Mục đích của luận án nhằm nghiên cứu một số chỉ số giải phẫu của dây chằng chéo sau ứng dụng trong phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo sau. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo sau sử dụng mảnh ghép gân hamstring tự thân kỹ thuật tất cả bên trong.
Trang 1TR ƯỜ NG Đ I H C Y HÀ N I Ạ Ọ Ộ
Trang 2HÀ N I 2018 Ộ
Công trình đ ượ c hoàn thành t i: ạ
TR ƯỜ NG Đ I H C Y HÀ N I Ạ Ọ Ộ
Ng ườ ướ i h ng d n khoa h c: ẫ ọ
PGS.TS. NGÔ VĂN TOÀN
Ph n bi n 1 ả ệ : PGS. TS. TR N ĐÌNH CHI N Ầ Ế
Ph n bi n 2 ả ệ : PGS. TS. NGUY N M NH KHÁNH Ễ Ạ
Ph n bi n 3 ả ệ : PGS. TS. L U H NG H I Ư Ồ Ả
Lu n án đậ ược b o v t i H i đ ng đánh giá lu n án c p trả ệ ạ ộ ồ ậ ấ ườ ng
t i Trạ ường Đ i h c Y Hà N iạ ọ ộ
Vào h i gi , ngày tháng năm ồ ờ
Trang 3Th vi n qu c giaư ệ ố
Th vi n Đ i h c Y Hà N iư ệ ạ ọ ộ
Trang 4Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề
T n thổ ương dây ch ng chéo sau (DCCS) ít g p h n nhi u soằ ặ ơ ề
v i t n thớ ổ ương dây ch ng chéo trằ ước (DCCT). Shelbourne và c ngộ
s (cs) đi m l i y văn ghi nh n t n thự ể ạ ậ ổ ương DCCS chi m kho ngế ả 144% t ng s ch n thổ ố ấ ương kh p g i c p tính v n đ ng viên.ớ ố ấ ở ậ ộ Trong h n 30 năm tr l i đây, v i nhi u nghiên c u c b n v gi iơ ở ạ ớ ề ứ ơ ả ề ả
ph u và c sinh h c c a DCCS đã giúp các bác sĩ ch n thẫ ơ ọ ủ ấ ươ ng
ch nh hình có s hi u bi t toàn di n h n v DCCS và vai trò c aỉ ự ể ế ệ ơ ề ủ
nó. Đi u tr ph u thu t t o hình DCCS đề ị ẫ ậ ạ ược đ t ra cho nh ngặ ữ
trường h p t n thợ ổ ương n ng DCCS ho c t n thặ ặ ổ ương DCCS có kèm theo t n thổ ương các c u trúc khác c a kh p g i ph i h p.ấ ủ ớ ố ố ợ
M c dù v y, ph u thu t t o hình DCCS không ph i là m t ph uặ ậ ẫ ậ ạ ả ộ ẫ thu t đ n gi n và k t qu đi u tr cũng không đậ ơ ả ế ả ề ị ược ngo n m cạ ụ
nh ph u thu t t o hình DCCT. K th a thành công c a ph uư ẫ ậ ạ ế ừ ủ ẫ thu t n i soi t o hình DCCT t t c bên trong, ph u thu t n i soiậ ộ ạ ấ ả ẫ ậ ộ
t o hình DCCS t t c bên trong ra đ i và đã đạ ấ ả ờ ượ ức ng d ng trênụ lâm sàng. V i mong mu n tìm hi u đ c đi m gi i ph u c a DCCS ớ ố ể ặ ể ả ẫ ủ ở
ng i Vi t tr ng thành, ng d ng trong đi u tr t o hình DCCS choườ ệ ưở ứ ụ ề ị ạ
ng i Vi t nh m đ t hi u qu đi u tr cao nh t, chúng tôi ti n hànhườ ệ ằ ạ ệ ả ề ị ấ ế nghiên c u đ tài “Nghiên c u ng d ng t o hình DCCS qua n i soiứ ề ứ ứ ụ ạ ộ
k thu t t t c bên trong” nh m hai m c tiêu:ỹ ậ ấ ả ằ ụ
1 Nghiên c u m t s ch s gi i ph u c a DCCS ng d ng ứ ộ ố ỉ ố ả ẫ ủ ứ ụ trong ph u thu t n i soi t o hình DCCS ẫ ậ ộ ạ
2 Đánh giá k t qu ph u thu t n i soi t o hình DCCS s ế ả ẫ ậ ộ ạ ử
d ng m nh ghép gân hamstring t thân k thu t t t c bên ụ ả ự ỹ ậ ấ ả trong.
TÍNH C P THI T C A LU N ÁNẤ Ế Ủ Ậ
Ph u thu t t o hình DCCS có 2 trẫ ậ ạ ường phái k thu t: T o hìnhỹ ậ ạ DCCS g n di n bám chày và t o hình DCCS v i đắ ệ ạ ớ ường h m xuyênầ chày. Trên n n t ng c a 2 trề ả ủ ường phái k thu t này, nhi u bi nỹ ậ ề ế
th c a các phể ủ ương pháp t o hình DCCS đã ra đ i và phát tri n.ạ ờ ể
Trang 5V i s phát tri n c a d ng c ph u thu t n i soi kh p g i và cácớ ự ể ủ ụ ụ ẫ ậ ộ ớ ố
phương ti n c đ nh m nh ghép, k th a và phát huy nh ng thànhệ ố ị ả ế ừ ữ
t u c a ph u thu t n i soi t o hình DCCT, ph u thu t n i soi t oự ủ ẫ ậ ộ ạ ẫ ậ ộ ạ hình DCCS k thu t t t c bên trong đã ra đ i và áp d ng trên lâmỹ ậ ấ ả ờ ụ sàng. Tuy nhiên đây là m t k thu t m i đòi h i ph u thu t viênộ ỹ ậ ớ ỏ ẫ ậ
ph i có s hi u bi t đ y đ v gi i ph u DCCS và k thu t m ả ự ể ế ầ ủ ề ả ẫ ỹ ậ ổ các n c phát tri n nh ng công trình nghiên c u v gi i ph u, c
sinh h c c a DCCS là n n t ng ng d ng trong ph u thu t t o hìnhọ ủ ề ả ứ ụ ẫ ậ ạ DCCS. T i Vi t Nam đã có m t vài nghiên c u gi i ph u DCCSạ ệ ộ ứ ả ẫ
đ c công b nh ng m i d ng l i nh ng báo cáo đ n l Các bácượ ố ư ớ ừ ạ ở ữ ơ ẻ
sĩ ch n th ng ch nh hình v n th c hi n nh ng ca m t o hình DCCSấ ươ ỉ ẫ ự ệ ữ ổ ạ
d a trên s hi u bi t v gi i ph u c a DCCS đ c công b trên yự ự ể ế ề ả ẫ ủ ượ ố văn và kinh nghi m lâm sàng. Lu n án ra đ i nh m gi i quy t nhuệ ậ ờ ằ ả ế
c u th c t c a th c hành lâm sàng.ầ ự ế ủ ự
NH NG ĐÓNG GÓP M I C A LU N ÁNỮ Ớ Ủ Ậ
Là công trình nghiên c u gi i ph u DCCS t ng đ i đ y đ ,ứ ả ẫ ươ ố ầ ủ cung c p cho các bác sĩ ch n th ng ch nh hình hi u bi t sâuấ ấ ươ ỉ ể ế
h n v gi i ph u DCCS và các s đo gi i ph u c a DCCS c aơ ề ả ẫ ố ả ẫ ủ ủ
ng i Vi t, ng d ng trong ph u thu t n i soi t o hình DCCS.ườ ệ ứ ụ ẫ ậ ộ ạ
Gi i thi u quy trình k thu t m t o hình DCCS k thu t t tớ ệ ỹ ậ ổ ạ ỹ ậ ấ
c bên trong b o t n các bó s i c a dây ch ng nguyên th y.ả ả ồ ợ ủ ằ ủ
T nh ng thành công ban đ u c a ph u thu t t o hình DCCSừ ữ ầ ủ ẫ ậ ạ
k thu t t t c bên trong, công trình cung c p m t h ng đi m iỹ ậ ấ ả ấ ộ ướ ớ trong t o hình DCCS, là ngu n tài li u tham kh o đ so sánh đ iạ ồ ệ ả ể ố chi u v i các ph ng pháp m khác.ế ớ ươ ổ
B C C LU N ÁN.Ố Ụ Ậ
Lu n án g m 133 trang, bao g m các ph n: đ t v n đ : 2 trang,ậ ồ ồ ầ ặ ấ ề
t ng quan: 37 trang, đ i t ng và ph ng pháp nghiên c u: 29 trang,ổ ố ượ ươ ứ
k t qu nghiên c u: 30 trang, bàn lu n: 32 trang, k t lu n: 2 trang,ế ả ứ ậ ế ậ
ki n ngh : 1 trang. Lu n án có 46 b ng, 16 bi u đ , 60 hình. Lu n ánế ị ậ ả ể ồ ậ
có 127 tài li u tham kh o, g m tài li u tham kh o ti ng Vi t và ti ngệ ả ồ ệ ả ế ệ ế Anh
Trang 6đo n gi a dây ch ng là 31,2 mmạ ữ ằ 2, r ng h n kho ng 1,5 l n DCCT.ộ ơ ả ầ
Di n bám chày và đùi c a DCCS r ng h n g p 3 l n thi t di n c tệ ủ ộ ơ ấ ầ ế ệ ắ ngang đo n gi a dây ch ng. DCCS ch u đạ ữ ằ ị ược s c căng kho ngứ ả 739 1627 N. V m t gi i ph u DCCS to và ch c kh e h n DCCT.ề ặ ả ẫ ắ ỏ ơDCCS có c u trúc g m hai bó ch c năng: bó tr c ngoài (BTN) vàấ ồ ứ ướ
bó sau trong (BST). Có th ph u tích đ tách DCCS thành BTN vàể ẫ ể BST d a vào s căng, chùng khác nhau c a các bó s i c u thànhự ự ủ ợ ấ nên DCCS trong ho t đ ng g p du i kh p g i. Có s ch ng l nạ ộ ấ ỗ ớ ố ự ồ ấ
c a các bó s i c u thành nên DCCS. BTN có thi t di n c t ngangủ ợ ấ ế ệ ắ
to h n và có s c căng l n h n bó BST. BTN chùng khi g i du i.ơ ứ ớ ơ ố ỗ Khi g p g i, BTN tr nên căng h n và t o nên m t góc th ng đ ngấ ố ở ơ ạ ộ ẳ ứ
h n so v i mâm chày, lúc này nó có vai trò ch ng l i s di l ch raơ ớ ố ạ ự ệ sau c a mâm chày so v i xủ ớ ương đùi. Khi g p g i sâu (≥ 90 đ ),ấ ố ộ BTN chùng l i, t a theo ph n mái c a di n gian l i c u đùi.ạ ự ầ ủ ệ ồ ầ
Hướng c a BTN lúc này cho bi t nó ít có vai trò trong vi c ch ngủ ế ệ ố
l i s di l ch ra sau c a mâm chày so v i xạ ự ệ ủ ớ ương đùi. BST tr ngở ạ thái căng, n m th ng theo hằ ẳ ướng t di n bám đùi đ n di n bámừ ệ ế ệ chày t th du i g i. B i v y nó không căng đ ch ng l i sở ư ế ỗ ố ở ậ ể ố ạ ự
trượt ra sau c a mâm chày nh ng nó có vai trò ch ng l i s du iủ ư ố ạ ự ỗ
g i quá m c. BST s chùng l i khi b t đ u g p g i. Trong quáố ứ ẽ ạ ắ ầ ấ ố trình g p g i, BST di chuy n ngang gi a m t trong c a di n gianấ ố ể ữ ặ ủ ệ
l i c u xồ ầ ương đùi và BTN. Khi g p g i vào sâu h n (g p g i ≥ 90ấ ố ơ ấ ố
đ ), di n bám đùi c a BST di chuy n ra trộ ệ ủ ể ước và lên trên so v iớ mâm chày và BST lúc này tr nên căng h n so v i trở ơ ớ ước. Vì v yậ trong t th g p sâu c a kh p g i (≥ 90 đ ), BST s căng và n mư ế ấ ủ ớ ố ộ ẽ ằ
Trang 7theo hướng ch ng l i s trố ạ ự ượt ra sau c a mâm chày so v i xủ ớ ươ ngđùi.
1.2.Ch n đoán t n thẩ ổ ương DCCS
1.2.1.C ch ch n th ơ ế ấ ươ ng
C ch ch n thơ ế ấ ương thường g p nh t gây t n thặ ấ ổ ương DCCS là
b l c tác đ ng m nh, đ t ng t vào phía trị ự ộ ạ ộ ộ ước c a đ u trung tâmủ ầ
c a xủ ương chày thường g p nh t trong tai n n xe máy. G p g iặ ấ ạ ấ ố quá m c là c ch ch n thứ ơ ế ấ ương thường g p nh t trong ch nặ ấ ấ
thương th thao, thể ường g p khi NB ngã trong t th g i g p trongặ ư ế ố ấ khi c bàn chân g p v phía gan chân. C ch ch n thổ ấ ề ơ ế ấ ương du iỗ
g i quá m c thố ứ ường d n đ n t n thẫ ế ổ ương c a DCCS và các c uủ ấ trúc c a góc sau ngoài. Nh ng c ch ch n thủ ữ ơ ế ấ ương năng lượng cao
thường gây nên t n thổ ương đ ng th i nhi u dây ch ng trong khiồ ờ ề ằ
nh ng ch n thữ ấ ương v n đ ng viên th thao thở ậ ộ ể ường d n đ n t nẫ ế ổ
thương DCCS đ n thu n.ơ ầ
1.2.2. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng phát hi n các d u hi u m t v ng kh p g i do t nệ ấ ệ ấ ữ ớ ố ổ
th ng DCCS gây nên: Nghi m pháp ngăn kéo sau, nghi m pháp lúnươ ệ ệ sau (Godfeys), nghi m pháp co c t đ u đùi.ệ ơ ứ ầ
Khám lâm sàng đ phát hi n các t n th ng ph i h p: t n th ngể ệ ổ ươ ố ợ ổ ươ
c a DCCT, các dây ch ng bên và góc sau ngoài, s n chêm…ủ ằ ụ
1.2.3.C n lâm sàng ậ
1.2.3.1 Ch p X quang th ng quy ụ ườ
Ch đ nh cho m i ch n th ng kh p g i. Trong t n th ng DCCSỉ ị ọ ấ ươ ớ ố ổ ươ
c p tính, X quang th ng quy có giá tr trong ch n đoán t n th ngấ ườ ị ẩ ổ ươ
x ng và bong di n bám DCCS. Trong t n th ng DCCS m n tính, Xươ ệ ổ ươ ạ quang th ng quy giúp phát hi n t n th ng thoái hóa kh p ho cườ ệ ổ ươ ớ ặ
l ch tr c chi do thoái hóa kh p gây nên.ệ ụ ớ
1.2.3.2 Ch p X quang ngăn kéo sau l ụ ượ ng hóa.
Có nhi u t th ch p khác nhau trong đó có 2 t th đ c nhi uề ư ế ụ ư ế ượ ề tác gi a dùng là X quang ngăn kéo sau v i t th qu g i và Xả ư ớ ư ế ỳ ố quang ngăn kéo sau v i khung Telos. Có giá tr l ng hóa s di l ch raớ ị ượ ự ệ sau c a mâm chày so v i x ng đùi.ủ ớ ươ
Trang 81.2.3.3 Ch p c ng h ng t (CHT) kh p g i ụ ộ ưở ừ ớ ố
Có đ nh y và đ đ c hi u cao trong ch n đoán t n th ng DCCS (lênộ ạ ộ ặ ệ ẩ ổ ươ
t i 100% trong t n th ng DCCS c p tính) và các t n th ng ph i h pớ ổ ươ ấ ổ ươ ố ợ 1.3.Đi u tr t n thề ị ổ ương DCCS
1.3.1.Đi u tr b o t n t n th ề ị ả ồ ổ ươ ng DCCS
Đi u tr b o t n t n th ng DCCS đ c ch đ nh cho nh ngề ị ả ồ ổ ươ ượ ỉ ị ữ
tr ng h p t n th ng DCCS đ 1 và đ 2. Đi u tr b o t n t nườ ợ ổ ươ ộ ộ ề ị ả ồ ổ
th ng DCCS đ 3 đ c ch đ nh cho ng i cao tu i, ng i không cóươ ộ ượ ỉ ị ườ ổ ườ nhu c u ho t đ ng th l c cao.ầ ạ ộ ể ự
1.3.2.Đi u tr ph u thu t t n th ề ị ẫ ậ ổ ươ ng DCCS.
Ph u thu t t o hình DCCS đ c ch đ nh cho nh ng tr ng h pẫ ậ ạ ượ ỉ ị ữ ườ ợ
t n th ng DCCS đ n thu n đ 3, có s di di l ch ra sau c a mâmổ ươ ơ ầ ộ ự ệ ủ chày so v i x ng đùi ≥ 10 mm, NB tr tu i có nhu c u ho t đ ngớ ươ ở ẻ ổ ầ ạ ộ
th l c cao và nh ng tr ng h p t n th ng DCCS đ 2 kèm theoể ự ữ ườ ợ ổ ươ ộ
t n th ng c a dây ch ng khác ph i h p ho c c u trúc góc sau ngoài.ổ ươ ủ ằ ố ợ ặ ấ1.3.3.Các ph ươ ng pháp đi u tr t o hình DCCS ề ị ạ
1.3.3.1 T o hình DCCS v i đ ng h m xuyên chày ạ ớ ườ ầ
Đi m n i b t nh t c a k thu t này là t o để ổ ậ ấ ủ ỹ ậ ạ ường h m mâmầ chày cho DCCS được th c hi n b ng cách khoan xuyên mâm chày.ự ệ ằ
Vi c khoan đệ ường h m xầ ương đùi trong t o hình DCCS tạ ương đ iố
th ng nh t gi a các k thu t. Đ th c hi n k thu t t o hìnhố ấ ữ ỹ ậ ể ự ệ ỹ ậ ạ DCCS v i đớ ường h m xuyên chày, có nhi u cách khác nhau đ t oầ ề ể ạ
đường h m xầ ương đùi và đường h m xầ ương chày. C s đ phânơ ở ể
lo i các k thu t này d a trên cách th c khoan đạ ỹ ậ ự ứ ường h m, cáchầ
th c đ a m nh ghép vào đứ ư ả ường h m cũng nh phầ ư ương ti n cệ ố
đ nh m nh ghép vào đị ả ường h m t ngoài vào hay t trong ra hayầ ừ ừ
t t c bên trong.ấ ả
K thu t t ngoài vào: Đ c tr ng c a k thu t này làỹ ậ ừ ặ ư ủ ỹ ậ khoan đường h m đùi và đầ ường h m chày t ngoài vào.ầ ừ
K thu t t trong ra: Đ c tr ng c a k thu t này là khoanỹ ậ ừ ặ ư ủ ỹ ậ
đường h m xầ ương chày t ngoài vào và khoan đừ ường h mầ
xương đùi t trong ra.ừ
Trang 9K thu t t t c bên trong: K thu t này c n có mũi khoanỹ ậ ấ ả ỹ ậ ầ
ng c chuyên d ng Đ ng h m mâm chày và đ ng h mượ ụ ườ ầ ườ ầ
x ng đùi đ u đ c th c hi n b ng các mũi khoan ng c tươ ề ượ ự ệ ằ ượ ừ trong kh p ra ngoài. ớ
1.3.3.2 T o hình DCCS g n di n bám chày t i ch ạ ắ ệ ạ ỗ
Năm 1991, Berg E.E. đã đ xu t k thu t t o hình DCCS g nề ấ ỹ ậ ạ ắ
di n bám chày. Ban đ u, ph u thu t này đệ ầ ẫ ậ ược th c hi n m mự ệ ổ ở
đ g n di n bám chày. Sau này, v i s ti n b c a d ng c ph uể ắ ệ ớ ự ế ộ ủ ụ ụ ẫ thu t và phậ ương ti n c đ nh m nh ghép, ph u thu t này có thệ ố ị ả ẫ ậ ể
th c hi n hoàn toàn qua n i soi. Đ th c hi n vi c g n di n bámự ệ ộ ể ự ệ ệ ắ ệ chày, m nh ghép đả ượ ử ục s d ng trong t o hình DCCS k thu t g nạ ỹ ậ ắ
di n bám chày thệ ường ph i có ít nh t m t nút xả ấ ộ ương nên m nhả ghép gân bánh chè và gân Achilles đ ng lo i hay đồ ạ ượ ử ục s d ng. Sự khác nhau căn b n c a ph u thu t này so v i ph u thu t t o hìnhả ủ ẫ ậ ớ ẫ ậ ạ DCCS v i đớ ường h m xuyên chày là thay vì ph i khoan đầ ả ườ ng
h m xuyên mâm chày đ lu n m nh ghép vào, ph u thu t viên chầ ể ồ ả ẫ ậ ỉ
c n t o đ đ t m nh ghép vào đó và c đ nh m nh ghép vào ầ ạ ổ ể ặ ả ố ị ả ổ
v a t o.ừ ạ
1.3.3.3 Các k thu t t o hình DCCS d a vào c u trúc gi i ph u ỹ ậ ạ ự ấ ả ẫ
K thu t t o hình DCCS m t bó.ỹ ậ ạ ộ
K thu t t o hình DCCS hai bó.ỹ ậ ạ1.3.3.4 Các k thu t t o hình DCCS d a vào ph ng ti n c ỹ ậ ạ ự ươ ệ ố
đ nh ị
C đ nh m nh ghép b ng vít ch n.ố ị ả ằ ẹ
C đ nh m nh ghép b ng nút treo.ố ị ả ằ
C đ nh m nh ghép b ng các ph ng ti n c đ nh khác.ố ị ả ằ ươ ệ ố ị1.3.3.5.Các k thu t t o hình DCCS d a vào lo i m nh ghép ỹ ậ ạ ự ạ ả
M nh ghép t thân.ả ự
M nh ghép đ ng lo i.ả ồ ạ
M nh ghép t ng h p.ả ổ ợ
Trang 10CH ƯƠ NG 2
Đ I T Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ
Đ th c hi n lu n án này, chúng tôi ti n hành nghiên c u trênể ự ệ ậ ế ứ hai đ i tố ượng khác nhau v i phớ ương pháp nghiên c u khác nhau.ứ
Đ i v i m c tiêu 1, đ i tố ớ ụ ố ượng nghiên c u là kh p g i ngứ ớ ố ườ i
trưởng thành. Đ i v i m c tiêu 2, đ i tố ớ ụ ố ượng nghiên c u là NB t nứ ổ
thương DCCS có ch đ nh ph u thu t t o hình DCCS. Nghiên c uỉ ị ẫ ậ ạ ứ
gi i ph u đả ẫ ược ti n hành trế ước nghiên c u lâm sàng và là c s đứ ơ ở ể
áp d ng, đ i chi u trong nghiên c u lâm sàng.ụ ố ế ứ
2.1. Nghiên c u gi i ph u DCCSứ ả ẫ
2.1.1. Đ i t ố ượ ng nghiên c u ứ
G m 21 kh p g i, trong đó có 13 kh p g i t chi th c t c t vàồ ớ ố ớ ố ừ ể ắ ụ
8 kh p g i t ngớ ố ừ ười ch t hi n xác c a ngế ế ủ ười Vi t trệ ưởng thành.
13 kh p g i t chi th c t c t đớ ố ừ ể ắ ụ ược thu nh n sau khi ph u thu tậ ẫ ậ
c t c t đùi đ đi u tr cho NB có ch đ nh c t c t đùi t i B nh vi nắ ụ ể ề ị ỉ ị ắ ụ ạ ệ ệ
Vi t Đ c trong th i gian t 01/09/2014 đ n 01/09/2015. 8 kh p g iệ ứ ờ ừ ế ớ ố
t 4 ngừ ười ch t hi n xác đế ế ược ph u tích t i B môn gi i ph uẫ ạ ộ ả ẫ
Trường Đ i h c Y dạ ọ ược thành ph H Chí Minh.ố ồ
2.1.1.1. Tiêu chu n l a ch n kh p g i t chi th c t c t ẩ ự ọ ớ ố ừ ể ắ ụ
– Chi th b c t c t phía trên l i c u x ng đùi.ể ị ắ ụ ở ồ ầ ươ
– NB b c t c t trong đ tu i 16 60, không có ti n s ph u thu tị ắ ụ ộ ổ ề ử ẫ ậ
kh p g i.ớ ố
– Ph n c u trúc xầ ấ ương c a kh p g i không b gãy, bi nủ ớ ố ị ế
d ng hay d t t.ạ ị ậ
– Kh p g i đớ ố ượ ấ ừc l y t chi th c t c t để ắ ụ ược b o qu n l nhả ả ạ
và được ph u tích trong th i gian dẫ ờ ưới 24 gi k t khi c tờ ể ừ ắ
c t.ụ
2.1.1.2. Tiêu chu n lo i tr kh p g i t chi th c t c t: ẩ ạ ừ ớ ố ừ ể ắ ụ
– NB b c t c t có đ tu i < 16 ho c > 60 tu i.ị ắ ụ ộ ổ ặ ổ
Trang 11– NB có b nh lý m n tính c a kh p g i trệ ạ ủ ớ ố ước đó: viêm kh pớ
m n tính, viêm kh p d ng th p…ạ ớ ạ ấ
– Có d t t b m sinh kh p g i ho c có b nh lý th n kinh chiị ậ ẩ ớ ố ặ ệ ầ
dướ ởi bên chi th c t c t: li t, di ch ng b i li t…ể ắ ụ ệ ứ ạ ệ
2.1.1.3. Tiêu chu n l a ch n kh p g i t xác đ ẩ ự ọ ớ ố ừ ượ c hi n: ế
– Xác hi n có tu i đ i t 16 60 tu i.ế ổ ờ ừ ổ
– Không có tình tr ng b nh lý kh p g i ho c t nạ ệ ớ ố ặ ổ
thương xương kh p g i.ớ ố
– Xác được x lý và b o qu n l nh tử ả ả ạ ươi nhi t đệ ộ
30 đ C, độ ược rã đông đ n nhi t đ 18 đ C khi ph u tích.ế ệ ộ ộ ẫ
2.1.1.4. Tiêu chu n lo i tr kh p g i t ngu n xác hi n: ẩ ạ ừ ớ ố ừ ồ ế
– Xác hi n có tu i th < 16 ho c > 60 tu i.ế ổ ọ ặ ổ
– Xác hi n đ c b o qu n b ng các ph ng pháp b oế ượ ả ả ằ ươ ả
qu n khác.ả
2.1.2. Ph ươ ng pháp nghiên c u ứ
2.1.2.1 Ph ươ ng pháp nghiên c u: Nghiên c u th c nghi m mô ứ ứ ự ệ
t ả
2.1.2.2 C m u: L y m u thu n ti n, n=21 kh p g i ỡ ẫ ấ ẫ ậ ệ ớ ố
2.1.2.3 Quy trình ph u tích, đo các ch s gi i ph u ẫ ỉ ố ả ẫ
– B c l kh p g i theo độ ộ ớ ố ường r ch da trạ ước trong, l t bánhậ chè ra ngoài. Tách toàn b c bám quanh xộ ơ ương vùng kh pớ
g i.ố
– C t đ u dắ ầ ướ ươi x ng đùi phía trên m m trên l i c u xỏ ồ ầ ươ ngđùi 2 cm và c t đ u trên xắ ầ ương chày dướ ồ ủi l i c chày 3 cm
– Ph u tích vào khoang gi a DCCT và DCCS n m kho ngẫ ữ ằ ở ả gian l i c u xồ ầ ương đùi đ b c l rõ ranh gi i phía trên c aể ộ ộ ớ ủ
di n bám đùi c a DCCS, ph u tích bao ho t d ch bao quanhệ ủ ẫ ạ ị
đ u trên DCCS đ b c l rõ di n bám đùi phía dầ ể ộ ộ ệ ướ ủ i c aDCCS. Nh n đ nh s có m t c a dây ch ng ĐSC trậ ị ự ặ ủ ằ ước và sau. C t DCCT và hai s n chêm đ quan sát DCCS.ắ ụ ể
Trang 12– Dùng compa đo trong đ đo chi u r ng khoang gian l i c uể ề ộ ồ ầ
xương đùi tương ng v i v trí gi a hai l i c u xứ ớ ị ữ ồ ầ ương đùi.– C đ nh t m th i kh p g i t th g p g i 90 đ , quanố ị ạ ờ ớ ố ở ư ế ấ ố ộ sát di n bám đùi c a DCCS, đánh d u di n bám đùi c aệ ủ ấ ệ ủ DCCS theo v trí m t đ ng h gi tị ặ ồ ồ ả ưởng là khoang gian l iồ
c u xầ ương đùi
– C t l i c u ngoài xắ ồ ầ ương đùi đ b c l di n bám c aể ộ ộ ệ ủ DCCS l i c u trong (LCT), khi c t l i c u ngoài xở ồ ầ ắ ồ ầ ươ ngđùi chú ý không ph m đ n ph n bám c a DCCS vào máiạ ế ầ ủ
c a khoang liên l i c u. B c l toàn b DCCS. D a vào sủ ồ ầ ộ ộ ộ ự ự căng chùng khác nhau c a các bó s i c u thành nên DCCS,ủ ợ ấ
ph u tích và tách DCCS thành 2 bó là BTN và BST b ngẫ ằ
m t ch thép l a r t nh V trí d dàng nh t đ th c hi nộ ỉ ụ ấ ỏ ị ễ ấ ể ự ệ
bước này là ch n i 1/3 trên và 1/3 gi a c a dây ch ng.ỗ ố ữ ủ ằ– Dùng compa đo chi u dài c a BTN và BST tr ng tháiề ủ ở ạ căng nh t, t th g p g i 90 đ v i BTN và t thấ ở ư ế ấ ố ộ ớ ở ư ế
du i g i 0 đ v i BST.ỗ ố ộ ớ
– Đo ĐK c a DCCS đo n 1/3 gi a c a dây ch ng: ĐK c nủ ở ạ ữ ủ ằ ầ
– Ph u tích di n bám đùi và di n bám chày c a DCCS baoẫ ệ ệ ủ
g m di n bám c a BTN và BST đ n sát xồ ệ ủ ế ương. Đánh d uấ
di n bám b ng m c màu.ệ ằ ự
– Ch p nh di n bám đùi và di n bám chày c a DCCS b ngụ ả ệ ệ ủ ằ máy nh Canon EOS D70, ng kính ch p macro. Ch pả ố ụ ụ vuông góc v i di n bám c a dây ch ng. nh có đớ ệ ủ ằ Ả ược đượ c
Trang 13chuy n vào máy tính. Dùng ph n m m ImageJ đ phân tíchể ầ ề ể
và đo các thông s trên nh có đố ả ược.
– Đánh d u di n bám đùi và di n bám chày c a BTN và BSTấ ệ ệ ủ
và c a toàn b DCCS, đo di n tích c a BTN, BST và c aủ ộ ệ ủ ủ toàn b DCCS.ộ
– Xác đ nh tâm c a BTN, BST và c a toàn b DCCS b ngị ủ ủ ộ ằ cách s d ng hình elip đ ng d ng. Sau khi đánh d u đử ụ ồ ạ ấ ượ cranh gi i c a BTN, BST và c a toàn b DCCS, ph n m mớ ủ ủ ộ ầ ề
có kh năng l a ch n m t hình elip tả ự ọ ộ ương đ ng nh t v iồ ấ ớ hình nh đả ược đánh d u. Tâm c a BTN, BST và c a toànấ ủ ủ
b DCCS độ ược đ nh nghĩa là tâm c a hình elip đ ng d ngị ủ ồ ạ
v i di n bám đớ ệ ược ph n m m ImageJ l a ch n.ầ ề ự ọ
– Đo KC ng n nh t t tâm c a di n bám đùi c a BTN, BSTắ ấ ừ ủ ệ ủ
và c a toàn b DCCS đ n đủ ộ ế ường Blumenssat và đ n bế ờ
s n kh p c a LCT xụ ớ ủ ương đùi
– Đo KC ng n nh t t tâm c a BTN, BST và c a toàn bắ ấ ừ ủ ủ ộ DCCS đ n b s n kh p sau ngoài c a mâm chày trongế ờ ụ ớ ủ (MCT); đo KC ng n nh t t khe kh p (m t ph ng s nắ ấ ừ ớ ặ ẳ ụ
kh p MCT) đ n tâm di n bám chày c a toàn b DCCS vàớ ế ệ ủ ộ
b sau dờ ưới di n bám chày DCCS.ệ
2.2. Nghiên c u lâm sàngứ
2.2.1. Đ i t ố ượ ng nghiên c u ứ
G m 42 NB (42 kh p g i) đ c ch n đoán t n th ng DCCSồ ớ ố ượ ẩ ổ ươ
kh p g i, đ c ch đ nh ph u thu t n i soi t o hình DCCS b ngớ ố ượ ỉ ị ẫ ậ ộ ạ ằ
m nh ghép gân c hamstring t thân b ng k thu t t t c bên trongả ơ ự ằ ỹ ậ ấ ả
t i B nh vi n Vi t Đ c trong th i gian t tháng 11 năm 2014 đ n h tạ ệ ệ ệ ứ ờ ừ ế ế tháng 11 năm 2016. Th i gian theo dõi sau m t i thi u 12 tháng, dàiờ ổ ố ể
nh t là 30 tháng.ấ
2.2.1.1. Tiêu chu n l a ch n NB: ẩ ự ọ
NB đượ ực l a ch n vào nghiên c u là các NB đọ ứ ược ch n đoánẩ
t n thổ ương DCCS có ho c không kèm theo t n thặ ổ ương c a s nủ ụ
Trang 14chêm, không kèm theo các t n thổ ương dây ch ng khác c a kh pằ ủ ớ
g i nh DCCT, DCBT, DCBN và c u trúc c a góc sau trong, sauố ư ấ ủ ngoài…, có ch đ nh m t o hình DCCS.ỉ ị ổ ạ
Chúng tôi ch n đoán t n th ẩ ổ ươ ng DCCS d a vào ự :
– Lâm sàng: D u hi u l ng g i rõ th hi n nghi m phápấ ệ ỏ ố ể ệ ở ệ ngăn kéo sau đ 3, d u hi u Godfrey dộ ấ ệ ương tính, nghi mệ pháp co c t đ u đùi dơ ứ ầ ương tính
– CHT: Có d u hi u t n thấ ệ ổ ương DCCS hoàn toàn ho cặ không hoàn toàn
Chúng tôi ch đ nh m t o hình DCCS khi t n th ỉ ị ổ ạ ổ ươ ng DCCS kèm theo:
– NB trong đ tu i t 18 50 tu i.ộ ổ ừ ổ
– Lượng giá s di l ch ra sau c a mâm chày so v i xự ệ ủ ớ ươ ngđùi b ng thằ ước đo KT 2000 có giá tr ít nh t 10mm so v iị ấ ớ
g i bên lành.ố
– Tri u ch ng đau và/ho c l ng kh p g i nh h ng đ n sinhệ ứ ặ ỏ ớ ố ả ưở ế
ho t c a NB. ạ ủ
– NB có nhu c u v n đ ng th l c cao.ầ ậ ộ ể ự
2.2.1.2. Tiêu chu n lo i tr : ẩ ạ ừ
– NB < 18 tu i ho c l n h n 50 tu i.ổ ặ ớ ơ ổ
– NB có t n thổ ương dây ch ng khác c a kh p g i ph i h p:ằ ủ ớ ố ố ợ DCCT, DCBT, DCBN, c u trúc góc sau ngoài ho c c u trúcấ ặ ấ góc sau trong
– NB ch a đ đi u ki n ph u thu t: b teo c nhi u, h nư ủ ề ệ ẫ ậ ị ơ ề ạ
ch biên đ v n đ ng kh p g i sau ch n thế ộ ậ ộ ớ ố ấ ương
– NB không đ ng ý tham gia ph u thu t, không đ c theo dõi đ yồ ẫ ậ ượ ầ
đ sau m ủ ổ
2.2.2. Ph ươ ng pháp nghiên c u: ứ
2.2.2.1. Ph ươ ng pháp nghiên c u: ứ Nghiên c u ti n c u can thi pứ ế ứ ệ lâm sàng theo dõi d c, không nhóm ch ng.ọ ứ
2.2.2.2. C m u: ỡ ẫ C m u n=42 NB đ t DCCS đ n thu n.ỡ ẫ ứ ơ ầ
Trang 152.2.2.3. Thi t k nghiên c u: ế ế ứ
Đánh giá ng ườ ệ i b nh tr ướ c m : ổ Đánh giá đ c đi m chungặ ể
c a ngủ ười b nh trệ ước m , khám lâm sàng các nghi m phápổ ệ đánh giá m t v ng kh p g i do t n thấ ữ ớ ố ổ ương DCCS (ngăn kéo sau, Godfrey, c c t đ u đùi, nh y lò có 1 chân 3 bơ ơ ứ ầ ả ướ c),đánh giá ch c năng kh p g i b ng thang đi m Lysholm vàứ ớ ố ằ ể IKDC 2000, đánh giá di l ch chày đùi b ng thệ ằ ước đo KT 2000 Arthrometer
M t o hình DCCS qua n i soi k thu t t t c bên trong s ổ ạ ộ ỹ ậ ấ ả ử
d ng m nh ghép gân hamstring t thân ụ ả ự
N i soi ch n đoán xác đ nh t n thộ ẩ ị ổ ương DCCS
L y gân hamstring và chu n b m nh ghép cho t o hìnhấ ẩ ị ả ạ DCCS k thu t t t c bên trong s d ng nút treoỹ ậ ấ ả ử ụ Retrobutton đ u xở ầ ương đùi và TightRope RT đ uở ầ
Trang 16Đánh giá ng i b nh sau m : ườ ệ ổ Đánh giá l i lâm sàng kh p g iạ ớ ố
và ch c năng kh p g i sau m b ng thang đi m Lysholm vàứ ớ ố ổ ằ ể IKDC 2000. L ng giá s di l ch chày đùi sau m b ng th cượ ự ệ ổ ằ ướ
KT 2000. Ch p CHT ki m tra l i ng u nhiên sau m ít nh t 12ụ ể ạ ẫ ổ ấ tháng cho 15 tr ng h p.ườ ợ
2.2.X lý s li uử ố ệ : x lý s li u b ng ph n m m SPSS 20.0.ử ố ệ ằ ầ ề
2.3.V n đ đ o đ c trong nghiên c u:ấ ề ạ ứ ứ Tuân th theo các quyủ
đ nh v đ o đ c nghiên c u y sinh h c.ị ề ạ ứ ứ ọ
CH ƯƠ NG 3: K T QU NGHIÊN C U Ế Ả Ứ
3.1. Nghiên c u m t s ch s gi i ph u c a DCCS ng d ngứ ộ ố ỉ ố ả ẫ ủ ứ ụ trong ph u thu t n i soi t o hình DCCS.ẫ ậ ộ ạ
Qua nghiên c u 21 DCCS 21 kh p g i c a ng i Vi t tr ngứ ở ớ ố ủ ườ ệ ưở thành trong đ tu i t 1860 chúng tôi thu đ c m t s k t qu sau:ộ ổ ừ ượ ộ ố ế ả
3.1.1. Đ c đi m chung c a kh p g i đ ặ ể ủ ớ ố ượ c ph u tích: ẫ
T l kh p g i nam/ n : 18/3. T l kh p g i trái/ kh p g i ph i:ỷ ệ ớ ố ữ ỷ ệ ớ ố ớ ố ả 13/8
85,7% kh p g i có dây ch ng ĐSC; có 3 kh p g i có cớ ố ằ ớ ố ả hai dây ch ng ĐSC, chi m 14,3% các trằ ế ường h p; không cóợ
trường h p nào có dây ch ng ĐSC trợ ằ ước đ n thu n.ơ ầ
3.1.2. Kích th ướ c gi i ph u c a DCCS ả ẫ ủ
B ng 3.1: Kích th ả ướ c gi i ph u DCCS ả ẫ
Ch s gi i ph uỉ ố ả ẫ Trung bình ± Độ
l ch chu nệ ẩ Biên độ
Chi u dài BTN (mm)ề 35,5 ± 2,78 31,2 38,8Chi u dài BST (mm)ề 32,6 ± 2,28 30,1 36,9
ĐK ng n nh t (mm)ắ ấ 5,9 ± 0,71 5,0 7,6
ĐK l n nh t (mm)ớ ấ 10,0 ± 1,39 7,7 12,3