LATS Y HỌC- Nghiên cứu ứng dụng tạo hình dây chằng chéo sau qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Dây chằng chéo sau (DCCS) cùng với dây chằng chéo trước (DCCT) là thành phần quan trọng trong sự đảm bảo vững chắc về mặt động học theo chiều trước sau của khớp gối. Tổn thương DCCS ít gặp hơn nhiều so với tổn thương DCCT. Tỷ lệ tổn thương DCCS rất thay đổi tùy thuộc vào đối tượng bị chấn thương khớp gối [1]. Tổn thương DCCS chiếm khoảng 2% tổng số chấn thương khớp gối do tai nạn học đường ở Mỹ [2]. Shelbourne và cộng sự (cs) điểm lại y văn ghi nhận tổn thương DCCS chiếm khoảng 1-44% tổng số chấn thương khớp gối cấp tính ở vận động viên [3]. Tổn thương DCCS có thể đơn thuần hoặc phối hợp với các tổn thương khác của khớp gối. Spiridonov và cs ghi nhận chỉ có khoảng 18% trong tổng số các trường hợp tổn thương DCCS là tổn thương đơn thuần [4]. Beck và cs ghi nhận 79% các trường hợp tổn thương đa dây chằng khớp gối có kèm theo tổn thương của DCCS [5]. Fanelli và cs thông báo có tới 46%, 31% và 62% các trường hợp tổn thương DCCS kèm theo với tổn thương của DCCT, dây chằng bên trong (DCBT) và góc sau ngoài theo thứ tự trên [6]. Trong hơn 30 năm trở lại đây, với nhiều nghiên cứu cơ bản về giải phẫu và cơ sinh học của DCCS đã giúp các bác sĩ chấn thương chỉnh hình có sự hiểu biết toàn diện hơn về DCCS và vai trò của nó [7]. Điều trị phẫu thuật tạo hình DCCS được đặt ra cho những trường hợp tổn thương nặng DCCS hoặc tổn thương DCCS có kèm theo tổn thương các cấu trúc khác của khớp gối phối hợp. Mặc dù vậy, phẫu thuật tạo hình DCCS không phải là một phẫu thuật đơn giản và kết quả điều trị cũng không được ngoạn mục như phẫu thuật tạo hình DCCT [8]. Năm 1983, Clancy và cs được coi là người đầu tiên công bố kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình DCCS theo giải phẫu [9]. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật tạo hình DCCS được công bố. Về cơ bản phẫu thuật tạo hình DCCS có 2 trường phái kỹ thuật: Kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày và kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày [7], [10]. Trên nền tảng của 2 trường phái kỹ thuật này, nhiều biến thể của các phương pháp tạo hình DCCS đã ra đời và phát triển. Gần đây nhất, với sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp gối và các phương tiện cố định mảnh ghép, kế thừa và phát huy những thành tựu của phẫu thuật nội soi tạo hình DCCT, phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong đã ra đời và bước đầu được áp dụng trên lâm sàng. Bên cạnh nhiều ưu điểm bao gồm: không cần mảnh ghép có chiều dài lớn như trong phẫu thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày hay mảnh ghép cần có nút xương như trong phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày tại chỗ, chủ động điều chỉnh tăng đường kính mảnh ghép với nguồn gân tự thân, khoan đường hầm xương ngắn nên hạn chế được mất xương, ít đau sau mổ so với các kỹ thuật tạo hình DCCS kinh điển…, phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong cũng có một số thách thức nhất định đòi hỏi phẫu thuật viên cần có sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu của DCCS cũng như kỹ thuật mổ. Ở các nước phát triển những công trình nghiên cứu về giải phẫu, cơ sinh học của DCCS là nền tảng ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình DCCS. Tại Việt Nam đã có một vài nghiên cứu giải phẫu DCCS được công bố nhưng mới dừng lại ở những báo cáo đơn lẻ [11]. Hằng ngày, các bác sĩ chấn thương chỉnh hình vẫn thực hiện những ca mổ tạo hình DCCS dựa trên sự hiểu biết về giải phẫu của DCCS được công bố trên y văn và kinh nghiệm lâm sàng. Với mong muốn tìm hiểu đặc điểm giải phẫu của DCCS ở người Việt trưởng thành, ứng dụng trong điều trị tạo hình DCCS cho người Việt nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình DCCS qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong” nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu một số chỉ số giải phẫu của DCCS ứng dụng trong phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS sử dụng mảnh ghép gân hamstring tự thân kỹ thuật tất cả bên trong.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dây chằng chéo sau (DCCS) cùng với dây chằng chéo trước (DCCT) làthành phần quan trọng trong sự đảm bảo vững chắc về mặt động học theochiều trước sau của khớp gối Tổn thương DCCS ít gặp hơn nhiều so với tổnthương DCCT Tỷ lệ tổn thương DCCS rất thay đổi tùy thuộc vào đối tượng

bị chấn thương khớp gối [1] Tổn thương DCCS chiếm khoảng 2% tổng sốchấn thương khớp gối do tai nạn học đường ở Mỹ [2] Shelbourne và cộng sự(cs) điểm lại y văn ghi nhận tổn thương DCCS chiếm khoảng 1-44% tổng sốchấn thương khớp gối cấp tính ở vận động viên [3] Tổn thương DCCS có thểđơn thuần hoặc phối hợp với các tổn thương khác của khớp gối Spiridonov

và cs ghi nhận chỉ có khoảng 18% trong tổng số các trường hợp tổn thươngDCCS là tổn thương đơn thuần [4] Beck và cs ghi nhận 79% các trường hợptổn thương đa dây chằng khớp gối có kèm theo tổn thương của DCCS [5].Fanelli và cs thông báo có tới 46%, 31% và 62% các trường hợp tổn thươngDCCS kèm theo với tổn thương của DCCT, dây chằng bên trong (DCBT) vàgóc sau ngoài theo thứ tự trên [6]

Trong hơn 30 năm trở lại đây, với nhiều nghiên cứu cơ bản về giảiphẫu và cơ sinh học của DCCS đã giúp các bác sĩ chấn thương chỉnh hình có

sự hiểu biết toàn diện hơn về DCCS và vai trò của nó [7] Điều trị phẫu thuậttạo hình DCCS được đặt ra cho những trường hợp tổn thương nặng DCCShoặc tổn thương DCCS có kèm theo tổn thương các cấu trúc khác của khớpgối phối hợp Mặc dù vậy, phẫu thuật tạo hình DCCS không phải là một phẫuthuật đơn giản và kết quả điều trị cũng không được ngoạn mục như phẫu thuậttạo hình DCCT [8] Năm 1983, Clancy và cs được coi là người đầu tiên công

bố kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình DCCS theo giải phẫu [9] Từ đóđến nay đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật tạo hình DCCS được công bố

Về cơ bản phẫu thuật tạo hình DCCS có 2 trường phái kỹ thuật: Kỹ thuật tạohình DCCS gắn diện bám chày và kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm

xuyên chày [7], [10] Trên nền tảng của 2 trường phái kỹ thuật này, nhiềubiến thể của các phương pháp tạo hình DCCS đã ra đời và phát triển Gần đâynhất, với sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp gối và các phươngtiện cố định mảnh ghép, kế thừa và phát huy những thành tựu của phẫu thuậtnội soi tạo hình DCCT, phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bêntrong đã ra đời và bước đầu được áp dụng trên lâm sàng Bên cạnh nhiều ưuđiểm bao gồm: không cần mảnh ghép có chiều dài lớn như trong phẫu thuậttạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày hay mảnh ghép cần có nút xươngnhư trong phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày tại chỗ, chủ độngđiều chỉnh tăng đường kính mảnh ghép với nguồn gân tự thân, khoan đườnghầm xương ngắn nên hạn chế được mất xương, ít đau sau mổ so với các kỹthuật tạo hình DCCS kinh điển…, phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật tất cảbên trong cũng có một số thách thức nhất định đòi hỏi phẫu thuật viên cần có

sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu của DCCS cũng như kỹ thuật mổ

Ở các nước phát triển những công trình nghiên cứu về giải phẫu, cơ sinhhọc của DCCS là nền tảng ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình DCCS Tại ViệtNam đã có một vài nghiên cứu giải phẫu DCCS được công bố nhưng mới dừnglại ở những báo cáo đơn lẻ [11] Hằng ngày, các bác sĩ chấn thương chỉnh hìnhvẫn thực hiện những ca mổ tạo hình DCCS dựa trên sự hiểu biết về giải phẫu củaDCCS được công bố trên y văn và kinh nghiệm lâm sàng Với mong muốn tìmhiểu đặc điểm giải phẫu của DCCS ở người Việt trưởng thành, ứng dụng trongđiều trị tạo hình DCCS cho người Việt nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình DCCS

qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong” nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu một số chỉ số giải phẫu của DCCS ứng dụng trong phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS sử dụng mảnh ghép gân hamstring tự thân kỹ thuật tất cả bên trong.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu DCCS

DCCS cùng với DCCT là hai dây chằng nằm trong bao khớp nhưngnằm ngoài bao hoạt dịch của khớp gối DCCS có chiều dài trung bình từ 32-38mm, diện tích trung bình của mặt cắt ngang đoạn giữa dây chằng là 31,2

mm2, rộng hơn khoảng 1,5 lần DCCT Diện bám chày và đùi của DCCS rộnghơn gấp 3 lần thiết diện cắt ngang đoạn giữa dây chằng DCCS chịu được sứccăng khoảng 739- 1627 N Về mặt giải phẫu DCCS to và chắc khỏe hơnDCCT [8] Hiểu biết về giải phẫu của DCCS, đặc biệt là giải phẫu diện bámcủa dây chằng là rất quan trọng để tạo hình DCCS đúng giải phẫu nên đượcnhiều nhà giải phẫu và chấn thương chỉnh hình quan tâm

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối và dây chằng chéo [12]

1.1.1 Giải phẫu diện bám đùi của DCCS

Diện bám đùi của DCCS trải dài hơn 20mm theo hướng trước sau,ngang từ mái của lồi cầu đùi đến mặt trong của diện gian lồi cầu Diện bámđùi của DCCS có hình nửa vầng trăng, được giới hạn về phía xa bởi diện sụn

của lồi cầu trong (LCT) xương đùi Hình thái diện bám đùi của DCCS rất thayđổi phụ thuộc vào sự có mặt của dây chằng đùi- sụn chêm (Đ- SC).

DCCS không chỉ đơn thuần bám vào mặt trong của diện gian lồi cầu

mà còn bám vào phần mái của diện gian lồi cầu xương đùi Quan sát diện gianlồi cầu xương đùi từ trước ra sau nhận thấy diện bám đùi của DCCS trải dài từ

vị trí khoảng từ 12 giờ đến 1 giờ ở phía trên đến vị trí khoảng 7 giờ 30 đến 8giờ ở phía dưới đối với khớp gối trái và từ vị trí khoảng 11 giờ đến 12 giờ ởphía trên đến vị trí 4 giờ 30 đến 4 giờ đối với khớp gối phải Dây chằng Đ-

SC trước (nếu có) chạy ngang qua DCCS, bám gần sát diện sụn khớp của lồicầu xương đùi Nhìn diện bám đùi của DCCS ở khớp gối đã được cắt bỏDCCS, chúng ta nhận thấy phần bám chính của DCCS vào lồi cầu đùi, tươngứng với diện bám của bó trước ngoài (BTN), nằm ở vị trí từ 9 giờ đến 12 giờtheo chiều kim đồng hồ đối với khớp gối trái và từ 3 đến 12 giờ theo chiềungược chiều kim đồng hồ đối với khớp gối phải Diện bám đùi của DCCS còn

có thể mở rộng hơn về phía dưới và ra sau, tương ứng với diện bám của bósau trong (BST) Hình dạng và diện tích diện bám đùi BTN khá tương đồng ởhầu hết các khớp gối nhưng hình dạng và diện tích diện bám đùi của toàn bộDCCS thường khác nhau do kích thước của BST gây nên

Hình 1.2: Vị trí giải phẫu diện bám đùi của DCCS [13]

Đã có nhiều nghiên cứu khác nhau mô tả diện tích diện bám đùi củaDCCS và các bó cấu thành của DCCS Diện tích diện bám đùi của DCCS cũngnhư các bó cấu thành của DCCS rất thay đổi phụ thuộc vào từng nghiên cứu, tuynhiên đa số các tác giả đều thừa nhận diện tích diện bám đùi của BTN thườnggiao động trong phạm vi hẹp và chiếm diện tích lớn hơn so với BST.

Bảng 1.1: Diện tích diện bám đùi của DCCS

Nghiên cứu DCCS Diện tích diện bám đùi (mm BTN 2 ) BST

Takahashi và cs

[14]

58,0 ± 25,4 64,6 ± 24,7

Lopes và cs [15] 209,0 ± 33,82 118,0 ± 23,95 90,0 ± 16,3Gali và cs [16] 87,80 ± 31,42 47,13 ± 19,14 40,67 ± 16,19

1.1.2 Giải phẫu diện bám chày của DCCS

Quan sát mâm chày từ trên xuống dưới nhận thấy diện bám chày củaDCCS nằm tương đối gọn trên bề mặt của mâm chày, giữa sừng sau của haisụn chêm Quan sát diện bám chày từ sau ra trước nhận thấy, diện bám chàycủa DCCS còn mở rộng hơn về phía dưới của bờ sau bề mặt mâm chày Phíatrên bờ sau của bề mặt mâm chày, diện bám chày của DCCS chủ yếu là củaBTN Diện bám của BST chủ yếu nằm ở phía sau dưới bờ sau bề mặt mâmchày Diện bám chày của BTN phủ gần toàn bộ phần mặt phẳng nằm giữadiện gian lồi cầu đùi của mâm chày sau, từ bờ sau diện bám của sừng sau sụnchêm trong (SCT) đến vị trí cách bờ sau của bề mặt mâm chày khoảng 2mm,

có hình thang và mở rộng về phía sau Diện bám chày của BST nằm liên tiếpvới diện bám chày của BTN từ vị trí cách bờ sau của bề mặt mâm chàykhoảng 2mm về phía trước đến phía sau dưới, qua bờ sau của bề mặt mâmchày xuống phía dưới Những bó sợi sau nhất của BST hòa cùng với những

bó sợi của màng xương chày và bao khớp gối phần bám vào phía sau của đầutrên xương chày, và được nhận biết bởi một gờ ngang ở mặt sau xương chày

Hình thái diện bám chày của DCCS phản ánh đường đi của các bó sợi củaBST, chạy chếch ra sau- ngoài và xuống dưới Vì vậy diện bám chày của BSTnằm ở phía ngoài và dưới hơn diện bám chày của BTN Những bó sợi saucùng của DCCS bám xuống dưới bờ sau của bề mặt mâm chày, mở rộngxuống phía dưới, bám vào thành sau của xương chày gần với diện bám củagân cơ khoeo vào xương chày.

Hình 1.3: Giải phẫu diện bám chày của DCCS nhìn từ trên xuống dưới (A)

và nhìn từ sau ra trước (B) [13]

Tương tự diện bám đùi của DCCS, diện tích diện bám chày của DCCS

và từng bó cấu thành rất thay đổi tùy thuộc vào nghiên cứu của từng tác giả

Bảng 1.2: Diện tích diện bám chày của DCCS

Nghiên cứu Diện tích diện bám chày (mm 2 )

Takahashi và cs [14] 46,7 ± 15,6 115,8 ± 54,6Gali và cs [17] 88,33 ± 21,66 46,79 ± 14,10 41,54 ± 9,75

2 bó nhưng không thể tách rời [20] Quan điểm phổ biến nhất được nhiều tácgiả công nhận là DCCS gồm 2 bó chức năng là BTN và BST [13] Một số nhà

giải phẫu tin rằng, phân chia DCCS thành 2 bó là quá đơn giản Trent và cs sựphân chia DCCS thành bó trước, bó giữa và bó sau [21] Một số ít quan điểmcho rằng, dây chằng Đ- SC sau được coi như bó thứ ba của DCCS Cũng cóquan điểm cho rằng DCCS là một cấu trúc liên tục gồm nhiều bó sợi liên tiếpnhau Trong trường hợp này, DCCS gồm 4 phần hợp thành: phần trước, phầngiữa, phần dọc sau và phần xiên sau Makris và cs phân chia DCCS thành 4bó: bó trước, bó giữa, bó dọc sau và bó xiên sau Tuy nhiên trong nghiên cứunày, một số trường hợp đã không biệt lập được bó trước và bó giữa về mặtgiải phẫu [22].

Trở lại với quan điểm được công nhận rộng rãi nhất là DCCS có cấutrúc hai bó Các bó sợi của DCCS có thể chia thành 2 bó chức năng là BTN vàBST Sự phân chia DCCS thành 2 bó là sự phân chia nhân tạo chứ không phải

sự phân chia giải phẫu vốn có của dây chằng Có thể phẫu tích để tách DCCSthành BTN và BST dựa vào sự căng, chùng khác nhau của các bó sợi cấuthành nên DCCS trong hoạt động gấp- duỗi khớp gối Có thể dễ dàng nhận rarằng, BTN bám chủ yếu vào phần mái của diện gian lồi cầu đùi trong khi BSTbám chủ yếu vào mặt trong diện gian lồi cầu đùi Có sự chồng lấn của các bósợi cấu thành nên DCCS từ trước ra sau BTN có thiết diện cắt ngang to hơnBST và nó cũng khỏe hơn BST rất nhiều [13]

Các bó sợi của DCCS không xoắn quanh nhau trong khi duỗi gối BTNnằm ở phía trước và BST nằm ở phía sau nên các bó sợi trước là các bó sợingắn nhất còn các bó sợi sau là các bó sợi dài nhất Một mốc giải phẫu quantrọng cần được xác định của DCCS là các bó sợi xiên sau của DCCS Các bósợi này đôi khi có thể bị nhầm lẫn với dây chằng Đ- SC sau nếu không xácđịnh rõ điểm bám của nó Giống với dây chằng Đ- SC sau, các bó sợi xiên saunằm ở phía sau của DCCS, chạy theo một đường hơi nghiêng, từ mặt trongdiện gian lồi cầu xương đùi ra ngoài và xuống dưới nhưng các bó sợi này

không bám tận vào sừng sau của sụn chêm ngoài (SCN) mà đến bám tận vàoxương chày ở phía sau dưới sừng sau SCN Điều này có thể gây nên nhầm lẫntrong chẩn đoán nội soi giữa đứt hoàn toàn DCCS trong khi dây chằng Đ- SCsau còn nguyên vẹn với đứt bán phần của DCCS.

Hình 1.4: Cấu trúc hai bó của DCCS [13]

1.1.4 Vận động của các bó cấu thành DCCS trong động tác gấp- duỗi gối

Quan sát DCCS trong quá trình gấp duỗi khớp gối chỉ ra vận động khácnhau của các bó cấu thành nên DCCS Có 3 cấu trúc chính được nhắc tớitrong vận động của DCCS là BTN, BST và dây chằng Đ-SC Sự thay đổichiều dài của từng bó sợi cho chúng ta biết vai trò của chúng trong việc kiểmsoát sự trượt ra sau của mâm chày so với xương đùi trong khi gấp- duỗi gối.DCCS được biết đến là yếu tố quan trọng nhất chống lại sự trượt ra sau củamâm chày so với xương đùi trong quá trình gấp gối

Đầu tiên, phải kể đến vai trò của BST BST ở trạng thái căng, nằmthẳng theo hướng từ diện bám đùi đến diện bám chày ở tư thế duỗi gối Bởivậy nó không căng để chống lại sự trượt ra sau của mâm chày nhưng nó cóvai trò chống lại sự duỗi gối quá mức BST sẽ chùng lại khi bắt đầu gấp gối.Trong quá trình gấp gối, BST di chuyển ngang giữa mặt trong của diện gianlồi cầu xương đùi và BTN Khi gấp gối vào sâu hơn (gấp gối ≥ 90 độ), diện

bám của BST di chuyển ra trước và lên trên so với mâm chày và BST lúc nàytrở nên căng hơn so với trước Vì vậy trong tư thế gấp sâu của khớp gối (≥ 90độ), BST sẽ căng và nằm theo hướng chống lại sự trượt ra sau của mâm chày

so với xương đùi

Hình 1.5: Vận động của BST khi vận động khớp gối: khi duỗi gối (a), khi

gấp gối 90 độ (b) và khi gấp gối ≥ 90 độ (c) [13]

Quan sát BTN trong mặt phẳng đứng dọc nhận thấy bó này có hìnhdạng hơi cong, bởi vậy nó chùng khi gối duỗi Khi gấp gối, BTN trở nên cănghơn và tạo nên một góc thẳng đứng hơn so với mâm chày, lúc này nó có vaitrò chống lại sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi Khi gấp gốisâu (≥ 90 độ), BTN chùng lại, tựa theo phần mái của diện gian lồi cầu đùi.Hướng của BTN lúc này cho biết nó ít có vai trò trong việc chống lại sự dilệch ra sau của mâm chày so với xương đùi

Hình 1.6: Vận động của BTN khi vận động khớp gối: khi duỗi gối (a), khi

gấp gối 90 độ (b) và khi gấp gối ≥ 90 độ (c) [13]

Quan sát hoạt động của các bó cấu thành nên DCCS nhận thấy không

bó nào có vai trò chống lại sự trượt ra sau của mâm chày so với xương đùi ở

tư thế duỗi gối Ở tư thế này, BTN chùng còn BST thì căng không theo hướng

chống lại sự di chuyển ra sau của mâm chày so với xương đùi Điều này lýgiải vì sao trong trường hợp tổn thương DCCS đơn thuần có thể không gâymất vững khớp gối ở tư thế duỗi gối Các cấu trúc khác của khớp gối mà cụthể là góc sau ngoài và góc sau trong có vai trò giữ vững khớp gối trong tư thếduỗi gối.

1.1.5 Dây chằng đùi sụn chêm (Đ- SC)

Dây chằng Đ- SC trước (dây chằng Humphrey) chạy xiên từ bờ trướcdưới diện bám đùi của DCCS xuống dưới, đến bám ở sừng sau của SCN nên

nó có vị trí nông nhất khi nhìn vào khớp gối từ phía trước ra sau ở tư thế gốigấp 90 độ Dây chằng này nằm ngay sát bờ sụn khớp của lồi cầu xương đùi, ở

vị trí 10 giờ bên khớp gối trái và 2 giờ bên khớp gối phải trên mặt đồng hồ giảtưởng là hố gian lồi cầu đùi ở tư thế gối gấp 90 độ Các bó sợi của dây chằngĐ- SC trước hòa lẫn với các bó sợi của DCCS ở diện bám đùi của dây chằng.Dây chằng Đ- SC trước đến bám tận ở bờ trước của sừng sau SCN Quan sátkhớp gối qua nội soi có thể nhận thấy các bó sợi của dây chằng Đ- SC trướcchạy theo hướng hơi nghiêng, đối lập với phương thẳng đứng của các bó sợicủa DCCS

Hình 1.7: Giải phẫu dây chằng Đ- SC [13]

Dây chằng Đ- SC sau (dây chằng Wirsberg) trải dài từ mặt trong củadiện gian lồi cầu đùi đến sừng sau của SCN Diện bám đùi của dây chằng nàybám gần phần trên diện bám đùi BST nên nó nằm nông hơn so với DCCS nếu

nhìn vào khớp gối từ phía sau Không giống như dây chằng Đ- SC trước, diệnbám đùi của dây chằng Đ- SC sau nằm cách biệt với DCCS nên không có sựhòa lẫn giữa các bó sợi của dây chằng này với các bó sợi của DCCS Diệnbám đùi của dây chằng Đ- SC sau nằm ở phía sau, trên bờ sau của diện bámđùi BST của DCCS Điều này có nghĩa là, diện bám đùi của dây chằng Đ- SCsau nằm rất sâu trong diện gian lồi cầu xương đùi nếu nhìn từ ngõ vào phíatrước và nó rất khó xác định bởi nó bị che khuất bởi DCCS Để xác định được

sự có mặt của dây chằng Đ- SC sau, cần xác định diện bám của nó trực tiếpvào bờ sau của sừng sau SCN

Không phải tất cả các khớp gối đều có đầy đủ hai dây chằng Đ- SC.Tuy nhiên, khi có mặt của cả hai dây chằng này, chúng sẽ ôm DCCS ở phíatrước và phía sau Bởi vì đầu dưới của dây chằng Đ- SC đến bám ở sừng saucủa sụn chêm ngoài nên trong nhiều trường hợp có tổn thương DCCS mà dâychằng Đ- SC vẫn còn nguyên vẹn Cấu trúc này hoạt động như một nẹp trợ đỡgiúp DCCS ở nguyên vị trí để phục hồi sau chấn thương và có ý nghĩa quantrọng trong việc chỉ định điều trị bảo tồn trong trường hợp tổn thương DCCSđơn thuần độ thấp

1.2 Cơ sinh học của DCCS.

DCCS có thể chịu lực căng từ 739 đến 1627 N Sở dĩ DCCS có biên độchịu tải lớn như vậy bởi từng bó sợi của DCCS hoạt động căng chùng khácnhau trong quá trình gấp duỗi gối nên sức chịu tải của toàn bộ dây chằngkhông đồng nghĩa với sức chịu tải của dây chằng khi căng dây chằng trên mộtbình diện Bởi vậy sức chịu tải thật sự của dây chằng chỉ là con số ước đoán.Hơn nữa, tuổi cũng là một yếu tố có vai trò quan trọng ảnh hưởng đến sứccăng của dây chằng

Bảng 1.3: Cơ sinh học và thiết diện DCCS [8]

Sức căng trung bình Thiết diện cắt ngang

Dây chằng Đ- SC 300 N mỗi dây chằng Rất thay đổi

Tổn thương DCCS đơn thuần gây nên sự dịch chuyển rất nhỏ ra sau củamâm chày so với đầu dưới xương đùi khi duỗi gối, nhưng sự dịch chuyển nàytrở lên lớn hơn khi gấp gối Đã có nhiều nghiên cứu phác họa quá trình dịchchuyển ra sau của mâm chày so với xương đùi, biểu hiện rõ nét ảnh hưởngcủa sự thiếu vắng vai trò của DCCS trong quá trình gấp gối, ảnh hưởng rõ rệtnhất ở tư thế gấp gối 90 độ

Biểu đồ 1.1: Cơ sinh học của DCCS [1]

So sánh sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi ở người bình thường và ở người tổn thương DCCS trong quá trình vận động của khớp gối

Mặc dù DCCS là yếu tố quan trọng nhất chống lại sự di lệch ra sau củamâm chày so với xương đùi trong quá trình gấp gối, không cấu trúc nào trong

số các thành phần chức năng cấu tạo nên DCCS có vai trò chống lại sự di lệch

ra sau của mâm chày so với xương đùi ở tư thế duỗi gối hết tầm và chống lại sựxoay ngoài của mâm chày trong quá trình hoạt động của khớp gối Vai trò quantrọng của cơ chế giữ vững thứ hai được nhắc tới đó là cấu trúc của góc saungoài, có vai trò trong việc kiểm soát sự di lệch ra sau của mâm chày so vớixương đùi đồng thời là yếu tố quan trọng nhất chống lại sự xoay ngoài củamâm chày đã được mô tả trong nhiều nghiên cứu cơ sinh học [23] Cấu trúcđược chú ý nhiều nhất trong số các thành phần của góc sau ngoài là phức hợpgân cơ khoeo Phức hợp này bao gồm phần gân cơ khoeo và phần dây chằngliên kết giữa gân cơ khoeo với xương mác, xương chày, sụn chêm Vì các cấutrúc này nằm ở góc sau ngoài của khớp gối, chúng co lại khi duỗi gối nên có

vai trò chống lại sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi khi duỗi gối

và chống lại sự xoay ngoài của mâm chày so với xương đùi ở bất cứ tư thế nàocủa khớp gối Gân cơ khoeo bản thân nó là một yếu tố giữ vững tĩnh đồng thờicũng là một yếu tố giữ vững động của khớp gối Mặc dù dây chằng bên ngoài(DCBN) là một phần của cấu trúc góc sau ngoài nhưng chức năng của DCBNlại hoàn toàn độc lập với cấu trúc góc sau ngoài DCBN có tác dụng chống lại

sự vẹo trong của khớp gối mà không hỗ trợ các cấu trúc góc sau ngoài chốnglại sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi Cuối cùng, hoạt động củagân cơ hamstring và gân cơ tứ đầu cũng góp phần trong cơ chế giữ vững độnglàm giảm gánh nặng chức năng cho các cấu trúc góc sau ngoài

Vai trò phối hợp của DCCS và các cấu trúc góc sau ngoài trong việcchống lại sự di lệch ra sau và xoay ngoài của mâm chày đã được mô tả cụ thể.Tổn thương phối hợp cả hai cấu trúc này làm tăng độ mất vững của khớp gốirất nhiều so với trường hợp chỉ bị tổn thương một trong hai cấu trúc Một sốnghiên cứu đã chỉ ra rằng, tổn thương đơn thuần của DCCS hoặc cấu trúc gócsau ngoài làm tăng độ di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi khoảng

12 mm ở tư thế duỗi gối và tư thế gấp gối 90 độ Trong trường hợp tổnthương phối hợp của DCCS và cấu trúc góc sau ngoài, di lệch ra sau củaxương chày so với xương đùi lên đến 25 mm ở mỗi tư thế Thiếu vắng vai tròcủa một trong hai cấu trúc sẽ tăng áp lực chức năng lên cấu trúc còn lại [24]

1.3 Hậu quả của tổn thương DCCS.

Tổn thương DCCS làm mất vững khớp gối theo chiều trước sau Như

đã trình bày trong phần cơ sinh học của DCCS, DCCS là yếu tố quan trọngnhất chống lại sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi trong quátrình gấp gối Sự mất vững của khớp gối sẽ tăng lên nếu kèm theo các tổnthương các cấu trúc khác của khớp gối như DCCT, DCBT, DCBN, cấu trúcgóc sau trong hoặc cấu trúc góc sau ngoài Sự mất vững khớp gối sẽ trở thànhvấn đề nghiêm trọng đối với các trường hợp tổn thương DCCS độ cao (độ 2,

độ 3) ở những người trẻ tuổi, có nhu cầu vận động thể lực cao; ảnh hưởng đếnkhả năng lao động, làm việc và hoạt động thể lực của NB.

Tổn thương DCCS độ cao làm mất vững khớp gối trước sau gây tăng

áp lực lên khớp chày đùi trong và khớp chè đùi, khiến cho đau khớp nhiều khitrở thành vấn đề phiền toái với người bệnh hơn là mất vững khớp Logan và

cs ghi nhận, đứt DCCS khá tương đồng với cắt SCT toàn bộ vì dẫn đến quátải khe khớp chày đùi trong [25]

Người bệnh tổn thương DCCS được điều trị bảo tồn thường có tỷ lệmắc phải tổn thương sụn chêm và thoái hóa sụn khớp cao hơn Geissler vàWhipple nghiên cứu một nhóm tổn thương DCCS cấp tính và một nhóm tổnthương DCCS mạn tính Trong nhóm tổn thương DCCS cấp tính, 12% có tổnthương sụn khớp và 27% có tổn thương sụn chêm Trong nhóm tổn thươngDCCS mạn tính, 49% có tổn thương sụn khớp (chủ yếu khe khớp chày đùitrong) và 36% có tổn thương sụn chêm (chủ yếu SCT) [26]

Shelbourne và cs theo dõi diễn biến của tổn thương DCCS (ở tất cả cácmức độ) được điều trị không mổ ghi nhận khoảng 11% các trường hợp bịthoái hóa nặng khớp gối, tỷ lệ này càng tăng cao ở các nhóm người bệnh tổnthương DCCS độ cao [27]

1.4 Cơ chế chấn thương gây tổn thương DCCS

Cơ chế chấn thương thường gặp nhất gây tổn thương DCCS là bị lựctác động mạnh, đột ngột vào phía trước của đầu trung tâm của xương chày(hình 1.8) Cơ chế chấn thương này thường gặp nhất trong tai nạn xe máy

Gấp gối quá mức là cơ chế chấn thương thường gặp nhất trong chấnthương thể thao, thường gặp khi NB ngã trong tư thế gối gấp trong khi cổ bànchân gấp về phía gan chân (hình 1.9)

Bên cạnh đó cơ chế chấn thương duỗi gối quá mức thường dẫn đến tổnthương của DCCS và các cấu trúc của góc sau ngoài

Những cơ chế chấn thương năng lượng cao thường gây nên tổn thươngđồng thời nhiều dây chằng trong khi những chấn thương ở vận động viên thểthao thường dẫn đến tổn thương DCCS đơn thuần.

Hình 1.8: Cơ chế chấn thương lực tác tác động trực tiếp vào đầu trên

xương chày ở tư thế gấp gối [8]

Hình 1.9: Một số cơ chế chấn thương gây đứt DCCS:

A- Ngã trong tư thế gấp gối trong khi cổ chân gấp mu, lực chấn thương tác dụng qua khớp chè đùi gây tổn thương DCCS B- Ngã trong tư thế gấp gối quá mức, cổ chân gấp gan, lực chấn thương tác động trực tiếp vào lồi củ chày gây tổn thương DCCS C- Gấp gối quá mức đột ngột là cơ chế chấn thương thường gặp gây tổn thương DCCS ở vận động viên điền kinh [8]

1.5 Phân loại tổn thương DCCS.

Dựa vào thời gian, tổn thương DCCS được phân loại:

– Tổn thương cấp tính: Tổn thương DCCS dưới 3 tuần.

– Tổn thương bán cấp: Tổn thương DCCS từ 3 tuần đến 3 tháng

– Tổn thương mạn tính: Tổn thương DCCS trên 3 tháng

Phân loại tổn thương DCCS theo mức độ tổn thương của dây chằng [8]

– Độ 1 (grade 1): Tổn thương một phần DCCS nhưng dây chằng vẫn cònkhả năng giữ vững khớp gối Biểu hiện trên lâm sàng, nghiệm phápngăn kéo sau dương tính độ 1

– Độ 2 (grade 2): Tổn thương không hoàn toàn DCCS và dây chằng đãgiảm khả năng giữ vững khớp gối Biểu hiện trên lâm sàng, nghiệmpháp ngăn kéo sau dương tính độ 2

– Độ 3 (grade 3): Tổn thương hoàn toàn DCCS và mất vai trò của DCCStrong quá trình hoạt động của khớp gối Biểu hiện trên lâm sàng,nghiệm pháp ngăn kéo sau dương tính độ 3

Dựa vào các tổn thương phối hợp:

– Tổn thương DCCS đơn thuần

– Tổn thương DCCS kèm theo các tổn thương khác: Tổn thương DCCS

có thể kèm theo các tổn thương khác mà thường gặp nhất là tổn thươngcấu trúc góc sau ngoài

Dựa vào hình thái tổn thương của DCCS:

– Bong diện bám của DCCS: Bong diện bám của DCCS là một tổn thương

về xương chứ không phải tổn thương dây chằng Thường gặp bong diệnbám chày của DCCS, hiếm khi gặp bong diện bám đùi của DCCS

– Tổn thương đứt DCCS: Đứt DCCS có thể gặp ở thân của dây chằnghoặc đầu trên hay đầu dưới của dây chằng

Trong nghiên cứu này chúng tôi thống nhất sử dụng phân loại tổnthương DCCS theo mức độ tổn thương của dây chằng

1.6 Chẩn đoán tổn thương DCCS.

và thần kinh Trong trường hợp tổn thương DCCS đơn thuần, NB có thể đếnvới chúng ta với những biểu hiện rất nhẹ như sưng nề, khó chịu, đau hoặclỏng gối.

1.6.2 Thăm khám lâm sàng khớp gối.

1.6.2.1 Các nghiệm pháp lâm sàng đánh giá tổn thương DCCS.

Nghiệm pháp ngăn kéo sau (Posterior drawer test)

Nghiệm pháp ngăn kéo sau rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thươngDCCS với độ nhạy lên tới 90% và độ đặc hiệu lên tới 99% [28] Mức độ tổnthương của DCCS được phân loại dựa vào độ dịch chuyển ra sau của mâmchày so với lồi cầu xương đùi trong nghiệm pháp ngăn kéo sau như sau [7]:– Độ 1: Từ 0- 5mm

– Độ 2: Từ 5- 10mm

– Độ 3: > 10mm

Nghiệm pháp lún sau (Posterior sag test hoặc Godfrey’s test)

Nghiệm pháp lún sau rất có giá trị trong chẩn đoán đứt DCCS với độnhạy khoảng 79- 100% và độ đặc hiệu lên tới 100% [28]

Nghiệm pháp co cơ tứ đầu đùi chủ động (Quadriceps active test)

Nghiệm pháp này có độ nhạy 54% và độ đặc hiệu lên tới 97% trongchẩn đoán tổn thương DCCS [28]

1.6.2.2 Các nghiệm pháp lâm sàng đánh giá các tổn thương phối hợp

Nghiệm pháp xoay ngoài xương chày (External rotation of the tibia- dial test)

Giúp chẩn đoán phân biệt tổn thương DCCS đơn thuần hay tổn thươngDCCS kèm theo tổn thương cấu trúc của góc sau ngoài Tổn thương DCCSchỉ làm tăng mức độ xoay ngoài của xương chày ở tư thế gấp gối 90 độ trongkhi tổn thương DCCS kèm theo tổn thương cấu trúc góc sau ngoài biểu hiệnbằng tăng mức độ xoay ngoài của xương chày ở cả tư thế gấp gối 30 độ và gấpgối 90 độ

Nghiệm pháp trục sau trong (Posteromedial pivot test)

Nghiệm pháp này dùng để đánh giá sự toàn vẹn của cấu trúc sau trongcủa khớp gối, bao gồm DCCS, DCBT và dây chằng xiên sau

Nghiệm pháp chuyển trục ngược (Reverse pivot shift test)

Nghiệm pháp này dùng để đánh giá sự mất vững của cấu trúc sau ngoàicủa khớp gối Nghiệm pháp dương tính trong trường hợp tổn thương DCCS,phức hợp dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung, DCBN

Khám tổn thương dây chằng bên.

Nghiệm pháp vẹo trong và vẹo ngoài được sử dụng để đánh giá sự toànvẹn của dây chằng bên Các nghiệm pháp này cần được đánh giá ở tư thế gấpgối 30 độ và tư thế duỗi gối hết tầm Tổn thương DCCS đơn thuần không dẫnđến sự mất vững trong ngoài của khớp gối

Đánh giá dáng đi và trục của chi dưới.

Đánh giá dáng đi và trục của chi dưới là rất quan trọng cho những NBtổn thương DCCS mạn tính Ở NB tổn thương góc sau ngoài mạn tính, cơ chếgiữ vững động của mặt ngoài khớp gối không hoạt động tối ưu dẫn đến tìnhtrạng xoay ra sau ngoài quá mức của xương chày và vẹo trong khớp gối trongkhi đi Nếu có dấu hiệu vẹo trong của khớp gối ở NB tổn thương góc sau ngoàimạn tính, đục xương sửa trục đầu trên xương chày là biện pháp điều trị hiệu quảbởi tái tạo phần mềm không đủ bình chỉnh lại trục của chi dưới Tương tự nhưvậy, tổn thương DCCS mạn tính trên NB có biểu hiện vẹo trong khớp gối tiên

phát thì rất dễ bị tổn thương góc sau ngoài Do đó để lập kế hoạch điều trị cho

NB đứt nhiều dây chằng của khớp gối, bác sĩ cần xác định độ nặng của từng tổnthương dây chằng cũng như trục ban đầu của chi dưới

1.6.3 Chẩn đoán hình ảnh

1.6.3.1 Chụp X quang quy ước

X quang (XQ) khớp gối thường quy được chỉ định cho mọi trường hợpchấn thương khớp gối Trong tổn thương DCCS cấp tính chụp XQ khớp gốithường không phát hiện thấy tổn thương xương khớp gối trừ những trườnghợp bong diện bám của DCCS Trong trường hợp tổn thương DCCS mạntính, chụp XQ khớp gối có thể phát hiện các dấu hiệu của thoái hóa khớp gốisau chấn thương Các dấu hiệu thoái hóa khớp gối có thể kín đáo, khó pháthiện trên phim chụp XQ khớp gối tiêu chuẩn mà cần một số tư thế chụp XQ

hỗ trợ

Bong diện bám của DCCS có thể phát hiện dễ dàng trên phim chụp XQthường quy khớp gối thẳng và nghiêng Đa số các tác giả ghi nhận, bong diệnbám chày của DCCS thường gặp hơn nhiều lần so với bong diện bám đùi củaDCCS [29], [30], [31] Trên phim chụp XQ khớp gối nghiêng có thể dễ dàngphát hiện hình ảnh bong diện bám chày của DCCS cũng như đánh giá sự dilệch của diện bám

Hình 1.10: Bong diện bám chày của DCCS trên phim chụp XQ khớp gối

thẳng (A) và nghiêng (B) [32]

Bong diện bám đùi ít gặp hơn và hình ảnh cũng kín đáo hơn so vớibong diện bám chày của DCCS Nhiều khi hình ảnh bong diện bám đùi củaDCCS bị bỏ sót nếu không đánh giá kỹ trên phim chụp XQ thường quy Trên

phim chụp XQ hố gian lồi cầu xương đùi có thể đánh giá rõ ràng hơn tổnthương bong diện bám đùi của DCCS.

Hình 1.11: Tư thế chụp XQ hố gian lồi cầu đùi (A) và hình ảnh bong diện bám đùi của DCCS trên phim chụp XQ diện gian lồi cầu đùi [33]

Tổn thương mạn tính của DCCS thường gây nên biểu hiện thoái hóakhớp chày đùi và khớp chè đùi Trong giai đoạn đầu, tổn thương thoái hóa cóthể kín đáo và khó đánh giá trên phim chụp XQ thường quy khớp gối thẳng vànghiêng Một số tư thế XQ khớp gối được sử dụng để phát hiện thoái hóakhớp chày đùi và khớp chè đùi bao gồm:

Chụp XQ khớp gối thẳng từ sau ra trước có chịu tải hoặc tư thế

Rosenberg có thể dễ dàng phát hiện hẹp khe khớp chè đùi trong ngay từ giaiđoạn sớm mà trên phim chụp XQ khớp gối thẳng thường quy trước sau khôngphát hiện được

Hình 1.12: Tư thế chụp khớp gối từ sau ra trước có tải trọng (A) nhằm phát hiện sớm dấu hiệu hẹp khe khớp chè đùi trong (B) [33]

Chụp XQ tiếp tuyến khớp chè đùi có thể phát hiện sớm dấu hiệu thoái

hóa khớp chè đùi mà trên phim chụp XQ khớp gối nghiêng tiêu chuẩn chưa

phát hiện được Chụp XQ tiếp tuyến khớp chè đùi có nhiều cách chụp khácnhau nhưng tư thế chụp của Merchant được sử dụng rộng rãi hơn cả.

Hình 1.13: Tư thế chụp XQ tiếp tuyến khớp chè đùi theo Merchant (A) và

hình ảnh XQ chụp tiếp tuyến khớp chè đùi (B) [33]

Chụp XQ chi dưới toàn bộ có chịu tải có thể được chỉ định cho nhữngtrường hợp tổn thương DCCS mạn tính nhằm đánh giá lệch trục của chi dưới

do tổn thương mạn tính của DCCS gây nên

1.6.3.2 Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa

Nghiệm pháp ngăn kéo sau rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thươngDCCS khớp gối dựa trên cơ sở đánh giá sự di lệch ra sau của xương chày sovới xương đùi Tuy nhiên, lượng giá sự di lệch ra sau của mâm chày so vớixương đùi khi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau có phần chủ quan và phụthuộc vào kinh nghiệm của người thăm khám Để lượng giá sự di lệch ra saucủa xương chày so với xương đùi, nhiều tác giả đã đề xuất chụp phim XQkhớp gối khi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau Theo James và cs, có 2phương pháp phổ biến dùng để lượng giá di lệch ra sau của xương chày so vớixương đùi: chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa với tư thế quỳ gối và chụp XQngăn kéo sau lượng hóa với khung Telos [34]

Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa với tư thế quỳ gối:

NB gấp gối 90 độ, quỳ trên một tấm đệm hỗ trợ cẳng chân để quỳ trênlồi củ chày Xương bánh chè và xương đùi được để tự do Tay NB được đặtvào tay vịn để tạo tư thế thoải mái cho NB Màn tiếp nhận chùm tia X được

đặt ở giữa hai chân NB Tư thế NB có thể xoay ngược lại để chụp XQ ngănkéo sau lượng hóa cả hai gối mà không cần phải đổi vị trí của nguồn phát tia

X cũng như màn tiếp nhận chùm tia X

Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa dùng khung Telos:

Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa dùng khung Telos được tiến hànhvới NB nằm nghiêng về bên chân cần chụp, khớp gối gấp 90 độ, cẳng chân để

ở tư thế trung gian và cố định bởi khung Telos Một lực ấn tương đương 15

kg được sử dụng để tác động vào đầu trên xương chày ở vị trí lồi củ trướcxương chày và duy trì lực ấn này trong quá trình chụp phim

Hình 1.14: Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa ở tư thế quỳ gối (A) và dùng

khung Telos (B) [34]

Lượng giá sự di lệch của mâm chày so với xương đùi trên phim chụp

XQ ngăn kéo sau lượng hóa như sau: Kẻ đường thẳng thứ nhất nằm trên bề mặtcủa mâm chày song song với khe khớp gối Xác định bờ sau nhất của lồi cầuđùi trong và lồi cầu đùi ngoài, từ điểm giữa hai bờ của lồi cầu đùi, kẻ đườngthẳng vuông góc với đường thẳng thứ nhất Tương tự, xác định bờ sau nhất củamâm chày trong và mâm chày ngoài, kẻ đường thẳng vuông góc với đườngthẳng thứ nhất song song với bờ sau của thân xương chày Sự di lệch ra sau củamâm chày so với xương đùi được xác định bằng KC giữa hai đường vừa kẻ

Hình 1.15: Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi trên

phim chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa [34]

Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán tổnthương DCCS mạn tính khi mà hình ảnh tổn thương của DCCS không còn điển

Tổn thương DCCS độ 3 được biểu hiện bằng mất liên tục hoàn toàn các

bó sợi của dây chằng và tăng tín hiệu trên đường đi của nó Mức độ tăng tín hiệuphụ thuộc vào thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi thăm khám CHT Cácdấu hiệu tổn thương trực tiếp của DCCS bao gồm [37], [38], [39], [40]:

 Tăng kích thước của dây chằng: Rodriguez và cs ghi nhận dầy bấtthường đường kính (ĐK) trước sau của DCCS là dấu hiệu trực tiếp tổnthương DCCS Ông nhận thấy tăng kích thước của DCCS ≥ 7mm làdấu hiệu có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 92% trong chẩn đoán tổn thươngDCCS [40]

Hình 1.16: Hình ảnh tăng kích thước DCCS (A- Hình ảnh CHT PD mặt phẳng đứng dọc, B- Hình ảnh CHT T2W mặt phẳng đứng dọc và C- Hình

ảnh CHT T2W mặt phẳng đứng ngang) [40]

 DCCS mất liên tục

 DCCS mất sức căng, có đường đi ngoằn nghèo, gấp góc

 Đường viền của dây chằng không đều, không rõ nét và khó định dạng

 Dây chằng tăng tín hiệu khu trú hoặc lan tỏa trên đường đi của nó dotổn thương của dây chằng và chảy máu xen kẽ giữa các bó sợi của dâychằng sau chấn thương Dây chằng tăng tín hiệu trên cả T1W và T2W

 Không quan sát thấy hình ảnh dây chằng ở vị trí giải phẫu trên đường

đi của nó: Không quan sát thấy hình ảnh dây chằng là do dây chằng bịtổn thương và tiêu đi và cần đánh giá trên nhiều mặt phẳng khác nhau

Hình 1.17: Hình ảnh DCCS phù nề, bờ không đều, tăng kích thước, tăng tín hiệu bên trong dây chằng trên PD xóa mỡ trên mặt phẳng đứng dọc ở 3

lát cắt liên tiếp [40]

 Bong diện bám của DCCS: Bong diện bám DCCS là dấu hiệu tổn thươngdây chằng tại diện bám vào xương Đây là dạng tổn thương xương

Hình 1.18: Hình ảnh bong diện bám chày của DCCS, dây chằng chùng và

co về phía diện bám đùi trên T2W xóa mỡ trên mặt phẳng đứng dọc [40]

Các dấu hiệu gián tiếp của tổn thương DCCS bao gồm [37], [38], [39], [40]:

 Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi: Tổn thươngDCCS dẫn đến sự di lệch ra sau bất thường của mâm chày so vớixương đùi có thể quan sát thấy trên phim chụp CHT

 Phù nề tủy xương: Phù nề tủy xương là dấu hiệu gián tiếp của tổnthương DCCS Phù tủy xương có thể gặp có thể gặp ở nửa trước củamâm chày do cơ chế chấn thương lực tác dụng trực tiếp vào đầu trênxương chày, hoặc phù nề tủy xương đối xứng ở trước dưới lồi cầuxương đùi và nửa trước của mâm chày gặp trong cơ chế tổn thươngDCCS do duỗi gối quá mức

Hình 1.19: Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi (A)

[41] và phù nề tủy xương đối xứng (B) [42]

Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán tổn thương cấp tínhcủa DCCS rất cao, lên tới 100% [39] Ở một NB bị tổn thương DCCS khôngphải chỉ có một dấu hiệu tổn thương trực tiếp hay gián tiếp mà thường cónhiều dấu hiệu kết hợp Đối với tổn thương DCCS mạn tính, hình ảnh dâychằng có thể không điển hình như trong tổn thương DCCS cấp tính nên độnhạy của CHT trong chẩn đoán đứt DCCS trong giai đoạn mạn tính khôngcao như cấp tính Chụp CHT cũng rất có giá trị trong chẩn đoán các tổnthương phối hợp

Điều trị bảo tồn tổn thương cấp tính của DCCS bao gồm việc bất độngkhớp gối sau chấn thương bằng bó bột hoặc nẹp khớp gối có khóa ở tư thế

duỗi trong khoảng 2- 4 tuần Sau khi bỏ nẹp tiến hành tập phục hồi chức năngtheo từng giai đoạn để phục hồi lại biên độ vận động của khớp Song song vớitập phục hồi biên độ vận động là các bài tập sức mạnh của gân cơ tứ đầu đùi,các bài tập chống lại sự co rút của gân cơ hamstring [8].

Lược đồ đánh giá và điều trị tổn thương DCCS cấp tính:

Hình 1.20: Lược đồ điều trị tổn thương DCCS cấp tính [2]

Lược đồ đánh giá và điều trị tổn thương DCCS mạn tính:

Hình 1.21: Lược đồ điều trị tổn thương DCCS mạn tính [2]

1.7.2 Điều trị phẫu thuật tổn thương DCCS.

Điều trị bảo tồn tổn thương DCCS độ 3 có tiên lượng không tốt Bởivậy bác sĩ chấn thương chỉnh hình có xu hướng điều trị tạo hình DCCS cho

NB tổn thương DCCS độ 3, với độ di lệch ra sau của xương chày so vớixương đùi ≥ 10 mm [1], [7], [10] Trong hầu hết các nghiên cứu về điều trịphẫu thuật DCCS, chỉ định phẫu thuật tạo hình DCCS được đặt ra khi NB cóbiểu hiện đau và mất vững khớp gối dai dẳng [8]

Năm 1983, Clancy và cs là người đầu tiên công bố kết quả bước đầucủa phẫu thuật tạo hình DCCS theo giải phẫu [9] Từ đó đến nay đã có nhiềunghiên cứu về phẫu thuật tạo hình DCCS được công bố Cũng như phẫu thuậttạo hình DCCT, phẫu thuật tạo hình DCCS cũng rất đa dạng về kỹ thuật tạohình (một bó, hai bó hay hai bó kiểu lai), cách thức khoan đường hầm (từngoài vào, từ trong ra, tất cả bên trong), các phương tiện cố định mảnh ghép,

các loại mảnh ghép được sử dụng… Các yếu tố cần cân nhắc trước khi phẫuthuật bao gồm: biên độ vận động của khớp gối trước mổ, sức mạnh của khối

cơ tứ đầu đùi, tổn thương xương kèm theo, tổn thương trên khớp gối dị tật,tuổi của NB cũng như nhu cầu hoạt động thể lực của NB

1.7.2.1 Phẫu thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày.

Điểm nổi bật nhất của kỹ thuật này là tạo đường hầm xương chày choDCCS được thực hiện bằng cách khoan xuyên mâm chày Việc khoan đườnghầm xương đùi trong tạo hình DCCS tương đối thống nhất giữa các kỹ thuật

Để thực hiện kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày, có nhiềucách khác nhau để tạo đường hầm xương đùi và đường hầm xương chày Cơ

sở để phân loại các kỹ thuật này dựa trên cách thức khoan đường hầm, cáchthức đưa mảnh ghép vào đường hầm cũng như phương tiện cố định mảnhghép vào đường hầm từ ngoài vào hay từ trong ra hay tất cả bên trong

Kỹ thuật từ ngoài vào (outside in):

Đặc trưng của kỹ thuật này là khoan đường hầm đùi và đường hầmchày từ ngoài vào

Hình 1.22: Kỹ thuật khoan đường hầm đùi từ ngoài vào [43]

Kỹ thuật từ trong ra (inside out):

Đặc trưng của kỹ thuật này là khoan đường hầm xương chày từ ngoàivào và khoan đường hầm xương đùi từ trong ra

Hình 1.23: Kỹ thuật khoan đường hầm đùi từ trong ra [43]

Kỹ thuật tất cả bên trong (all inside):

Kỹ thuật này cần có mũi khoan ngược chuyên dụng Đường hầm mâmchày và đường hầm xương đùi đều được thực hiện bằng các mũi khoan ngược

từ trong khớp ra ngoài

Hình 1.24: Kỹ thuật khoan đường hầm xương đùi và đường hầm xương

chày tất cả bên trong [44]

Phẫu thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày có nhược điểm

là mảnh ghép sẽ phải chuyển hướng đột ngột ngay khi ra khỏi đường hầmxương chày vì mảnh ghép sẽ phải đi từ trước ra sau trong đường hầm xươngchày rồi chuyển hướng từ sau ra trước để đi vào khớp gối trước khi đi vàođường hầm xương đùi Sự chuyển hướng đột ngột này được gọi là “sự chuyểnhướng chết chóc” vì nó có nguy cơ làm tổn thương mảnh ghép Để tránh tổnthương mảnh ghép do sự chuyển hướng đột ngột này, đường hầm xương chàynên đặt ở vị trí dưới lồi củ chày 1cm và tạo với bờ sau của xương chày mộtgóc 45 độ và dùng dụng cụ làm nhẵn miệng đường hầm xương chày trước khiluồn mảnh ghép

Hình 1.25: Định vị đường hầm xương chày để tránh sự chuyển hướng đột

ngột của mảnh ghép [43]

1.7.2.2 Phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày.

Năm 1991, Berg E.E đã đề xuất kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bámchày [45] Ban đầu, phẫu thuật này được thực hiện với việc mổ mở để gắndiện bám chày Sau này, với sự tiến bộ của dụng cụ phẫu thuật và phương tiện

cố định mảnh ghép, phẫu thuật này có thể thực hiện hoàn toàn qua nội soi Đểthực hiện việc gắn diện bám chày, mảnh ghép được sử dụng trong tạo hìnhDCCS kỹ thuật gắn diện bám chày thường phải có ít nhất một nút xương nênmảnh ghép gân bánh chè và gân Achilles đồng loại hay được sử dụng Sựkhác nhau căn bản của phẫu thuật này so với phẫu thuật tạo hình DCCS vớiđường hầm xuyên chày là thay vì phải khoan đường hầm xuyên mâm chày đểluồn mảnh ghép vào, phẫu thuật viên chỉ cần tạo ổ để đặt mảnh ghép vào đó

và cố định mảnh ghép vào ổ vừa tạo với mục đích tránh “sự chuyển hướngchết chóc” của mảnh ghép và giảm nguy cơ tổn thương mạch máu và thầnkinh khi khoan đường hầm

Hình 1.26: Phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày [46]

1.7.2.3 Các kỹ thuật tạo hình DCCS dựa theo cấu trúc giải phẫu.

Kỹ thuật tạo hình DCCS một bó:

Cũng như DCCT, nguyên tắc của tạo hình DCCS kỹ thuật 1 bó là tạolại dây chằng mới gần đúng với vị trí giải phẫu của dây chằng nguyên thủy,đồng thời tạo được khoảng cách đẳng trường giữa hai điểm là diện bám chày

và diện bám đùi của dây chằng mới Tuy nhiên do chuyển động của lồi cầuxương đùi trên mâm chày là chuyển động xoay nên không thể có điểm đẳngtrường tuyệt đối Bằng các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm, các tác giảghi nhận BTN của DCCS có kích thước và độ căng lớn hơn rất nhiều so vớiBST nên vị trí của dây chằng mới được tái tạo gần giống với vị trí của BTNcủa DCCS nguyên thủy

Hình 1.27: Tạo hình DCCS kỹ thuật một bó với đường hầm xuyên chày (A)

và gắn diện bám chày (B) [47]

Kỹ thuật tạo hình DCCS hai bó:

Nguyên lý của tạo hình DCCS hai bó dựa trên cấu trúc giải phẫu củaDCCS gồm BTN và BST Kỹ thuật tạo hình DCCS kỹ thuật hai bó dựa trênhiểu biết về cấu tạo giải phẫu và hoạt động chức năng của từng bó cấu thànhnên DCCS Do diện bám chày của DCCS không nằm trên cùng một bìnhdiện, để tránh sự gấp góc quá mức của DCCS ở đường hầm xương chày, một

số tác giả đã mô tả kỹ thuật tạo hình DCCS hai bó kiểu lai với một đườnghầm chày và hai đường hầm đùi cũng cho hiệu quả tốt

Hình 1.28: Tạo hình DCCS hai bó gắn diện bám chày (A) và hai bó kiểu lai

với một đường hầm chày (B) [47]

1.7.2.4 Các kỹ thuật dựa theo phương tiện cố định mảnh ghép.

Cố định dây chằng bằng vít chẹn

Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách bắt một vít chẹn song song vớidây chằng để cố định dây chằng trong đường hầm Vít chẹn dùng để cố địnhmảnh ghép trong đường hầm xương có thể là vít không tiêu hoặc vít sinh học

tự tiêu Cấu tạo của vít chẹn cũng khác nhau tùy thuộc vào loại vít chẹn bắttiến (antegrade) hay bắt lùi (retrograde)

Hình 1.29: Cố định mảnh ghép bằng vít chẹn [48]

Cố định dây chằng bằng nút treo.

Kỹ thuật này khắc phục được nhược điểm của kỹ thuật cố định dâychằng bằng vít chẹn là đỏi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm để bắt vít,thường được sử dụng với mảnh ghép gân cơ Hamstring, gân cơ chày trước,gân cơ mác bên dài… Có nhiều thế hệ nút treo khác nhau được sử dụng trênlâm sàng

Hình 1.30: Cố định mảnh ghép ở đường hầm chày bằng nút treo và ở đường hầm đùi của BTN bằng vít chẹn và BST bằng nút treo [49]

Cố định dây chằng bằng các dụng cụ khác:

Các dụng cụ khác được sử dụng để cố định dây chằng bao gồm Stabler,Graftlink, Cross pin, Intrafix, Transfix… Một số tác giả đề xuất việc sử dụnghai phương tiện cố định mảnh ghép ở mỗi đầu của mảnh ghép

Hình 1.31: Hình ảnh DCCS sau phẫu thuật và cố định mảnh ghép ở đường

hầm đùi bằng Transfix và đường hầm chày bằng Intrafix [50]

1.7.2.5 Các kỹ thuật theo mảnh ghép được sử dụng.

Mảnh ghép tự thân

Mảnh ghép tự thân thường được sử dụng trong phẫu thuật tạo hìnhDCCS bao gồm gân bánh chè, gân tứ đầu đùi, gân hamstring… Mảnh ghépgân bánh chè tự thân sẽ gồm cả 2 nút xương, được coi là vật liệu tiêu chuẩnđược sử dụng trong tạo hình dây chằng chéo, tuy nhiên khi sử dụng nguồn

gân này, NB sẽ phải đối diện với vấn đề khá khó chịu đó là đau mặt trước củakhớp gối Mảnh ghép gân hamstring tự thân là nguồn gân phổ biến trong tạohình dây chằng chéo nói chung và DCCS nói riêng [51], [52].

Mảnh ghép gân đồng loại

Do yêu cầu về kích thước của mảnh ghép nên nguồn gân ghép đồng loạithường được sử dụng trong tạo hình DCCS Ngoài ra, việc sử dụng kỹ thuật tạohình DCCS gắn diện bám chày khiến cho các phẫu thuật viên yêu thích sửdụng mảnh ghép gân đồng loại Mảnh ghép gân đồng loại được sử dụng phổbiến trong phẫu thuật tạo hình DCCS gồm mảnh ghép gân Achilles và mảnhghép gân bánh chè Ngoài ra một số tác giả cũng sử dụng các nguồn gân đồngloại khác gồm gân mác bên dài, gân cơ chày trước, gân cơ tứ đầu đùi [51]

Mảnh ghép dị loại và mảnh ghép tổng hợp

Vật liệu nhân tạo được sử dụng để tạo hình dây chằng khớp gối từ nhữngnăm 70 của thế kỷ trước nhưng chủ yếu tập trung vào tạo hình DCCT Nhữngthế hệ đầu tiên của mảnh ghép tổng hợp được sử dụng trong tạo hình dây chằnggồm dây chằng Teflon, sợi carbon, poly propylene và polytetrafluoroethylene(PTFE) Mặc dù các mảnh ghép này có cơ sinh học khá giống với dây chằngnhưng tỷ lệ biến chứng liên quan đến mảnh ghép cao nên đã không còn được

sử dụng Mảnh ghép LARS (Ligament Advanced Reinforcement System) được

sử dụng lần đầu vào năm 1992 Mảnh ghép LARS được cấu tạo bởipolyethylene terephthalate nhưng được cấu tạo khác nhau giữa phần bên trongkhớp và phần bên ngoài khớp Chất liệu polyethylene terephthalate cho phép tếbào có thể xâm nhập và phát triển bên trong, giảm thiểu ma sát và về mặt lýthuyết, hạn chế được sự mở rộng của đường hầm xương [53]

1.8 Phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong.

Năm 1995, phẫu thuật nội soi tạo hình DCCT kỹ thuật tất cả bên trongđược mô tả lần đầu bởi Morgan và cs [54] Hai năm sau, Stahelin và Weiler

cũng mô tả một kỹ thuật tương tự nhằm tạo hình DCCT [55] Tuy nhiên những

kỹ thuật mổ này đã không được phổ biến rộng rãi bởi quá khó thực hiện

Năm 2006, Lubowitz công bố kỹ thuật mổ tạo hình DCCT kỹ thuật tất

cả bên trong sử dụng Dual Retrocutter (Arthrex, Naples, FL) [56] Tuy nhiênđây cũng là một kỹ thuật khá phức tạp nên không được sử dụng phổ biến

Năm 2011, Lubowitz và cs đã công bố kỹ thuật mổ tạo hình DCCT kỹthuật tất cả bên trong “thế hệ thứ hai” sử dụng GraftLink [57] Cùng với sựphát triển và hoàn thiện của dụng cụ khoan đường hầm và phương tiện cốđịnh mảnh ghép, kỹ thuật mổ tạo hình DCCT này đã được phổ biến ngày càngrộng rãi Cho đến nay đã chứng kiến sự thăng hoa của phẫu thuật nội soi tạohình DCCT kỹ thuật tất cả bên trong với rất nhiều công trình nghiên cứu vềphẫu thuật tạo hình DCCT kỹ thuật tất cả bên trong được công bố với kết quảkhả quan [58]

Kế thừa những thành quả của phẫu thuật tạo hình DCCT kỹ thuật tất cảbên trong, phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong ra đời và đượcứng dụng trên lâm sàng Năm 2012, Slullitel và cs công bố kỹ thuật mổ tạohình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong hai bó kiểu lai với hai đường hầm đùi vàmột đường hầm chày [49] Năm 2013, Adler giới thiệu kỹ thuật mổ tạo hìnhDCCS tất cả bên trong một bó sử dụng GraftLink [59] Sau này nhiều tác giảkhác đã công bố và ứng dụng phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất

cả bên trong trên lâm sàng

Ưu điểm của phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong:

 Phẫu thuật này tránh được đường rạch da rộng, đặc biệt khi thực hiệnkhoan đường hầm xương chày

 Phẫu thuật này không khoan đường hầm hết toàn bộ chiều dài củađường hầm xương nên tránh được mất xương

 Phẫu thuật ít xâm lấn nên giảm đau và sưng nề cho NB sau mổ

 Phẫu thuật tạo hình DCCS tất cả bên trong không cần mảnh ghép cóchiều dài lớn nên phẫu thuật viên có thể chủ động tăng đường kính chomảnh ghép cho phù hợp, đặc biệt là với những trường hợp sử dụng gân

Thách thức của phẫu thuật

Bên cạnh những ưu điểm kể trên, phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuậttất cả bên trong cũng có những thách thức mà phẫu thuật viên cần đối mặt:

 Việc chuẩn bị mảnh ghép trong phẫu thuật tạo hình DCCS tất cả bêntrong có tính đặc thù, cần phải dựa trên những hiểu biết giải phẫu vàkinh nghiệm của phẫu thuật viên, và cũng yêu cầu cao hơn so với các

 Chi phí phẫu thuật cao

Mặc dù có nhiều ưu điểm và có một số thách thức nhất định nhưng điềuquan trọng nhất là hiệu quả của phẫu thuật còn chưa được đánh giá rộng rãi.Theo hiểu biết của chúng tôi, hiện chưa có nhiều nghiên cứu có hệ thống đánhgiá hiệu quả của phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong

Nghiên cứu của chúng tôi sẽ góp phần vào đánh giá hiệu quả của phươngpháp phẫu thuật này.

1.9 Sơ lược các nghiên cứu phẫu thuật tạo hình DCCS tất cả bên trong

Năm 1917, Hey Groves- cha đẻ của tạp chí phẫu thuật Anh- người thầycủa rất nhiều phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình nổi tiếng- đã công bố kỹthuật tạo hình DCCS sơ khai bằng gân cơ bán gân [60]

Năm 1983, Clancy và cs được coi là người đầu tiên công bố kết quảbước đầu của phẫu thuật tạo hình DCCS theo giải phẫu với kỹ thuật tạo hìnhDCCS với đường hầm xuyên chày kinh điển [9] Phẫu thuật này có mộtnhược điểm mà nhiều tác giả đề cập đến là “sự đổi hướng chết chóc” củamảnh ghép ở đầu trên đường hầm chày Năm 1991, Berg E.E giới thiệu kỹthuật tạo hình DCCS kỹ thuật gắn diện bám chày nhằm khắc phục hạn chếcủa kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày kinh điển [45] Từ đóđến này đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật tạo hình DCCSvới đường hầm xuyên chày và tạo hình DCCS gắn diện bám chày được công

bố trên y văn

Năm 2012, Slullitel và cs đã giới thiệu kỹ thuật tạo hình hai bó DCCS

kỹ thuật tất cả bên trong [49]

Năm 2013, Adler giới thiệu kỹ thuật tạo hình DCCS tất cả bên trong sửdụng GraftLink [59]

Năm 2013, Nancoo và cs giới thiệu kỹ thuật mổ tạo hình DCCS tất cảbên trong có sử dụng vật liệu gia cố mảnh ghép [61]

Năm 2014, Bait và cs đã giới thiệu kỹ thuật tạo hình DCCS tất cả bêntrong tại Italia [62]

Năm 2015, Prince và cs giới thiệu kỹ thuật tạo hình DCCS tất cả bêntrong cố định mảnh ghép bằng GraftLink và báo cáo trường hợp [44]

Năm 2015, King và cs giới thiệu kỹ thuật tạo hình DCCS tất cả bêntrong sử dụng nút treo RT TightRope ở hai đầu [63].

Năm 2016, Hoogeslag và cs giới thiệu kỹ thuật tạo hình DCCS 2 bó tất

cả bên trong sử dụng hai gân đồng loại riêng rẽ [64]

Năm 2016, Vasdev và cs thực hiện tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bêntrong cho 7 NB đứt DCCS nhận thấy phẫu thuật này khắc phục được yếuđiểm “sự thay đổi chết chóc” của mảnh ghép [65]

Năm 2017, Brady và cs đã báo cáo so sánh cơ sinh học của mảnh ghéptrong tạo hình DCCT và DCCS qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong tại hộinghị y học thể thao Hoa Kỳ, AOSSM 2017 [66]

Năm 2017, Nuelle và cs nghiên cứu so sánh cơ sinh học của 5 nhóm kỹthuật tạo hình DCCS nhận thấy tạo hình DCCS kỹ thuật hai bó tất cả bên trongphục hồi lại cơ sinh học của DCCS gần giống với DCCS ban đầu nhất [67]

Năm 2017, Thaunat và cs giới thiệu kỹ thuật tạo hình đồng thời DCCT

và DCCS qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong, trong đó nhận mạnh kỹ thuậtcăng mảnh ghép [68]

Tại Việt Nam không có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuậtDCCS được cộng bố Năm 2012, Lê Thanh Tùng công bố nghiên cứu phẫuthuật nội soi tạo hình DCCS tại bệnh viện thể thao Việt Nam cho 39 NB tổnthương DCCS độ 3, đánh giá chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm,theo dõi sau 6 tháng ghi nhận tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 84,7%, tuy nhiên tác giảkhông cho biết dùng phương pháp phẫu thuật nào [69] Năm 2015, NguyễnMạnh Khánh đã công bố kết quả bước đầu phẫu thuật tạo hình DCCS một bóvới đường hầm xuyên chày bằng gân cơ hamstring cho 27 NB, đánh giá bằngthang điểm Lysholm và Gilquist có được kết quả khả quan với tỷ lệ NB tốt vàrất tốt là 74,1%, trung bình là 18,5% và xấu là 7,4%, điểm trung bình Lysholm