,6% đau mạn tính vùng chi phối
thần kinh chậu hạ vị sau mổ nội soi
Mối liên hệ giữa đau mạn tính và loại mảnh
ghép
Klosterhalfen(5) với 347 bệnh nhân có biến
chứng sau đặt mảnh ghép, có đến 33 - 40% đau
mạn tính sau đặt mảnh ghép có trọng lượng
nặng, lỗ nhỏ, nhưng chỉ có 6% đau sau đặt mảnh
ghép có trọng lượng nhẹ, lỗ lớn
Theo Kumar S.(4), khi so sánh giữa mảnh
ghép prolen và optilen trong TEP, cho thấy rằng
dùng mảnh ghép trọng lượng nặng sẽ đau mạn
tính sau mổ nhiều hơn (22,5% so với 14,6%)
Nikkolo(7) (2010) so sánh 2 nhóm bệnh nhân
mổ Lichtenstein, gồm 66 BN đặt mảnh ghép
trọng lượng nặng, và 69 BN đặt mảnh ghép nhẹ
Kết quả theo dõi sau 6 tháng có 6,3% nhóm đặt
mảnh ghép nặng so với 0% nhóm mảnh ghép
nhẹ có đau mạn tính (p<0,038)
Chúng tôi nhận thấy, đau mạn tính khi dùng
mảnh ghép nhẹ và vừa là 8,3%, so với mảnh
ghép nặng là 16,3%, nhưng sự khác biệt không
có ý nghĩa (p>0,37)
Dị cảm mạn tính sau mổ
Tỷ lệ dị cảm
Yamac Erhan(15) theo dõi 70 ca Lichtenstein
và 24 caTEP nhận thấy 2/70 có cảm giác nóng rát
và 2/70 có cảm giác căng tức và có 1/24 (TEP) có
cảm giác thốn Langeveld(5) so sánh 336 ca TEP
và 324 ca Lichtenstein, cho thấy dị cảm sau TEP
ít hơn Lichtenstein (7% so với 30%, p<0,01)
Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận
thấy có hiện tượng dị cảm sau mổ chiếm 25,3%
trong nhóm mổ Lichtenstein và 5,4% trong
nhóm mổ TEP hay TAPP (p < 0,001)
Vị trí dị cảm
Chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt về vị trí
dị cảm giữa 2 nhóm Lichtenstein và nội soi; thần
kinh chậu bẹn (17,6 so với 2,2%), thần kinh chậu
hạ vị (5,5% so với 1%) (p<0,05) Chúng tôi nhận thấy, những nhánh tận của thần kinh chậu hạ vị thường dễ bị phạm khi mở cân chéo ngoài, và nhánh chính của nó cũng dễ bị dính vào mặt sau mảnh ghép Điều này, giải thích tại sao nhóm
mổ Lichtenstein trong nghiên cứu này lại dị cảm vùng trên xương mu nhiều hơn Đối với nhánh thần kinh chậu bẹn, chúng tôi cho rằng ít có nguy cơ phạm phải vì nó thường đi chung với thừng tinh và được kéo bằng dây chung với thừng tinh trong khi mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2,2% dị cảm vùng chi phối thần kinh chậu bẹn Có điều không hợp lý là sau mổ nội soi có 2,2% ca dị cảm vùng chi phối của thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị Cả 2 thần kinh này
dễ dàng thấy từ trước, nhưng khi mổ nội soi thì chúng nằm nông hơn so với phúc mạc nhiều nên khó bị ảnh hưởng Chúng tôi nhận thấy 4/5
ca đặt trocar không nằm trên đường giữa bị dị cảm mạn tính sau mổ và khi so sánh 2 cách đặt trocar thì thấy có sự khác biệt (p<0,002) Điều này, giải thích một phần nguyên nhân dị cảm vùng chi phối thần kinh chậu hạ vị là do chỗ đặt trocar có thể phạm nhánh thần kinh này
Tái phát sau mổ
Tái phát sau mổ là vấn đề lớn trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn Một số tác giả cho rằng mổ nội soi tái phát nhiều hơn mổ mở theo Lichtenstein Pokymy(10) tiến hành phân tích 365 bệnh nhân sau mổ cho thấy tỷ lệ tái phát của Lichtenstein là 0%, của TAPP là 4,7% và của TEP
là 5,9% Pikoulis(9) (2002), trong một tiền cứu so sánh giữa mổ nội soi (237 ca) và mổ mở đặt mảnh ghép (234 ca) đã đi tới kết luận tỷ lệ tái phát của mổ nội soi cao hơn mổ mở đặt mảnh ghép (2,5% so với 0,4%)
Langeveld(5) với 336 ca TEP và 324 ca Lichtenstein, tái phát 3,8% so với 3% sau 49 tháng (p=0,64) Grant (2002) với 4165 bệnh nhân cũng kết luận rằng tỷ lệ tái phát giữa mổ nội soi
và mổ mở dùng mảnh ghép là tương đương nhau
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 ca tái phát chiếm 2,2% thuộc nhóm nội soi và không
Trang 9có ca nào tái phát trong nhóm Lichtenstein, tuy
nhiên không có sự khác biệt (p = 0,16)
KẾT LUẬN
Tỷ lệ đau mạn tính sau mổ, vị trí đau, mức
độ đau giữa mổ mở theo kỹ thuật Lichtenstein
và mổ nội soi gần như nhau:
- Yếu tố có thể liên quan tới đau mạn tính
sau mổ Lichtenstein là dính nhiều
- Yếu tố có thể liên quan tới đau mạn tính
sau mổ nội soi là cố định mảnh ghép
Tỷ lệ dị cảm sau mổ thoát vị bẹn nội soi ít
hơn mổ mở theo kỹ thuật Lichtenstein
TÀI LIỆU THAM KHẢO
treatment for severe chronic groin pain after open,
transabdominal preperitoneal, and totally extraperitoneal
hernia repair World J Surg., 34 (4): 692-696
randomized comparison of laparoscopic and Lichtenstein
inguinal hernia repair Br J Surg., 97 (4): 600-608
Lightweight and Large porous mesh concept for hernia repair
Expert Rev Med Devices, 2 (1): 1-13
laparoscopic and open mesh repair of groin hernia Br J Surg.,
89 (11): 1476-1479
5 Langeveld, Hester R, (2010) Total Extraperitoneal inguinal hernia repair compared with Lichtenstein: A randomized controlled trial Annals of Surgery, 251 (5): 819-824
6 Lichtenstein I.L, Shulman A G, Amid P K (1989) The tension-free hernioplasty Am J Surg, 157: 188 -193
Randomized clinical trial comparing lightweight mesh with heavyweight mesh for inguinal hernioplasty Hernia, 14 (3): 253-258
8 Ong K.S., Seymour R.A (2004) Pain measurement in humans Surg J R Coll Surg Edinb Irel., 2: 1-19
Laparoscopic preperitoneal mesh repair or tension free mesh plug technique? A prospective study of 471 patients with 543 inguinal hernias Eur J Surg, 168: 588-591
10 Pokomy H, Klingler A, (2008) Recurrence and comphication after laparoscopic versus open inguinal hernia repair: results
of a prospective randomized multicenter trial Hernia, 12 (4): 385-389
11 Sann T.H, Kouhia, (2009) Lichtenstein hernioplasty versus total extraperitoneal laparoscopic hernioplasty in treatment of recurrent inguinal hernia Annals of Surgery, 249 (3): 384 – 387
12 Vuilleumier H, Hubner M, Demartines N, (2009) Neuropathy after herniorrhaphy: indication for surgical treatment and outcome World J Surg, 33 (4): 841 – 845
của Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn Luận án tiến sĩ y học
14 Wright David, Caron Paterson, (2009) Five-Year Follow-Up of Patients Undergoing Laparoscopic or Open Groin Hernia Repair Annals of Surgery, 235 (3): 333-337
lichtenstein and preperitioneal hernia repair Can J Surg, 51 (5): 383-387