SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ KHOANG MẠC CHẬU (FASCIA ILLIACA NERVE BLOCK) VỚI GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG

NGUYỄN BÁ TUÂNSO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ KHOANG MẠC CHẬU FASCIA ILLIACA NERVE BLOCK VỚI GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Chuyê

NGUYỄN BÁ TUÂN

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ KHOANG MẠC CHẬU (FASCIA ILLIACA NERVE BLOCK) VỚI GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRÊN

BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Nguyễn Hữu Tú

HÀ NỘI - 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Phẫu thuật khớp háng 3

1.2 Chi phối cảm giác khớp háng 3

1.2.1 Thần kinh đùi: là nhánh tận lớn nhất của đám rối thắt lưng 4

1.2.2 TK bì đùi ngoài 5

1.2.3 TK bịt: 5

1.2.4 TK ngồi: 5

1.3 Mạc chậu 7

1.3.1 Vị trí: 7

1.3.2 Các thành của khoang chậu: 7

1.3.3 Liên quan thần kinh- mạch máu: 8

1.3.4 Khoang mạc chậu 8

1.4 Giảm đau cho phẫu thuật khớp háng: 8

1.4.1 Giảm đau ngoài màng cứng 9

1.4.2 Giảm đau PCA morphine đường tĩnh mạch: 10

1.4.3 Gây tê khoang mạc chậu 10

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 13

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 13

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 13

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 13

2.2.1 Cỡ mẫu 13

2.2.2 Các phương tiện 14

2.3 Tiến hành nghiên cứu: 14

2.3.1 Chuẩn bị BN 14

2.3.2 Tiến hành nghiên cứu: 15

2.4 Các thông số nghiên cứu: 15

2.4.3 Các tác dụng không mong muốn trong thời gian nghiên cứu 16

2.4.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 17

2.5 Xử lý số liệu 18

CHƯƠNG 3:DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 Các đặc điểm chung 19

3.2 Các đặc điểm liên quan đến gây tê- phẫu thuật: 19

3.2.1 Thời gian gây tê và thời gian phẫu thuật: 19

3.2.2 Các dấu hiệu sinh tồn: 20

3.3 Hiệu quả giảm đau 21

3.3.1 Điểm VAS lúc nghỉ 21

3.3.2 Điểm VAS khi vận động: 22

3.3.3 Điểm vận động: 23

3.4 Các tác dụng không mong muốn: 23

CHƯƠNG 4:DỰ KIẾN BÀN LUẬN 24

4.1 Đặc điểm chung 24

4.2 Các đặc điểm liên quan đến gây tê-phẫu thuật: 24

4.3 Tác dụng giảm đau 24

4.4 Các tác dụng không mong muốn 24

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 25

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Các đặc điểm chung 19

Bảng 3.2: Các đặc điểm liên quan đến gây tê-phẫu thuật 19

Bảng 3.3: SPO2 của 2 nhóm tại các thời điểm NC 20

Bảng 3.4: Nhịp thở của 2 nhóm tại thời điểm NC 21

Bảng 3.5: Điểm VAS lúc nghỉ của 2 nhóm nghiên cứu 21

Bảng 3.6: Điểm VAS lúc vận động của 2 nhóm nghiên cứu 22

Hình 1.1: Thay khớp hàng toàn bộ 3

Hình 1.2: Chi phối cảm giác khớp háng 4

Hình 1.3: Khoang mạc chậu 8

Hình 1.4: Các mốc giải phẫu gây tê KMC 11

Hình 1.5: Hình ảnh SA gây tê KMC trước (A) và sau khi tiêm thuốc tê (B) 12 Hình 3.1: Tần số tim của 2 nhóm tại thời điểm NC 20

Hình 3.2: So sánh điểm VAS lúc nghỉ của 2 nhóm NC 21

Hình 3.3: So sánh điểm VAS vận động của 2 nhóm NC 22

Hình 3.4: Điểm vận động của 2 nhóm NC 23

Hình 3.5: So sánh các tác dụng không mong muốn của 2 nhóm NC 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thay khớp háng là 1 trong những phẫu thuật phổ biến ở bệnh viện việtđức Theo ước tính, đến năm 2020 sẽ có hơn 30.000 bệnh nhân có nhu cầuthay khớp háng [1] Đa số những bệnh nhân có chỉ định là do gãy cổ xươngđùi trên bệnh nhân loãng xương ở người cao tuổi Cường độ đau sau phẫuthuật khớp háng được xếp vào nhóm vừa đến nặng [2] Vì thế, sẽ ảnh hưởngnghiêm trọng đến mức độ hồi phục sau mổ, khả năng tập phục hồi chứcnăng sớm cũng như tỷ lệ các biến chứng khác sau mổ (tắc mạch, viêm phổi,nhiễm khuẩn tiết niệu ) Việc giảm đau sau mổ vì thế không chỉ nhằm đápứng nhu cầu chính đáng của bệnh nhân mà còn nhằm đảm bảo chắc chắnđến sự thành công của cuộc phẫu thuật

Tại Việt nam, giảm đau sau phẫu thuật khớp háng đã được quan tâmnhiều trong những năm gần đây [3] Tuỳ thuộc vào điều kiện cơ sở vật chấtcủa từng bệnh viện mà áp dụng các biện pháp giảm đau khác nhau Từ đơngiản nhất là dùng các thuốc dạng uống, đường tĩnh mạch [2], gây tê tại vết

mổ [4] Đến những phương pháp giảm đau tối ưu hơn như morphine tuỷsống, giảm đau ngoài màng cứng [5] Gần đây, với sự trợ giúp của siêu âm,các kỹ thuật gây tê vùng chọn lọc được áp dụng rộng rãi [6] Có thể kể đến,như gây tê khoang thắt lưng [7], [8] Gây tê cơ vuông thắt lưng [9]

Gây tê khoang mạc chậu (Fascia Iliaca Nerve Block-FINB) được đề cậplần đầu tiên vào năm 1989 bởi tác giả Dalen và cộng sự như là 1 kỹ thuậtthay thế gây tê 3 trong 1 ở trẻ em [10] Trên thế giới, có nhiều nghiên cứuchứng minh sự hiệu quả của FINB trên bệnh nhân phẫu thuật chi dưới nói

chung và thay khớp háng nói riêng [11], [12], [13], [14], [15], [16],[17], [18],[19], [20], [21], [22].

Tại Việt nam, Chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào đánh giá hiệu quảcủa phương pháp này Chính vì vậy, chúng tôi tiên hành nghiên cứu đề tài

“So sánh hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê khoang mạc chậu dưới hướng dẫn của siêu âm và gây tê ngoài màng cứng trên bệnh nhân thay khớp háng” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả giảm đau của 2 phương pháp

2 Đánh giá các tác dụng phụ không mong muốn của 2 phương pháp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Phẫu thuật khớp háng (Total Hip Arthroplasty-THA)

Theo y văn, ca thay khớp háng đầu tiên được 1 bác sỹ người mỹ tên làAustin Moore tiến hành tại bệnh viện John-Hopskin vào năm 1940 [23] Chođến nay, vì nhiều lý do khác nhau, thay khớp háng đã trở thành 1 trongnhững phẫu thuật chấn thương chỉnh hình phổ biến nhất trên thế giới [24]

Hình 1.1: Thay khớp hàng toàn bộ

1.2 Chi phối cảm giác khớp háng[12]

Khớp háng được chi phối cảm giác từ các khoanh tuỷ sống từ L2 – S4 vàđược tập hợp dưới 2 đám rối thắt lưng (Lumber plexus) và đám rối cùng(Lumbosacral plexus) Trong đó, đám rối thắt lưng đóng vai trò chi phối cảmgiác chủ yếu thông qua 3 dây thần kinh lớn là: Thần kinh đùi (Femoral nerve),Thần kinh bịt (Obturator nerve) và Thần kinh bì đùi ngoài (Lateral femoralcutaneous nerve) Đám rối cùng chi phối cảm giác cho nửa trong mặt sauxương đùi và mặt ổ cối (thông qua dây thần kinh ngồi)

Hình 1.2: Chi phối cảm giác khớp háng 1.2.1 Thần kinh đùi: là nhánh tận lớn nhất của đám rối thắt lưng

- Nguyên uỷ: Nhánh sau ngành trước TK sống TL 2-3-4

- Đường đi, tận cùng, liên quan: TK đùi thoát ra ở bờ ngoài cơ thắtlưng, đi xuống dọc theo bờ ngoài cơ thắt lưng chui dưới dây chằng bẹn trongbao cơ thắt lưng chậu vào đùi và nằm ngoài động mạch đùi

- Được chia thành 3 nhóm nhánh

+ Các nhánh vận động cho cơ: cơ thắt lưng chậu, cơ tứ đầu, cơ may,

cơ lược, 1 phần cơ khép dài

+ Các nhánh bì trước: cảm giác cho mặt trước trong đùi

+ TK hiển: đi qua tam giác đùi, xuống trong ống cơ khép cùng Đm đùi,bắt chéo trước ĐM -> chui ra nông -> chia thành:

+ Nhánh dưới bánh chè: cảm giác mặt trong khớp gối

+ Các nhánh bì cẳng chân trong: cảm giác cho mặt trong cẳng chân và

1 phần gót

1.2.2 TK bì đùi ngoài

- Nguyên uỷ: nhánh sau ngành trước TL 2-3 tạo nên

- Đường đi-tận cùng: Thoát ra ở bờ ngoài cơ TL, đi xuống qua hốchậu, chui dưới đầu ngoài DC bẹn, ngoài bao cơ TL chậu vào mặt ngoài đùi,chia thành 2 nhánh

- Cảm giác: cho mặt ngoài đùi

1.2.3 TK bịt:

- Nguyên uỷ: nhánh trước ngành trước dây TL 2-3-4

- Đường đi-tận cùng: TK bịt thoát ra ở bờ trong cơ thắt lưng sau đóchạy ra trước, xuống dưới ở thành bên chậu hông tới lỗ bịt thì chia thành 2nhánh trước và sau, chui qua lỗ bịt vào đùi

+ Nhánh trước:Đi trước cơ khép ngắn

o Vận động: các cơ khép đùi bao gồm: 1 phần cơ khép dài, cơ khépngắn, cơ thon

o Cảm giác: cho 1 vùng da nhỏ ở mặt trong đùi trên khớp gối

+ Nhánh sau:

o Đi sau cơ khép ngắn

o Vận động: cơ khép lớn, cơ bịt ngoài

o Cảm giác: khớp hông

1.2.4 TK ngồi:

- Là nhánh tận lớn nhất của đám rối cùng

- Do 2 phần tạo nên: phần chày và phần mác chung

- Bình thường 2 phần được bao bọc trong 1 bao xơ chung và thườngchỉ tách rời nhau khi chạy đến đỉnh trám khoeo

- Một số ít trường hợp đặc biệt: 2 phần của TK ngồi có thể tách rasớm hơn hoặc chạy riêng rẽ từ ngay trong chậu hông, khi đó thường có 1phần xuyên qua cơ hình quả lê và 1 phần sẽ đi dưới cơ hình quả lê

* Nguyên ủy

- Phần mác chung do các nhánh sau của ngành trước TK TL4,5- S1,2

- Phần chày do các nhánh trước của ngành trước TL 4,5-S 1,2,3

* Đường đi

- TK ngồi đc tạo nên ở vùng chậu hông ở trc cơ hình lê

- Từ trong chậu hông chui qua khuyết ngồi lớn đi vào mông ở cơ dướihình quả lê tiếp đó chạy qua phấn dưới mông ra đùi sau

- Khi đến đỉnh trám khoeo Tk ngồi chia làm 2 nhánh tận Tk chày và TKmác chung

* Liên quan:

- Ở mông

+ Tk ngồi đi trong rãnh giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn

+ Nằm trước cơ mông lớn và sau các cơ chậu hông mấu chuyển

+ Nằm ngoài hơn so với bó mạch Tk mông dưới

- Ở đùi sau

+ Tk ngồi đi sau cơ khép lớn, trước cơ ụ ngồi cẳng chân

+ Đầu dài cơ nhị đầu đùi bắt chéo phía sau Tk ngồi theo hướng từtrong ra ngoài và từ trên xuống

* Phân nhánh

- Nhánh bên:

+ Phần chày tách ra các nhánh vận động cho cơ

+ Đầu dài cơ nhị đầu

o Từ đỉnh trám khoeo chạy thẳng xuống theo trục của khoeo cùng ĐM

và TM khoeo -> rồi xuống khu cẳng chân sau, chạy cùng ĐM chày sau giữa 2lớp cơ-> tới mắt cá trong chui dưới mạc hãm các gân gấp -> vào gót -> chia 2nhánh cùng: TK gan chân trong và TK gan chân ngoài

+ TK mác chung:

o Tách ra từ TK ngồi ở đỉnh trám khoeo

o Từ đỉnh trám khoeo chạy chếch ra ngoài, dọc bờ trong gần cơ nhịđầu đùi, tới đầu trên xương mác, vòng quanh cổ xương mác chia làm 2nhánh: TK mác nông và TK mác sâu

1.3 Mạc chậu (Fascial Iliaca-FI)

1.3.1 Vị trí:

Trải dài từ thành sau của thắt lưng (bụng và khung chậu) cho đến mặttrước đùi Trùm lên cơ vuông thắt lưng và cơ đáy chậu Tạo nên thành saucủa tam giác đùi và chứa các mạch máu đùi

1.3.2 Các thành của khoang chậu:

- Thành sau: bao cơ thắt lưng, xương chậu, mặt trước bên của cộtsống, bao cơ khép

- Thành trong: bao cơ thẳng bụng, mào chậu, cơ lược

- Thành trước: một phần mặt sau của dây chằng chậu bẹn, mạc đùi

1.3.3 Liên quan thần kinh- mạch máu:

Trên dây chằng bẹn, bó mạch đùi nằm phía trên mạc chậu trong khixương đùi, TK bịt và TK bì đùi ngoài nằm dưới Phía dưới dây chằng bẹn cóthể được chia thành 2 phần khác nhau:

- Phần trong: mạc chậu tạo thành thành sau của cân đùi và chứa bómạch đùi và nhánh bên của TK sinh dục đùi

- Phần ngoài: tạo nên phần mái của lỗ bẹn cùng với cơ thắt lưng chậu,

cơ chậu và TK đùi

1.3.4 Khoang mạc chậu (Fascia Iliaca Compartment-FIC)

Là một khoang ảo được giới hạn bởi các thành sau đây

- Phía trên: thành sau của mạc chậu

- Phía sau: mặt trước của cơ chậu, cơ thắt lưng và cơ lược

- Thành giữa: cân cơ thẳng bụng

Hình 1.3: Khoang mạc chậu

1.4 Giảm đau cho phẫu thuật khớp háng:

Là một phẫu thuật lớn, giảm đau sau phẫu thuật khớp háng không chỉ

là một trong những nhu cầu thiết yếu của BN mà còn là một trong nhữngđiều kiện bắt buộc để đảm bảo hành công cuối cùng của cuộc mổ Mặt khác,theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO), phẫu thuật khớp háng là mộttrong những phẫu thuật gây đau ở mức độ vứa đến nặng nên việc dùng cácphương pháp giảm đau cơ bản (đơn trị liệu, thuốc giảm đau chống viêmNSAID) là không đủ mà cần các “bậc thang” cao hơn [25]

Cũng như các loại phẫu thuật chi dưới khác, giảm đau đa phương thức(Multi Modal Therapy) được chứng minh là có ưu điểm vượt trội so với từngphương pháp giảm đau đơn thuần [26] Các phương pháp dùng để phối hợptrong giảm đau đa phương thức bao gồm:

1.4.1 Giảm đau ngoài màng cứng (Epidural Analgesia)

Là một trong những phương pháp giảm đau phổ biến và hiệu quảnhất Không những cho các phẫu thuật chi dưới nói riêng mà còn được áp

dụng rộng rại cho các phẫu thuật tiêu hoá, tiết niệu, sản khoá Gây tê ngoàimàng cứng còn được phối hợp với gây tê tuỷ sống (2 trong 1) để vô cảm chocác loại phẫu thuật cho phép nhằm tận dụng ưu điểm của 2 phương phápnày.

Do đặc điểm về giải phẫu, không như phẫu thuật tiêu hoá, tiết niệucũng như sản khoa, gây tê ngoài màng cứng cho phẫu thuật thay khớp hángthường được tiến hành ở khoang tuỷ sốngthấp hơn (thường từ L2 cho đến L4) Gây tê tuỷ sống cũng được thực hiện ở khoang tuỷ sống này Do đặc điểmgây tê thấp hơn, nên xác suất xuất hiện các tác dụng phụ của phương phápcũng ít hơn so với các phẫu thuật tiêu hoá, tiết niệu Tuy nhiên, do đặc điểm

về độ tuổi và bệnh nhân thay khớp háng thường đau khi nằm nghiêng, nên

tư thế bệnh nhân sẽ khó khăn hơn và gây cản trở cho quá trình gây tê

Theo Nguyễn Bá Tuân, năm 2018 tại trung tâm gây mê và hồi sứcngoại khoa Bệnh viện Việt Đức, giảm đau ngoài màng cứng chiếm 54 % cácphương pháp giảm được áp dụng cho phẫu thuật chi dưới và 90 % các phẫuthuật tiêu hoá [27] Tuy nhiên, do có nhiều tác dụng không mong muốn,phương pháp này dần được thay thế bằng các phương pháp gây tê vùngchọn lọc khác [28]

1.4.2 Giảm đau PCA (Patient Controlled Analgesia) morphine đường tĩnh mạch:

Là một phương pháp đơn giản, dễ sử dụng cho các loại phẫu thuật cómức đau từ vừa đến nặng, Có thể được dùng làm biện pháp chính trongphương pháp giảm đau đa phương thức Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra PCAmorphine là một trong những lựa chọn phù hợp để giảm đau sau phẫu thuậtchi dưới [2], [3], [26], [29], [30]

Tuy nhiên, phương pháp này cũng có những hạn chế nhất định khi bêncạnh các ưu điểm đã nêu, Morphine gây ra rất nhiều tác dụng phụ ở liềuđiều trị Có thể kể đến là nôn, buồn nôn, táo bón 37%, lơ mơ, ngủ gà 34%,ngứa 15%, bí tiểu 14 % [27] Ở những đối tượng nguy cơ cao như người già,trẻ em, các tác dụng phụ này xuất hiện nhiều hơn, thậm chí morphine còngây ngừng thở, suy hô hấp cấp nếu không được theo dõi và chẩn độ cẩnthận.

Vì những lý do trên, phương pháp này chỉ được coi là sự lựa chọn thứ yếukhi bệnh nhân không thể áp dụng các phương pháp giảm đau khác hoặcđược sử dụng như một biện pháp dự phòng khi các phương pháp khác thấtbại (Rescue analgesia)

1.4.3 Gây tê khoang mạc chậu (Fascial Iliaca Nerve Block-FINB)[31]

FCNB lần đầu tiên được áp dụng vào năm 1989 bởi tác giả Dalen [10] ởtrẻ em Sau đó, kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãi để giảm đau chonhiều đối tượng và loại phẫu thuật khác như:

- Phẫu thuật khớp háng

- Cắt cụt chi dưới (trên gối)

- Phẫu thuật xương đùi (trẻ em)

- Phối hợp với các phương pháp gây tê khác trong phẫu thuật vùngcẳng chân

- Lấy điểm nối giữa 1/3 ngoài và 1/3 giữa

- Điểm tiêm thuốc sẽ nằm dưới điểm này 1 cm Khi tiêm thuốc áp dụng

kỹ thuật “Double pop” để vào khoang MC

- Liều lượng thuốc: 10-20 ml Levobupivacain 1 %

Phương pháp này có ưu điểm là nhanh, đơn giản Tuy nhiên, nhượcđiểm là độ chính xác không cao

Hình 1.4: Các mốc giải phẫu gây tê KMC

*Gây tê dưới hướng dẫn của siêu âm[32], [33]:

Là phương pháp chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu, dưới sự hướngdẫn của siêu âm, độ chính xác của phương pháp được nâng lên rất cao Bêncạnh đó, tỷ lệ biến chứng như tiêm vào mạch máu, thần kinh cũng đượcgiảm một cách rõ rệt[34]

Cách làm:

- Xác định khoang mạc chậu: giới hạn ngoài: Cơ may, giới hạn trong: Cơ bịt

- Dưới hướng dẫn của SA, đi kim in-plane, tiêm 10 ml Lidocain 2 % vàoKMC (dưới TK đùi), sau đó luồn 1 catheter vào vị trí này Cố địnhCatheter khoảng 8-10 cm

- Tiêm 10 ml NaCl 0.9 % (Tách khoang-Hydrodissection) vào KMC phíadưới cơ may, luồn Catheter vào khoang này, để sâu 8-10 cm

- Cố định 2 catheter bằng Vicryl 2.0

Hình 1.5: Hình ảnh SA gây tê KMC trước (A) và sau khi tiêm thuốc tê (B)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

- Tất cả các BN được phẫu thuật thay khớp háng tại bệnh viện Việt Đức

- Tinh thần bình thường đồng ý hợp tác

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- BN từ chối nghiên cứu

- BN có chống chỉ định của gây tê (nhiễm trùng vị trí gây tê, rối loạnđông máu nặng)

- BN dị ứng với thuốc tê

- BN có biến chứng trong quá trình nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

S: Độ lệch chuẩn của điểm VAS, S = 1,6

Δ: Khoảng sai lệch giữa 2 điểm VAS giữa 2 nhóm nghiên cứu