THUỐC TRỊ LOẠN NHỊP

• Cơ chế loạn nhịp: rối loạn tạo xung và rối loạn dẫn truyềnü Tăng tính tự động: có thế xảy ra ở nút xoang, nút AV, hệ thống His-Purkinje, cũng có thể ở cơ tâm thất ü Tính tự động trigge

THUỐC TRỊ LOẠN NHỊP

I ĐẠI CƯƠNG

• Điện thế nghỉ: chênh lệch điện thế màng trong-ngoài -90mV, được duy trì bởicác bơm (Na+-K+-ATPase) và các anion cố định trong TB Các ion vận chuyển

qua màng do sự chênh lệch điện thế và chênh lệch nồng độ

• Cơ tim tim có khả năng phát ra các xung tự động

theo chu kỳ do có thể khử cực tự phát Khi khử cực

đạt tới ngưỡng thì xung bắt đầu xuất hiện, dẫn

truyền tới nút nhĩ thất, bó His, tế bào Purkinje và

gây co bóp cơ tim

• Điện thế hoạt động: 5 pha

ü Pha 0: pha khử cực nhanh,

kênh Na mở (1/1000s), E:

+30mV Sau đó, kênh Na bị bất hoạt

ü Pha 1: pha tái cực nhanh, K+

tạm thời đi ra E: +10mV

ü Pha 2: pha cao nguyên Dòng

khử cực do Ca++ vào qua kênh

L và T cân bằng với dòng tái cực

do K+ đi ra E: +8mV

ü Pha 3: pha tái cực dần dần

Dòng K+ đi ra (chủ yếu), dòng Ca++ vào giảm dần E: -90 mV

ü Pha 4: pha khử cực tự phát thời

tâm trương K+ vào, Na+ ra do ATPase Điện thế từ -90mV đến -60mV (điện thế ngưỡng để mở kênh Na+)

• Sự lan truyền xung động và điện tim

ü Các xung động bắt nguồn từ nút xoang, lannhanh khắp tâm nhĩ (co nhĩ, sóng P), chậmlại qua nút AV, đi vào hệ dẫn truyền (co tâmthất, phức QRS: dẫn truyền trong tâm thất,sóng T: tái cực của tâm thất)

• Cơ chế loạn nhịp: rối loạn tạo xung và rối loạn dẫn truyền

ü Tăng tính tự động: có thế xảy ra ở nút xoang, nút AV, hệ thống

His-Purkinje, cũng có thể ở cơ tâm thất

ü Tính tự động trigger: có 2 dạng: DAD (delayed afterdepolarization, pha 4)

và EAD (early afterdepolarization, pha 3)

üHiện tượng “vào lại” (re-entry): do tắc nghẽn một chiều dẫn truyền nênxung lực sau khi phát ra trở về điểm xuất phát để gây xung tác mới

• Yếu tố khởi phát loạn nhịp

ü Thiếu máu: pH, rối loạn điện giải, NMCT

ü Sợi tim giãn quá mức, mô cơ tim bệnh lý

ü Sự tăng quá mức hay nhạy cảm với chất trung gian giao cảm

ü Thuốc: gây mê toàn thân, digitalis

• Phân loại loạn nhịp

ü Trên thất: do tăng tính tự động nút xoang nhĩ hoặc các vùng điều

nhịp khác hoặc do vào lại

Chậm nút xoang nhĩ (<60 lần/phút), nhanh nút xoang nhĩ (100-160

lần/phút), ngừng nút xoang nhĩ, nhịp nhanh trên thất kịch phát

II THUỐC ĐIỀU TRỊ

• Nhóm I: ức chế kênh Na làm tăng ngưỡng kích thích, giảm dẫn truyền, tăngtính trơ, tăng TGĐTHĐ

ü IA: làm suy nhược pha 0, giảm dẫn truyền

nhĩ thất TB, kéo dài tái cực, gồm: quinidine,

procainamide, disopyramide

ü IB: làm suy nhược pha 0 và giảm dẫn truyền

nhĩ thất ít nhất, làm ngắn tái cực, gồm: lidocaine,

phenytoin, tocainid, mexiletin

ü IC: làm suy nhược pha 0 và giảm dẫn truyền

nhĩ thất mạnh nhất, gồm: flecainide, eucainide

• Nhóm II: gồm các thuốc liệt giao cảm (ức chế β – adrenergic) => giảmdẫn truyền nút nhĩ thất, kéo dài thời kỳ trơ nút nhĩ thất

• Nhóm III: ức chế kênh K+ làm kéo dài TGĐTHĐ, gồm amiodarone,

bretylium, sotalol

• Nhóm IV: ức chế nút xoang và nút nhĩ thất, gồm verapamil và

diltiazem

(Rang & Dale)

• Là đồng phân hữu truyền của quinine, chiết xuất từ rễ cây Cinchona

• Giảm tính tự động (His-Purkinje), giảm tính kích thích và tăng điện thế

ngưỡng, giảm tính dẫn truyền, tăng TGĐTHĐ

• Hệ TKTV: kháng muscarin, kháng α-adrenergic gây giãn mạch, tăng nhịp

xoang, tăng dẫn truyền nhĩ thất

• Khác: diệt KST sốt rét, co thắt cơ trơn tử cung,…

• Chỉ định: loạn nhịp tâm nhĩ và tâm thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhanh thất

kịch phát

• Độc tính:

ü buồn nôn, ói mửa, cinchonism (ù tai, nhức đầu, chóng mặt), giảm tiểu cầu

ü tăng nhịp tâm thất đột ngột, rung nhĩ, cuồng nhĩ, giảm huyết áp

• CCĐ: nhiễm độc digitalis, sốc, phù phổi, suy tim nặng, block nhĩ thất

• Giảm tính tự động, tính dẫn truyền và tính kích thích như quinidine

• Ít gây kháng muscarin, giảm co bóp cơ tim nhiều hơn quinidine

• Chỉ định: loạn nhịp nhĩ và thất

• CCĐ: như quiniquine

• Độc tính

ü trên tim: như quinidine

ü buồn nôn, ói mửa, chóng mặt, ảo giác, hội chứng giống lupus ban đỏ(đau khớp, viêm màng ngoài tim, bệnh màng phổi )

• PO, IV

• Tác động giống quinidine nhưng kháng muscarin rõ hơn

• Chỉ định: loạn nhịp thất và trên thất, dùng thay cho quinidine hay

procainamide khi không đáp ứng

• Độc tính trên tim tương tự quinidine, bí tiểu, khô miệng, táo bón, làmnặng tình trạng tăng nhãn áp

• PO, viên nang 100 – 150 mg, 3 lần/ngày

• Không dùng đường uống

• Giảm tính tự động trên sợi Purkinje, giảm tính dẫn truyền sợi Purkinje

và cơ thất, giảm TGĐTHĐ ở hệ Purkinje và tâm thất

• Chỉ tác động trên mô gây loạn nhịp, đối với mô bình thường: không bịảnh hưởng

• Chỉ định: rất tốt đối với loạn nhịp thất (đặc biệt sau NMCT, nhiễm độcdigitalis), kém với loạn nhịp nhĩ

Tocainide và mexiletin

• Cùng nhóm với lidocaine, không bị chuyển hóa lần đầu qua gan, cóthể dùng đường uống

• Điều trị loạn nhịp tâm thất

• Độc tính: run, rối loạn thị giác, buồn ngủ

Flecainide, encainide

• Mới, ức chế mạnh

• Chủ yếu trị loạn nhịp tâm thất đe dọa tính mạng

• Có thể làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng nút xoang, suy tim, liều cao gây rối loạn thị giác

Nhóm III: amiodarone, bretylitum, sotalol

• CCĐ: chậm nhịp tim, block dẫn truyền, suy giáp, PNCT

• Chỉ định: hiệu quả với loạn nhịp thất và trên thất

• Liều thường dùng: 800-1000mg/ngày

• Liều duy trì: 200-600 mg/ngày

• Tương tác thuốc: ức chế chuyển hóa ở gan hoặc thải trừ qua thận củacác thuốc warfarin, chống loạn nhịp (flecainide, quinidine,

procainamide), digoxin

• Kéo dài TGĐTHĐ và thời gian trơ hiệu quả

• Khởi đầu gây tiết catecholamine gây tăng co cơ tim, sau đó ức chế tiếtgây hạ HA

• Chỉ định: khẩn cấp loạn nhịp thất không đáp ứng với lidocaine,

procainamide

• IV

• Buồn nôn, ói mửa, ban đỏ, rối loạn CN thận

Nhóm IV: verapamil, diltiazem

• Ức chế dòng Ca đi vào chậm nên ảnh hưởng đến nút SA và AV

• Chỉ định: loạn nhịp trên thất (nhanh nhĩ, rung/cuồng nhĩ), ít tác độngtrên loạn nhịp thất

• Liều: 40-80mg mỗi 6h (PO), 5-10 mg (IV)

• Độc tính: block nhĩ thất, ngưng xoang, táo bón, phù ngoại biên

ü Nucleoside tự nhiên trong cơ thể, T1/2 rất ngắn (10s)

ü IV bolus: ức chế dẫn truyền nhĩ thất, tăng thời gian trơ

üDùng cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

ü Tương tác: theophylline, caffeine (ức chế Adenosine receptor), dipyridamole (ức chế hấp thu adenosine)

ü Độc tính: đỏ mặt, khó thở, rung nhĩ, đau đầu, hạ HA

• Glycoside tim

• Ức chế dòng calci nút nhĩ thất, làm tăng tính trơ nút nhĩ thất

• Hiệu ứng inotropic (+) => dùng trong suy tim

• Độc tính: loạn nhịp, buồn nôn, rối loạn nhận thức, mờ mắt

• T1/2: 36h => 1 lần/ngày Thải trừ chủ yếu qua thận

• Giới hạn trị liệu hẹp => theo dõi nồng độ trị liệu trong máu (TDM:

therapeutic drug monitoring)

• Ngộ độc digoxin: antidigoxin Fab fragments

Magnesium

• Hiệu quả trên bệnh nhân xoắn đỉnh tái phát (MgSO4 1-2g/IV) và trongloạn nhịp do digitalis

Chú ý khi sử dụng thuốc trị loạn nhịp

• Hầu hết thuốc trị loạn nhịp có thể gây loạn nhịp

• Lựa chọn thuốc cần dựa trên

ü Cơ chế gây loạn nhịp

ü Mức độ nguy hiểm của loạn nhịp

ü Tình trạng tim mạch: bệnh thực thể ở tim, chức năng co bóp thất trái

ü Bệnh lý đi kèm, tuổi

• Theo dõi khi sử dụng thuốc loạn nhịp: HA, nhịp tim, ECG, điện giải, tácdụng phụ