Nghiên cứu tỉ lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm doppler mạch trên bệnh nhân nội khoa

Đặt vấn đề Huyết khối tĩnh mạch là tình trạng xuất hiện cục máu đông bên trong tĩnh mạch gây tắc nghẽn hoàn toàn hay một phần dòng máu trong tĩnh mạch [6], [86]. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous thromboembolism = VTE) là thuật ngữ chung của hai biểu hiện lâm sàng chính: Huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Vein Thrombosis = DVT) và thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism = PE), là biến chứng thường gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng [15], [35]. Thuyên tắc phổi (TTP) là biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) gây tử vong cho người bệnh nếu không được phát hiện sớm và cấp cứu kịp thời [71]. HKTMS thường xuất hiện ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như: tình trạng bất động kéo dài do một bệnh lý nội, ngoại khoa; có một bệnh lý ác tính, đặc biệt ung thư vùng bụng, ngực được điều trị bằng tia xạ; đặt catheter tĩnh mạch trung tâm; đột quỵ; suy tim xung huyết, suy hô hấp cấp; nhiễm trùng cấp tính; thai sản; sử dụng oestrogen kéo dài; rối loạn đông máu… [25], [26], [31], [63], [76], [81]. Hầu hết huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) xuất phát từ tĩnh mạch vùng bắp chân không có triệu chứng. Tuy nhiên, theo thời gian có khoảng 20-30% bệnh nhân không được điều trị huyết khối sẽ lan rộng đến tĩnh mạch đùi gây huyết khối tĩnh mạch đùi, nguy cơ 40-50% gây TTP [59], [61], [69]. 80 - 90% trường hợp TTP có nguồn gốc từ HKTMS chi dưới [46], [70]. HKTMS còn có thể gây hội chứng sau huyết khối (Post- Thrombotic Syndrom = PTS) trong 40-70% trường hợp làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt, lao động… của người bệnh [33]. ở Mỹ, tỉ lệ mới mắc HKTMS hàng năm trong dân số chung khoảng 2 triệu người [33], [74], hơn 600.000 trường hợp TTP, trong đó có khoảng 200.000 trường hợp tử vong [12], [22], [23], [32], [33], [67]. Chi phí điều trị huyết khối tĩnh mạch khoảng 1.5 tỉ USD/ năm [38]. ở Pháp, mỗi năm có khoảng 600.000-700.000 bệnh nhân mắc HKTMS. Even và cộng sự đã xác định tần suất xuất hiện TTP là 100.000 trường hợp với 25.000 ca tử vong mỗi năm [92], [94]. Hầu hết những trường hợp tử vong liên quan đến TTP có thể dự phòng được nếu HKTMS được chẩn đoán sớm. Chỉ với biện pháp dùng thuốc chống đông, tỉ lệ tử vong có thể giảm từ 20-35% xuống còn 8-12% [23], [33]. Vấn đề đặt ra là cần phát hiện sớm HKTMS từ khi chưa có triệu chứng ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao để điều trị kịp thời. Ngày nay với kỹ thuật siêu âm Doppler mạch bằng hệ thống siêu âm Doppler màu (Color Duplex hay còn gọi là Triplex) nên việc chẩn đoán HKTMS khá thuận tiện và chính xác. Tuy nhiên, khi đã bị HKTMS thì dù có điều trị thuốc chống đông ngay lập tức cũng chỉ hạn chế được các biến chứng do HKTMS gây nên mà thôi. Vì vậy, cần phải có những công trình nghiên cứu khảo sát về tỉ lệ HKTMS ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao để từ đó đưa ra khuyến cáo phòng ngừa HKTMS cho những bệnh nhân này. ở các nước phương Tây đã có rất nhiều nghiên cứu đưa ra khuyến cáo về vấn đề này. Một số nước ở châu á cũng đã có một vài nghiên cứu (SMART, AIDA). ở Việt Nam chưa có một khuyến cáo chính thức về vấn đề này. Hiện nay đang có nghiên cứu INCIMEDI là một khảo sát dịch tễ học do Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh phối hợp cùng Viện Tim Mạch Việt Nam tổ chức và thực hiện nhằm khảo sát tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa Việt Nam ở 10 trung tâm trong cả nước, trong đó có Bệnh viện Bạch Mai. Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện Trung ương lớn nhất trên cả nước nên số lượng bệnh nhân nặng vào điều trị ở các khoa Nội rất lớn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này tại bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu: 1. Khảo sát tỉ lệ mới mắc HKTMSCD bằng siêu âm Doppler mạch trên bệnh nhân nội khoa có yếu tố nguy cơ huyết khối-thuyên tắc tĩnh mạch. 2. Xác định các yếu tố nguy cơ gây HKTMSCD ở bệnh nhân nội khoa.

Trường đại học Y Hμ Nội

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học Y Hμ Nội

Lê Thị Mai Yên

Nghiên cứu tỉ lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm Doppler mạch trên bệnh nhân nội khoa

Chuyên ngμnh : Tim Mạch M∙ số : 60.72.20

luận văn thạc sỹ y học

Người hướng dẫn khoa học:

Ts Đinh Thị Thu Hương

Hμ Nội - 2008

Trong suốt quá trình học tập, để hoàn thành luận văn này ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, gia

đình, bạn bè và đồng nghiệp

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới:

- Đảng uỷ, Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau

đại học, Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Lãnh đạo và tập thể cán bộ nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam, các khoa Nội của Bệnh viện Bạch Mai

- Sở Y tế Hà Nội, Đảng uỷ, Ban Giám Đốc, Phòng Tổ chức cán bộ, Khoa HSCC - Bệnh viện Đa khoa Y học Cổ truyền Hà Nội

Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

- TS Đinh Thị Thu Hương - Phó viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Phó chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, là người Thầy trực tiếp hướng dẫn cho tôi làm luận văn này Cô luôn nhiệt tình và tạo điều kiện giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn Gần Cô, tôi đã học tập được rất nhiều không chỉ trong học tập mà còn trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc tới những bậc thầy đã giảng dạy qua bao thế hệ học trò trong đó có tôi:

- GS.TS Phạm Gia Khải - Chủ tịch Hội Tim mạch Việt Nam

- GS.TS Nguyễn Lân Việt - Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Bí thư

Đảng uỷ, Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Minh Thông, PGS.TS Nguyễn Ngọc Tước và TS Trương Thanh Hương – Các thầy đã cho tôi những

ý kiến qúy báu để hoàn thiện cuốn luận văn

Từ đáy lòng mình, tôi xin cảm ơn thạc sỹ Nguyễn Tuấn Hải- BS Phòng C6- Viện Tim mạch Việt Nam, đã trực tiếp nhiệt tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình học tập lâm sàng ở Viện Tim mạch

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè thân thiết và các bạn đồng nghiệp, đặc biệt các bạn Nội trú Tim mạch đã giúp đỡ, động viên và khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng là lòng biết ơn vô hạn tôi xin được gửi tới Cha Mẹ - Người đã sinh thành, dưỡng dục để tôi có được ngày hôm nay, người đã luôn là chỗ dựa tinh thần khi tôi gặp khó khăn Cảm ơn chồng và hai con tôi đã luôn động viên khích lệ tôi, đã hy sinh quyền lợi và chịu thiệt thòi cho sự phấn đấu của tôi Cảm

ơn những người thân yêu trong gia đình đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, ngày 15/12/2008

Lê Thị Mai Yên

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan nh÷ng sè liÖu trong nghiªn cøu nµy lµ trung thùc Nh÷ng kÕt qu¶ thu ®−îc trong luËn v¨n nµy ch−a tõng ®−îc c«ng bè

T¸c gi¶

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan tài liệu 3

1.1 Dịch tễ học bệnh huyết khối - thuyên tắc tĩnh mạch và gánh nặng bệnh lý 3

1.2 Sơ lược giải phẫu, sinh lý hệ tĩnh mạch sâu chi dưới 4

1.2.1 Giải phẫu 4

1.2.2 Sinh lý tuần hoàn TM 7

1.3 Cơ chế bệnh sinh của HKTMS: 9

1.3.1 ứ trệ tĩnh mạch 10

1.3.2 Tổn thương thành mạch 10

1.3.3 Trạng thái tăng đông 10

1.4 Hình thành và tiến triển của huyết khối 11

1.4.1 Hình thành 11

1.4.2 Tiến triển 12

1.5 Biến chứng 13

1.5.1 Trong giai đoạn cấp 13

1.5.2 Sau giai đoạn cấp 13

1.6 Chẩn đoán HKTMS chi dưới trên lâm sàng: 14

1.6.1 Khai thác các yếu tố nguy cơ: 14

1.6.2 Triệu chứng cơ năng 17

1.6.3 Triệu chứng thực thể: phải so sánh hai chân 18

1.6.4 Các thử nghiệm 18

1.7 Điểm qua một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán HKTMS chi dưới19 1.7.1 Chụp tĩnh mạch bằng thuốc cản quang: 19

1.7.2 Chụp tĩnh mạch bằng đồng vị phóng xạ 19

1.7.3 Phương pháp dùng Fibrinogen gắn đồng vị phóng xạ 20

1.7.4 Ghi biến thiên thể tích trở kháng 20

1.7.5 Định lượng D-dimer trong huyết tương 21

1.7.6 Siêu âm trong chẩn đoán HKTMS chi dưới: 21

1.8 Điều trị 25

1.8.1 Giai đoạn đang bị viêm tắc tĩnh mạch: 25

1.8.2 Điều trị dự phòng 26

1.8.3 Điều trị sau tắc mạch 27

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2.3 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Tính cỡ mẫu 29

2.3.3 Xác định tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ 30

2.3.4 Xác định đặc điểm bệnh nội khoa là nguyên nhân của lần

nhập viện này 31

2.3.5 Quy trình nghiên cứu 31

2.3.6 Phương pháp siêu âm Doppler tĩnh mạch 32

2.3.7 Xử lý số liệu 37

2.3.8 Các sai số trong nghiên cứu có thể gặp 37

2.3.9 Khía cạnh đạo đức của đề tài 37

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 38

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.1 Đặc điểm về giới 38

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 38

3.1.3 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể BMI (Kg/m2 ) 40

3.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân theo số yếu tố nguy cơ HKTMSCD 41

3.1.5 Các yếu tố nguy cơ HKTMSCD 42

3.2 Đặc điểm và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân HKTMSCD 44

3.2.1 Giới 44

3.2.2 Liên quan giữa tuổi và HKTMSCD 45

3.2.3 Liên quan giữa chỉ số khối cơ thể BMI và HKTMSCD 46

3.2.4 Liên quan giữa tình trạng bất động và HKTMSCD 46

3.2.5 Liên quan giữa nghiện thuốc lá và HKTMSCD 47

3.2.6 Liên quan giữa nồng độ (Hemoglobin, Hematocrit) trong

máu với HKTMSCD 47

3.2.7 Liên quan giữa rối loạn đông máu và HKTMSCD 49

3.2.8 Liên quan giữa suy tim cấp NYHA III, IV và HKTMSCD 49

3.2.9 Liên quan giữa suy hô hấp cấp và HKTMSCD 50

3.2.10 Liên quan giữa đột quỵ + tình trạng bất động và HKTMSCD 50

3.2.11 Liên quan giữa nhiễm trùng cấp và HKTMSCD 51

3.2.12 Liên quan giữa nhiễm trùng cấp + bất động và HKTMSCD 51 3.2.13 Liên quan giữa ung thư đang tiến triển và HKTMSCD 52

3.2.14 Liên quan giữa hội chứng thận hư (HCTH) và HKTMSCD 52

3.2.15 Liên quan giữa số yếu tố nguy cơ và HKTMSCD 53

3.3 Tỷ lệ mắc HKTMSCD ở một số bệnh nội khoa 54

3.4 Độ nhậy, độ đặc hiệu của xét nghiệm D-dimer 54

3.5 Kết quả HKTMSCD được phát hiện qua 2 lần SA Doppler mạch chi dưới 55

3.6 Nhận định huyết khối (HK) trên siêu âm Doppler mạch 56

3.6.1 Kiểu huyết khối 56

3.6.2 Loại huyết khối 56

3.7 Vị trí HKTMSCD 58

3.8 Số lượng TM bị huyết khối 59

3.9 Phân bố theo tên TM bị huyết khối 60

3.10 Những dấu hiệu lâm sàng gợi ý HKTMSCD trong 27 bệnh nhân

mắc HKTMSCD 61

Chương 4 Bàn luận 62

4.1 Tỷ lệ mới mắc HKTMSCD ở những bệnh nhân nội khoa có các yếu tố nguy cơ gây HKTMS được phát hiện bằng siêu âm Doppler mạch 62

4.2 Các yếu tố nguy cơ gây HKTMSCD ở bệnh nhân nội khoa: 62

4.2.1 Giới 62

4.2.2 Tuổi 63

4.2.3 Béo phì 64

4.2.4 Nằm bất động 64

4.2.5 Nghiện thuốc lá 65

4.2.6 Rối loạn Hemoglobin, Hematocrit 66

4.2.7 Rối loạn đông máu 66

4.2.8 Đột quỵ 67

4.2.9 Suy tim cấp NYHA III,IV và suy hô hấp cấp 67

4.2.10 Nhiễm trùng cấp 68

4.2.11 Bệnh ung thư 69

4.2.12 Hội chứng thận hư 70

4.2.13 Các yếu tố nguy cơ khác 70

4.3 Liên quan giữa số yếu tố nguy cơ và HKTMS 71

4.4 Độ nhậy, độ đặc hiệu của xét nghiệm D-dimer 72

4.5 Giá trị của siêu âm Doppler mạch 73

4.6 Nhận định kết quả trên siêu âm Doppler mạch 74

4.6.1 Về hình ảnh huyết khối 74

4.6.2 Về vị trí HKTMSCD 74

4.6.3 Số l−ợng TM bị huyết khối 74

4.6.4 Phân bố TM bị huyết khối 75

4.7 Các dấu hiệu lâm sàng của HKTMSCD ở bệnh nhân nội khoa có

yếu tố nguy cơ gây tắc mạch 76

4.8 Biến chứng TTP của HKTMS 76

4.9 Hiệu quả của việc dự phòng huyết khối 77

Kết luận 79

Kiến nghị 80 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

các chữ viết tắt

BMI (body mass index) : Chỉ số khối cơ thể

COPD (chronic obstructive pulmonary disease) : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ĐM : Động mạch

HCTH : Hội chứng thận hư

HKTM : Huyết khối tĩnh mạch

HKTMS : Huyết khối tĩnh mạch sâu

HKTMSCD : Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

HK – TTTM : Huyết khối – Thuyên tắc tĩnh mạch

LMWH (low-molecular weight heparin) : Heparine trọng lượng phân tử thấp

MSCT (multiple slice computed tomography) : Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

NYHA (New York Heart Association) : Phân loại mức độ suy tim theo Hội

Tim mạch học New York

TM : Tĩnh mạch

TTP : Thuyên tắc phổi

UFH (unfractioned heparin) : Heparine không phân đoạn

danh mục bảng

Bảng 3.1: Tỷ lệ các nhóm tuổi 39

Bảng 3.2: Chỉ số khối cơ thể BMI 40

Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân theo số yếu tố nguy cơ HKTMSCD 41

Bảng 3.4: Các yếu tố nguy cơ đang phơi nhiễm 42

Bảng 3.5: Các yếu tố nguy cơ đã mắc 43

Bảng 3.6: Liên quan giữa giới và HKTMSCD 45

Bảng 3.7: Liên quan giữa tuổi và HKTMSCD 45

Bảng 3.8: Liên quan giữa chỉ số khối cơ thể BMI và HKTMSCD 46

Bảng 3.9: Liên quan giữa tình trạng bất động và HKTMSCD 46

Bảng 3.10: Liên quan giữa nghiện thuốc lá và HKTMSCD 47

Bảng 3.11: Liên quan giữa nồng độ Hemoglobin trong máu với HKTMSCD 47

Bảng 3.12: Liên quan giữa nồng độ Hematocrit trong máu với HKTMSCD 48

Bảng 3.13: Liên quan giữa rối loạn đông máu và HKTMSCD 49

Bảng 3.14: Liên quan giữa suy tim cấp NYHA III, IV và HKTMSCD 49

Bảng 3.15: Liên quan giữa suy hô hấp cấp và HKTMSCD 50

Bảng 3.16: Liên quan giữa đột quỵ + tình trạng bất động và HKTMSCD 50

Bảng 3.17: Liên quan giữa nhiễm trùng cấp và HKTMSCD 51

Bảng 3.18: Liên quan giữa nhiễm trùng cấp + bất động và HKTMSCD 51

Bảng 3.19: Liên quan giữa ung th− đang tiến triển và HKTMSCD 52

Bảng 3.20: Liên quan giữa hội chứng thận h− (HCTH) và HKTMSCD 52

Bảng 3.21: Liên quan giữa số yếu tố nguy cơ và HKTMSCD 53

Bảng 3.22: Độ nhậy, độ đặc hiệu của xét nghiệm D-dimer 54

Bảng 3.23: Kết quả HKTMSCD đ−ợc phát hiện qua 2 lần SA Doppler mạch 55

Bảng 3.24: Kết quả siêu âm trong số 27 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán HKTMSCD bằng siêu âm Doppler mạch 55

Bảng 3.25: Kiểu HK 56

Bảng 3.26: Loại HK 56

Bảng 3.27: Vị trí HKTMSCD 58

Bảng 3.28: Số l−ợng TM bị huyết khối 59

Bảng 3.29: Phân bố theo tên TM bị huyết khối 60

Bảng 3.30: Những dấu hiệu lâm sàng gợi ý HKTMSCD trong 27 bệnh

nhân mắc HKTMSCD 61

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối t−ợng nghiên cứu theo giới 38

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các nhóm tuổi 39

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân theo số yếu tố nguy cơ HKTMSCD 41

Biểu đồ 3.4: Phân bố giới 44

Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa số yếu tố nguy cơ và HKTMSCD 53

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ mắc HKTMSCD ở một số bệnh nội khoa khi có thêm các yếu tố nguy cơ gây HK-TTTM 54

Biểu đồ 3.7: Vị trí HKTMSCD 58

Biểu đồ 3.8: Số l−ợng TM bị huyết khối 59

Biểu đồ 3.9: Phân bố theo tên TM bị huyết khối 60

Đặt vấn đề

Huyết khối tĩnh mạch là tình trạng xuất hiện cục máu đông bên trong tĩnh mạch gây tắc nghẽn hoàn toàn hay một phần dòng máu trong tĩnh mạch [6], [86] Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous thromboembolism = VTE) là thuật ngữ chung của hai biểu hiện lâm sàng chính: Huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Vein Thrombosis = DVT) và thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism = PE), là biến chứng thường gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng [15], [35]

Thuyên tắc phổi (TTP) là biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) gây tử vong cho người bệnh nếu không được phát hiện sớm và cấp cứu kịp thời [71]

HKTMS thường xuất hiện ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như: tình trạng bất động kéo dài do một bệnh lý nội, ngoại khoa; có một bệnh lý ác tính, đặc biệt ung thư vùng bụng, ngực được điều trị bằng tia xạ; đặt catheter tĩnh mạch trung tâm; đột quỵ; suy tim xung huyết, suy hô hấp cấp; nhiễm trùng cấp tính; thai sản; sử dụng oestrogen kéo dài; rối loạn đông máu… [25], [26], [31], [63], [76], [81]

Hầu hết huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) xuất phát từ tĩnh mạch vùng bắp chân không có triệu chứng Tuy nhiên, theo thời gian có khoảng 20-30% bệnh nhân không được điều trị huyết khối sẽ lan rộng đến tĩnh mạch đùi gây huyết khối tĩnh mạch đùi, nguy cơ 40-50% gây TTP [59], [61], [69] 80 - 90% trường hợp TTP có nguồn gốc từ HKTMS chi dưới [46], [70] HKTMS còn có thể gây hội chứng sau huyết khối (Post- Thrombotic Syndrom = PTS) trong 40-70% trường hợp làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt, lao động… của người bệnh [33]

ở Mỹ, tỉ lệ mới mắc HKTMS hàng năm trong dân số chung khoảng 2 triệu người [33], [74], hơn 600.000 trường hợp TTP, trong đó có khoảng 200.000 trường hợp tử vong [12], [22], [23], [32], [33], [67] Chi phí điều trị huyết khối tĩnh mạch khoảng 1.5 tỉ USD/ năm [38]

ở Pháp, mỗi năm có khoảng 600.000-700.000 bệnh nhân mắc HKTMS Even và cộng sự đã xác định tần suất xuất hiện TTP là 100.000 trường hợp với 25.000 ca tử vong mỗi năm [92], [94]

Hầu hết những trường hợp tử vong liên quan đến TTP có thể dự phòng

được nếu HKTMS được chẩn đoán sớm Chỉ với biện pháp dùng thuốc chống

đông, tỉ lệ tử vong có thể giảm từ 20-35% xuống còn 8-12% [23], [33]

Vấn đề đặt ra là cần phát hiện sớm HKTMS từ khi chưa có triệu chứng ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao để điều trị kịp thời Ngày nay với kỹ thuật siêu âm Doppler mạch bằng hệ thống siêu âm Doppler màu (Color Duplex hay còn gọi là Triplex) nên việc chẩn đoán HKTMS khá thuận tiện và chính xác

Tuy nhiên, khi đã bị HKTMS thì dù có điều trị thuốc chống đông ngay lập tức cũng chỉ hạn chế được các biến chứng do HKTMS gây nên mà thôi Vì vậy, cần phải có những công trình nghiên cứu khảo sát về tỉ lệ HKTMS ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao để từ đó đưa ra khuyến cáo phòng ngừa HKTMS cho những bệnh nhân này ở các nước phương Tây đã có rất nhiều nghiên cứu đưa ra khuyến cáo về vấn đề này Một số nước ở châu á cũng đã có một vài nghiên cứu (SMART, AIDA) ở Việt Nam chưa có một khuyến cáo chính thức về vấn đề này Hiện nay đang có nghiên cứu INCIMEDI

là một khảo sát dịch tễ học do Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh phối hợp cùng Viện Tim Mạch Việt Nam tổ chức và thực hiện nhằm khảo sát tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa Việt Nam ở 10 trung tâm trong cả nước, trong đó có Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện Trung ương lớn nhất trên cả nước nên số lượng bệnh nhân nặng vào

điều trị ở các khoa Nội rất lớn Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này tại bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu:

1 Khảo sát tỉ lệ mới mắc HKTMSCD bằng siêu âm Doppler mạch trên bệnh nhân nội khoa có yếu tố nguy cơ huyết khối-thuyên tắc tĩnh mạch

2 Xác định các yếu tố nguy cơ gây HKTMSCD ở bệnh nhân nội khoa

Chương 1

Tổng quan tμi liệu

1.1 dịch tễ học bệnh Huyết khối - Thuyên tắc tĩnh mạch vμ gánh nặng bệnh lý

Huyết khối – Thuyên tắc tĩnh mạch (HK-TTTM) là bệnh mạch máu gây

tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới

TTP là biến chứng của HKTMS gây tử vong cao

ở Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 2000.000 người mới mắc HKTMS, hơn 600.000 trường hợp TTP, trong đó có khoảng 200.000 ca tử vong Chi phí điều trị khoảng 1,5 tỷ USD/ năm

Theo “ACCP guideline – defined” 2002 cho thấy: ở Hoa Kỳ có trên 13 triệu bệnh nhân xuất viện gặp nguy cơ HK-TTTM, chiếm 35% tổng số bệnh nhân trong bệnh viện

Theo nghiên cứu của Cohen (2005), tử vong do HK-TTTM ở Châu Âu là 543.454, cao hơn tổng tử vong do bệnh AIDS (5.860), ung thư vú (86.831), ung thư tiền liệt tuyến (63.636) và tai nạn giao thông (53.599)

Các nghiên cứu HK-TTTM ở Châu á như: SMART, AIDA cho thấy rằng: tỷ lệ mắc HK-TTTM có triệu chứng ở Châu á cũng tương tự với tỷ lệ ở các nước Phương Tây

Nghiên cứu PROVE là nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu, đa quốc gia, đa trung tâm tiến hành vào năm 2003 tại 254 trung tâm của 19 quốc gia trong đó

có Việt Nam ở Việt Nam được tiến hành tại 7 trung tâm trong đó có Viện Tim mạch Việt Nam Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn

đoán HKTMS bằng siêu âm Doppler mạch Kết quả cho thấy: HKTM không hiếm gặp và đang gia tăng tại Việt Nam; 50% vô căn, 50% có căn nguyên thúc đẩy HKTMS trong đó nguyên nhân nội khoa chiếm nhiều nhất (58,5%)

1.2 Sơ lược giải phẫu, sinh lý hệ tĩnh mạch sâu chi dưới [1], [5], [9], [20].

1.2.1 Giải phẫu

Hầu hết (85%) sự trở về của máu tĩnh mạch chi dưới xuyên qua hệ thống tĩnh mạch (TM) sâu, một phần nhỏ (15%) trở về qua hệ thống TM nông Vì thế hệ thống TM sâu quan trọng hơn Tất cả TM sâu chi dưới đều đi kèm với

- Các TM sinh đôi trong và ngoài (vein jumelles): mỗi ĐM sinh đôi có 2

TM đi kèm Các TM này tập hợp lại với nhau tạo thành TM sinh đôi trong và

TM sinh đôi ngoài Các TM sinh đôi này sẽ đổ về TM khoeo ở phía dưới so với vị trí đổ về của TM hiển ngoài, hoặc có khi nó lại nhập vào TM hiển ngoài rồi cùng đổ về TM khoeo

1.2.1.2 Trục TM khoeo đùi

Các TM này đều có hệ thống van TM, càng gần chi hệ thống van TM càng nhiều lên

- TM khoeo: bắt đầu từ vùng cơ dép đến vùng cơ khép thứ 3, ở sau gối, nó nằm ở mặt sau của ĐM khoeo, nhận máu từ TM sinh đôi trong, TM sinh đôi ngoài và TM hiển ngoài đổ về, khoảng 25% trường hợp TM khoeo sinh đôi

- TM đùi nông: khi TM khoeo qua cơ khép thứ 3 trở thành TM đùi nông, kéo dài cho đến cung đùi Đây là con đường chủ yếu để dẫn lưu máu của TM chi dưới TM đùi nông sinh đôi chiếm từ 20-38% trường hợp [54]

- TM đùi sâu: nằm sâu hơn TM đùi nông, ở mặt sau đùi, đi theo ĐM đùi sâu Nó có thể chỉ có 1 nhánh , cũng có thể có nhiều nhánh, có khi nó là TM khoeo kéo dài suốt chiều dài của đùi

- TM đùi chung: là một thân TM lớn do sự tụ hợp của TM đùi nông và

TM đùi sâu, TM đùi chung nằm ở phía trong của ĐM đùi chung tại cung đùi,

TM hiển trong đổ về TM đùi chung ở vị trí này

TM đùi chung, đùi nông, đùi sâu nằm sâu hơn động mạch cùng tên Đó

là điểm chú ý khi khảo sát bằng hình ảnh Doppler [20]

TM chậu trong hợp với TM chậu ngoài ở mặt sau trong của TM chậu ngoài để tạo thành TM chậu gốc

- TM chậu gốc: các TM chậu gốc không có van

+ TM chậu gốc phải: lúc đầu ở phía sau ĐM sau đó đi ra phía ngoài của

ĐM, trong trục của TM chủ

+ TM chậu gốc trái: lúc đầu đi ở phía sau ĐM, rồi dần đi vào phía trong của ĐM, vượt qua đường trắng giữa ở phía trước của đốt sống lưng thứ 5, rồi bắt chéo ở bờ sau của ĐM chậu gốc phải Do TM chậu gốc trái bắt chéo ĐM

chậu gốc phải và nằm dưới ĐM chậu gốc phải nên khi có viêm tắc TM sâu thường hay gặp tắc TM chân trái hơn chân phải (hội chứng Cocket)

để đi qua cơ hoành và đổ về nhĩ phải

- TM chủ dưới nhận máu đổ về của các TM đốt sống, TM thận, các TM thừng tinh (hoặc TM vòi trứng), các TM trên gan

- TM chủ dưới không có van

Trong lòng TM chi dưới có các van, bình thường chỉ cho phép dòng máu

đi trong hệ thống TM theo một chiều nhất định từ ngoại vi về tim

Hình 1.1: Giải phẫu TM sâu chi dưới của chân phải

nhìn mặt trước và sau

1.2.2 Sinh lý tuần hoàn TM

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của tuần hoàn TM như:

- Sức ép của bàn chân xuống mặt đất

- Trương lực TM đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn

- Trương lực TM bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: lạnh, tư thế đứng, hoạt động thể lực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva đều làm tăng trương lực TM Ngược lại ra mồ hôi, nước nóng, xông hơi, uống rượu, nằm thẳng… làm giảm trương lực TM

1.2.2.2 Độ đàn hồi thành mạch

Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8 lần so với ĐM Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố như Progesterone và giãn tăng lên với tuổi

1.2.2.3 Van TM

- Là những nếp gấp lên của lớp tế bào nội mô TM, số lượng van thay đổi tuỳ theo từng cá nhân, nhưng chiều của van thì không thay đổi, nó mở ra về phía trên cho máu TM đổ về tim và chỉ đóng lại khi máu dồn xuống dưới đột ngột Van TM có thể giữ được kín với áp lực > 200 mmHg

- Chỉ có ít van trong TM đùi chung, có rất ít van hoặc hầu như không có trong TM chậu và không có van trong TM chủ dưới

- Trong hội chứng sau huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thường hệ thống van TM bị phá huỷ do tắc TM lâu ngày nên đa số những người này có triệu chứng suy TM sâu

được ở thì thở ra do cơ hoành nâng cao Nhịp trở về của dòng chảy TM sẽ bị ngắt quãng khi có hiện tượng tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng (ho, khóc, rặn, gắng sức mạnh khi nhấc vật nặng)

Trong lúc hoạt động thể lực, lực bơm cơ bắp chân đẩy máu về tim Vì vậy ở người bình thường, phổ Doppler của dòng chảy TM thay đổi theo nhịp hô hấp, nghiệm pháp bóp cơ vùng thượng lưu, hay khi làm nghiệm pháp Valsalva [40]

1.2.2.6 áp lực TM: thay đổi tuỳ theo tư thế

- Tư thế nằm ngửa: máu trở về TM là do áp lực tiểu TM ở ngoại vi thấp (-5mmHg), trong khi đó áp lực của tiểu ĐM là 7 mmHg, thêm vào đó sức hút

của nhĩ phải và sự đi xuống của sàn nhĩ thất cũng góp phần đáng kể vào sự trở

được tạo thành từ những hố TM ở gan bàn chân Hệ TM này tạo thành cung gan bàn chân, hệ này thông với hệ cung mu bàn chân qua những TM xuyên không van, đây là nơi xuất phát của hai hệ thống TM sâu và nông Việc đi bộ

sẽ tạo sức ép lên các TM vùng gan bàn chân và đẩy máu trở về các nhánh TM gốc của hai hệ thống TM nông và sâu Việc giảm đi lại hay thay đổi cách đi dẫn tới thay đổi cách gan bàn chân đặt trên mặt đất, hay việc đứng quá lâu chắc chắn sẽ đưa tới ngừng lưu thông máu TM vùng gan bàn chân

1.2.2.9 Lối sống: phụ nữ có thai, béo phì, thói quen ít vận động, điều kiện

làm việc tĩnh tại tạo điều kiện cho ứ trệ máu TM

1.3 Cơ chế bệnh sinh của HKTMS

- Sự phát sinh một huyết khối TM về mặt chức năng được xem như một

sự tăng quá mức quá trình ứ máu của TM bình thường Trước kia, HKTMS

được John Hunter xem như là sự đáp ứng thay đổi viêm ở lớp trong của TM Cho đến năm 1856, Virchow đã giới thiệu thuật ngữ huyết khối và đưa ra

“Tam giác Virchow” với 3 cơ chế đến nay vẫn còn được công nhận: ứ trệ tĩnh mạch, tổn thương thành mạch và trạng thái tăng đông [10], [26], [59], [67], [80], [89], [91]

1.3.1 ứ trệ tĩnh mạch

Những bệnh nhân nội khoa vào viện vì những bệnh lý cấp tính (Đột quỵ, suy tim, suy hô hấp, hội chứng thận hư, nhiễm trùng cấp…) và những bệnh nhân sau phẫu thuật, đặc biệt khi nằm bất động lâu dài trên giường Máu ứ trệ lại trong các xoang van TM thuận lợi cho việc hình thành huyết khối và sau đó xúc tiến việc đóng lớp tiểu cầu, fibrin, bạch cầu tạo nên huyết khối hữu cơ Suy tim xung huyết, béo phì, thai nghén, u ác tính cũng là yếu tố nguy cơ góp phần quan trọng tạo nên HKTMS

1.3.3.1 Vai trò của các yếu tố hoạt hoá và các chất ức chế đông máu

- Các yếu tố hoạt hoá đông máu chuyển prothrombin thành thrombin Khi thrombin được sản xuất quá nhiều sẽ gây kết tập tiểu cầu và chuyển fibrinogen thành fibrin không hoà tan

- Các yếu tố đông máu khác bình thường được ức chế bởi các chất ức chế sinh lý: antithrombin III, protein S và protein C Thiếu các chất này là yếu tố nguy cơ gây huyết khối [6], [49], [50], [68] Hầu hết các nghiên cứu cho thấy

sự thiếu hụt antithrombin III, protein S và protein C làm gia tăng tỷ lệ HKTMS gấp khoảng 25 lần (Ely and Gill 2005)

1.3.3.2 Vai trò của tiêu fibrin

- Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức, được các tế bào nội mạc tổng hợp

và giải phóng, chuyển plasminogen cố định trên fibrine thành plasmine Chất này phá huỷ fibrine và chuyển nó thành các sản phẩm thoái hoá của fibrin

1.4 Hình thμnh vμ tiến triển của huyết khối

1.4.1 Hình thành

Điểm khởi phát thường là mặt trong lá van Lúc đầu là một huyết khối fibrino – tiểu cầu, gây hẹp tắc lòng mạch Sau đó huyết khối phát triển về phía trước hoặc phía sau

• Đầu của huyết khối di động trong dòng máu (“giai đoạn thrombose”) và có thể vỡ ra bắn lên phổi gây tắc mạch phổi [51]

phlébo-• Sau đó huyết khối tổ chức hoá và gắn chặt vào thành mạch (“giai đoạn thrombo-phlébite”) cản trở máu tĩnh mạch trở về, nguy cơ gây hội chứng sau huyết khối

Hình 1.2: Cấu tạo của huyết khối

1: Đuôi ; 2: Huyết khối nguyên phát; 3: Huyết khối đỏ;

4: Đầu; 5: Huyết khối trắng (tiểu cầu)

1.4.2 TiÕn triÓn

- Cã thÓ g©y t¾c nghÏn mét phÇn hay toµn bé lßng tÜnh m¹ch

- KÝch th−íc huyÕt khèi gi¶m do qu¸ tr×nh tiªu fibrin tù ph¸t

1.5 Biến chứng

1.5.1 Trong giai đoạn cấp

Biến chứng càng nguy hiểm nếu huyết khối gây tắc ở các vùng hợp lưu như: TM khoeo, ngã ba chậu - đùi và tuỳ thuộc vào kích thước, khu trú của huyết khối

- Tắc động mạch phổi : rất nặng, ảnh hưởng đến tiên lượng sống

- Chèn ép động mạch gây huyết khối tĩnh mạch xanh (hiếm gặp): Khởi phát đột ngột, giả thuyên tắc, kết hợp viêm tĩnh mạch với thiếu máu cục bộ do phù nhiều gây chèn ép động mạch

Thường lan lên tĩnh mạch chậu đùi

Lâm sàng: chi bị phù, lạnh, xanh tái, không có mạch ngoại vi

Thường có tắc mạch phổi và nguy cơ sốc

Tình trạng nặng, phải điều trị cấp cứu

1.5.2 Sau giai đoạn cấp

- Do tĩnh mạch bị tắc nghẽn sẽ phát triển tuần hoàn bàng hệ gây giãn tĩnh mạch sau huyết khối

- Tắc nghẽn và dòng chảy ngược về phía ngoại vi do tăng áp lực tĩnh mạch và gây hội chứng sau huyết khối với đặc điểm:

+ ứ máu (phù)

+ Thiếu máu ở da gây viêm da xuất huyết, loét xơ cứng bì

- Sau 5 năm những biến chứng nặng ở da xuất hiện khoảng 10% bệnh nhân bị huyết khối [6]

* Một nghiên cứu cho thấy biến chứng của HKTMS như sau [20]:

800.000 trường hợp hội

chứng sau huyết khối

600.000 trường hợp tắc

động mạch phổi (P.E)

1.6 Chẩn đoán HKTMS chi dưới trên lâm sμng

1.6.1 Khai thác các yếu tố nguy cơ

Đứng trước một bệnh nhân nghi ngờ HKTMS chi dưới trên lâm sàng cần khai thác kỹ các yếu tố nguy cơ

Từ 3 cơ chế gây huyết khối tĩnh mạch (HKTM) của Virchow dẫn đến các yếu tố nguy cơ gây HKTM bao gồm:

- Phẫu thuật

- Chấn thương nặng hay chấn thương chi dưới

- Bất động nằm liệt giường

- Đột quỵ

- Nhồi máu cơ tim cấp

- Suy tim cấp (NYHA III, IV), suy tim xung huyết

- Suy hô hấp cấp

- Tiền sử bị thuyên tắc HKTM

- Bệnh lý ác tính: ung thư đang tiến triển

- Điều trị ung thư bằng hormon liệu pháp hay xạ trị

- Lớn tuổi (> 65)

- Có thai và sau sinh

- Dùng thuốc ngừa thai có Estrogen/ điều trị hormon thay thế

- Dùng thuốc điều hoà thụ thể Estrogen chọn lọc

- Bệnh tăng tiểu cầu tiên thiên hay mắc phải

- Có biểu hiện rối loạn đông, chảy máu [26], [58], [71]

* Theo Bergmann và Mouly, các yếu tố nguy cơ gây HKTM ở những bệnh nhân nội khoa được phân loại theo các mức độ như sau [19]:

+ Yếu tố nguy cơ cao:

- Nhồi máu cơ tim cấp

- Đột quỵ cấp do thiếu máu cục bộ

- Suy tim cấp (NYHA III, IV)

- Suy hô hấp cấp

- Rối loạn các yếu tố đông máu (antithrombin III, protein C, protein S) + Yếu tố nguy cơ vừa:

- Nhiễm trùng nặng

- Ung thư đang tiến triển

- Các bệnh viêm nhiễm

- Mất nước

- Thiếu máu nguy kịch

+ Yếu tố nguy cơ thấp:

- Đang điều trị bằng hormon

* Theo Lutz, đánh giá nguy cơ HKTM trên bệnh nhân nội khoa theo 2 nhóm [55]:

+ Nhóm nguy cơ đang phơi nhiễm

+ Nhóm nguy cơ đã mắc

- Nhóm nguy cơ đang phơi nhiễm:

• Yếu tố nguy cơ cao:

Đột quỵ do thiếu máu cục bộ gây liệt nửa người

COPD mất bù cấp có đặt máy thở

Suy tim NYHA III, IV

Nhồi máu cơ tim

• Yếu tố nguy cơ vừa:

COPD mất bù cấp không có máy thở

Nhiễm trùng huyết

Nhiễm trùng/ bệnh viêm cấp: nằm liệt giường (bất động)

• Yếu tố nguy cơ thấp:

Nhiễm trùng/ bệnh viêm cấp: không nằm liệt giường (không bất động)

Đặt catheter TM trung tâm hay TM cửa

Không có nguy cơ cấp

- Nhóm nguy cơ đã mắc:

• Yếu tố nguy cơ cao:

Rối loạn yếu tố đông máu

Tiền sử HK-TTTM

Bệnh ác tính đang tiến triển

Có ≥ 3 nguy cơ từ nhóm nguy cơ thấp

Có ≥ 2 nguy cơ từ nhóm nguy cơ vừa

• Yếu tố nguy cơ vừa:

Tuổi > 65

Có thai

Dùng thuốc ngừa thai đường uống

Hội chứng thận hư

Hội chứng tăng sinh tuỷ

Có 2 nguy cơ từ nhóm nguy cơ thấp

• Yếu tố nguy cơ thấp:

- Có thể sốt nhẹ, mạch nhanh

1.6.3 Triệu chứng thực thể: phải so sánh hai chân

- Tím nhẹ bàn chân, thay đổi màu sắc da

hệ tĩnh mạch sâu bị tắc một phần hoặc toàn bộ

1.6.4.2 Thử nghiệm Lowenberg

Buộc 1 bao da hay dây cao su dưới gối với áp lực khoảng 60mmHg trong 5 phút Nếu nghẽn tĩnh mạch sâu thì thường có cơn đau vùng cơ sau cẳng chân

1.6.4.3 Dấu hiệu Homans

Duỗi thẳng chân bệnh nhân, gấp đột ngột bàn chân Nếu xuất hiện đau vùng bắp chân tức Homan (+)

1.6.4.4 Nghiệm pháp bóp khối cơ sau cẳng chân

Bóp nhẹ vào khối cơ sau cẳng chân từ sau ra trước Nếu có HKTMS vùng cẳng chân thì bệnh nhân thường có cảm giác đau

1.7 Điểm qua một số phương pháp cận lâm sμng chẩn đoán HKTMS chi dưới

1.7.1 Chụp tĩnh mạch bằng thuốc cản quang

Cho đến nay, vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HSTMS, nó đã được

áp dụng hơn nửa thế kỷ nay

Thuốc cản quang được tiêm vào các TM nông vùng bàn chân Dùng dây thắt chẹn TM nông để thuốc cản quang đi từ hệ thống tĩnh mạch nông vào tĩnh mạch sâu Dùng tia X để quan sát sự đổ đầy hay không ở TM nghi ngờ có huyết khối Nó cho phép đánh giá vị trí, mức độ tắc, tuần hoàn bàng hệ, bản

đồ giải phẫu hệ tĩnh mạch sâu

Tuy nhiên, đây là một thăm dò chảy máu, khi tiến hành có thể gây ra một số tai biến như tác dụng phụ hay dị ứng thuốc, khối máu tụ, thoát thuốc cản quang gây viêm da, hoại tử mô xung quanh, nhiễm tia, nguy cơ HKTM hay viêm tĩnh mạch sau chụp mạch 3-5%, có tài liệu đưa ra 8 – 9% mà trong

đó 1 – 2 % xuất hiện nhồi máu phổi [14], [67], [88] Phương pháp này không

đơn giản, không cho phép làm đi làm lại nhiều lần, không thể làm tại giường

mà phải thực hiện tại các trung tâm lớn và đặc biệt không được áp dụng cho phụ nữ có thai, bệnh nhân suy thận nặng [10], [59], [65]

Vì vậy, chụp tĩnh mạch thường ít được các nhà lâm sàng chỉ định

X- quang thông thường song thay thế cho những bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang

1.7.3 Phương pháp dùng Fibrinogen gắn đồng vị phóng xạ (I 125

fibrinogen)

- Nguyên tắc: quá trình tạo thành cục nghẽn (giá trị nhất là cục nghẽn mới) cần fibrinogen, gắn fibrinogen với Iod phóng xạ 125, đo và đánh giá lượng fibrinogen tập trung tại cục nghẽn bằng tiêm tĩnh mạch

Năm 1957, Ambus và cộng sự đã sử dụng fibrinogen có đánh dấu bằng các đồng vị phóng xạ và đến 1960 Hobbs và Davies dùng I125

fibrinogen Sau khi ngăn cản Iode gắn vào tuyến giáp và dùng máy đếm để tính toán Nếu thấy tăng hơn 20% ở một vùng so với bên đối diện sẽ chỉ ra sự hiện diện của một vật tắc nghẽn

Đối với đoạn tĩnh mạch sâu cẳng chân, chẩn đoán đúng 85% [43] Hạn chế không cho phép đánh giá ở chân có vết thương đang lành, gãy xương, viêm mô tế bào, viêm khớp, phù, tắc tĩnh mạch nông Nguy cơ viêm gan, HIV

có thể lan truyền bởi I125

fibrinogen nên hiện nay ít dùng [67], [83], [88] Không áp dụng cho phụ nữ có thai hoặc thời kỳ đang cho con bú vì I125fibrinogen đi qua rau thai và sữa mẹ

1.7.4 Ghi biến thiên thể tích trở kháng

Chẩn đoán HKTM dựa vào những thay đổi thể tích TM và tốc độ làm rỗng sau khi giải phóng tắc nghẽn

Một dải băng ở đùi được bơm đến 50 mmHg hoặc đến khi tối đa được biểu hiện bằng một đoạn ngang của đồ thị điện Sau đó tháo hơi nhanh, cho phép dòng chảy thoát ra nhanh và giảm thể tích ở chi bình thường Sóng biểu thị dòng chảy thoát ra bị kéo dài gợi ý HKTM lớn với độ chính xác 95% Nhược điểm của phương pháp này là không phát hiện được HKTMS vùng bắp chân hay hậu quả sau huyết khối [10]

1.7.5 Định lượng D-dimer trong huyết tương

D-dimer là một sản phẩm thoái hoá của Fibrin, là những mảnh nhỏ protein hiện diện trong máu sau khi cục máu đông bị thoái hoá bởi Fibrinolysis

D-dimer được đo lường bằng phương pháp ELISA, là một xét nghiệm máu giúp chẩn đoán huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch Nó được biết đến từ năm 1990 và trở thành một xét nghiệm quan trọng được thực hiện ở những bệnh nhân gợi ý có huyết khối Tuy nhiên, xét nghiệm D-dimer có độ nhậy cao (93 – 95%) nhưng độ đặc hiệu thấp (~ 50%) trong chẩn đoán huyết khối Khi D-dimer âm tính (<500 ng/ml) thì hầu như không có huyết khối, còn khi D-dimer dương tính thì chưa chắc đã có huyết khối [66], [72], [82] D-dimer tăng cao gặp trong huyết khối tắc mạch nhưng còn có thể gặp trong một số trường hợp khác (đông máu nội quản rải rác (DIC), sau chấn thương, phẫu thuật, khối u ác tính, …)

1.7.6 Siêu âm trong chẩn đoán HKTMS chi dưới

Phương pháp siêu âm Doppler để chẩn đoán HKTMS được giới thiệu vào năm 1972 bởi Strandness và cộng sự [13], và đến năm 1982 siêu âm thời gian thực được ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán bệnh lý này [17], [83]

Ngày nay được coi là “tiêu chuẩn vàng mới” trong chẩn đoán HKTMS [52], [84] và là phương pháp thường được tiến hành đầu tiên khi nghi ngờ HKTM [24], [40], [45], [47], [61] Nó được xem gần như thay thế cho chụp mạch [37], [56], [57], [79]

1.7.6.1 Nguyên lý siêu âm chẩn đoán

Siêu âm lá sóng âm có tần số cao hơn 20.000 Hz mà tai ta không nghe

được Trong chẩn đoán người ta dùng đầu dò bằng chất áp điện nằm trong một

điện trường xoay chiều tạo ra bởi một cặp điện cực nối với một nguồn điện xoay chiều Tinh thể áp điện ép vào và dãn ra dưới ảnh hưởng của điện trường xoay chiều, tạo ra năng lượng âm học với tần số cao của siêu âm, tần số thường dùng là từ 1 – 7,5 Mhz Các sóng âm phát ra từ đầu dò sẽ xuyên qua

cấu trúc cơ thể thẳng theo hướng ban đầu nếu qua một cấu trúc đồng trở kháng, nhưng sẽ dội lại một phần năng lượng nếu gặp một cấu trúc khác trở kháng tại vị trí tiếp giáp giữa hai cấu trúc khác nhau Phần sóng âm còn lại tiếp tục truyền đi và dội lại như trên cho đến khi không còn năng lượng nữa Các sóng âm đã dội lại, nếu không bị khúc xạ mà nguyên nhân chủ yếu là độ chéo của cấu trúc tiếp giáp giữa các môi trường thì sẽ trở về đầu dò phát sóng,

được đưa về bộ phận tiếp nhận, rồi bộ phận khuyếch đại của máy siêu âm để xuất hiện trên màn hình

Các tín hiệu ghi được trên màn hình là phản ảnh của các cấu trúc được sóng siêu âm đi qua và dội về qua đầu dò Kích thước, độ dày, biên độ di động, khoảng cách giữa các cấu trúc có tỉ lệ chính xác so với thực tế [3], [4], [8]

1.7.6.2 Hiệu ứng Doppler

Được nhà vật lý học người áo Johann Christian Doppler phát hiện năm

1842 Hiệu ứng Doppler là sự thay đổi tần số sóng siêu âm khi có sự thay đổi khoảng cách giữa nguồn phát âm và vật phản xạ

Trường hợp sóng âm phát ra từ đầu dò vuông góc với mặt phẳng của vật phản hồi

Ta có công thức:

C

FoV Fo

V: Tốc độ của vật phản hồi (Đầu dò không chuyển động)

Coi Fr – F0 = ΔF: Sự chênh lệch giữa tần số sóng phản hồi và sóng phát ra Nếu sóng phát ra tạo với mặt phẳng vật phản hồi một góc θ

ΔF = (2F0V/C)cosθ

- ứng dụng trong siêu âm mạch máu: Khi biết được tốc độ sóng âm trong môi trường C, biết góc θ, ta sẽ tìm được tốc độ của dòng máu

cos 2

.

Fo

C F

V = Δ

θ

1.7.6.3 Doppler liên tục

Đầu dò có 2 tinh thể áp điện: một tinh thể phát sóng siêu âm (tần số Fo)

và một tinh thể nhận sóng siêu âm phản hồi (tần số Fr) Đầu dò phát liên tục tín hiệu sóng

1.7.6.4 Doppler xung

Đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện có vai trò phát Fo rồi nhận lại Fr

* ưu điểm:

- Chọn chính xác vùng cần ghi

- Có thể ghi đồng thời với siêu âm hai chiều

- Có thể điều chỉnh được thể tích đo bằng cách thay đổi độ rộng chùm siêu âm và thời gian phát sóng

Hạn chế của Doppler xung là hiện tượng Aliasing, là hiện tượng “không

rõ ràng” về tốc độ, biểu hiện bằng sự “cắt cụt” phổ Doppler, phần cắt cụt sẽ chuyển sang bên đối diện của trục hoành

1.7.6.5 Siêu âm hai chiều

ưu điểm của loại này là đầu dò quét tạo ra một mặt phẳng vuông 900

với mặt phẳng của da tiếp xúc với đầu dò, trên màn hình mặt cắt của cấu trúc trên cũng như mạch máu giống như nhát cắt giải phẫu và thấy được hoạt động

của chúng Kết hợp siêu âm hai chiều với ép nhẹ đầu dò là kỹ thuật nhanh, không chảy máu là phương thức lựa chọn đầu tiên cho những trường hợp nghi ngờ HKTMS [28], [63], [78], [85], [93]

1.7.6.6 Siêu âm hai chiều kết hợp với Doppler (Duplex)

Ngày nay người ta kết hợp siêu âm Doppler xung và siêu âm hai chiều, gọi là hệ thống Duplex cho phép cùng một lúc thấy được mặt cắt của siêu âm hai chiều và phổ Doppler

1.7.6.8 Siêu âm Duplex màu

Là sự kết hợp của ba kỹ thuật trên cùng một hệ thống: SA hai chiều cho biết hình mặt cắt giải phẫu, SA Doppler đánh giá huyết động dòng máu và siêu âm Doppler màu thể hiện huyết động dòng máu bằng màu ưu điểm của siêu âm Duplex màu hơn cả 3 kỹ thuật đơn lẻ trên cộng lại

1.7.6.9 Siêu âm trong chẩn đoán HKTMS

+ Dấu hiệu trực tiếp của huyết khối:

Dấu hiệu trực tiếp chính là sự hiện diện một khối trong lòng mạch, cố

định và không di động, ít nhiều cản âm Tính chất dính hay không dính vào thành tĩnh mạch của huyết khối có thể được đánh giá bởi các thao tác động,

đặc biệt trên các tĩnh mạch đùi Thao tác Valsalva có thể đạt tới việc tách khối huyết khối ra khỏi thành mạch và cho thấy tính chất bập bềnh của huyết khối trong lòng mạch

Dấu hiệu trực tiếp cơ năng của huyết khối tĩnh mạch qua máy siêu âm Doppler là sự vắng mặt của dòng chảy tự nhiên [48], [87], [90]

+ Dấu hiệu gián tiếp của huyết khối:

Dấu hiệu chính của huyết khối tĩnh mạch được biểu hiện bởi tính chất không nén ép được một phần hay toàn bộ của tĩnh mạch bị huyết khối Tính chất có thể ép nén được của tĩnh mạch thực tế là tiêu chuẩn đặc biệt để xác

định tĩnh mạch (cho phép phân biệt tĩnh mạch với các cấu trúc khác như động mạch, cân cơ, dây chằng, hạch bạch huyết, …) [44], [60], [73], [87], [90] Bởi vậy, hình ảnh siêu âm Duplex là một phương pháp hữu hiệu để nghiên cứu sự thay đổi trong hệ thống tĩnh mạch vì nó có thể khu trú được vị trí huyết khối, đánh giá sự thay đổi qua thời gian, sự tái thông và phát hiện dòng chảy ngược sau huyết khối

- Với Doppler màu thì việc tìm HKTMS dễ dàng và thuận tiện hơn [16]

TM bình thường sẽ được đổ đầy dòng màu Huyết khối xuất hiện sẽ làm thiếu hụt sự đổ đầy này Siêu âm Doppler màu có thể chứng minh được dòng chảy trong lòng huyết khối đặc biệt là những huyết khối mới, đồng âm và gây tắc nghẽn một phần Nếu huyết khối không gây tắc hoàn toàn thì vẫn nhìn được dòng chảy quanh huyết khối tốc độ tăng và có khảm màu nhưng không thấy thay đổi theo nhịp thở, không tăng tốc khi bóp cơ vùng thượng lưu Ngoài ra còn có tuần hoàn bàng hệ lại càng khẳng định huyết khối [73] Khi phổ Doppler không thay đổi theo nhịp thở hay nghiệm pháp Valsalva mà là dòng chảy liên tục cũng là một yếu tố bất thường nghi ngờ có HKTMS [83], [27]

+ Heparine:

- Truyền bơm tiêm điện liều 50 đơn vị/kg TM, sau đó duy trì 500 đơn vị/kg/ngày Theo dõi thời gian Howell gấp 2-3 lần chứng là được

- Hoặc dùng Heparine trọng lượng phân tử thấp:

Enoxaparine, Fraxiparine: 0,1ml/10kg/12giờ

Tiêm dưới da bụng

Theo dõi tiểu cầu, antiXa

+ Thuốc kháng Vitamine K:

- Bắt đầu ngay ngày đầu tiên để giảm tối đa thời gian dùng Heparine

- Thử INR sau 48 giờ, sau đó lặp lại cho đến khi đạt được INR từ 2-3

- Kéo dài điều trị thuốc này trong 3 tháng, có khi lâu hơn trong trường hợp viêm tắc tĩnh mạch mạn tính, có khi phải điều trị suốt đời nếu có bất thường về đông máu

- Bệnh nhân phải được giải thích, giáo dục về cách dùng, cách theo dõi khi dùng thuốc này, phải phát sổ theo dõi điều trị chống đông cho bệnh nhân

1.8.1.3 Các biện pháp khác

+ Thuốc tiêu huyết khối:

- Không có lợi hơn so với điều trị kinh điển

- Có thể áp dụng cho trường hợp viêm tắc tĩnh mạch xanh

+ Phẫu thuật lấy huyết khối:

- ít áp dụng

- Có thể chỉ định khi huyết khối đoạn gần, lan rộng kèm cục máu

đông bay phấp phới

+ Cắt bỏ tĩnh mạch bị huyết khối: Rất ít áp dụng

1.8.2 Điều trị dự phòng

- Đứng dậy sớm sau khi mổ hoặc sau khi đẻ

- Tránh nằm liệt giường với người lớn tuổi, người suy tim

- Dùng thuốc chống đông dự phòng với các đối tượng có nguy cơ cao

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm vμ thời gian nghiên cứu

Đề tài này được nhóm nghiên cứu chúng tôi thực hiện tại Viện tim mạch, Viện lão khoa, Khoa cấp cứu, Khoa thần kinh và các Khoa nội của bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2007 đến tháng 3/2008

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân nam/ nữ tuổi từ 18 trở lên, nhập viện vào Viện tim mạch, Viện lão khoa, Khoa cấp cứu, Khoa thần kinh và các Khoa nội của Bệnh viện Bạch Mai vì một bệnh lý nội khoa cấp tính và dự kiến nằm viện trong

ít nhất 6 ngày

- Chưa được điều trị dự phòng HKTMS hay thuyên tắc phổi

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu bằng cách tự nguyện ký vào bản cam kết tham gia nghiên cứu sau khi đã được nghiên cứu viên giải thích

rõ mục tiêu, tiến trình của nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có tiền sử bị HKTMS, thuyên tắc phổi trong vòng 12 tháng trước đó

- Đang sử dụng hay dự định sử dụng các biện pháp dự phòng HKTMS bằng thuốc như Heparine không phân đoạn (UFH), heparine trọng lượng phân

tử thấp (LMWH) hay kháng đông uống

- Bệnh nhân đang sử dụng UFH hay LMWH để điều trị bệnh nội khoa không phải HKTMS hoặc thuốc chống đông kháng Vitamin K (warfarin, sintrom) trên 48 giờ

- Bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng trong vòng 3 tháng trước và phải nhập viện

2.2.3 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Sàng lọc trên hồ sơ bệnh án những bệnh nhân bệnh nội khoa đang nằm viện và dự kiến sẽ còn nằm viện ít nhất 6 ngày và có đủ tiêu chuẩn lựa chọn

- Tiếp cận bệnh nhân và người nhà bệnh nhân Tiến hành hỏi bệnh, khai thác tiền sử, thăm khám toàn diện để xác định yếu tố nguy cơ có thể gây HKTMS chi dưới ở bệnh nhân

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Là nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được nhận kế tiếp nhau vào trong nghiên cứu

2.3.2 Tính cỡ mẫu

Cỡ mẫu của nghiên cứu INCIMEDI được tính theo công thức :

2 2

2 / 1

) 1 (

I

P P

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

Với việc xác định Hệ số tin cậy: 95% (Z 1- α /2 = 1,96), với P ước tính là 4% (p

= 0,04) và mức độ chính xác cần thiết (I= 1,7% CI) thì cỡ mẫu nghiên cứu sẽ là:

511017

,0

96,004,096,