NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG tạo HÌNH dây CHẰNG CHÉO SAU QUA nội SOI kỹ THUẬT tất cả bên TRONG

Beck và cs ghi nhận 79% các trường hợptổn thương đa dây chằng khớp gối có kèm theo tổn thương của DCCS [5].Fanelli và cs thông báo có tới 46%, 31% và 62% các trường hợp tổn thươngDCCS kè

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGÔ VĂN TOÀN

HÀ NỘI - 2018

Ngô Văn Toàn- Thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình

nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi vô cùng cảm ơn các thầy trong hội đồng đánh giá luận án đã đónggóp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

 Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn NgoạiTrường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trongquá trình thực hiện và hoàn thành luận án này

 Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo viện chấnthương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo khoa phẫu thuậtchi trên và y học thể thao, khoa giải phẫu bệnh- Bệnh viện Việt Đức,

Bộ môn giải phẫu Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh đã tạođiều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này

 Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo khoa Chấnthương chỉnh hình- thần kinh- cột sống Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đãtạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sĩ, cán bộ nhân viên Việnchấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnhviện Việt Đức đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp, các emsinh viên luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu

Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ, các anh chị, vợ và hai con đã luôn cổ vũ,động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trongsuốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018

Đỗ Văn Minh

Tên tôi là: Đỗ Văn Minh, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại Học Y

Hà Nội, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của thầy PGS.TS Ngô Văn Toàn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công

bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những camkết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018

Người viết cam đoan

Đỗ Văn Minh

BTN : Bó trước ngoài

BST : Bó sau trong

CHT : Cộng hưởng từ

cs : cộng sự

DCBN : Dây chằng bên ngoài

DCBT : Dây chằng bên trong

DCCT : Dây chằng chéo trước

DCCS : Dây chằng chéo sau

ĐK : Đường kính

Đ- SC : Đùi- sụn chêm

KC : Khoảng cách

LCT : Lồi cầu trong

MCT : Mâm chày trong

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu DCCS 3

1.1.1 Giải phẫu diện bám đùi của DCCS 3

1.1.2 Giải phẫu diện bám chày của DCCS 5

1.1.3 Cấu trúc của DCCS 6

1.1.4 Vận động của các bó cấu thành DCCS trong động tác gấp- duỗi gối 8

1.1.5 Dây chằng đùi sụn chêm 10

1.2 Cơ sinh học của DCCS 11

1.3 Hậu quả của tổn thương DCCS 13

1.4 Cơ chế chấn thương gây tổn thương DCCS 14

1.5 Phân loại tổn thương DCCS 16

1.6 Chẩn đoán tổn thương DCCS 17

1.6.1 Khai thác tiền sử bệnh 17

1.6.2 Thăm khám lâm sàng khớp gối 17

1.6.3 Chẩn đoán hình ảnh 19

1.7 Điều trị tổn thương DCCS 26

1.7.1 Điều trị bảo tồn 26

1.7.2 Điều trị phẫu thuật tổn thương DCCS 28

1.8 Phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong 35

1.9 Sơ lược các nghiên cứu phẫu thuật tạo hình DCCS tất cả bên trong 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Nghiên cứu giải phẫu DCCS 40

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.1.2 Thiết kế nghiên cứu 41

2.2 Nghiên cứu lâm sàng 49

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 49

2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu 67

2.4 Khía cạnh đạo đức của đề tài 68

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69

3.1 Nghiên cứu một số chỉ số giải phẫu DCCS ứng dụng trong phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS 69

3.1.1 Đặc điểm chung của khớp gối được phẫu tích 69

3.1.2 Đặc điểm phân bố của dây chằng Đ-SC 69

3.1.3 Kích thước giải phẫu DCCS 70

3.1.4 Đặc điểm diện bám đùi của DCCS 70

3.1.5 Các chỉ số giải phẫu diện bám chày của DCCS 72

3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS bằng gân cơ hamstring kỹ thuật tất cả bên trong 74

3.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: 74

3.2.2 Đánh giá tình trạng chức năng khớp gối trước mổ 78

3.2.3 Phương pháp phẫu thuật 82

3.2.4 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS bằng mảnh ghép gân cơ hamstring kỹ thuật tất cả bên trong 84

3.2.5 Đánh giá DCCS trên phim chụp cộng hưởng từ 90

3.2.6 Đánh giá sự cải thiện chức năng khớp gối và các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 92

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 99

4.1 Giải phẫu DCCS ứng dụng trong phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS 99

4.1.1 Đối tượng nghiên cứu giải phẫu DCCS 99

4.1.2 Đặc điểm cấu trúc giải phẫu của DCCS 99

4.1.3 Dây chằng Đ-SC 100

4.1.4 Đặc điểm kích thước giải phẫu của DCCS 101

4.1.5 Đặc điểm giải phẫu diện bám đùi của DCCS 102

4.2 Nghiên cứu ứng dụng tạo hình DCCS bằng gân hamstring kỹ thuật tất

cả bên trong 112

4.2.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật tạo hình DCCS 112

4.2.2 Kỹ thuật điều trị tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong 113

4.2.3 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu trước mổ 116

4.2.4 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu liên quan đến quá trình phẫu thuật 119

4.2.5 Đánh giá kết quả sau mổ 121

4.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 128

KẾT LUẬN 131

KIẾN NGHỊ 133 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Diện tích diện bám đùi của DCCS 5

Bảng 1.2: Diện tích diện bám chày của DCCS 6

Bảng 1.3: Cơ sinh học và thiết diện DCCS 12

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của khớp gối được phẫu tích 69

Bảng 3.2: Đặc điểm phân bố của dây chằng Đ-SC 69

Bảng 3.3: Kích thước giải phẫu của DCCS 70

Bảng 3.4: Diện tích diện bám đùi của DCCS 71

Bảng 3.5: KC từ tâm diện bám đùi đến đường Blumenssat 71

Bảng 3.6: KC từ tâm diện bám đùi đến sụn khớp LCT xương đùi 72

Bảng 3.7: Diện tích diện bám chày của DCCS 72

Bảng 3.8: KC ngắn nhất từ diện bám chày đến sụn khớp MCT 73

Bảng 3.9: Một số chỉ số giải phẫu diện bám chày 73

Bảng 3.10: Đặc điểm phân bố NB theo nhóm tuổi 74

Bảng 3.11: Phân bố thời gian từ khi chấn thương gối đến khi mổ 76

Bảng 3.12: Chênh lệch di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi của khớp gối bên tổn thương so với bên lành trước mổ 78

Bảng 3.13: Phân loại chức năng khớp gối trước mổ theo thang điểm Lysholm và Gilquist 78

Bảng 3.14: Phân loại chức năng khớp gối trước mổ theo điểm IKCD 2000 theo chủ quan NB 79

Bảng 3.15: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NB trước mổ 80

Bảng 3.16: Biên độ vận động gấp gối trước mổ 81

Bảng 3.17: Biên độ vận động duỗi gối trước mổ 82

Bảng 3.18: Kích thước mảnh ghép gân hamstring tự thân 82

Bảng 3.19: Thời gian phẫu thuật (ga rô) tạo hình DCCS 83

Bảng 3.20: Phân bố thời gian sau mổ 84

Bảng 3.21: Phân loại chức năng khớp gối sau mổ theo thang điểm Lysholm và Gilquist 84

Bảng 3.22: Phân loại chức năng khớp gối đánh giá theo thang điểm IKDC 2000 chủ quan NB 85

Bảng 3.26: Đánh giá sự thay đổi di lệch chày đùi trước mổ và sau mổ ở lần

theo dõi cuối cùng 92Bảng 3.27: Đánh giá sự thay đổi điểm Lysholm và Gilquist trước mổ và sau

mổ ở lần theo dõi cuối cùng 93Bảng 3.28: Đánh giá sự thay đổi điểm IKDC đánh giá theo chủ quan NB

trước mổ và sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng 93Bảng 3.29: Đánh giá sự thay đổi chức năng khớp gối đánh giá khách quan

theo thang điểm IKDC 2000 trước mổ và sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng 94Bảng 3.30 Đánh giá sự cải thiện chức năng khớp gối qua nghiệm pháp nhảy

lò cò một chân ba bước 95Bảng 3.31: Đánh giá hoạt động thể lực của NB trước mổ và sau mổ dựa vào

thang điểm IKDC 2000 95Bảng 3.32: Chênh lệch chu vi vòng đùi sau mổ so với trước mổ 96Bảng 3.33: Đánh giá ảnh hưởng của thời gian từ khi bị chấn thương cho đến

khi phẫu thuật đối với chức năng khớp gối 96Bảng 3.34: Đánh giá ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm đến chức năng

khớp gối sau mổ 97Bảng 3.35: Đánh giá ảnh hưởng của ĐK mảnh ghép đến chức năng khớp gối

sau mổ 98Bảng 4.1: Diện tích diện bám đùi của DCCS 103Bảng 4.2: Vị trí tâm diện bám đùi của DCCS so với đường Blumensaat 104Bảng 4.3: Vị trí tâm của diện bám đùi của DCCS so với sụn khớp 104Bảng 4.4: Diện tích diện bám chày cua DCCS 106Bảng 4.5: KC từ tâm diện bám chày của DCCS tới bờ sụn khớp của MCT 107Bảng 4.6: Điểm Lysholm và Gilquist trung bình của một số nghiên cứu tạo

hình DCCS với đường hầm xuyên chày kỹ thuật một bó 122Bảng 4.7: Phân loại IKDC sau mổ của một số nghiên cứu tạo hình DCCS

với đường hầm xuyên chày kỹ thuật một bó 123Bảng 4.8: Đánh giá di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi 124

Biểu đồ 1.1: Cơ sinh học của DCCS 12

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố NB theo giới tính 75

Biểu đồ 3.2: Phân bố nguyên nhân chấn thương khớp gối 75

Biểu đồ 3.3: Phân bố NB theo khớp gối bị tổn thương 76

Biểu đồ 3.4: Phân bố NB theo tổn thương sụn chêm kèm theo 77

Biểu đồ 3.5: Phân bố NB có tổn thương sụn khớp kèm theo 77

Biểu đồ 3.6: Phân loại chức năng khớp gối trước mổ theo thang điểm IKCD 2000 khách quan 79

Biểu đồ 3.7: Các phẫu thuật đi kèm tạo hình DCCS 83

Biểu đồ 3.8: Phân loại chức năng khớp gối sau mổ theo thang điểm IKDC 2000 khách quan 86

Biểu đồ 3.9: Triệu chứng phiền toái chính của khớp gối 86

Biểu đồ 3.10: Đánh giá biên độ vận động khớp gối sau mổ 87

Biểu đồ 3.11: Đánh giá biên độ gấp gối sau mổ 87

Biểu đồ 3.12: Đánh giá biên độ duỗi gối sau mổ 88

Biểu đồ 3.13: Tình trạng lạo xạo khoang chè đùi 88

Biểu đồ 3.14: Đánh giá vị trí lấy gân hamstring 89

Biểu đồ 3.15: Đánh giá chức năng khớp gối bằng nghiệm pháp nhảy lò cò một chân 3 bước 89

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối và dây chằng chéo 3

Hình 1.2: Vị trí giải phẫu diện bám đùi của DCCS 4

Hình 1.3: Giải phẫu diện bám chày của DCCS nhìn từ trên xuống dưới (A) và nhìn từ sau ra trước (B) 6

Hình 1.4: Cấu trúc hai bó của DCCS 8

Hình 1.5: Vận động của BST khi vận động khớp gối 9

Hình 1.6: Vận động của BTN khi vận động khớp gối 9

Hình 1.7: Giải phẫu dây chằng Đ- SC 10

Hình 1.8: Cơ chế chấn thương lực tác tác động trực tiếp vào đầu trên xương chày ở tư thế gấp gối 15

Hình 1.9: Một số cơ chế chấn thương gây đứt DCCS 15

Hình 1.10: Bong diện bám chày của DCCS trên phim chụp XQ khớp gối thẳng (A) và nghiêng (B) 19

Hình 1.11: Tư thế chụp XQ hố gian lồi cầu đùi (A) và hình ảnh bong diện bám đùi của DCCS trên phim chụp XQ diện gian lồi cầu đùi 20

Hình 1.12: Tư thế chụp khớp gối từ sau ra trước có tải trọng (A) nhằm phát hiện sớm dấu hiệu hẹp khe khớp chè đùi trong (B) 20

Hình 1.13: Tư thế chụp XQ tiếp tuyến khớp chè đùi theo Merchant (A) và hình ảnh XQ chụp tiếp tuyến khớp chè đùi (B) 21

Hình 1.14: Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa ở tư thế quỳ gối (A) và dùng khung Telos (B) 22

Hình 1.15: Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi trên phim chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa 23

Hình 1.16: Hình ảnh tăng kích thước DCCS 24

Hình 1.17: Hình ảnh DCCS phù nề, bờ không đều, tăng kích thước, tăng tín hiệu bên trong dây chằng trên PD xóa mỡ trên mặt phẳng đứng dọc ở 3 lát cắt liên tiếp 24

Hình 1.18: Hình ảnh bong diện bám chày của DCCS, dây chằng chùng và co về phía diện bám đùi trên T2W xóa mỡ trên mặt phẳng đứng dọc 25

Hình 1.20: Lược đồ điều trị tổn thương DCCS cấp tính 27

Hình 1.21: Lược đồ điều trị tổn thương DCCS mạn tính 27

Hình 1.22: Kỹ thuật khoan đường hầm đùi từ ngoài vào 29

Hình 1.23: Kỹ thuật khoan đường hầm đùi từ trong ra 29

Hình 1.24: Kỹ thuật khoan đường hầm xương đùi và đường hầm xương chày tất cả bên trong 29

Hình 1.25: Định vị đường hầm xương chày để tránh sự chuyển hướng đột ngột của mảnh ghép 30

Hình 1.26: Phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày 31

Hình 1.27: Tạo hình DCCS kỹ thuật một bó với đường hầm xuyên chày (A) và gắn diện bám chày (B) 31

Hình 1.28: Tạo hình DCCS hai bó gắn diện bám chày (A) và hai bó kiểu lai với một đường hầm chày (B) 32

Hình 1.29: Cố định mảnh ghép bằng vít chẹn 32

Hình 1.30: Cố định mảnh ghép ở đường hầm chày bằng nút treo và ở đường hầm đùi của BTN bằng vít chẹn và BST bằng nút treo 33

Hình 1.31: Hình ảnh DCCS sau phẫu thuật và cố định mảnh ghép ở đường hầm đùi bằng Transfix và đường hầm chày bằng Intrafix 33

Hình 2.1: Compa kỹ thuật đo trong và compa kỹ thuật đo ngoài 42

Hình 2.2 Giải phẫu diện bám đùi của DCCS trên mặt phẳng đồng hồ 44

Hình 2.3: Quan sát DCCS ở tư thế duỗi gối (A) và tư thế gấp gối 90 độ (B) 45

Hình 2.4: Đo ĐK bé nhất và ĐK lớn nhất của thân DCCS 45

Hình 2.5: Đánh dấu diện bám đùi (A) và diện bám chày (B) của DCCS 46

Hình 2.6: Phân tích diện bám đùi của DCCS trên phần mềm ImageJ 46

Hình 2.7: Xác định tâm của BTN, BST và của toàn bộ DCCS 47

Hình 2.8: Đo KC từ tâm của BTN, BST và DCCS tới các mốc giải phẫu 48

Hình 2.9: Phân tích diện bám chày của DCCS trên phần mềm ImageJ 49

Hình 2.10: Đánh giá dấu hiệu ngăn kéo sau: khớp gối trong tư thếtrung gian (A) và khi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau (B) 52

Hình 2.13: Tư thế NB khi mổ 55

Hình 2.14: Hình ảnh DCCS chùng và mất sức căng 56

Hình 2.15: Lấy gân cơ hamstring: đường rạch da (a), phẫu tích riêng từng gân (b) và lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon (c) 56

Hình 2.16: Chuẩn bị mảnh ghép 57

Hình 2.17: Phẫu tích vào khe giữa DCCT và DCCS 58

Hình 2.18: Dụng cụ định vị đường hầm đùi 58

Hình 2.19: Khoan đường hầm đùi: khoan kim dẫn đường (a), khoan mũi khoan (b) và luồn chỉ chờ (c) 59

Hình 2.20: Tạo ngõ vào sau trong 60

Hình 2.21: Khoan đường hầm mâm chày 60

Hình 2.22: Gắp chỉ chờ đường hầm đùi (màu trắng) vàchỉ chờ đường hầm chày (màu xanh) ra ngõ vào trước ngoài 61

Hình 2.23: Luồn mảnh ghép vào trong đương hầm và cố dịnh mảnh ghép 62

Hình 2.24: Đánh giá mảnh ghép trên phim CHT từ sau mổ 24 tháng 66

Hình 4.1: Mặt phẳng diện bám chày của DCCS (A) và mô học diện bám chày của DCCS nhuộm hematoxyline và eosin (B) và trichrome (C) 105

Hình 4.2: Hình dạng diện bám chày của DCCS 106

Hình 4.3: Mô phỏng vị trí khoan đường hầm đùi (A) và đường hầm chày (B) trong mối liên quan với diện bám đùi, diện bám chày của DCCS 111

Hình 4.4: Mô phỏng đường hầm chày so với mặt phẳng khớp 112

Hình 4.5: Hướng khoan đường hầm đùi để đạt đường hầm lý tưởng 115

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dây chằng chéo sau (DCCS) cùng với dây chằng chéo trước (DCCT) làthành phần quan trọng trong sự đảm bảo vững chắc về mặt động học theochiều trước sau của khớp gối Tổn thương DCCS ít gặp hơn nhiều so với tổnthương DCCT Tỷ lệ tổn thương DCCS rất thay đổi tùy thuộc vào đối tượng

bị chấn thương khớp gối [1] Tổn thương DCCS chiếm khoảng 2% tổng sốchấn thương khớp gối do tai nạn học đường ở Mỹ [2] Shelbourne và cộng sự(cs) điểm lại y văn ghi nhận tổn thương DCCS chiếm khoảng 1-44% tổng sốchấn thương khớp gối cấp tính ở vận động viên [3] Tổn thương DCCS có thểđơn thuần hoặc phối hợp với các tổn thương khác của khớp gối Spiridonov

và cs ghi nhận chỉ có khoảng 18% trong tổng số các trường hợp tổn thươngDCCS là tổn thương đơn thuần [4] Beck và cs ghi nhận 79% các trường hợptổn thương đa dây chằng khớp gối có kèm theo tổn thương của DCCS [5].Fanelli và cs thông báo có tới 46%, 31% và 62% các trường hợp tổn thươngDCCS kèm theo với tổn thương của DCCT, dây chằng bên trong (DCBT) vàgóc sau ngoài theo thứ tự trên [6]

Trong hơn 30 năm trở lại đây, với nhiều nghiên cứu cơ bản về giảiphẫu và cơ sinh học của DCCS đã giúp các bác sĩ chấn thương chỉnh hình có

sự hiểu biết toàn diện hơn về DCCS và vai trò của nó [7] Điều trị phẫu thuậttạo hình DCCS được đặt ra cho những trường hợp tổn thương nặng DCCShoặc tổn thương DCCS có kèm theo tổn thương các cấu trúc khác của khớpgối phối hợp Mặc dù vậy, phẫu thuật tạo hình DCCS không phải là một phẫuthuật đơn giản và kết quả điều trị cũng không được ngoạn mục như phẫu thuậttạo hình DCCT [8] Năm 1983, Clancy và cs được coi là người đầu tiên công

bố kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình DCCS theo giải phẫu [9] Từ đóđến nay đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật tạo hình DCCS được công bố

Về cơ bản phẫu thuật tạo hình DCCS có 2 trường phái kỹ thuật: Kỹ thuật tạohình DCCS gắn diện bám chày và kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm

xuyên chày [7], [10] Trên nền tảng của 2 trường phái kỹ thuật này, nhiềubiến thể của các phương pháp tạo hình DCCS đã ra đời và phát triển Gần đâynhất, với sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp gối và các phươngtiện cố định mảnh ghép, kế thừa và phát huy những thành tựu của phẫu thuậtnội soi tạo hình DCCT, phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bêntrong đã ra đời và bước đầu được áp dụng trên lâm sàng Bên cạnh nhiều ưuđiểm bao gồm: không cần mảnh ghép có chiều dài lớn như trong phẫu thuậttạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày hay mảnh ghép cần có nút xươngnhư trong phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày tại chỗ, chủ độngđiều chỉnh tăng đường kính mảnh ghép với nguồn gân tự thân, khoan đườnghầm xương ngắn nên hạn chế được mất xương, ít đau sau mổ so với các kỹthuật tạo hình DCCS kinh điển…, phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật tất cảbên trong cũng có một số thách thức nhất định đòi hỏi phẫu thuật viên cần có

sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu của DCCS cũng như kỹ thuật mổ

Ở các nước phát triển những công trình nghiên cứu về giải phẫu, cơ sinhhọc của DCCS là nền tảng ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình DCCS Tại ViệtNam đã có một vài nghiên cứu giải phẫu DCCS được công bố nhưng mới dừnglại ở những báo cáo đơn lẻ [11] Hằng ngày, các bác sĩ chấn thương chỉnh hìnhvẫn thực hiện những ca mổ tạo hình DCCS dựa trên sự hiểu biết về giải phẫu củaDCCS được công bố trên y văn và kinh nghiệm lâm sàng Với mong muốn tìmhiểu đặc điểm giải phẫu của DCCS ở người Việt trưởng thành, ứng dụng trongđiều trị tạo hình DCCS cho người Việt nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình DCCS

qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong” nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu một số chỉ số giải phẫu của DCCS ứng dụng trong phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS sử dụng mảnh ghép gân hamstring tự thân kỹ thuật tất cả bên trong.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu DCCS

DCCS cùng với DCCT là hai dây chằng nằm trong bao khớp nhưngnằm ngoài bao hoạt dịch của khớp gối DCCS có chiều dài trung bình từ 32-38mm, diện tích trung bình của mặt cắt ngang đoạn giữa dây chằng là 31,2

mm2, rộng hơn khoảng 1,5 lần DCCT Diện bám chày và đùi của DCCS rộnghơn gấp 3 lần thiết diện cắt ngang đoạn giữa dây chằng DCCS chịu được sứccăng khoảng 739- 1627 N Về mặt giải phẫu DCCS to và chắc khỏe hơnDCCT [8] Hiểu biết về giải phẫu của DCCS, đặc biệt là giải phẫu diện bámcủa dây chằng là rất quan trọng để tạo hình DCCS đúng giải phẫu nên đượcnhiều nhà giải phẫu và chấn thương chỉnh hình quan tâm

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối và dây chằng chéo [12]

1.1.1 Giải phẫu diện bám đùi của DCCS

Diện bám đùi của DCCS trải dài hơn 20mm theo hướng trước sau,ngang từ mái của lồi cầu đùi đến mặt trong của diện gian lồi cầu Diện bámđùi của DCCS có hình nửa vầng trăng, được giới hạn về phía xa bởi diện sụn

của lồi cầu trong (LCT) xương đùi Hình thái diện bám đùi của DCCS rất thayđổi phụ thuộc vào sự có mặt của dây chằng đùi- sụn chêm (Đ- SC).

DCCS không chỉ đơn thuần bám vào mặt trong của diện gian lồi cầu

mà còn bám vào phần mái của diện gian lồi cầu xương đùi Quan sát diện gianlồi cầu xương đùi từ trước ra sau nhận thấy diện bám đùi của DCCS trải dài từ

vị trí khoảng từ 12 giờ đến 1 giờ ở phía trên đến vị trí khoảng 7 giờ 30 đến 8giờ ở phía dưới đối với khớp gối trái và từ vị trí khoảng 11 giờ đến 12 giờ ởphía trên đến vị trí 4 giờ 30 đến 4 giờ đối với khớp gối phải Dây chằng Đ-SCtrước (nếu có) chạy ngang qua DCCS, bám gần sát diện sụn khớp của lồi cầuxương đùi Nhìn diện bám đùi của DCCS ở khớp gối đã được cắt bỏ DCCS,chúng ta nhận thấy phần bám chính của DCCS vào lồi cầu đùi, tương ứng vớidiện bám của bó trước ngoài (BTN), nằm ở vị trí từ 9 giờ đến 12 giờ theochiều kim đồng hồ đối với khớp gối trái và từ 3 đến 12 giờ theo chiều ngượcchiều kim đồng hồ đối với khớp gối phải Diện bám đùi của DCCS còn có thể

mở rộng hơn về phía dưới và ra sau, tương ứng với diện bám của bó sau trong(BST) Hình dạng và diện tích diện bám đùi BTN khá tương đồng ở hầu hếtcác khớp gối nhưng hình dạng và diện tích diện bám đùi của toàn bộ DCCSthường khác nhau do kích thước của BST gây nên

Hình 1.2: Vị trí giải phẫu diện bám đùi của DCCS [13]

Đã có nhiều nghiên cứu khác nhau mô tả diện tích diện bám đùi củaDCCS và các bó cấu thành của DCCS Diện tích diện bám đùi của DCCS cũngnhư các bó cấu thành của DCCS rất thay đổi phụ thuộc vào từng nghiên cứu, tuynhiên đa số các tác giả đều thừa nhận diện tích diện bám đùi của BTN thườnggiao động trong phạm vi hẹp và chiếm diện tích lớn hơn so với BST.

Bảng 1.1: Diện tích diện bám đùi của DCCS

Nghiên cứu DCCS Diện tích diện bám đùi (mm BTN 2 ) BST

Takahashi và cs

[14]

58,0 ± 25,4 64,6 ± 24,7

Lopes và cs [15] 209,0 ± 33,82 118,0 ± 23,95 90,0 ± 16,3Gali và cs [16] 87,80 ± 31,42 47,13 ± 19,14 40,67 ± 16,19

1.1.2 Giải phẫu diện bám chày của DCCS

Quan sát mâm chày từ trên xuống dưới nhận thấy diện bám chày củaDCCS nằm tương đối gọn trên bề mặt của mâm chày, giữa sừng sau của haisụn chêm Quan sát diện bám chày từ sau ra trước nhận thấy, diện bám chàycủa DCCS còn mở rộng hơn về phía dưới của bờ sau bề mặt mâm chày Phíatrên bờ sau của bề mặt mâm chày, diện bám chày của DCCS chủ yếu là củaBTN Diện bám của BST chủ yếu nằm ở phía sau dưới bờ sau bề mặt mâmchày Diện bám chày của BTN phủ gần toàn bộ phần mặt phẳng nằm giữadiện gian lồi cầu đùi của mâm chày sau, từ bờ sau diện bám của sừng sau sụnchêm trong (SCT) đến vị trí cách bờ sau của bề mặt mâm chày khoảng 2mm,

có hình thang và mở rộng về phía sau Diện bám chày của BST nằm liên tiếpvới diện bám chày của BTN từ vị trí cách bờ sau của bề mặt mâm chàykhoảng 2mm về phía trước đến phía sau dưới, qua bờ sau của bề mặt mâmchày xuống phía dưới Những bó sợi sau nhất của BST hòa cùng với những

bó sợi của màng xương chày và bao khớp gối phần bám vào phía sau của đầutrên xương chày, và được nhận biết bởi một gờ ngang ở mặt sau xương chày

Hình thái diện bám chày của DCCS phản ánh đường đi của các bó sợi củaBST, chạy chếch ra sau- ngoài và xuống dưới Vì vậy diện bám chày của BSTnằm ở phía ngoài và dưới hơn diện bám chày của BTN Những bó sợi saucùng của DCCS bám xuống dưới bờ sau của bề mặt mâm chày, mở rộngxuống phía dưới, bám vào thành sau của xương chày gần với diện bám củagân cơ khoeo vào xương chày.

Hình 1.3: Giải phẫu diện bám chày của DCCS nhìn từ trên xuống dưới (A)

và nhìn từ sau ra trước (B) [13]

Tương tự diện bám đùi của DCCS, diện tích diện bám chày của DCCS

và từng bó cấu thành rất thay đổi tùy thuộc vào nghiên cứu của từng tác giả

Bảng 1.2: Diện tích diện bám chày của DCCS

Nghiên cứu Diện tích diện bám chày (mm 2 )

Takahashi và cs [14] 46,7 ± 15,6 115,8 ± 54,6Gali và cs [17] 88,33 ± 21,66 46,79 ± 14,10 41,54 ± 9,75

2 bó nhưng không thể tách rời [20] Quan điểm phổ biến nhất được nhiều tácgiả công nhận là DCCS gồm 2 bó chức năng là BTN và BST [13] Một số nhà

giải phẫu tin rằng, phân chia DCCS thành 2 bó là quá đơn giản Trent và cs sựphân chia DCCS thành bó trước, bó giữa và bó sau [21] Một số ít quan điểmcho rằng, dây chằng Đ- SC sau được coi như bó thứ ba của DCCS Cũng cóquan điểm cho rằng DCCS là một cấu trúc liên tục gồm nhiều bó sợi liên tiếpnhau Trong trường hợp này, DCCS gồm 4 phần hợp thành: phần trước, phầngiữa, phần dọc sau và phần xiên sau Makris và cs phân chia DCCS thành 4bó: bó trước, bó giữa, bó dọc sau và bó xiên sau Tuy nhiên trong nghiên cứunày, một số trường hợp đã không biệt lập được bó trước và bó giữa về mặtgiải phẫu [22].

Trở lại với quan điểm được công nhận rộng rãi nhất là DCCS có cấutrúc hai bó Các bó sợi của DCCS có thể chia thành 2 bó chức năng là BTN vàBST Sự phân chia DCCS thành 2 bó là sự phân chia nhân tạo chứ không phải

sự phân chia giải phẫu vốn có của dây chằng Có thể phẫu tích để tách DCCSthành BTN và BST dựa vào sự căng, chùng khác nhau của các bó sợi cấuthành nên DCCS trong hoạt động gấp- duỗi khớp gối Có thể dễ dàng nhận rarằng, BTN bám chủ yếu vào phần mái của diện gian lồi cầu đùi trong khi BSTbám chủ yếu vào mặt trong diện gian lồi cầu đùi Có sự chồng lấn của các bósợi cấu thành nên DCCS từ trước ra sau BTN có thiết diện cắt ngang to hơnBST và nó cũng khỏe hơn BST rất nhiều [13]

Các bó sợi của DCCS không xoắn quanh nhau trong khi duỗi gối BTNnằm ở phía trước và BST nằm ở phía sau nên các bó sợi trước là các bó sợingắn nhất còn các bó sợi sau là các bó sợi dài nhất Một mốc giải phẫu quantrọng cần được xác định của DCCS là các bó sợi xiên sau của DCCS Các bósợi này đôi khi có thể bị nhầm lẫn với dây chằng Đ- SC sau nếu không xácđịnh rõ điểm bám của nó Giống với dây chằng Đ- SC sau, các bó sợi xiên saunằm ở phía sau của DCCS, chạy theo một đường hơi nghiêng, từ mặt trongdiện gian lồi cầu xương đùi ra ngoài và xuống dưới nhưng các bó sợi này

không bám tận vào sừng sau của sụn chêm ngoài (SCN) mà đến bám tận vàoxương chày ở phía sau dưới sừng sau SCN Điều này có thể gây nên nhầm lẫntrong chẩn đoán nội soi giữa đứt hoàn toàn DCCS trong khi dây chằng Đ- SCsau còn nguyên vẹn với đứt bán phần của DCCS.

Hình 1.4: Cấu trúc hai bó của DCCS [13]

1.1.4 Vận động của các bó cấu thành DCCS trong động tác gấp- duỗi gối

Quan sát DCCS trong quá trình gấp duỗi khớp gối chỉ ra vận động khácnhau của các bó cấu thành nên DCCS Có 3 cấu trúc chính được nhắc tớitrong vận động của DCCS là BTN, BST và dây chằng Đ-SC Sự thay đổichiều dài của từng bó sợi cho chúng ta biết vai trò của chúng trong việc kiểmsoát sự trượt ra sau của mâm chày so với xương đùi trong khi gấp- duỗi gối.DCCS được biết đến là yếu tố quan trọng nhất chống lại sự trượt ra sau củamâm chày so với xương đùi trong quá trình gấp gối

Đầu tiên, phải kể đến vai trò của BST BST ở trạng thái căng, nằmthẳng theo hướng từ diện bám đùi đến diện bám chày ở tư thế duỗi gối Bởivậy nó không căng để chống lại sự trượt ra sau của mâm chày nhưng nó cóvai trò chống lại sự duỗi gối quá mức BST sẽ chùng lại khi bắt đầu gấp gối.Trong quá trình gấp gối, BST di chuyển ngang giữa mặt trong của diện gianlồi cầu xương đùi và BTN Khi gấp gối vào sâu hơn (gấp gối ≥ 90 độ), diện

bám của BST di chuyển ra trước và lên trên so với mâm chày và BST lúc nàytrở nên căng hơn so với trước Vì vậy trong tư thế gấp sâu của khớp gối (≥ 90độ), BST sẽ căng và nằm theo hướng chống lại sự trượt ra sau của mâm chày

so với xương đùi

Hình 1.5: Vận động của BST khi vận động khớp gối: khi duỗi gối (a), khi

gấp gối 90 độ (b) và khi gấp gối ≥ 90 độ (c) [13]

Quan sát BTN trong mặt phẳng đứng dọc nhận thấy bó này có hìnhdạng hơi cong, bởi vậy nó chùng khi gối duỗi Khi gấp gối, BTN trở nên cănghơn và tạo nên một góc thẳng đứng hơn so với mâm chày, lúc này nó có vaitrò chống lại sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi Khi gấp gốisâu (≥ 90 độ), BTN chùng lại, tựa theo phần mái của diện gian lồi cầu đùi.Hướng của BTN lúc này cho biết nó ít có vai trò trong việc chống lại sự dilệch ra sau của mâm chày so với xương đùi

Hình 1.6: Vận động của BTN khi vận động khớp gối: khi duỗi gối (a), khi

gấp gối 90 độ (b) và khi gấp gối ≥ 90 độ (c) [13]

Quan sát hoạt động của các bó cấu thành nên DCCS nhận thấy không

bó nào có vai trò chống lại sự trượt ra sau của mâm chày so với xương đùi ở

tư thế duỗi gối Ở tư thế này, BTN chùng còn BST thì căng không theo hướng

chống lại sự di chuyển ra sau của mâm chày so với xương đùi Điều này lýgiải vì sao trong trường hợp tổn thương DCCS đơn thuần có thể không gâymất vững khớp gối ở tư thế duỗi gối Các cấu trúc khác của khớp gối mà cụthể là góc sau ngoài và góc sau trong có vai trò giữ vững khớp gối trong tư thếduỗi gối.

1.1.5 Dây chằng đùi sụn chêm (Đ- SC)

Dây chằng Đ- SC trước (dây chằng Humphrey) chạy xiên từ bờ trướcdưới diện bám đùi của DCCS xuống dưới, đến bám ở sừng sau của SCN nên

nó có vị trí nông nhất khi nhìn vào khớp gối từ phía trước ra sau ở tư thế gốigấp 90 độ Dây chằng này nằm ngay sát bờ sụn khớp của lồi cầu xương đùi, ở

vị trí 10 giờ bên khớp gối trái và 2 giờ bên khớp gối phải trên mặt đồng hồ giảtưởng là hố gian lồi cầu đùi ở tư thế gối gấp 90 độ Các bó sợi của dây chằngĐ- SC trước hòa lẫn với các bó sợi của DCCS ở diện bám đùi của dây chằng.Dây chằng Đ- SC trước đến bám tận ở bờ trước của sừng sau SCN Quan sátkhớp gối qua nội soi có thể nhận thấy các bó sợi của dây chằng Đ- SC trướcchạy theo hướng hơi nghiêng, đối lập với phương thẳng đứng của các bó sợicủa DCCS

Hình 1.7: Giải phẫu dây chằng Đ- SC [13]

Dây chằng Đ- SC sau (dây chằng Wirsberg) trải dài từ mặt trong củadiện gian lồi cầu đùi đến sừng sau của SCN Diện bám đùi của dây chằng nàybám gần phần trên diện bám đùi BST nên nó nằm nông hơn so với DCCS nếu

nhìn vào khớp gối từ phía sau Không giống như dây chằng Đ- SC trước, diệnbám đùi của dây chằng Đ- SC sau nằm cách biệt với DCCS nên không có sựhòa lẫn giữa các bó sợi của dây chằng này với các bó sợi của DCCS Diệnbám đùi của dây chằng Đ- SC sau nằm ở phía sau, trên bờ sau của diện bámđùi BST của DCCS Điều này có nghĩa là, diện bám đùi của dây chằng Đ- SCsau nằm rất sâu trong diện gian lồi cầu xương đùi nếu nhìn từ ngõ vào phíatrước và nó rất khó xác định bởi nó bị che khuất bởi DCCS Để xác định được

sự có mặt của dây chằng Đ- SC sau, cần xác định diện bám của nó trực tiếpvào bờ sau của sừng sau SCN

Không phải tất cả các khớp gối đều có đầy đủ hai dây chằng Đ- SC.Tuy nhiên, khi có mặt của cả hai dây chằng này, chúng sẽ ôm DCCS ở phíatrước và phía sau Bởi vì đầu dưới của dây chằng Đ- SC đến bám ở sừng saucủa sụn chêm ngoài nên trong nhiều trường hợp có tổn thương DCCS mà dâychằng Đ- SC vẫn còn nguyên vẹn Cấu trúc này hoạt động như một nẹp trợ đỡgiúp DCCS ở nguyên vị trí để phục hồi sau chấn thương và có ý nghĩa quantrọng trong việc chỉ định điều trị bảo tồn trong trường hợp tổn thương DCCSđơn thuần độ thấp

1.2 Cơ sinh học của DCCS.

DCCS có thể chịu lực căng từ 739 đến 1627 N Sở dĩ DCCS có biên độchịu tải lớn như vậy bởi từng bó sợi của DCCS hoạt động căng chùng khácnhau trong quá trình gấp duỗi gối nên sức chịu tải của toàn bộ dây chằngkhông đồng nghĩa với sức chịu tải của dây chằng khi căng dây chằng trên mộtbình diện Bởi vậy sức chịu tải thật sự của dây chằng chỉ là con số ước đoán.Hơn nữa, tuổi cũng là một yếu tố có vai trò quan trọng ảnh hưởng đến sứccăng của dây chằng

Bảng 1.3: Cơ sinh học và thiết diện DCCS [8]

Sức căng trung bình Thiết diện cắt ngang

Dây chằng Đ- SC 300 N mỗi dây chằng Rất thay đổi

Tổn thương DCCS đơn thuần gây nên sự dịch chuyển rất nhỏ ra sau củamâm chày so với đầu dưới xương đùi khi duỗi gối, nhưng sự dịch chuyển nàytrở lên lớn hơn khi gấp gối Đã có nhiều nghiên cứu phác họa quá trình dịchchuyển ra sau của mâm chày so với xương đùi, biểu hiện rõ nét ảnh hưởngcủa sự thiếu vắng vai trò của DCCS trong quá trình gấp gối, ảnh hưởng rõ rệtnhất ở tư thế gấp gối 90 độ

Biểu đồ 1.1: Cơ sinh học của DCCS [1]

So sánh sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi ở người bình thường và ở người tổn thương DCCS trong quá trình vận động của khớp gối

Mặc dù DCCS là yếu tố quan trọng nhất chống lại sự di lệch ra sau củamâm chày so với xương đùi trong quá trình gấp gối, không cấu trúc nào trong

số các thành phần chức năng cấu tạo nên DCCS có vai trò chống lại sự di lệch

ra sau của mâm chày so với xương đùi ở tư thế duỗi gối hết tầm và chống lại sựxoay ngoài của mâm chày trong quá trình hoạt động của khớp gối Vai trò quantrọng của cơ chế giữ vững thứ hai được nhắc tới đó là cấu trúc của góc saungoài, có vai trò trong việc kiểm soát sự di lệch ra sau của mâm chày so vớixương đùi đồng thời là yếu tố quan trọng nhất chống lại sự xoay ngoài củamâm chày đã được mô tả trong nhiều nghiên cứu cơ sinh học [23] Cấu trúcđược chú ý nhiều nhất trong số các thành phần của góc sau ngoài là phức hợpgân cơ khoeo Phức hợp này bao gồm phần gân cơ khoeo và phần dây chằngliên kết giữa gân cơ khoeo với xương mác, xương chày, sụn chêm Vì các cấutrúc này nằm ở góc sau ngoài của khớp gối, chúng co lại khi duỗi gối nên có

vai trò chống lại sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi khi duỗi gối

và chống lại sự xoay ngoài của mâm chày so với xương đùi ở bất cứ tư thế nàocủa khớp gối Gân cơ khoeo bản thân nó là một yếu tố giữ vững tĩnh đồng thờicũng là một yếu tố giữ vững động của khớp gối Mặc dù dây chằng bên ngoài(DCBN) là một phần của cấu trúc góc sau ngoài nhưng chức năng của DCBNlại hoàn toàn độc lập với cấu trúc góc sau ngoài DCBN có tác dụng chống lại

sự vẹo trong của khớp gối mà không hỗ trợ các cấu trúc góc sau ngoài chốnglại sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi Cuối cùng, hoạt động củagân cơ hamstring và gân cơ tứ đầu cũng góp phần trong cơ chế giữ vững độnglàm giảm gánh nặng chức năng cho các cấu trúc góc sau ngoài

Vai trò phối hợp của DCCS và các cấu trúc góc sau ngoài trong việcchống lại sự di lệch ra sau và xoay ngoài của mâm chày đã được mô tả cụ thể.Tổn thương phối hợp cả hai cấu trúc này làm tăng độ mất vững của khớp gốirất nhiều so với trường hợp chỉ bị tổn thương một trong hai cấu trúc Một sốnghiên cứu đã chỉ ra rằng, tổn thương đơn thuần của DCCS hoặc cấu trúc gócsau ngoài làm tăng độ di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi khoảng

12 mm ở tư thế duỗi gối và tư thế gấp gối 90 độ Trong trường hợp tổnthương phối hợp của DCCS và cấu trúc góc sau ngoài, di lệch ra sau củaxương chày so với xương đùi lên đến 25 mm ở mỗi tư thế Thiếu vắng vai tròcủa một trong hai cấu trúc sẽ tăng áp lực chức năng lên cấu trúc còn lại [24]

1.3 Hậu quả của tổn thương DCCS.

Tổn thương DCCS làm mất vững khớp gối theo chiều trước sau Như

đã trình bày trong phần cơ sinh học của DCCS, DCCS là yếu tố quan trọngnhất chống lại sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi trong quátrình gấp gối Sự mất vững của khớp gối sẽ tăng lên nếu kèm theo các tổnthương các cấu trúc khác của khớp gối như DCCT, DCBT, DCBN, cấu trúcgóc sau trong hoặc cấu trúc góc sau ngoài Sự mất vững khớp gối sẽ trở thànhvấn đề nghiêm trọng đối với các trường hợp tổn thương DCCS độ cao (độ 2,

độ 3) ở những người trẻ tuổi, có nhu cầu vận động thể lực cao; ảnh hưởng đếnkhả năng lao động, làm việc và hoạt động thể lực của NB.

Tổn thương DCCS độ cao làm mất vững khớp gối trước sau gây tăng

áp lực lên khớp chày đùi trong và khớp chè đùi, khiến cho đau khớp nhiều khitrở thành vấn đề phiền toái với người bệnh hơn là mất vững khớp Logan và

cs ghi nhận, đứt DCCS khá tương đồng với cắt SCT toàn bộ vì dẫn đến quátải khe khớp chày đùi trong [25]

Người bệnh tổn thương DCCS được điều trị bảo tồn thường có tỷ lệmắc phải tổn thương sụn chêm và thoái hóa sụn khớp cao hơn Geissler vàWhipple nghiên cứu một nhóm tổn thương DCCS cấp tính và một nhóm tổnthương DCCS mạn tính Trong nhóm tổn thương DCCS cấp tính, 12% có tổnthương sụn khớp và 27% có tổn thương sụn chêm Trong nhóm tổn thươngDCCS mạn tính, 49% có tổn thương sụn khớp (chủ yếu khe khớp chày đùitrong) và 36% có tổn thương sụn chêm (chủ yếu SCT) [26]

Shelbourne và cs theo dõi diễn biến của tổn thương DCCS (ở tất cả cácmức độ) được điều trị không mổ ghi nhận khoảng 11% các trường hợp bịthoái hóa nặng khớp gối, tỷ lệ này càng tăng cao ở các nhóm người bệnh tổnthương DCCS độ cao [27]

1.4 Cơ chế chấn thương gây tổn thương DCCS

Cơ chế chấn thương thường gặp nhất gây tổn thương DCCS là bị lựctác động mạnh, đột ngột vào phía trước của đầu trung tâm của xương chày(hình 1.8) Cơ chế chấn thương này thường gặp nhất trong tai nạn xe máy

Gấp gối quá mức là cơ chế chấn thương thường gặp nhất trong chấnthương thể thao, thường gặp khi NB ngã trong tư thế gối gấp trong khi cổ bànchân gấp về phía gan chân (hình 1.9)

Bên cạnh đó cơ chế chấn thương duỗi gối quá mức thường dẫn đến tổnthương của DCCS và các cấu trúc của góc sau ngoài

Những cơ chế chấn thương năng lượng cao thường gây nên tổn thươngđồng thời nhiều dây chằng trong khi những chấn thương ở vận động viên thểthao thường dẫn đến tổn thương DCCS đơn thuần.

Hình 1.8: Cơ chế chấn thương lực tác tác động trực tiếp vào đầu trên

xương chày ở tư thế gấp gối [8]

Hình 1.9: Một số cơ chế chấn thương gây đứt DCCS:

A- Ngã trong tư thế gấp gối trong khi cổ chân gấp mu, lực chấn thương tác dụng qua khớp chè đùi gây tổn thương DCCS B- Ngã trong tư thế gấp gối quá mức, cổ chân gấp gan, lực chấn thương tác động trực tiếp vào lồi củ chày gây tổn thương DCCS C- Gấp gối quá mức đột ngột là cơ chế chấn thương thường gặp gây tổn thương DCCS ở vận động viên điền kinh [8]

1.5 Phân loại tổn thương DCCS.

Dựa vào thời gian, tổn thương DCCS được phân loại:

– Tổn thương cấp tính: Tổn thương DCCS dưới 3 tuần.

– Tổn thương bán cấp: Tổn thương DCCS từ 3 tuần đến 3 tháng

– Tổn thương mạn tính: Tổn thương DCCS trên 3 tháng

Phân loại tổn thương DCCS theo mức độ tổn thương của dây chằng [8]

– Độ 1 (grade 1): Tổn thương một phần DCCS nhưng dây chằng vẫn cònkhả năng giữ vững khớp gối Biểu hiện trên lâm sàng, nghiệm phápngăn kéo sau dương tính độ 1

– Độ 2 (grade 2): Tổn thương không hoàn toàn DCCS và dây chằng đãgiảm khả năng giữ vững khớp gối Biểu hiện trên lâm sàng, nghiệmpháp ngăn kéo sau dương tính độ 2

– Độ 3 (grade 3): Tổn thương hoàn toàn DCCS và mất vai trò của DCCStrong quá trình hoạt động của khớp gối Biểu hiện trên lâm sàng,nghiệm pháp ngăn kéo sau dương tính độ 3

Dựa vào các tổn thương phối hợp:

– Tổn thương DCCS đơn thuần

– Tổn thương DCCS kèm theo các tổn thương khác: Tổn thương DCCS

có thể kèm theo các tổn thương khác mà thường gặp nhất là tổn thươngcấu trúc góc sau ngoài

Dựa vào hình thái tổn thương của DCCS:

– Bong diện bám của DCCS: Bong diện bám của DCCS là một tổn thương

về xương chứ không phải tổn thương dây chằng Thường gặp bong diệnbám chày của DCCS, hiếm khi gặp bong diện bám đùi của DCCS

– Tổn thương đứt DCCS: Đứt DCCS có thể gặp ở thân của dây chằnghoặc đầu trên hay đầu dưới của dây chằng

Trong nghiên cứu này chúng tôi thống nhất sử dụng phân loại tổnthương DCCS theo mức độ tổn thương của dây chằng

1.6 Chẩn đoán tổn thương DCCS.

và thần kinh Trong trường hợp tổn thương DCCS đơn thuần, NB có thể đếnvới chúng ta với những biểu hiện rất nhẹ như sưng nề, khó chịu, đau hoặclỏng gối.

1.6.2 Thăm khám lâm sàng khớp gối.

1.6.2.1 Các nghiệm pháp lâm sàng đánh giá tổn thương DCCS.

Nghiệm pháp ngăn kéo sau (Posterior drawer test)

Nghiệm pháp ngăn kéo sau rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thươngDCCS với độ nhạy lên tới 90% và độ đặc hiệu lên tới 99% [28] Mức độ tổnthương của DCCS được phân loại dựa vào độ dịch chuyển ra sau của mâmchày so với lồi cầu xương đùi trong nghiệm pháp ngăn kéo sau như sau [7]:– Độ 1: Từ 0- 5mm

– Độ 2: Từ 5- 10mm

– Độ 3: > 10mm

Nghiệm pháp lún sau (Posterior sag test hoặc Godfrey’s test)

Nghiệm pháp lún sau rất có giá trị trong chẩn đoán đứt DCCS với độnhạy khoảng 79- 100% và độ đặc hiệu lên tới 100% [28]

Nghiệm pháp co cơ tứ đầu đùi chủ động (Quadriceps active test)

Nghiệm pháp này có độ nhạy 54% và độ đặc hiệu lên tới 97% trongchẩn đoán tổn thương DCCS [28]

1.6.2.2 Các nghiệm pháp lâm sàng đánh giá các tổn thương phối hợp

Nghiệm pháp xoay ngoài xương chày (External rotation of the tibia- dial test)

Giúp chẩn đoán phân biệt tổn thương DCCS đơn thuần hay tổn thươngDCCS kèm theo tổn thương cấu trúc của góc sau ngoài Tổn thương DCCSchỉ làm tăng mức độ xoay ngoài của xương chày ở tư thế gấp gối 90 độ trongkhi tổn thương DCCS kèm theo tổn thương cấu trúc góc sau ngoài biểu hiệnbằng tăng mức độ xoay ngoài của xương chày ở cả tư thế gấp gối 30 độ và gấpgối 90 độ

Nghiệm pháp trục sau trong (Posteromedial pivot test)

Nghiệm pháp này dùng để đánh giá sự toàn vẹn của cấu trúc sau trongcủa khớp gối, bao gồm DCCS, DCBT và dây chằng xiên sau

Nghiệm pháp chuyển trục ngược (Reverse pivot shift test)

Nghiệm pháp này dùng để đánh giá sự mất vững của cấu trúc sau ngoàicủa khớp gối Nghiệm pháp dương tính trong trường hợp tổn thương DCCS,phức hợp dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung, DCBN

Khám tổn thương dây chằng bên.

Nghiệm pháp vẹo trong và vẹo ngoài được sử dụng để đánh giá sự toànvẹn của dây chằng bên Các nghiệm pháp này cần được đánh giá ở tư thế gấpgối 30 độ và tư thế duỗi gối hết tầm Tổn thương DCCS đơn thuần không dẫnđến sự mất vững trong ngoài của khớp gối

Đánh giá dáng đi và trục của chi dưới.

Đánh giá dáng đi và trục của chi dưới là rất quan trọng cho những NBtổn thương DCCS mạn tính Ở NB tổn thương góc sau ngoài mạn tính, cơ chếgiữ vững động của mặt ngoài khớp gối không hoạt động tối ưu dẫn đến tìnhtrạng xoay ra sau ngoài quá mức của xương chày và vẹo trong khớp gối trongkhi đi Nếu có dấu hiệu vẹo trong của khớp gối ở NB tổn thương góc sau ngoàimạn tính, đục xương sửa trục đầu trên xương chày là biện pháp điều trị hiệu quảbởi tái tạo phần mềm không đủ bình chỉnh lại trục của chi dưới Tương tự nhưvậy, tổn thương DCCS mạn tính trên NB có biểu hiện vẹo trong khớp gối tiên

phát thì rất dễ bị tổn thương góc sau ngoài Do đó để lập kế hoạch điều trị cho

NB đứt nhiều dây chằng của khớp gối, bác sĩ cần xác định độ nặng của từng tổnthương dây chằng cũng như trục ban đầu của chi dưới

1.6.3 Chẩn đoán hình ảnh

1.6.3.1 Chụp X quang quy ước

X quang (XQ) khớp gối thường quy được chỉ định cho mọi trường hợpchấn thương khớp gối Trong tổn thương DCCS cấp tính chụp XQ khớp gốithường không phát hiện thấy tổn thương xương khớp gối trừ những trườnghợp bong diện bám của DCCS Trong trường hợp tổn thương DCCS mạntính, chụp XQ khớp gối có thể phát hiện các dấu hiệu của thoái hóa khớp gốisau chấn thương Các dấu hiệu thoái hóa khớp gối có thể kín đáo, khó pháthiện trên phim chụp XQ khớp gối tiêu chuẩn mà cần một số tư thế chụp XQ

hỗ trợ

Bong diện bám của DCCS có thể phát hiện dễ dàng trên phim chụp XQthường quy khớp gối thẳng và nghiêng Đa số các tác giả ghi nhận, bong diệnbám chày của DCCS thường gặp hơn nhiều lần so với bong diện bám đùi củaDCCS [29], [30], [31] Trên phim chụp XQ khớp gối nghiêng có thể dễ dàngphát hiện hình ảnh bong diện bám chày của DCCS cũng như đánh giá sự dilệch của diện bám

Hình 1.10: Bong diện bám chày của DCCS trên phim chụp XQ khớp gối

thẳng (A) và nghiêng (B) [32]

Bong diện bám đùi ít gặp hơn và hình ảnh cũng kín đáo hơn so vớibong diện bám chày của DCCS Nhiều khi hình ảnh bong diện bám đùi củaDCCS bị bỏ sót nếu không đánh giá kỹ trên phim chụp XQ thường quy Trên

phim chụp XQ hố gian lồi cầu xương đùi có thể đánh giá rõ ràng hơn tổnthương bong diện bám đùi của DCCS.

Hình 1.11: Tư thế chụp XQ hố gian lồi cầu đùi (A) và hình ảnh bong diện bám đùi của DCCS trên phim chụp XQ diện gian lồi cầu đùi [33]

Tổn thương mạn tính của DCCS thường gây nên biểu hiện thoái hóakhớp chày đùi và khớp chè đùi Trong giai đoạn đầu, tổn thương thoái hóa cóthể kín đáo và khó đánh giá trên phim chụp XQ thường quy khớp gối thẳng vànghiêng Một số tư thế XQ khớp gối được sử dụng để phát hiện thoái hóakhớp chày đùi và khớp chè đùi bao gồm:

Chụp XQ khớp gối thẳng từ sau ra trước có chịu tải hoặc tư thế

Rosenberg có thể dễ dàng phát hiện hẹp khe khớp chè đùi trong ngay từ giaiđoạn sớm mà trên phim chụp XQ khớp gối thẳng thường quy trước sau khôngphát hiện được

Hình 1.12: Tư thế chụp khớp gối từ sau ra trước có tải trọng (A) nhằm phát hiện sớm dấu hiệu hẹp khe khớp chè đùi trong (B) [33]

Chụp XQ tiếp tuyến khớp chè đùi có thể phát hiện sớm dấu hiệu thoái

hóa khớp chè đùi mà trên phim chụp XQ khớp gối nghiêng tiêu chuẩn chưa

phát hiện được Chụp XQ tiếp tuyến khớp chè đùi có nhiều cách chụp khácnhau nhưng tư thế chụp của Merchant được sử dụng rộng rãi hơn cả.

Hình 1.13: Tư thế chụp XQ tiếp tuyến khớp chè đùi theo Merchant (A) và

hình ảnh XQ chụp tiếp tuyến khớp chè đùi (B) [33]

Chụp XQ chi dưới toàn bộ có chịu tải có thể được chỉ định cho nhữngtrường hợp tổn thương DCCS mạn tính nhằm đánh giá lệch trục của chi dưới

do tổn thương mạn tính của DCCS gây nên

1.6.3.2 Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa

Nghiệm pháp ngăn kéo sau rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thươngDCCS khớp gối dựa trên cơ sở đánh giá sự di lệch ra sau của xương chày sovới xương đùi Tuy nhiên, lượng giá sự di lệch ra sau của mâm chày so vớixương đùi khi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau có phần chủ quan và phụthuộc vào kinh nghiệm của người thăm khám Để lượng giá sự di lệch ra saucủa xương chày so với xương đùi, nhiều tác giả đã đề xuất chụp phim XQkhớp gối khi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau Theo James và cs, có 2phương pháp phổ biến dùng để lượng giá di lệch ra sau của xương chày so vớixương đùi: chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa với tư thế quỳ gối và chụp XQngăn kéo sau lượng hóa với khung Telos [34]

Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa với tư thế quỳ gối:

NB gấp gối 90 độ, quỳ trên một tấm đệm hỗ trợ cẳng chân để quỳ trênlồi củ chày Xương bánh chè và xương đùi được để tự do Tay NB được đặtvào tay vịn để tạo tư thế thoải mái cho NB Màn tiếp nhận chùm tia X được

đặt ở giữa hai chân NB Tư thế NB có thể xoay ngược lại để chụp XQ ngănkéo sau lượng hóa cả hai gối mà không cần phải đổi vị trí của nguồn phát tia

X cũng như màn tiếp nhận chùm tia X

Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa dùng khung Telos:

Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa dùng khung Telos được tiến hànhvới NB nằm nghiêng về bên chân cần chụp, khớp gối gấp 90 độ, cẳng chân để

ở tư thế trung gian và cố định bởi khung Telos Một lực ấn tương đương 15

kg được sử dụng để tác động vào đầu trên xương chày ở vị trí lồi củ trướcxương chày và duy trì lực ấn này trong quá trình chụp phim

Hình 1.14: Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa ở tư thế quỳ gối (A) và dùng

khung Telos (B) [34]

Lượng giá sự di lệch của mâm chày so với xương đùi trên phim chụp

XQ ngăn kéo sau lượng hóa như sau: Kẻ đường thẳng thứ nhất nằm trên bề mặtcủa mâm chày song song với khe khớp gối Xác định bờ sau nhất của lồi cầuđùi trong và lồi cầu đùi ngoài, từ điểm giữa hai bờ của lồi cầu đùi, kẻ đườngthẳng vuông góc với đường thẳng thứ nhất Tương tự, xác định bờ sau nhất củamâm chày trong và mâm chày ngoài, kẻ đường thẳng vuông góc với đườngthẳng thứ nhất song song với bờ sau của thân xương chày Sự di lệch ra sau củamâm chày so với xương đùi được xác định bằng KC giữa hai đường vừa kẻ

Hình 1.15: Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi trên

phim chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa [34]

Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán tổnthương DCCS mạn tính khi mà hình ảnh tổn thương của DCCS không còn điển

Tổn thương DCCS độ 3 được biểu hiện bằng mất liên tục hoàn toàn các

bó sợi của dây chằng và tăng tín hiệu trên đường đi của nó Mức độ tăng tín hiệuphụ thuộc vào thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi thăm khám CHT Cácdấu hiệu tổn thương trực tiếp của DCCS bao gồm [37], [38], [39], [40]:

 Tăng kích thước của dây chằng: Rodriguez và cs ghi nhận dầy bấtthường đường kính (ĐK) trước sau của DCCS là dấu hiệu trực tiếp tổnthương DCCS Ông nhận thấy tăng kích thước của DCCS ≥ 7mm làdấu hiệu có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 92% trong chẩn đoán tổn thươngDCCS [40]

Hình 1.16: Hình ảnh tăng kích thước DCCS (A- Hình ảnh CHT PD mặt phẳng đứng dọc, B- Hình ảnh CHT T2W mặt phẳng đứng dọc và C- Hình

ảnh CHT T2W mặt phẳng đứng ngang) [40]

 DCCS mất liên tục

 DCCS mất sức căng, có đường đi ngoằn nghèo, gấp góc

 Đường viền của dây chằng không đều, không rõ nét và khó định dạng

 Dây chằng tăng tín hiệu khu trú hoặc lan tỏa trên đường đi của nó dotổn thương của dây chằng và chảy máu xen kẽ giữa các bó sợi của dâychằng sau chấn thương Dây chằng tăng tín hiệu trên cả T1W và T2W

 Không quan sát thấy hình ảnh dây chằng ở vị trí giải phẫu trên đường

đi của nó: Không quan sát thấy hình ảnh dây chằng là do dây chằng bịtổn thương và tiêu đi và cần đánh giá trên nhiều mặt phẳng khác nhau

Hình 1.17: Hình ảnh DCCS phù nề, bờ không đều, tăng kích thước, tăng tín hiệu bên trong dây chằng trên PD xóa mỡ trên mặt phẳng đứng dọc ở 3

lát cắt liên tiếp [40]

 Bong diện bám của DCCS: Bong diện bám DCCS là dấu hiệu tổn thươngdây chằng tại diện bám vào xương Đây là dạng tổn thương xương

Hình 1.18: Hình ảnh bong diện bám chày của DCCS, dây chằng chùng và

co về phía diện bám đùi trên T2W xóa mỡ trên mặt phẳng đứng dọc [40]

Các dấu hiệu gián tiếp của tổn thương DCCS bao gồm [37], [38], [39], [40]:

 Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi: Tổn thươngDCCS dẫn đến sự di lệch ra sau bất thường của mâm chày so vớixương đùi có thể quan sát thấy trên phim chụp CHT

 Phù nề tủy xương: Phù nề tủy xương là dấu hiệu gián tiếp của tổnthương DCCS Phù tủy xương có thể gặp có thể gặp ở nửa trước củamâm chày do cơ chế chấn thương lực tác dụng trực tiếp vào đầu trênxương chày, hoặc phù nề tủy xương đối xứng ở trước dưới lồi cầuxương đùi và nửa trước của mâm chày gặp trong cơ chế tổn thươngDCCS do duỗi gối quá mức

Hình 1.19: Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi (A)

[41] và phù nề tủy xương đối xứng (B) [42]

Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán tổn thương cấp tínhcủa DCCS rất cao, lên tới 100% [39] Ở một NB bị tổn thương DCCS khôngphải chỉ có một dấu hiệu tổn thương trực tiếp hay gián tiếp mà thường cónhiều dấu hiệu kết hợp Đối với tổn thương DCCS mạn tính, hình ảnh dâychằng có thể không điển hình như trong tổn thương DCCS cấp tính nên độnhạy của CHT trong chẩn đoán đứt DCCS trong giai đoạn mạn tính khôngcao như cấp tính Chụp CHT cũng rất có giá trị trong chẩn đoán các tổnthương phối hợp