Đề tài này được thực hiện với mục tiêu khảo sát tỉ lệ hiện mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân bệnh nội khoa cấp tính. Nghiên cứu dọc trên 304 bệnh nhân nhập viện vào các khoa nội vì bệnh lý nội khoa cấp tính. Bệnh nhân nằm viện ít nhất 6 ngày. Siêu âm lần một được thực hiện trong ngày thăm khám đầu tiên. Siêu âm lần hai được thực hiện sau 7 ngày nếu lần đầu âm tính.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
TỈ LỆ HIỆN MẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHƯA CĨ TRIỆU CHỨNG
TRÊN BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP TÍNH
Đặng Vạn Phước*, Nguyễn Văn Trí*
TĨM TẮT
Cơ sở: Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) hay gặp ở các bệnh nhân (BN) nằm viện, đặc biệt là bệnh
nhân bệnh nội khoa cấp tính
Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ hiện mắc HKTMS trên bệnh nhân bệnh nội khoa cấp tính
Phương pháp: Nghiên cứu dọc trên 304 bệnh nhân nhập viện vào các khoa nội vì bệnh lý nội khoa cấp
tính Bệnh nhân nằm viện ít nhất 6 ngày Siêu âm lần một được thực hiện trong ngày thăm khám đầu tiên Siêu âm lần hai được thực hiện sau 7 ngày nếu lần đầu âm tính
Kết quả: Trong 304 trường hợp, cĩ 233 trường hợp được chẩn đốn và điều trị nhiễm trùng cấp (76,6%), kế đến là suy tim nặng NYHA độ III/ IV (85 trường hợp, chiếm 28,0%), đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (66 trường hợp, chiếm 21,7%), nhồi máu não (65 trường hợp, chiếm 21,4%), ung thư (47 trường hợp, chiếm 15,5%) và nhồi máu cơ tim (5 trường hợp, chiếm 1,6%) Tỉ lệ mắc HKTMS trên BN nhiễm trùng cấp là 27,9% (65/233), tỉ lệ mắc HKTMS trên BN suy tim NYHA III/IV là 28,3% (24/85), tỉ lệ mắc HKTMS trên BN đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là 36,4% (24/66), tỉ lệ mắc HKTMS trên BN nhồi máu não là 27,7% (18/65), tỉ lệ mắc HKTMS trên BN ung thư là 31,9% (15/47) và tỉ lệ mắc HKTMS trên BN nhồi máu
cơ tim cấp là 20% (1/5)
Kết luận: Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện là 28%, trong đĩ cao
nhất ở nhĩm bệnh nhân bị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (36,4%) và thấp nhất ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (20%)
Từ khĩa: HKTMS: huyết khối tĩnh mạch sâu
ABSTRACT
DEEP VENOUS THROMBOSIS FOLLOWING ACUTELY MEDICAL ILLNESS
Dang Van Phuoc, Nguyen Van Tri * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 Supplement of No 2 - 2010: 170 - 177
Background: Deep vein thrombosis (DVT) is common in hospitalized patients, especially following
acutely medical illness
Objectives: Study proportion of deep vein thrombosis in patients with acutely medical illness
Methods: Longitudinal study in 304 patients Those patients were admitted to hospital because of
acutely medical illness, hospitalized at least 6 days Duplex ultrasonography of the lower extremities’ deep veins is done in the first day of our examination If we got a negative result of ultrasonography in the first time, a second ultrasonography was done 7 days later
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Key words: Deep vein thrombosis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh lý được chú ý
từ những năm đầu của thế kỷ 19 Trong nhĩm bệnh
nhân nằm viện, tỉ lệ HKTMS cao hơn nhiều so với
tỉ lệ HKTMS trong cộng đồng Điều quan trọng là
các biến chứng xảy ra khi mắc HKTMS khá
nghiêm trọng, cĩ thể xảy ra sớm và gây tử vong
như thuyên tắc phổi hoặc muộn hơn như hội chứng
sau huyết khối(7) Chính vì thế mà HKTMS ngày
càng được chú ý nhiều hơn
Trong các nghiên cứu được thực hiện tại các
nước Phương Tây, HKTMS xuất hiện với tỉ lệ
khoảng 55% trên những bệnh nhân đột quỵ, 24%
trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 20 - 40% trên
bệnh nhân suy tim ứ huyết, 25 - 42% trên bệnh
nhân nội khoa trong khoa săn sĩc đặc biệt(1,9,11,14) Ở
Châu Á, một số ít quốc gia đã cĩ nghiên cứu về
HKTMS nhưng chưa nhiều, chủ yếu trên bệnh nhân
đột quỵ Chưa cĩ nghiên cứu trên bệnh nhân nội
khoa nĩi chung
Ở nước ta, chưa cĩ nghiên cứu bệnh nhân bệnh
nội khoa cấp tính bị HKTMS khơng cĩ triệu chứng
Vì vậy, nghiên cứu này nhằm mục đích xác định tỉ
lệ HKTMS trên những bệnh nhân nhập viện vì bệnh
lý nội khoa cấp tính Việc chẩn đốn HKTMS được
thực hiện bằng siêu âm Duplex, một phương pháp
khơng xâm lấn cĩ độ chính xác chấp nhận được
trong chẩn đốn xác định HKTMS
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tơi là Nghiên Cứu Dọc
(Longitudinal study)
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được điều trị tại các khoa tim mạch,
hơ hấp, thần kinh, ung thư, hồi sức cấp cứu của các bệnh viện Chợ Rẫy, Nhân Dân Gia Định, Nhân Dân
115, Trưng Vương
Tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu
Bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu phải thỏa các tiêu chuẩn nhận bệnh sau:
- Tuổi từ 18 tuổi trở lên
- Nhập vào một khoa nội vì một bệnh nội khoa cấp tính và dự kiến phải nằm viện ít nhất 6 ngày
- Tự nguyện tham gia và ký bản đồng ý tham gia vào nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
- Cĩ tiền sử bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi trong vịng 12 tháng trước đĩ
- Đang hay dự định sử dụng các biện pháp dự phịng HKTMS bằng thuốc như heparin khơng phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hay thuốc kháng đơng uống
- Đang sử dụng heparin khơng phân đoạn hay heparin trọng lượng phân tử thấp để điều trị bệnh nội khoa khơng phải HKTMS hoặc warfarin trên 48 giờ
- Vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương
nặng trong vịng 3 tháng trước và phải nhập viện
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Mô hình nghiên cứu
B ệ nh nhân nh ậ p vi ệ n vì m ộ t b ệ nh n ộ i khoa c ấ p tính và có các y ế u t ố nguy c ơ
Xét nghi ệ m D-dimer
D ươ ng tính ( ≥ 500 ng/ml) Âm tính (< 500 ng/ml)
Siêu âm Duplex hai chi d ướ i l ầ n 1
Không phát hi ệ n HKTMS Xác ñị nh HKTMS
Siêu âm duplex hai chi d ướ i l ầ n 2 (sau 2 tu ầ n nh ậ p vi ệ n)
Không phát hi ệ n HKTMS Xác ñị nh HKTMS
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 1 : Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:
Tuổi
> 65 tuổi 211 69,4
Giới
Thể
trạng Khơng béo phì 272 89,5
Tỉ lệ các bệnh nội khoa cấp tính là nguyên nhân nhập viện:
0
20
40
60
80 76.6
28
21.7 21.4
15.5 1.6
Nhiễm trùng cấp Suy tim nặng (NYHA III/IV) COPD Nhồi máu não Ung thư Nhồi máu cơ tim cấp
Biểu đồ 1 : Tỉ lệ các bệnh nội khoa cấp tính
là nguyên nhân nhập viện
Trang 5Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện
Bảng 2: Tỉ lệ phát hiện HKTMS theo siêu âm lần 1 và lần 2
Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu theo từng nhĩm bệnh nội khoa nhập viện
Bảng 3: Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu theo từng nhĩm bệnh nội khoa
Nhiễm trùng cấp 65/233 (27,9%) 0,98
Suy tim nặng 24/85 (28,2%) 0,81
Đợt cấp COPD 24/66 (36,4%) 0,19
Nhồi máu não 18/65 (27,7%) 0,85
Ung thư 15/47 (31,9%) 0,67
Nhồi máu cơ tim 1/5 (20%) 1
BÀN LUẬN
Tổng số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh là 345, trong đĩ 21 bệnh nhân cĩ tiêu chuẩn loại trừ,
5 bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu, 9 bệnh nhân khơng thể thực hiện xét nghiệm
D-Dimer và/ hoặc siêu âm, 6 bệnh nhân khơng làm được siêu âm lần 2
Tổng số bệnh nhân được đưa vào phân tích cuối cùng là 304
Đặc điểm bệnh nội khoa cấp tính phải nhập viện
Trong 304 trường hợp, cĩ 233 trường hợp được chẩn đốn và điều trị nhiễm trùng cấp
(76,6%), kế đến là suy tim nặng NYHA độ III/IV (85 trường hợp, chiếm 28,0%), đợt cấp bệnh
phổi tắc nghẽn mãn tính (66 trường hợp, chiếm 21,7%), nhồi máu não (65 trường hợp, chiếm
21,4%), ung thư (47 trường hợp, chiếm 15,5%) và nhồi máu cơ tim (5 trường hợp, chiếm 1,6%)
Tỉ lệ HKTMS được chẩn đốn bằng siêu âm Duplex
Chúng tơi khảo sát 345 BN nhập viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính, tất cả BN đều khơng cĩ
triệu chứng gợi ý của bệnh lý HKTMS chi dưới Chúng tơi tiến hành siêu âm Duplex lần thứ nhất
310 BN (loại ra 5 BN khơng đồng ý tham gia nghiên cứu, 21 BN cĩ tiêu chuẩn loại trừ, 9 BN
khơng thể thực hiện D-dimer và/hay siêu âm lần thứ nhất) phát hiện 65 BN bị HKTMS chiếm tỉ lệ
21,0% (65/310) Sau một tuần, chúng tơi tiến hành siêu âm Duplex lần thứ hai 239 BN khơng cĩ
HKTMS lần đầu (đã loại ra 6 BN khơng thực hiện được siêu âm lần 2) phát hiện 21 BN bị
HKTMS chiếm tỉ lệ 8,8% (21/239) Như vậy, qua 2 lần siêu âm màu Duplex, chúng tơi phát 86 ca
Trang 6Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
cứu lớn ngồi nước mà chúng tơi tìm thấy trong y văn đều thiết kế theo phương pháp bệnh chứng,
kết quả cho thấy nhiễm trùng cấp đều làm tăng nguy cơ HKTMS
Nghiên cứu SIRIUS trên nhĩm bệnh nhân nội khoa ngoại trú cho thấy nguy cơ HKTMS khi
nhiễm trùng cấp là 1.95 (OR = 1,95) với khoảng tin cậy 95% là 1,31 – 2,93(24) Nghiên cứu
MEDENOX cho thấy nguy cơ HKTMS khi nhiễm trùng cấp tăng lên 1,74 lần (OR = 1,74; 95%,
khoảng tin cậy là 1,12 – 2,75)(23) Trong thử nghiệm MEDENOX, đa số bệnh nhân bị nhiễm trùng
kèm bệnh lý tim phổi Đây là lần đầu tiên tình trạng nhiễm trùng được ghi nhận là yếu tố nguy cơ
độc lập ở bệnh nhân nội khoa nằm viện Một nghiên cứu cơng bố năm 2006 của tác giả Smeeth
Liam và cộng sự cũng cho thấy nguy cơ bị HKTMS sau nhiễm trùng hơ hấp là 1,91 (95% khoảng
tin cậy là 1,49 – 2,44)(27)
Theo khuyến cáo về dự phịng HKTMS lần thứ bảy của ACCP thì các bệnh nội khoa cấp tính
trong đĩ nhiễm trùng cấp được xem là yếu tố nguy cơ cao gây HKTMS với tỉ lệ dao động từ 10 –
20%(15)
Như vậy nghiên cứu của chúng tơi bước đầu gĩp phần nhấn mạnh tỉ lệ HKTMS ở bệnh nhân
nhiễm trùng cấp cần phải được chú ý, đặc biệt nếu bệnh nhân cĩ nhiều bệnh nội khoa khác đi
kèm
Tỉ lệ HKTMS trên nhĩm bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III/IV)
Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ 85 bệnh nhân thuộc tiêu chí chẩn đốn suy tim theo
Framingham, trong đĩ cĩ 71 bệnh nhân suy tim độ III (83,5%) và 14 bệnh nhân suy tim độ IV
(16,5%)
Chúng tơi phát hiện 24 bệnh nhân cĩ HKTMS (28,2%) Trong lần siêu âm đầu tiên, chúng tơi
phát hiện 18 bệnh nhân cĩ HKTMS, trong lần siêu âm thứ hai chúng tơi phát hiện 6 bệnh nhân cĩ
HKTMS Như đã trình bày ở phần trên, thiết kế của chúng tơi nhằm khảo sát tỉ lệ HKTMS ở bệnh
nhân nội khoa cấp tính nhập viện, khơng nhằm tìm số mới mắc Tuy nhiên, số mới mắc dự đốn
của chúng tơi trên bệnh nhân suy tim nặng chắn chắn cao hơn tỉ lệ 6/85 bệnh nhân (7,1%) do cĩ
một số bệnh nhân mới mắc HKTMS lẫn trong lần siêu âm đầu tiên
Raza Alikhan và cộng sự nghiên cứu 96 bệnh nhân suy tim độ III/IV theo NYHA dùng
phương pháp chụp tĩnh mạch chi dưới hoặc siêu âm cho kết quả tỉ lệ mới mắc là 15%(3) Nghiên
cứu của Belch nhận thấy bệnh nhân suy tim nằm viện khơng được phịng ngừa huyết khối cĩ tỉ lệ
HKTMS là 26%(6)
Chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu về HKTMS trên bệnh nhân suy tim ở Châu Á và Việt
Nam
Nếu so sánh với các nghiên cứu như đã nêu trên cho thấy tỉ lệ HKTMS ở bệnh nhân suy tim
nặng trong nghiên cứu của chúng tơi cũng khơng phải là ít Kết quả này gĩp phần giúp thầy thuốc
chúng ta cần cảnh giác HKTMS ở nhĩm bệnh nhân suy tim nặng và cần cĩ một thiết kế nghiên
cứu thích hợp để tìm chính xác tỉ lệ mới mắc HKTMS ở bệnh nhân suy tim nặng tại Việt Nam
Trang 7Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Nghiên cứu của chúng tơi cho tỉ lệ HKTMS cao hơn so với các tác giả ở Singapore (0%)(22),
Thổ Nhĩ Kỳ (10,7%)(13) và Đức (10,7%)(26) nhưng lại thấp hơn so với nghiên cứu tại Scotland
(44,8%)(33), cĩ thể do nghiên cứu này các tác giả sử dụng phương pháp tiểu cầu gắn Indium-111
để chẩn đốn HKTMS Tuy nhiên, hầu hết những nghiên cứu này đều được thiết kế sao cho bệnh
nhân hầu như chỉ cĩ bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và khơng cĩ tình trạng phối hợp nhiều bệnh
như các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi
Theo khuyến cáo của ACCP thì nhĩm bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính thuộc
nhĩm nguy cơ cao(15) Tỉ lệ HKTMS 36,4% trên bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
là con số đáng lưu ý Chúng tơi nghĩ rằng rất cần một nghiên cứu tiếp theo với thiết kế phù hợp
hơn, chuyên biệt hơn cho bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi mãn để chúng ta cĩ cơ sở đầy đủ đánh giá
nguy cơ HKTMS nhằm đề ra phương án thích hợp cho việc phịng ngừa như các khuyến cáo quốc
tế
Tỉ lệ HKTMS trên nhĩm bệnh nhân nhồi máu não
Trong số 65 bệnh nhân nhập viện vì bệnh lý nhồi máu não cấp khơng cĩ triệu chứng huyết
khối tĩnh mạch chi dưới, cĩ 18 bệnh nhân được phát hiện cĩ huyết khối chiếm tỉ lệ 27,7% Đây là
một tỉ lệ khá cao trên bệnh nhân nhồi máu não nằm viện, điều mà trước đây chưa được quan tâm
đầy đủ ở Việt Nam Do đĩ việc điều trị dự phịng HKTMS đã bị bỏ qua và việc tầm sốt thuyên
tắc phổi cũng ít khi được thực hiện
Tương đương với các nghiên cứu trên dân số Châu Âu (tác giả Warlow(32), Gibberd FB(16),
Sandset(25), Turpie(31), Landi(20)) và Châu Á (Tso(30), Sun(29), De Silva DA(10)) nghiên cứu của
chúng tơi cĩ cỡ mẫu, độ tuổi trung bình cũng tương đồng và tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch trên
bệnh nhân nhồi máu não nằm viện là 27,7% Tỉ lệ mắc bệnh HKTMS trên bệnh nhân nhồi máu
não ở Việt Nam tương đồng với tỉ lệ ở các nước khác trên thế giới Tỉ lệ này tương phản với kết
luận của nhiều tác giả trước đây cho rằng tỉ lệ HKTMS ở Châu Á thấp hơn nhiều so với ở Châu
Âu và việc điều trị dự phịng là khơng cần thiết Hơn thế nữa, tỉ lệ thực sự của nĩ cịn cao hơn
nữa vì theo tác giả Kearon thì giá trị chẩn đốn dương tính HKTMS của siêu âm chỉ khoảng
80%(18)
Tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa cấp tính cĩ kèm ung thư
Bệnh nhân ung thư gia tăng nguy cơ bị HKTMS do nhiều nguyên nhân, bao gồm các yếu tố
sinh ung, các biện pháp can thiệp như đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, hĩa trị, xạ trị và
phẫu thuật Tỉ lệ HKTMS ở nhĩm bệnh nhân ung thư trong nghiên cứu của chúng tơi là 31,9% Tỉ
lệ này cao hơn so với những nghiên cứu khác Theo Kroger và cộng sự, tỉ lệ này là 11,8% (60/507
ca)(19), theo nghiên cứu của Helen và cộng sự là 12% (463/3775)(8), theo nghiên cứu của Henrik
Toft Sorensen và cộng sự 21,4% (668/3215)(28) Theo nghiên cứu MEDENOX, tiền sử ung thư
hoặc đang bị ung thư liên quan cĩ ý nghĩa thống kê với HKTM (OR 1,62; 95%CI, 0,93 – 2,75)
Trang 8Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
KẾT LUẬN
Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện là 28%, trong ñó cao
nhất ở nhóm bệnh nhân bị ñợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (36,4%) và thấp nhất ở bệnh
nhân nhồi máu cơ tim (20%)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ageno W (2004), "Another good reason for not ignoring thromboprophylaxis in acutely ill medical patients" Journal of
Thrombosis and Haemostasis, 2, 1889–1891
2 Akman MN, Cetin N, Bayramoglu M, et al (2004), "Value of the D-Dimer Test in Diagnosing Deep Vein Thrombosis in
Rehabilitation Inpatients" Arch Phys Med Rehabil, 85, 1091-1094
3 Alikhan R, Cohen AT, Combe S, et al (2004), "Risk Factors for Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With
Acute Medical Illness" Arch Intern Med, 164, 963-968
4 Ambrosetti M, Spanevello A, Salerno M, Pedretti RF (2003), "Prevalence and prevention of venous thromboembolism in
patients with acute exacerbations of COPD" Thromb Res, 112(4), 203-207
5 Bagaria V, Modi N, Panghate A, Vaidya S (2006), "Incidence and risk factors for development of venous thromboembolism in
Indian patients undergoing major orthopaedic surgery: results of a prospective study" Med J, 82, 136-139
6 Belch JJ, Lowe GDO, Ward AG, et al (1981), "Prevention of deep vein thrombosis in medical patients by low-dose heparin"
Scott Med J, 26, 115-117
7 Bressollette L, Nonent M, Oger E, et al (2001), "Diagnostic Accuracy of Compression Ultrasonography for the Detection of
Asymptomatic Deep Venous Thrombosis in Medical Patients" Thromb Haemost, 86, 529–533
8 Chew HK, et al (2006), "Incidence of Venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common
cancers" Arch Intern Med, 166, 458-464
9. Coon WW (1976), "Epidemiology of Venous Thromboembolism" Ann Surg, 186(2), 149-164
10. Deidre A De Silva (2006), "Deep Vein Thrombosis following Ischemic Stroke among Asians" Cerebrovasc Dis, 22, 245-250
11 Dunn AS, Brenner A, Halm EA (2006), "The magnitude of an iatrogenic disorder: A systematic review of the incidence of
venous thromboembolism for general medical inpatients" Thromb Haemost, 95, 758–762
12. Emerson PA (1977), "Preventing thromboembolism after myocardial infarction: effect of low-dose heparin" Br Med J, 1,
18-20
13 Erelel M, et al (2002), "The frequency of deep venous thrombosis and pulmonary embolus in acute exacerbation of chronic
obstructive pulmonary disease" Respiratory Medicine, 96, 515-518
14 Ferris EJ (1992), "Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism: Correlative Evaluation and Therapeutic Implications"
American Roentgen Ray Society, 159, 1149-1155
15 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al (2004), "Prevention of Venous Thromboembolism - The Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy" Chest, 126, 338S-400S
16. Gibberd FB, Gould SR, P, M (1976), "Incidence of deep vein thrombosis and leg oedema in patients with strokes" Neurol
Neurosurg Psychiatry 39, 1222-1225
17. Handley AJ (1972), "Low-dose heparin after myocardial infarction" Lancet, 2, 623-624
18. Kearon C, Julian JA, Newman TE, Ginsberg JS (1998), "Noninvasive diagnosis of deep vein thrombosis" Ann Intern Med, 128,
663-677
19. Kroge K, Weiland D, Ose C, et al (2006), "Risk factor for venous thromboembolic events in cancer patients" Annals of
Oncology, 17(2), 297-303
20 Landi G, D'Angelo A, et al (1992), "Venous thromboembolism in acute stroke : prognostic importance of hypercoagulability"
Archives of neurology, 49(3), 279-283
21 Nicolaides AN, Renney JT, Kidner PH, Hutchison DC, Clarke MB (1971), "Myocardial infarction and deep-vein thrombosis"
Br Med J, 1, 432-434
22 Pek WY, Stan S, Lee P, Chee CB, Wang YT (2001), "Deep vein thrombosis in patients admitted for exacerbation of chronic
obstructive pulmonary disease" Singapore Med J, 42(7), 308-311
23 Samama MM (1999), "A Comparison Of Enoxaparin With Placebo For The Prevention Of Venous Thromboembolism In
Acutely Ill Medical Patients" N Engl J Med, 341, 793-800