THUỐC điều TRỊ rối LOẠN LIPID máu

ĐẠI CƯƠNG- Tăng lipid máu: tình trạng đặc trưng bởi sự gia tăng của bất kỳ hoặc tất cả các thành phần lipid hoặc lipoprotein trong máu - Rối loạn lipid máu: tăng lipid cholesterol + giảm

THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN

LIPID MÁU

I ĐẠI CƯƠNG

- Tăng lipid máu: tình trạng đặc trưng bởi sự gia tăng của bất kỳ hoặc tất cả

các thành phần lipid hoặc lipoprotein trong máu

- Rối loạn lipid máu: tăng lipid (cholesterol) + giảm HDL-c

- Nguyên nhân chính gây xơ vữa động mạch, thiếu máu mạch não, bệnh mạchmáu ngoại biên

- Phân loại

• Nguyên phát: nguyên nhân có thể do di truyền (e.g khiếm khuyết

LDL-receptor )

• Thứ phát: hậu quả của bệnh lý (tiểu đường, tuyến giáp, thận, gan),

hội chứng Cushing, béo phì, nghiện rượu, thuốc (lợi tiểu thiazide,

quai, ngừa thai, chẹn beta)

(Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of Therapeutics)

- Điều trị cao cholesterol huyết

• Chế độ ăn: quan trọng

• Đánh giá và giải quyết các nguyên nhân thứ phát

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ bệnh tim-mạch vành

• Nam 45t, nữ 55t trong giai đoạn tiền MK không dùng chế độ trị liệu estrogen thay thế

- Mục tiêu điều trị cao cholesterol huyết

- Với BN cao triglyceride (>1000 mg/dL) cần điều trị để đưa xuống < 600 mg/dLhoặc < 400 mg/dL để tránh nguy cơ viêm tụy

Phân loại bệnh nhân Mục tiêu điều trị

Nguy cơ thấp về bệnh tim-mạch vành

(không có TS gia đình về bệnh tim-mạch vành,

cao cholesterol, các yếu tố nguy cơ về bệnh

tim-mạch vành)

LDL-c < 130 mg/dL

Nguy cơ cơ cao về bệnh tim-mạch vành

(có TS gia đình, trên 2 YTNC, đang mắc bệnh

tim-mạch vành, đã trải qua phẫu thuật ghép

ĐM vành)

LDL-c < 100 mg/dL

II CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

1 Các Statins

- Cơ chế: cạnh tranh HMG-CoA reductase => giảm tổng hợp Cholesterol, giảm Cholesterol tự do trong máu

- Dược động học

• PO tốt, không bị ảnh hưởng bởi thức ăn (trừ Lovastatin dùng chung với

thức ăn)

• Đa số chuyển hóa lần đầu ở gan (SKD : 5-30%)

• > 90% gắn protein huyết tương (Pravas: >50%), thải trừ qua gan, thận

- Là nhóm thuốc có tác dụng hạ lipid máu mạnh nhất

- Tác động giảm LDL-c: từ 20-55%, tùy thuộc loại statin và liều dùng

5 mg Sim = 15 mg Lov = 40 mg Flu

20 mg Sim = 10 mg Ator, 20 mg Ator = 10 mg Rosu

- Statin còn làm tăng HDL-c từ 5-10%

- Đối với BN cao triglyceride (> 250mg/dL): statins có tác dụng làm giảm đáng

kể Tri

- Các tác động khác

• Cải thiện chức năng màng trong (tăng NO)

• Giảm viêm mạch, giảm kết tập tiểu cầu

• Ổn định mảng xơ vữa, ngừa nhiễm trùng máu

• Tăng ly giải fibrin

…………

- Hiệu quả cao nhất khi dùng 2 liều/ngày (trừ Ator, Rosu: 1 liều duy nhất)

- Statins có T1/2 < 4h: nên dùng vào buổi tối cho hiệu quả tối đa

- TDP:

• Dung nạp tốt, TDP thường gặp : đau bụng, đầy hơi, táo bón

• Tăng men gan

• Viêm cơ vân, ly giải cơ vân: hiếm nhưng nghiêm trọng

- Chỉ định

• Cao LDL-c

• Tăng cholesterol ở BN không đáp ứng với chế độ ăn kiêng hoặc thuốckhác, BN đái tháo đường, ghép tim, thận

• Một số statin được chỉ định trong bệnh tăng cholesterol máu di

truyền (dị hợp tử): Ator, Lo, Sim (trẻ >= 11 tuổi), Pra (>=8 tuổi)

• Ngừa nhồi máu cơ tim tiên phát, thứ phát

- CCĐ: PNCT, bệnh gan, mẫn cảm

- Tương tác thuốc (cần lưu ý để giảm nguy cơ của viêm cơ, tiêu cơ vân)

• Các thuốc làm giảm chuyển hóa hoặc tác động đến sự hấp thu statin vào tếbào gan: gemfibrozil (38%), cyclosporine (4%), digoxin (5%), warfarin (4%), macrolides (3%), kháng nấm azole (1%), ức chế protease (HIV), fibrates,

niacin,…

- Statins kết hợp với các thuốc hạ lipid máu khác

• Resin: giảm thêm 20-30% LDL-c

• Niacin: tăng tác dụng của statins (* lưu ý: bệnh cơ)

• Fibrates: cao triglyceride và LDL-c (cũng tăng nguy cơ của đau cơ, tiêu cơvân)

• Statins + Niacin + Resin: giảm 70% LDL-c

2 Nhựa gắn với acid mật (resin)

- Nhựa trao đổi ion có cấu trúc polymer

(Goodman & Gilman’s)

- Cơ chế:

• Tương đối an toàn

• Thường gặp: trướng bụng, rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, táo bón

- Chỉ định

• Thuốc phụ trợ cho nhóm statin, niacin

- Dạng bào chế và liều dùng

• Cholestyramine: gói bột 4g, 4g x 2 lần/ngày, tối đa 8g x 2 lần/ngày

• Colestipol: gói bột 5g hoặc viên nén 1g, 5g x 2 lần/ngày, tối đa 10g x 2 lần/ngày

• Colesevelam: viên 0.625g hoặc gói bột 1.875g hoặc 3.75g, liều 6v/buổitối/ngày, tối đa 7v/ngày

• Không bao giờ dùng resin dưới dạng bột khô

ly giải lipoprotein giàu triglycerid

thải VLDL

biểu hiệngen apoA-I, A-II

HDLKích thích PPARα

- Dược động học

• Hấp thu tốt PO, SKD > 90% khi dùng chung với thức ăn

• Gắn mạnh với protein huyết tương ( > 95% với albumin), phân bố rộng khắp

cơ thể, tập trung tại gan, thận, ruột

• Đào thải chủ yếu qua thận dạng liên hợp glucuronide (60-90%)

- Chỉ định

• BN cao triglyceride kèm cao cholesterol

• BN cao triglyceride + HDL-c thấp kèm nguy cơ cao của xơ vữa động mạch

(e.g tiểu đường type II)

• Phối hợp các thuốc hạ lipid khác trong TH rối loạn lipid máu kháng trị

- Tác dụng phụ

• Dung nạp tốt, thường gặp: buồn nôn, tiêu chảy

• Khác: rụng tóc, nổi mẩn, mệt mỏi, đau đầu

• Phối hợp với statin: tăng nguy cơ đau cơ, tiêu cơ vân => theo dõi nghiêmngặt

- Chống chỉ định

• Suy thận, suy gan

• PNCT, trẻ em

• Sỏi mật

- Liều dùng

• Gemfibrozil: 600 mg/ngày, 2 lần, 30 phút trước bữa sáng và tối

• Fenofibrate: 300 mg/ngày, 1 lần

• Bezafibrate: liều duy nhất 400 mg, dùng trong bữa ăn tối

• Ciprofibrate: liều duy nhất 100 mg

4 Niacin (Nicotinic acid)

- Cơ chế:

• Ở mô mỡ: giảm ly giải triglyceride bởi lipase => giảm acid béo tự do đến gan => giảm tổng hợp triglyceride ở gan Niacin cũng ức chế

enzyme sinh tổng hợp triglyceride

• Ở gan: ức chế tổng hợp và ester hóa các acid béo => giảm TH

triglyceride => giảm tổng hợp VLDL => giảm LDL-c

• Tăng hoạt tính LPL => tăng ly giải triglyceride trong chylomicron, VLDL

• Giảm đào thải HDL – apo I ở gan => tăng HDL-c

• Rối loạn tiêu hóa

• Có thể gây loét dạ dày tá tràng

• Tăng men gan, tăng đường huyết, acid uric

• Nhanh nhĩ, rung nhĩ

- Chống CĐ

• PNCT

• Bệnh gan mạn tính

• Loét dạ dày

• CCĐ tương đối: tiền sử cao uric

- Liều dùng: 2-6g/ngày, 3 lần, sau ăn

- Khi phối hợp với statin có thể gây bệnh cơ

- Nhiều tác dụng phụ => phụ trợ cho statins, resin trong điều trị caoLDL, VLDL hoặc thay thế gemfibrozil trong điều trị cao triglyceride vàchylomicron nếu gemfibrozil không hiệu quả

5 Ezetimide

- Cơ chế: ức chế protein vân chuyển NPC1L1 ở bờ bàn chải của tế bào ruột =>

ức chế hấp thu cholesterol ở ruột => giảm sự kết hợp cholesterol với

chylomicron => giảm vận chuyển cholesterol đến gan (bởi chylomicron

remnants) => giảm nguy cơ gây xơ vữa

+ giảm cholesterol đến gan => tăng hoạt động của gen điều hòa sự biểu hiệncủa LDL-receptor (=> tăng đào thải LDL-c khỏi huyết tương) và sinh tổng hợpcholesterol

6 Dầu cá

- Chứa các acid béo không bão hòa như eicosapentanoenoic acid vàdocosahexanoic acid

- Làm giảm triglyceride nhưng gây tăng cholesterol

- Dùng ở BN cao triglyceride nặng để tránh nguy cơ viêm tụy

- Chống chỉ định với BN cao LDL-c (do gây tăng LDL-c)

- Tác động khác: chống kết tập tiểu cầu, kháng viêm, giảm fibrinogen máu,…