Tổng quan về mổ thoát vị bẹn

Mổ thoát vị không vinh quang như cắt đầu tụy-tá tràng hay ghép tim nhưng trên toàn thế giới mổ thoát vị bẹn là phẫu thuật phổ biến nhất. Vì thế hiểu biết chính xác về mổ thoát vị phẫu thuật viên sẽ đóng góp phục vụ quần chúng nhiều nhất.

TỔNG QUAN VỀ MỔ THOÁT VỊ BẸN

Lê Quang Nghĩa*

MỞ ĐẦU

Mổ thoát vị không vinh quang như cắt đầu

tụy-tá tràng hay ghép tim nhưng trên toàn thế

giới mổ thoát vị bẹn là phẫu thuật phổ biến nhất

Vì thế hiểu biết chính xác về mổ thoát vị phẫu

thuật viên sẽ đóng góp phục vụ quần chúng

nhiều nhất(11)

THỜI HY LẠP-LA MẢ CỔ

Các tác giả cổ đã bắt đầu viết về thoát vị bẹn

nhưng kiến thức còn hạn hẹp Galen (130-200) là

phẫu thuật viên cho vỏ sĩ giác đấu làm việc suốt

trong 2 đế chế La Mả điều trị thoát vị bẹn bằng

cách cội túi và cắt tinh hoàn(11)

THỜI TRUNG CỔ

Guy de Chauliac (1298-1368) viết sách điều

trị thoát vị bẹn dựa theo một tác giả nỗi tiếng

thời này là Albucasis (936-1013)

Đa số thầy thuốc thời này không dám mổ

thoát vị bẹn và chỉ dựa vào kỹ thuật đẩy túi thoát

vị lên khi cho bệnh nhân nằm đầu thấp theo chỉ

dẫn của Albucasis(11)

THỜI PHỤC HƯNG

Thời này người ta đã dám mổ thoát vị bẹn

nhời có hiểu biết về giải phẫu học và đã có dụng

cụ mổ Pierre Franco (ca.1500-1561) viết sách về

thoát vị bẹn Lần tái bản thứ hai quyển Traité des

hernies Franco mô tả chi tiết triệu chứng, nguyên

nhân và điều trị Tác giả này cũng là người đầu

tiên dám mổ thoát vị nghẹt gây hoại tử ruột

Công trình của Franco được Ambroise Pare'

(1510-1590) xuất bản năm 1564 Quan điểm của

Pare' thường nghiêng về điều tị bảo tồn bằng

cách băng chặt vùng bẹn và khuyến cáo tránh cắt

bỏ tinh hoàn(11)

THẾ KỶ 17

Trong thời gian này các phẫu thuật viên mổ theo kỹ thuật của Franco được mô tả trong textbook của Pare' Các tác giả biết bóc tách thừng tinh và tránh làm hoại tử tinh hoàn

Francois Poupart (1661-1709) qua nghiên cứu

về giải phẫu học năm 1695 cho thấy tầm quan trọng của dây chằng bẹn trong bệnh lý thoát

vị(3,4,5)

THẾ KỶ 18

Trong thời gian này có nhiều nghiên cứu về giải phẫu học vùng bẹn như của Petrus Camper (1722-1789), Antonio de Gimbernat (1734-1790) August Gottlieb Richter (1742-1790) viết 2 quyển sách về thoát vị vào năm 1777-1779 lần đầu tiên

mô tả thoát vị nghẹt hoại tử ruột

Nói chung thời kỳ này mổ thoát vị thường bị chảy máu và nhiễm trùng Tinh hoàn thường bị hoại tử hoặc bị teo(6,7)

THẾ KỶ 19

Vào thế kỷ 19 có nhiều nghiên cứu về các cấu trúc giải phẫu học vùng bẹn và nhiều tên còn giữ đến ngày nay như Antonio Scarpa (1752-1832), Franz Kaspar Hesselbach (1759-1816), Thomas Morton (1813-1849), Alexander Thomson Scarpa

mô tả cấu trúc của thoát vị trượt(6,7) Một nhà giải phẫu cùng lúc là phẫu thuật viên người Anh nỗi tiếng là Sir Astley Paston Cooper (1768-1841) đã mô tả dây chằng Cooper

và mạc ngang rất quan trọng trong sinh bệnh học của thoát vị bẹn trực tiếp(8,9)

Giữa thế kỷ 19 tiến bộ của gây mê và kỹ thuật vô trùng đã giúp một phẫu thuật viên người Ý Eduardo Bassini (1844-1924) khoảng

1884 mô tả kỹ thuật phục hồi thành bẹn bằng cách khâu cân cơ kết hợp (conjoined tendon) với

* Khoa Tổng Quát 4, BV Bình Dân

Tác giả liên lạc: GS.Lê Quang Nghĩa ĐT: 0903953232 Email: prof.lequangnghia@gmail.com

dây chằng Poupart Kết quả rất ngoạn mục và tỷ

lệ nhiễm trùng chỉ có 4%(10,11)

Năm 1890 Bassini viết một sách tham khảo

với nhiều hình minh họa giúp ông nỗi danh

khắp thế giới(1,13)

Cùng thời gian này, một phẫu thuật viên

người Mỹ là Henry Orlando Marcy (1837-1924)

mô tả kỹ thuật cột cao cổ túi thoát vị kèm với

khâu hẹp lỗ bẹn sâu tiện lợi cho thoát vị trực tiếp

và thoát vị ở trẻ con Các tác giả đồng hương với

Marci như William Halsted (1852-1922),

Edmund Andrews (1824-1904) và Alexander

Ferguson (1853-1912) cải tiến kỹ thuật của Marcy

và phối hợp với kỹ thuật Bassini để thuận lợi cho

cả thoát vị bẹn trực tiếp cũng như thoát vị bẹn

gián tiếp

Một phương pháp mới dùng dây chằng

Cooper để tạo hình thành sau vùng bẹn được

mô tả bởi Albert Narath (1864-1924) vào năm

1898 và được phẫu thuật viên người Áo Georg

Lotheissen (1868-1935) đồng tình Kỹ thuật này

được chấp nhận rộng rãi từ khi Chester McVay

(1911-1987) và Barry Anson (1894-1974) quảng

bá vào năm 1949

THẾ KỶ 20

Thời kỳ này ngành gây mê tiến bộ vượt bậc,

trong đó có gây tê tại chỗ đã ảnh hưởng rõ trên

ngành mổ thoát vị Năm 1898, Harvey

Cushining (1869-1939) lúc còn là một phẫu thuật

viên trẻ tại bệnh viện Johns Hopkins Baltimore

đã báo cáo kết quả mổ thoát vị bẹn sau khi gây tê

tại chỗ với cocaine Halsted cũng báo cáo kết quả

mổ năm 1922

Trong thế kỷ thứ 20 xuất hiện một bước tiến

dài nhờ công trình của Earle Shouldice thực hiện

năm 1940 tại Toronto Canada Shouldice dựa vào

kỹ thuật Bassini nhưng thực hiện với gây tê tại

chỗ và khâu 4 lớp bằng mũi khâu kiên tục Kết

quả vượt hẳn các kỹ thuật mổ trước đó nên được

áp dụng rộng ở Mỹ và Âu châu và một thời

được xem là kỹ thuật chuẩn(11)

Thực tế này khiến nhiều nhà khoa học

bệnh học của thoát vị, nhiều phânloại mới được

đề nghị trong đó có phân loại của Shouldice và của Lloyd Nyhus

Năm 1956 Henry Fruchaud(2) đưa ra một quan niệm rất độc đáo làm đảo lộn kỹ thuật mổ điều trị thoát vị bẹn:

Thông thường người ta gọi thoát vị vùng bẹn theo từng các định danh riêng Cách này dễ gây ngộ nhận

Quan điểm của Fruchaud khác hẳn và rất quan trọng Thay vì gọi riêng là thoát vị bẹn gián tiếp, trực tiếp, thoát vị đùi Fruchaud gom chung lại một nguyên nhân: mọi thoát vị vùng bẹn - đùi là do khiếm khuyết ở 1 vùng gọi là lỗ

cơ lược (myopectineal orifice) Đây là vùng giới hạn bởi (hình 1):

Phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang, Phía ngoài là cơ thắt lưng-chậu (iliopsoas), Phía trong là cơ thẳng bụng,

Phía dưới là vùng lược (pecten) của xương chậu

Vùng này được dây chằng bẹn chia ra làm 2 phần Phần trên có thừng tinh và phần dưới có

bó mạch đùi chạy qua Cả vùng như khung của cái trống mà mặt trống bọc lót là mạc ngang

Sự nguyên vẹn của vùng cơ-cân lược hoàn toàn độc lập với sự bền chắc của mạc ngang Khi mạc ngang bị yếu phúc mạc sẽ đội mạc ngang lên tạo ra thoát vị vùng bẹn - đùi mặc dù lỗ cơ-cân chậu lược vẫn còn chắc chắn

Chính mạc ngang yếu kém là nguyên nhân nguyên phát của các thoát vị(1,13)

Cung bẹn giúp phân biệt thoát vị bẹn với thoát vị đùi Ở nam giới trong tiến trình di chuyển của tinh hoàn từ bụng xuống bìu đã làm rộng lỗ cơ-cân lược và khiến dễ bị thoát vị bẹn gián tiếp và trực tiếp Trong khi đó ở phái nữ tiến trình phát triển khung chậu khác hẳn ở nam giới khiến lỗ đùi rộng ra và có lẽ đó là lý do khiến thoát vị đùi thấy nhiều ở phái nữ

Hình 1: Lỗ cơ lược của Fruchaud (2)

KHÂU KHÔNG CĂNG (TENSION FREE

REPAIR)

Các kỹ thuật mổ thoóat vị bẹn cổ điển đều

khâu cân và cơ vào nhau và vì thế đều căng trên

đường khâu Vì thế cứ 10 bệnh nhân thì có 1

trường hợp bị tái phát Để giải quyết vấn đề này

các tác giả nghĩ ra cách rạch giãn ở mặt trước bao

cơ thẳng bụng như Anton Wolfler (1850-1917)

khuyến cáo năm 1892, như Halsted được

Norman Tanner (1906-1982) ủng hộ

Về sau Francis Usher (1908-1980) năm 1958 là

người đầu tiên dùng mesh polypropylene Quan

niệm mổ thoát vị không căng được Irving

Lichtenstein ( 1920-2000) là nguời ở Los Angeles

trình bày rõ trong sách chuyên khảo tái bản lần

thứ hai rất nổi tiếng Tác giả này dùng một manh

ghép thay thế chỗ khiếm khuyết trong vùng bị

thoát vị tương tự như ý kiến của Usher Ông

cũng đề nghị phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn

không căng là phẫu thuật trong ngày

Kết quả của Lichtenstein rất tốt khiến cho về

mặt y học chứng cứ đây là thước đo các kỹ thuật

mới sau thời Bassini(11)

NGẢ VÀO PHÍA SAU VÙNG BẸN

Ý tưởng dùng ngả sau ngoài phúc mạc được

đề xuất từ thế kỷ 18 sau đó U.C Bates (1875-?) nhắc lại vào năm 1913

Đến năm 1919, George La Roque (1976-1934)

đề xuất tương tự và được chính thức chấp nhận Cheatle năm 1920 và Henry năm 1936 đề nghị mổ theo đường giữa dưới rốn để đi vào khoảng tiền phúc mạc (khoảng Bogros) Tuy nhiên kỹ thuật này không được ưa chuộng Tại Pháp, Stoppa (1921-2006) cải tiến kỹ thuật

và nhấn mạnh ưu điểm của Cheatle (1) Tại Mỹ, Nyhus(11) được kể là tác giả luôn luôn trung thành với ngã tiền phúc mạc Nội dung kỹ thuật được áp dụng như sau:

Khâu vòng lỗ bẹn sâu để trị thoát vị bẹn gián tiếp

Khâu cung cân cơ ngang vào dải chậu - mu

để trị thoát vị bẹn trực tiếp

Khâu dải chậu - mu vào dây chằng Cooper

để trị thoát vị đùi

Kết quả của phẫu thuật đi ngả tiền phúc mạc không tốt cho dù có rạch giãn Vì vậy kỹ thuật này không được áp dụng rộng rãi trừ 1 ngoại lệ

là đường mỗ giữa Cheatle-Henry cho thoát vị đùi nghẹt

Tuy nhiên từ lúc có phong trào dùng mảnh ghép nhân tạo thì người ta dùng lại ngã tiền phúc mạc và chính Nyhus sau này cũng dùng Marlex thay vì khâu trực tiếp các cấu trúc cơ thể học như lúc trước

MỔ QUA NỘI SOI

Năm 1982, Ralph Ger là người đầu tiên báo cáo một trường hợp đóng lỗ thoát vị bẹn nhận nội soi ổ bụng vì lý do khác Tác giả này dùng clip Michel Từ thành công đó Ger tiếp thục nghiên cứu trên thú dùng Stapler qua một lổ trocar thứ nhì

Vài năm sau, năm 1989, một phẫu thuật viên phụ khoa S.Bogojavalensky điều trị thoát vị bẹn

bằng đặt mesh polypropylene qua nội soi ổ

bụng

Những năm đầu thập niên 1990, nhiều báo

cáo cho thấy điều trị thoát vị bẹn qua nội soi ổ

bụng là điều khả thi

Kỹ thuật đầu tiên dùng mesh che chỗ yếu ở

phúc mạc được gọi là kỹ thuật IPOM

(IntraPeritoneal Onlay Mesh) Một kỹ thuật

khác xẽ phúc mạc hình chữ U rồi đặt một mesh

được gọi là kỹ thuât TAPP (TransAbdominal

PrePeritonal approach)

Sau đó các tác giả như Dulucq (1992), Ferzli

(1992), Himpens (1992) rồi Barry Mac Kernan và

Laws (1993) đặt mesh bằng ngả hoàn toàn ngoài

phúc mạc Kỹ thuật này được gọi là kỹ thuật TEP

(Total ExtraPeritoneal approach) Các tác giả

thiết kế một bóng đặc biệt để tạo khoảng ngoài

phúc mạc

Từ đó có rất nhiều hội thảo bàn về chủ đề

mổ thoát vị bẹn qua ngả nội soi ổ bụng Các báo

cáo cho thấy mổ qua nội soi cho kết quả tương tự

kết quả của Shouldice và của Lichtenstein Kỹ thuật TAPP và TEP cũng cho kết quả tương đương Về sau, các tác giả chuộng kỹ thuật TEP hơn vì ít tạo dây dính trong ổ bụng(11)

KẾT LUẬN

Mổ thoát vị vùng bẹn không đơn giản mà cần sự khéo léo và cả sự hiểu biết khoa học Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn có thể được thực hiện bằng nhiều cách Phương pháp mổ cổ điển như Bassini và Shouldice hay tạo hình ngả trước do Lichtenstein mô tả là các phương pháp hữu hiệu Tuy nhiên tất cả đều có hạn chế riêng

Mổ thoát vị qua nội soi ổ bụng là một tiến bộ lớn vì trình bày được lỗ cơ-lược và mọi lổ kèm theo để không bỏ sót phần xử lý

Phẫu thuật viên ngày nay cần hiểu rỏ phương pháp mổ nội soi và phương pháp cổ điển Ngày nay ba kỹ thuật thông dụng là mổ

mở không căng theo Lichtenstein, TEP và TAPP

PHỤ LỤC (THỜI ĐIỂM LIÊN QUAN MỔ THOÁT VỊ BẸN)

Thời cổ

Thời Trung cổ

Thời Phục Hưng

1887 Bassini mô tả kỹ thuật mổ của mình và nổi danh thế giới

Thời đại vô trùng từ 1903

TÀI LIỆU THAM KHẢO

(eds) : “Abernathy’s Surgical Secrets”.3 th edition pp 163

.Hanley&Belfus,INC Mosby

abdominal hernias Springer 4 th edition pp 1-23

:”Reoperative Surgery” pp 387.Mc Graw-Hill Book

Company

guide Arnold pp 33-40

(eds): Sabiston’ Textbook of Surgery”: The Biological Basis of

Modern Surgical Practice 19 th edition Vol 3 pp 105 Elsevier

Saunders

Edinburgh

(ed) :“ Davis - Christopher Textbook of Surgery”.pp1141-1165.W.B.Saunders Company

Hernies obturatrices in Quénu J - Loygue J - Perrotin J - Dubost

Cl - Moreaux J (eds) : “Opérations sur les parois de l’abdomen

et sur le tube digestif” Masson et Cie.pp 192 - 195

Properitoneal Prosthetic Placement through th groin : The anterior (Mahorner-Goss,Rives-Stoppa) approach Surg Clin.N Amer.73 : 545 (Hernia Surgery)

Chir Iasi 7: 301- 319

Spencer F.C (eds): “Principles of Surgery” 6 th edition.McGraw-Hill Book Company

Hernia.2 th edition pp 257-259.The William-Wilkins Co.Baltimore